CAPTULO

Afeces benignas do esfago

Jos Amrico Bacchi Hora / Fbio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki

Pontos essenciais
- Acalasia idiopica e megaesfago;
- Sndrome de Boerhaave;
- Anis esofagianos;
- Membrana esofgica;
- Diverculo de Zenker;
- Espasmo esofagiano difuso;
- Esclerose sistmica progressiva;
- Estenose cusica.
1. Acalasia idiopica e megaesfago
A - Epidemiologia
Acalasia idiopica doena motora (neurognica) do
esfago em que h relaxamento parcial ou ausente do EEI
(Esncter Esofgico Inferior) associado a contraes sincrnicas ou ausentes do corpo esofgico, a incidncia esimada
de 1/100.000 e prevalncia de 10/100.000. A eiologia
desconhecida. No Brasil, a grande causa de acalasia a doena de Chagas.
O megaesfago, que compreende uma afeco caracterizada pela destruio e pela reduo quanitaiva dos
plexos nervosos intramurais e submucosos do esfago
(Auerbach e Meissner), com consequentes alteraes do
peristalismo e acalasia (ausncia de relaxamento do EEI).
O quadro evolui com aperistalse e pode progredir para hipo
ou atonia do corpo esofgico.
Apresenta maior incidncia entre os 30 e os 50 anos,
e no h predominncia entre sexo ou raa. A maioria dos
casos nos EUA e na Europa de natureza idiopica, chegando a 8/100.000 habitantes. No Brasil, mais de 90% dos

casos de megaesfago so de eiologia chagsica (somente

7 a 10% dos pacientes infectados iro desenvolver esofagopaia). O Trypanosoma cruzi atua causando destruio dos
plexos nervosos na musculatura lisa de rgos especcos,
por processos autoimunes que podem desenvolver-se no
hospedeiro aps infeco aguda pelo protozorio. Drogas
como a iperite (gs mostarda) podem levar ao megaesfago
por destruio dos plexos.
As complicaes crnicas dos pacientes que adquirem
a infeco pelo Trypanosoma cruzi costumam acontecer
anos aps a fase aguda, com incidncia de at 30% dos infectados. As manifestaes mais comuns so as cardacas
(27%), seguidas pelas afeces gastrintesinais (6%); destas, o megaesfago mais frequentemente observado que
o megaclon chagsico. Tais manifestaes costumam ser
observadas em pases subdesenvolvidos, como Brasil, Argenina e Bolvia.
As alteraes motoras do esfago so muito semelhantes tanto no megaesfago chagsico quanto na acalasia
idiopica. O quadro clnico, diagnsico e tratamento independem da causa.

B - Fisiopatologia
Na doena de Chagas, a destruio dos neurnios acontece na fase aguda, o mecanismo de destruio ainda permanece indeterminado. Existem vrios mecanismos que
parecem estar envolvidos:
1 - Parasiismo direto.
2 - Neurotoxinas e ao inamatria especca.
3 - Mecanismo autoimune.
Sabe-se que ocorre a diminuio acentuada ou ausncia dos plexos nervosos do esfago, o que leva perda
da transmisso adequada do esmulo da degluio com

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G A S T RO EN T ERO LO G IA

consequente contrao incoordenada ou ausente do corpo

esofgico. Ao mesmo tempo, o EEI no se abre em resposta
degluio, mas permevel presso de coluna lquida
sucientemente elevada.
A denervao acarreta hipersensibilidade da musculatura quando submeida a esmulos colinrgicos. A aperistalse e a acalasia (que signica ausncia de relaxamento do
EEI) levam a estase esofgica, que esimula o esfago a car
em hipertonia. No decorrer do tempo, ocorrem hipertroa
e espessamento da parede esofgica. Mais tardiamente,
a estase alimentar enfraquece a parede esofgica, que se
adelgaa e perde a tonicidade muscular.
O que ocorre uma sequncia de eventos, inicialmente
h uma destruio neural (plexo miontrico de Auerbach e
degenerao das bras aferentes vagais e do ncleo dorsal
motor do vago) esta destruio vai levar ausncia ou diminuio da peristalse esofgica, concomitantemente h o problema do relaxamento do EEI (acalasia) levando reteno
e estase esofgica acarretando a hipertroa, exausto, hipxia, e atroa muscular que resulta em um esfago dilatado
(megaesfago). Estase esofgica um fator que predispe a
metaplasia intesinal e um risco aumentado do paciente com
megaesfago, em 10 vezes em relao populao, a desenvolver cncer, no caso, o carcinoma epidermoide.

C - Quadro clnico e diagnsico

O sintoma mais frequente a disfagia que se inicia com
diculdade ingesta de alimentos slidos, progredindo
para pastosos, at chegar diculdade de beber lquidos.
possvel observar, tambm, em alguns pacientes, as hipertroas das paridas e outras glndulas salivares devido
intensicao do reexo esofagossalivar, podendo haver
sialorreia. Mais de 50% dos pacientes apresentaro episdios de regurgitao com a evoluo da doena, o que leva
a episdios de pneumonia aspiraiva.
Outras queixas como dor ipo angina e pirose podem estar presentes, no caso da dor ipo anginosa, lembrar primeiramente de descartar problemas cardacos. A perda de peso
tambm um sinal ocasionado principalmente pelo medo
do paciente em comer (sitofobia), perda sbita dever ser invesigada, sempre lembrando de excluir a neoplasia.
Deve-se fazer o diagnsico diferencial com outras afeces que cursam com disfagia, como estenose cusica ou
por reuxo, diverculos esofgicos, esclerodermia e neoplasia (do esfago ou extrnseca).
Para o diagnsico da doena de Chagas temos o teste
de xao do complemento descrito por Machado Guerreiro, que permaneceu como nico exame para diagnsico
da doena at a dcada de 1950. Atualmente so usados
os testes de ELISA, hemagluinao indireta e imunouorescncia indireta. necessrio resultado posiivo em, pelo
menos, 2 mtodos diferentes para conrmao diagnsica.
Entre os exames radiolgicos, o raio x de trax avalia
a condio cardaca (como cardiomegalia) e complicaes
pulmonares de aspirao crnica. Pode eventualmente de-

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monstrar o relevo do esfago dilatado e nvel hidroareo

mediasinal (Figura 1). Entre outros achados, temos o duplo
contorno cardaco direita, o alargamento de mediasino e
a ausncia de bolha gstrica.

Figura 1 - Radiograa simples de trax em paciente com megaesfago chagsico: notar a rea hipotransparente direita do mediasino, com nvel hidroareo superior, sugesiva da afeco

O estudo radiolgico contrastado do esfago (EED) deve

ser solicitado. Os achados caractersicos do megaesfago so:
- Estase de contraste;
- Dilatao do esfago;
- Alamento gradual do esfago distal sinal do bico
de pssaro ou cauda de rato;
- Ondas tercirias;
- Ausncia de bulha gstrica;
- Imagens de subtrao em meio ao contraste (imagem
de miolo de po).
A parir das imagens obidas pelo EED podemos classicar o megaesfago radiologicamente:

A FEC ES B EN IG N A S D O ES FA G O

Tabela 1 - Classicao clnico-radiolgico-manomtrica do megaesfago (classicao de Pinoi)

Incipiente

No avanado
Dilatao do esfago de at 7cm com estase, mas com o rgo
ainda em seu eixo. A ausncia de peristalismo e acalasia frequente, com amplitude e durao dos complexos alterados.
Alm da disfagia, o paciente passa a ter regurgitao.
Avanado

Figura 2 - Classicao radiolgica do megaesfago: Rezende e

Moreira; (A) grau I: at 4cm (calibre normal, trnsito lento com
pequena reteno de contraste); (B) grau II: 4 a 7cm (aumento moderado do calibre, presena de considervel reteno de contraste
e ondas tercirias); (C) grau III: 7 a 10cm (grande aumento do calibre, hipotonia do esfago inferior, aividade motora reduzida ou
ausente e grande reteno do contraste) e (D) grau IV (dlico megaesfago): acima de 10cm (alongamento esofgico dobrando-se
sobre a cpula diafragmica)

A Endoscopia Digesiva Alta (EDA) o exame solicitado

para avaliar diagnsicos diferenciais como presena de
neoplasia, principalmente, assim como o grau de acomeimento que pode estar presente se houver doena do reuxo gastroesofgico (DRGE).
A manometria esofgica (Figura 3) o padro-ouro para
diagnsico de acalasia, nos casos de dvida em que a EED
no demonstra dilatao, este teste dene a presena da
doena:
- Ausncia do peristalismo no corpo esofagiano (condio necessria e absoluta para o diagnsico de megaesfago);
- Relaxamento ausente ou incompleto do EEI;
- Tnus pressrico basal do EEI elevado;
- Presso intraesofagiana maior que a presso intragstrica.
A classicao mais adequada considera aspectos clnicos, radiolgicos e manomtricos (Tabela 1).

Dimetro superior a 7cm com perda do eixo longitudinal do rgo, associado a alteraes manomtricas importantes, como
hipotonia ou atonia e ondas tercirias. O rgo passa a ter uma
funo de acmulo de alimentos, no de transporte. H melhora
da disfagia e piora da regurgitao de alimentos no digeridos,
sendo comuns os quadros respiratrios por aspirao.

D - Complicaes e afeces associadas

- Desnutrio (no est associada ao grau de dilatao

do rgo);

- Pneumonia aspiraiva;
- Esofagite, acantose e leucoplasia (agresso pela estase
alimentar);

- Carcinoma espinocelular (estase e proliferao bacte-

riana e consequente produo de substncias carcinognicas);

- Afeces associadas: cardiopaia (alteraes mais frequentes do ECG so bloqueio de ramo e extrassstole),
acalasia do piloro, megaduodeno, liase biliar e megaclon (observadas alteraes motoras colnicas em
70% dos casos com megaesfago).

E - Tratamento
a) Tratamento clnico
Medicamentos que agem na musculatura lisa e esncteriana diminuem a presso do EEI, mas no causam relaxamento adequado dela: anicolinrgicos, nitratos, bloqueadores do canal de clcio, agonistas beta-adrenrgicos e teolina.
Visa, fundamentalmente, ao alvio da disfagia, a nifedina e
o nitrato de isossorbida provocam alvio em 50 a 80% dos
pacientes. No entanto, efeitos colaterais como hipotenso e
cefaleia limitam seu uso.
O tratamento clnico pr-operatrio feito com o objeivo de melhorar as condies gerais do paciente e consiste em
dieta hiperproteica, vitaminas, suporte enteral/parenteral.

- Dilatao endoscpica:

Figura 3 - Manometria esofgica

Indicada em pacientes com megaesfago graus I e II,

megaesfago incipiente, paciente com cirurgia prvia com
sintomas persistentes, pacientes sem condio cirrgica,
opo para melhorar a nutrio do paciente e gestantes.

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GASTROENTEROLOGIA

Dilatao pequena ou ausente e alteraes manomtricas representadas basicamente por acalasia. Podem aparecer alteraes
no corpo esofgico. O principal sintoma a disfagia baixa.

G A S T RO EN T ERO LO G IA

Consiste no posicionamento via endoscpica do balo

pneumico no EEI insuando-o por um perodo de 1 a 3
minutos com uma presso de 300mmHg (10 a 12 PSI), uma
boa resposta deve-se alcanar um dimetro de 3cm e uma
presso de repouso menor que 10mmHg. Apresenta um ndice de sucesso de 55 a 70%, podendo alcanar um ndice
de 90% nos casos de dilataes mliplas.
Complicaes apresentadas: perfurao, dor prolongada, reuxo gastroesofgico, aspirao traqueobrnquica,
hemorragia, eroses da mucosa e hematoma intramural.

- Toxina botulnica:
um pepdio produzido pelo Clostridium botulinum
que bloqueia a liberao da aceilcolina na bra pr-sinpica levando paralisia reversvel do msculo, produz resultado, em curto prazo, no alvio da disfagia nos 6 meses
aps aplicao. Os candidatos a essa terapuica so os que
apresentaram falha no tratamento cirrgico com mliplas
dilataes, idosos com alto risco cirrgico e pacientes com
diverculos epifrnicos associados.
O tratamento deniivo depende do estado geral do paciente e da classicao do megaesfago (Tabela 2).
Tabela 2 - Tratamento sugerido para o megaesfago chagsico
Classicao do
megaesfago

Tratamentos possveis
- Medicamentoso: pacientes oligossintomicos;

Incipiente

- Dilatao endoscpica: tratamento transitrio

e pacientes de alto risco;
- Cardiomiectomia e fundoplicatura: tratamento
deniivo e pacientes de baixo risco.

No avanado

Avanado

- Cardiomiectomia e fundoplicatura.
- Cardiomiectomia e fundoplicatura: pacientes idosos e pacientes de alto risco;
- Esofagectomia: equipe treinada e pacientes em
boas condies clnicas.

cialmente, feita pela via laparoscpica. A cardiomiectomia

deve ter extenso de, mais ou menos, 9cm (6cm de esfago
e 3cm de estmago).
Indica-se esofagectomia em casos avanados, grau IV,
preferencialmente pela via abdominal sem toracotomia
(via transmediasinal). A acalasia do piloro e a liase biliar devem ser tratadas juntamente com o megaesfago
por meio de piloroplasia e colecistectomia pela via laparoscpica.
Pode ocorrer recidiva na cardiomiectomia incompleta
(os feixes musculares no so seccionados completamente,
portanto a acalasia persiste) ou se h cicatrizao inadequada da miotomia (as bordas da miotomia aproximam-se novamente). Isso ocorre, principalmente, quando no se faz
a fundoplicatura ou quando h perfurao inadverida da
mucosa esofgica no momento da miotomia.

2. Sndrome de Boerhaave
Sndrome descrita pelo mdico holands Boerhaave
compreende a ruptura esofgica secundria a aumento sbito de presso intraesofgica. geralmente desencadeada
por esforo intenso do vmito.
- Quadro clnico: o sintoma pico de dor torcica aps
vmitos violentos. Sintomas como dispneia e cianose
podem estar presentes, se houver perfurao no esfago intratorcico. O ensema subcutneo pode aparecer se a perfurao for em esfago cervical;
- Diagnsico: histria clnica, exame sico e imagens
radiolgicas obidas pelo raio x simples de trax, EED
com contraste hidrossolvel ou EDA;
- Tratamento: em casos iniciais (com menos de 24h de
evoluo), pode ser realizado com sutura da leso e
drenagem ampla do mediasino devido contaminao com uso de anibioicoterapia de grande espectro. Podem-se usar tecidos adjacentes para proteger a
rea suturada (Figura 5). Nas leses mais extensas com
evoluo maior do que 24h, as condutas preferenciais
so esofagostomia, gastrostomia, drenagem torcica
dupla e sutura ou resseco do esfago, normalmente
por toracotomia.
A mortalidade aumenta conforme a demora do tratamento, podendo chegar a 10% nas primeiras 24 horas.

Figura 4 - (A) Dilatao hidrostica com balo e (B) etapas da cardiomiectomia com fundoplicatura

b) Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico por meio da cardiomiectomia e
fundoplicatura (operao de Heller-Pinoi) indicado para
o megaesfago graus II e III. Consiste na lise da musculatura
circular do esncter inferior do esfago e preservao da
tnica mucosa, com a reirada de uma faixa muscular e confeco de vlvula anirreuxo parcial anterior. , preferen-

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A FEC ES B EN IG N A S D O ES FA G O

Acometem mais mulheres com idade acima de 50 anos e

se caracterizam pela presena de uma trade composta por
membrana esofgica, disfagia e anemia (Figura 7).

Figura 5 - Alternaivas para proteo de perfurao do esfago:

(A) com retalho diafragmico; (B) com fundo gstrico e (C) com
retalho de ala do jejuno

3. Anis esofgicos
So tambm chamados de anis de Schatzki, localizados
na transio anatmica esofagogstrica no ponto de unio
do epitlio escamocolunar (linha Z). Acometem mais adultos e pacientes idosos; a eiologia no est totalmente denida, a causa mais provvel seria a agresso repeida que o
epitlio sofre durante a doena do reuxo gastroesofgico.
A disfagia um sintoma importante, podendo variar de
slidos a lquidos, dor em queimao outra queixa frequente devido associao com DRGE, alm da impactao
de alimentos slidos no local do anel.
Os estudos radiolgico e endoscpico so preferncias
no esclarecimento do diagnsico complementar dos anis.

Disfagia alta pela obstruo da luz esofgica, no h progresso da doena e alguns referem piora da disfagia no nal
do dia devido fadiga. Predominantemente, observam-se
anemia, glossite e disfagia. Outras alteraes da mucosa e
pele podem aparecer como leucoplasia oral, acloridria gstrica, diminuio da salivao, glossite de aspecto liso e brilhante com papilas gustaivas trcas, perda da elasicidade da
pele, cabelos secos e unhas quebradias por onicodistroa.

B - Diagnsico
dicil devido ao carter intermitente e evoluo lenta.
O hemograma pronuncia uma anemia permanente, na endoscopia o diagnsico dicil, a no ser nos casos em que
h impactao de alimentos na luz do esfago. Radiologicamente, o estudo do esfago pode ser feito de 3 maneiras:
radiograa sem duplo contraste, videouoroscopia faringoesofgica e deglutograma. Com EDA e os estudos radiolgicos possvel esclarecer quase todos os casos.
O tratamento clnico baseia-se na correo da anemia e
nos casos de disfagia e dilatao endoscpica.

Figura 6 - Anel de Schatzki sucientemente apertado para causar

disfagia

Tratamento: geralmente so assintomicos, ou seja,

um achado de exame, no havendo necessidade de tratamento clnico ou cirrgico. Nos casos de disfagia, o tratamento preferencial obido por meio de dilatao endoscpica e, devido associao com DRGE, recomenda-se a
uilizao de inibidores da bomba de prtons. Excepcionalmente, necessria resseco cirrgica da estenose, porm
a cirurgia para DRGE, como a fundoplicatura, frequentemente obrigatria.

4. Membranas esofgicas
So dobras da mucosa do esfago, localizadas principalmente no esfago superior acima do arco arico. As membranas localizadas no esfago cervical so mais frequentes
e fazem parte da SD de Plummer-Vinson ou Peterson-Kelly.

Figura 7 - Aspecto radiolgico de membrana esofgica em paciente com sndrome de Plummer-Vinson

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GASTROENTEROLOGIA

A - Quadro clnico