Informe Psicológico - Presentation Transcript

1. Cátedra Psicología del Desarrollo. CONSTRUCCIÓN INFORME PSICOLÓGICO

2. Objetivo Informe Psicológico
○ Sistematizar y ordenar información obtenida en:
○ - Entrevista Clínica con Padres y Educadores (en el caso de ser niño el
paciente), acá se obtienen los antecedentes relevantes o anamnesis.
○ - Entrevista Clínica con el paciente (en caso de ser un adulto)
○ - Observación clínica .
○ - Instrumentos aplicados (pueden ser psicométricos o proyectivos).
3. Estructura Informe Psicológico
○ Identificación:
○ Nombre:
○ Edad: (años, meses y días)
○ Fecha de Nacimiento:
○ Fecha de Evaluación: (incluir todas las fechas si se realizó más de una
evaluación).
○ Escolaridad:
○ Instrumento/s aplicado/s:
○ Examinador:
4.
○ II . Antecedentes Relevantes:
○ En este ítem deben ir explicados ámbitos como la actitud del niño
mientras se evalúa (si se percibe inquieto, colaborador, tímido, etc.), y
todo lo que se considere “relevante” dentro de la aplicación del
instrumento.
○ Además han de considerarse como antecedentes relevantes, datos de
la familia (alguna enfermedad, complicaciones en el parto, etc.) y todo
antecedente general que pueda complementar el análisis del test.
5.
○ Análisis Cuantitativo:
○ En este ítem se especifican los puntajes brutos en cada subtest y test
total, con su respectiva estandarización y clasificación según la
norma. En este ítem sólo se mencionan los puntajes.
6.
○ Análisis Cualitativo:
○ Descripción del rendimiento en las pruebas, en especial los logros.
○ Analizar cada subtest (las 3 áreas), indicando cual es el motivo de la
clasificación en el ítem anterior, etc.
7.
○ V. Conclusiones y Discusión:
 ○ Breve resumen de los resultados cuantitativos y cualitativos (rango
superior, medio, inferior) y además una breve discusión respecto de lo
observado. Es importante integrar antecedentes relevantes con el
rendimiento del niño en el test y reflexionar al respecto, por ej.: que
recomendarían futuros psicólogos.
8. EJEMPLO
9. Ejemplos de Informes
○ PROYECTIVO INFANTIL:
○ Informe Psicológico
○
○ I. Identificación
○ Nombre: I. R. A.
○ Edad: 7 años, 7 meses
○ Fecha de Nacimiento: 29 de marzo, 2000
○ Fecha de Evaluación: 10 de Noviembre, 2007
○ Escolaridad: 2do año Básico
○ Prueba Administrada(s ): Test de Apercepción Infantil, con figuras
animales (CAT-A); Test de la Figura Humana (Goodenough).
○ Evaluador: Juan Pérez
10.
11.
○ II. Antecedentes Relevantes
○ El niño actualmente vive con su madre, S. (34 años, farmacéutica) y
familia materna: su abuela, su tío y tía con quienes tiene buenas
relaciones, pertenecen además a la religión evangélica. Sus padres se
encuentran separados hace alrededor de 4 años, información que
Sara corrobora.
○ Ha aprobado todos los cursos en su vida escolar presentando buenas
calificaciones y buena conducta. Posee pocas amistades dado que
algunos de sus compañeros lo molestan, dato aportado por I.
12.
○ Su visión es normal, sin problemas oftalmológicos. Sin embargo, el
niño ha sido sometido a exámenes dado que presenta enuresis diurna
y nocturna desde el año pasado, situación que ha influido en su vida
respecto del colegio. No obstante, los resultados de estos aún no han
sido devueltos a la madre, pero ella explica que ha notado mejoría en
él, de todos modos desea llevarlo a un Urólogo.
13.
○ Durante el embarazo, la madre presentó síntomas de pérdida los
primeros tres meses.
○ I. dijo sus primeras palabras—“papá”—a los 5 meses
aproximadamente y ya al cumplir un año y dos meses comienza a dar
sus primeros pasos. Finalmente, comienza a leer a los 4 años.
 ○ I. se demuestra despierto y colaborador previo a la evaluación y en el
desarrollo de la misma, mostrando atención e interés en la aplicación
de dichos tests. Sin embargo, expresa curiosidad ante las anotaciones
de las examinadoras, lo no influye en su concentración.
14.
○ III. Análisis Cuantitativo
○ CAT-A (Resumen)
○ Lámina 1: Pollitos
○ “ A estos pollitos les tocó almorzar y después los llamó su mamá
para que fueran para afuera a disfrutar el aire libre y a jugar y
apareció un zorro y dijeron ‘pío pío.’
○ Antes estaban disfrutando del aire libre, de ahí hicieron tareas. Tenían
recreos como de 1 minuto y como en uno de esos recreos de 1 minuto
apareció el zorro, de ahí fueron a almorzar.
○ Después que dijeron ‘pío pío’ entró el zorro a la casa, dijeron más ‘pío
pío’ y la mamá llamó a otro pollo más grande y más fuerte se lo
comió.”
15.
○ Lámina 2: Osos tirando la cuerda
○ “ Los ositos estaban jugando a tirar la cuerda pero rompieron la
cuerda y le echaron la culpa al que tenía más fuerza… el bebé dijo ‘ya
no peleen hermanos!*’ El bebé ayudaba a su papá a tirar la cuerda
porque él no tenía tanta fuerza”.
○ “ Antes habían matado a los representantes del circo”.
“ Después se dejaron de pelear y corrieron a buscar comida y hicieron un
picnic. Los ositos se llamaban Pulgarín, Tommy y Fuertecín”
16.
 Goodenough.
○ No existen indicadores emocionales.
17.
○ IV. Análisis Cualitativo
○ El niño presenta un rendimiento intelectual actual “Normal Promedio”,
destacándose las capacidades de identificación de objetos familiares,
concentración, comprensión verbal y sentido común.
○ Según su edad cronológica, se encuentra en un nivel equivalente al de
un niño de 8 años a 8 años y 5 meses y un nivel de escolaridad que lo
ubicaría en tercero básico.
18.
○ Se observan aspectos asociados a la impulsividad y agresividad
I.visualiza una falta de apoyo por parte de sus padres, teniendo la
imagen paterna como un hombre bueno pero más débil que su madre,
mostrando preocupación por querer ayudarlo.
19.
○ V. Conclusiones y Sugerencias
 ○ I. presenta creatividad en sus relatos ya que muchos de ellos son
originales y coherentes. Además demuestra independencia en cuanto
a resolución de conflictos.
○ Su enuresis se ha visto mejorada este tiempo, lo cual se corrobora a lo
largo de la evaluación.
○ Además dentro de su núcleo familiar, él encuentra suficiente afecto y
preocupación.
20.
○ Visualiza una falta de apoyo por parte de sus padres. La imagen que
tiene de su padre es de un hombre bueno pero más débil que su
madre.
○ Para evitar explosiones agresivas, Isaac ha forjado mecanismos de
defensa como el de aislamiento.
○ Se recomienda fomentar la autonomía de Isaac mediante delegación
de responsabilidades como por ejemplo ordenar su pieza y organizar
su estudio.
○ Para contrastar los resultados hechos por su enuresis, se recomienda
que I. visite a un Psicólogo Infantil
21.
○ II. PSICOMÉTRICO INFANTIL:
○ Informe Psicológico
○ Identificación:
○ Nombre: I. R. A.
○ Edad: 7 años, 7 meses
○ Fecha de Nacimiento: 29 de marzo, 2000
○ Escolaridad: 2do año Básico
○ Prueba Administrada(s ): Test de Inteligencia para Niños de Wechsler
Tercera Edición (WISC-III).
○ Fecha de Evaluación: 25 de Octubre, 2007
22.
○ II. Antecedentes Relevantes:
○
○ El niño actualmente vive con su madre, S. (Farmacéutica) y familia
materna: su abuela, su tío y tía con quienes tiene buenas relaciones.
Sus padres se encuentran separados.
○ No ha reprobado algún curso en su vida escolar presentando buenas
calificaciones y buena conducta. Posee pocas amistades dado que
algunos de sus compañeros lo molestan.
○ No presenta problemas visuales u oftalmológicos. Sin embargo el niño
ha sido sometido a exámenes dado que presenta Enuresis, pero los
resultados de estos aún no han sido devueltos a la madre.
23.
 ○ Durante el embarazo, la madre presentó síntomas de pérdida los
primeros tres meses.
○ Dijo sus primeras palabras—“papá”—a los 5 meses
apróximadamente y ya al cumplir un año y dos meses comienza a dar
sus primeros pasos. Finalmente, comienza a leer a los 4 años.
○ El pequeño se muestra entusiasta previa la evaluación y en el
desarrollo de la misma con una actitud colaboradora y despierta no
teniendo mayor inconveniente para comprender las instrucciones que
se le daban.
24.
○ No obstante, se demostró muy preocupado de saber si estaba
respondiendo bien o mal intentando inmiscuirse en las anotaciones de
las examinadoras denotando una actitud curiosa y acelerada frente a
determinados momentos de la evaluación.
25.
○ III. Análisis Cuantitativo (Resumen)
○
○
○ 119 Normal Superior◊CI Verbal: 66
○ 98 Normal PromedioCI Ejecución: 48
○ 109 Normal PromedioCI Escala Completa: 114
26.
○ IV. Análisis Cualitativo (Resumen)
○
○ Según la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler Tercera
Edición (WISC-III), el niño presenta un rendimiento intelectual actual
“Normal Promedio”, existiendo diferencias significativas a nivel
interescalar, la Escala Verbal se encuentra en un rango “Normal
Superior”, mientras que la escala de ejecución se encuentra en un
rango “Normal Promedio”.
○ El niño posee habilidades de comprensión verbal y ausencia de
distractibilidad superiores. El niño presenta habilidades normales de
organización perceptual y velocidad de procesamiento en
comparación a niños de su misma edad.
27.
○ En cuanto a su propio rendimiento el niño presenta sobre su promedio
las capacidades de identificación de objetos familiares y
concentración en el material percibido visualmente. Dentro de su
promedio se encuentran las capacidades de comprensión verbal,
conceptualización y abstracción además de concentración, atención,
capacidad de aprendizaje, juicio social y sentido común.
○ También presenta la capacidad para anticipar hechos y sus
consecuencias y orientación espacial. Bajo su rango promedio el niño
presenta dificultades en la rapidez y memoria a corto plazo respecto
de los estímulos visuales.
28.
 ○ V. Conclusiones y Sugerencias
○ El niño presenta un rendimiento intelectual actual “Normal Promedio”.
Dentro de sus fortalezas, el niño presenta buenas capacidades para
mantener la atención y concentración en las tareas similares a las
escolares que se le pide realizar además de comprensión verbal y
sentido común. Dentro de sus debilidades el niño presenta una baja
coordinación visomotora, ansiedad e interferencia emocional, lo cual
se vería corroborado en su enuresis que podría deberse a eventos en
su vida como la separación de sus padres a una temprana edad.
29.
○ Sin embargo, en lo respectivo a su edad cronológica y escolaridad el
niño se encuentra en un rango aventajado comparado a sus pares; no
existiendo indicadores significativos de inmadurez neurológica.
○ Se sugiere que el niño haga ejercicios que impliquen completar
historias, además de hacer puzzles, armar legos, jugar tetris y
fomentar la extroversión del niño jugando con sus congéneres.
Además para contrastar los resultados médicos hechos por su
enuresis, se sugiere que visite a un psicólogo infantil.

30.Anamnesis
31.
32.

33. definiciones:
34. - Parte del examen clínico que reúne todos los datos personales y familiares del
enfermo, anteriores ala enfermedad.
35. - Datos de la historia clínica recogidos por interrogatorio del enfermo.
36. La psicología clínica adoptó el término, en el campo de la psicología sufre
transformaciones, las preguntas se vuelven subjetivas, no se cree en la objetividad: La
respuesta debe ser subjetiva a la historia del sujeto. Pasamos de la anamnesis clásica a la
entrevista psicológica, es como una entrevista dirigida.. En la anamnesis nos referimos a
los datos del sujeto que creemos necesarios para la evaluación del sujeto (datos
pasados). Sobre los datos de la anamnesis infantil:
37. Embarazo, si es deseado o no, las condiciones físicas y psíquicas en el embarazo. En
condiciones físicas, caídas, vómitos, pérdidas, tratamientos médicos en el feto y
alimentación de la madre en el embarazo, alcohol, drogas, tabaco. En condiciones
psíquicas, relación de pareja, experiencias traumáticas, ideas y fantasías sobre el
embarazo.
38. Parto, si es atérmino (de 9 meses), la forma en que se presenta el bebé (de cabeza o no),
duración del parto (las horas normales suelen ser 6-8 horas) y expulsión dura unos 30
minutos más o menos, sino más tiempo puede afectar al feto. Parto natural, sin dolor,
etc... Complicaciones en general como cesáreas, fórceps, ventosas, hemorragias, etc...
Estado anímico respecto al parto.
39. Neonatal, evaluación por el test de Apgar, resume los datos relevantes del estado del
bebé (del año 1953), tiene en cuenta 5 variables, color de la piel, respiración, actividad
cardíaca, tono muscular y excitabilidad refleja. Variables puntuables con 2(óptimo),
0(problemas). El puntaje máximo es de 10 y se practica al minuto y a los 5 minutos.
Analizando las variables:
40. - Color de la piel: 2 rosado, 1 cianosis distal(extremidades), 0 cianosis y palidez
41. - Respiración: 2 llanto, 1 lenta y regular pero llanto débil que indica hipoventilación,
0 ausente
42. - Actividad cardíaca: 2 más de 100, 1 menos de 100, 0 ausente
43. - Tono muscular: 2 movimientos activos y buen tono de flexión, 1 ligero tono en
flexión de las extremidades, 0 hipotonismo.
44. - Excitabilidad refleja: 2 tos estornudo y llanto, 1 muecas, 0 no hay respuesta.
45. En un puntaje entre 8-10 se considera correcto, en puntuación de 6-8 se requiere de
observación y repetir el test a los 5 minutos, la puntuación de 4-6 reanimación por sonda
nasal, respirador o ventilación; puntuación de 2-4 incubadora. Posible retraso mental
profundo.
46. Lactancia, materna, artificial o mixta. Si ocurre adecuadamente, duración e intervalos
entre las mamadas, reacción de la madre, cuando termina la lactancia.
47. Desarrollo, distintos niveles:
48. - Motriz, aguantar la cabeza (ayudado estando en brazos 3-4 meses), sentado (≈ 6),
gateo (6-7 se sostiene, 8-10 se desplaza), mantenerse de pie (10-11), deambulación (al
año). Primordial saber la edad de la deambulación, si es correcto esto, lo anterior
también lo será. Si no se recuerda esto es que pasa algo.
49. - Lenguaje, primeras palabras (12-15 meses) esencial, primeras frases (2-3 años).
Saber que lengua hay en la familia o si hay bilingüismo. Perturbaciones, tartamudeo,
mala pronunciación o dificultad en comprender o expresar.
50. - Sexual; la curiosidad del niñ@ (preguntar diferencias entre niño-niña y sobre el
parto, las preguntas sobre el acto sexual no las suelen plantear a los padres, 7-8 años).
Masturbación en niños pequeños, si el niño ha visto o ha sido objeto de abusos en lo
referente a lo sexual.
51. - Dentición; a veces no sale en anamnesis, sobre el primer diente, la segunda
dentición o los ritos familiares a propósito de la segunda dentición.
52. Hábitos
53. - Alimentación; al nacer cada 3 horas y de 6-7 comidas, segundo mes 5 comidas,
cuarto mes 4 comidas. Paso de líquidos a semilíquidos y a sólidos, y del dulce al salado.
Lo que hacen los niños frente al cambio nos dice mucho de él. El sano disfruta con los
cambios, los patológicos tienen una actitud muy conservadora. Los apoyos a la hora de
comer, si come solo, apetito o trastornos del apetito, vómitos físicos o psicológicos,
comer tierra o yeso,...
54. - Control de los esfínteres; preguntar sobre el control vesical y anal nocturno y
diurno. A los 18-21 mese limpio de día con accidentes, 24 meses control día y noche, lo
último en adquirir es el control vesical nocturno. Enuresis⇒no control vesical.
Encopresis⇒no control anal. Los trastornos anteriores pueden ser primarios (trastorno
siempre presente), secundario ( período de control y vuelta a aparecer el descontrol).
Desacuerdo en cuando es la edad a la que debe considerarse como un trastorno, a los 5
años hay remisión espontánea, a partir de los 6 años puede durar hasta la adolescencia.
55. - Sueño; con quien duerme o ha dormido, diferentes cohabitaciones o cohecho, horas
de sueño. Dificultades para dormirse o al despertarse, ritos para irse a dormir,
perturbaciones durante el sueño, soliloquia, funambulismo, pesadillas y terrores
nocturnos.
56. Relación psicosocial
57. - Familia; relación con cada miembro de la familia, relación entre los padres.
Separaciones temporales o muertes.
58. - Pautas educativas; uso del premio y castigo, responsabilidad/libertad del niño.
59. - Amigos; edad de los amigos, características de los amigos (más importante en
adolescencia), tipo de juegos, solo o acompañado, televisión y lectura (horas).
60. - Escolaridad; cuando se inicia la escolaridad y como se inició, cambios de escuela y
que pasó con el cambio, rendimiento escolar, relaciones con los compañeros y
profesores.
61. Datos socioculturales, profesión y estudios de los padres, tipo de vivienda, barrio
donde se encuentra, ideología (escala de valores de la familia) y posible religión.
62. Antecedentes patológicos, enfermedades. Listado exhaustivo de todas las
enfermedades (trastornos neurológicos, convulsiones, traumatismos,...) y las
enfermedades psicosomáticas(alergias y asma). Accidentes (por características
autodestructivas), intervenciones quirúrgicas importantes, hospitalizaciones (por
separación del entorno familiar).
63. Antecedentes patológicos familiares, enfermedades relevantes en la familia,
enfermedades mentales, físicas y aquellas que son similares a las del niño.

Modelo de Anamnesis
ANAMNESIS

Antecedentes personales

Nombre: _______________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________

Sexo:____________________ Edad: _______________________________

Escuela: _________________ Escolaridad: __________________________

Acompañado por: __________________________ Teléfono: __________

Dirección: ______________________________________________________

Antecedentes significativos

Embarazo: Edad de la madre___________ Controlado desde____________

Dificultades durante el embarazo: __________________________________

Embarazo planificado: _________ Parentescos de los padres: __________

Consumo: Drogas______ Alcohol______ Medicamentos______ otros ____

Partes: Tipo: _______ Sufrimiento fetal: _____________________________

Gestación: ______________ Peso: _____________ Talla: ______________

Dificultades durante el parto: ______________________________________

Antecedentes Mórbidos

Enfermedades importantes: ______________ ¿Cuales? ________________

Otitis ____________ Resfrios frecuentes __________ Bronquitis_________

TEC ________ TU ___________ Epilepsia __________ Cirugías __________

Otras: _________________________________________________________

Tto. Farmacológico: ______________________________________________

Médico tratante: _________________________________________________

Antecedentes Familiares

Núcleo familiar: _________________________________________________

Sit. Familiar: Casados: ______ Separados: _______ Convivientes: ______

Relación familiar: Buena: _______ Regular: _____ Mala: _____ VIF:______

Nombre padre: _______________________ Edad: __________________

Escolaridad: ____________ Ocupación:___________________________

Hermanos: _________ Edad: _____________________________________

Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: ______________________

Problemas de lenguaje: _____________ Aprendizaje: _________________

Auditivos: ______________ Otros: _________________________________

Desarrollo psicomotor:

Control cefálico (1-2 m): ______________ Sentarse solo: _______________

Camino solo (18 meses): ______________

Control de esfínter: Diurno ______________ Nocturno _________________

Desarrollo del lenguaje

Balbuceo (2 m): _________________ 1ª palabras (12 m): _______________

1ª frases (18m): _________________ Frases (24 m): ___________________

Audición: apreciación familiar _____________________________________

Desarrollo social

Jardín: ______ Escuela de lenguaje: _______ Kinder: ________________

Curso actual: ________ Rendimiento: _______________________________

Observaciones: _________________________________________________

_______________________________________________________________

Fecha: ____________________