Tugas audit rekam

medik
Oleh : Atika Anggraini, S.Ked
Pembimbing : dr. Annisa A.M., S.H, M.Kes, Sp.F

Pasien An. M berusia 3 tahun

dirawat di RSU. Anutapura
pada tanggal 20 februari 2015
karena mengalami muntah
(1x),kejang (1x) dan demam.

Saat masuk di UGD, pasien

dilakukan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium yaitu
pemeriksaan darah lengkap dan
didapatkan adanya peningkatan
suhu tubuh 380C, nadi 120 x/menit
serta peningkatan leukosit (12,3 x
103 L). Pasien kemudian di
diagnosis dengan kejang demam

Pada pasien ini, tidak dilakukan anamnesis secara

mendalam

untuk

demam,muntah

dan

mencari
kejangnya.

tahu

penyebab

Demam

dapat

mengarah pada berbagai diagnosis, sehingga perlu

anamnesis yang lengkap untuk menyingkirkan diagnosis
lain serta ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium untuk
mengambil diagnosis pasti.muntah yang di alami pasien
juga

tidak

di

caritahu

lebih

lanjut

muntah,encer atau tidaknya muntah tersebut,.

penyebab

menyembur

atau

tidak,

apa

yang

dimuntahkan,dan untuk kejangnya tidak di telusuri lebih

lanjut,seperti

apakah

ada

riwayat

kejang

sebelumnya,durasi kejang ,kejang seluruh tubuh atau

tidak,kejang didahului oleh demam atau tidak,usia
pertama kali kejang dan lainnya sehingga dapat
memperjelas diagnosa pada pasien tersebut

Pemeriksaan laboratorium yang

penting

untuk

menyingkirkan

diagnosis selain pemeriksaan darah

lengkap,

juga

perlu

dilakukan

pemeriksaan pungsi lumbar menurut

usianya yang baru tiga tahun telah
mengalami kejang .Namun pada
pasien ini tidak dilakukan

 Pasien dirawat di ruangan selama 4 hari, lalu

pasien dipulangkan dengan diagnosis akhir
kejang demam et causa viral infection
Selama

perawatan,

tidak

dicantumkan

pemeriksaan lainnya dan hanya melakukan

pemeriksaan

darah

rutin

kunjungan pertama pasien

satu

kali

ketika

Resume

pasien

dituliskan

diagnosis kejang demam et causa

viral infection, dengan anamnesis
yang

tidak

pemeriksaan

jelas
laboratoium

serta
yang

menunjukkan leukositosis dimana

infeksi virus biasa menyebabkan
leukopenia

bukan

leukositosis

juga tidak adanya pemeriksaan

lumbal pungsi.

Terima kasih