En el presente artculo se realiza una revisin de tema
relacionada con la disfuncin de la Trompa de Eustaquio, iniciando con la presentacin de resultados de tres jornadas de tamizacin de odo medio en las que se identific un alto nmero de poblacin escolar con disfuncin tubrica. En forma seguida, se hace una revisin de la anatoma y fisiologa de la Trompa de Eustaquio, las formas de evaluacin, los factores que predisponen a la disfuncin de sta, finalizando con una serie de recomendaciones para mejorar la presin intraoral y la permeabilidad tubrica.
In this article there is a review about the Eustachian
Tube dysfunction. It begins with the exposition of the results of three middle ear screening that shows a high number of school population with tubaric dysfunction. Furthermore, there is done a review of the anatomy and physiology of the Eustachian Tube, the forms of evaluation and the factors that predispose to its dysfunction. Finally, recommendations to improve the intraoral pressure and the tubaric permeability are presented.
Palabras claves: Trompa de Eustaquio, Disfuncin
tubrica, Odo medio INTRODUCCIN
La alteracin en la funcionalidad de la Trompa de
Eustaquio (TE) se presenta cada vez con mayor frecuencia en la poblacin peditrica debido a la configuracin anatmica de la tuba auditiva, los procesos alrgicos del tracto respiratorio superior, la presencia de adenoiditis, entre otros aspectos. Estas alteraciones pueden llevar a la disminucin de la agudeza auditiva o a hipoacusias conductivas silenciosas, pasajeras e imperceptibles en algunos casos para los adultos que conviven con el nio, dejando como resultado la alteracin en el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje y el comportamiento. La revisin visual del odo medio mediante la otoscopia y la audiometra infantil han fallado con frecuencia en la deteccin de presin negativa o de lquido en el odo medio. La inmitancia acstica y especialmente la timpanometra y las pruebas de funcin tubrica han demostrado, en la prctica clnica, ser las pruebas ms selectivas en la deteccin de estos procesos. En diferentes jornadas de tamizacin auditiva y de odo medio realizadas a menores de edad en Cali, Colombia, 1
Especialista en Audiologa, Profesora asistente, Escuela de
Rehabilitacin Humana, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. e-mail: lagonsa5@gmail.com
Recibido para publicacin: enero 14, 2011
Aceptado para publicacin: septiembre 30, 2011 Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 3 Suplemento 2: S13-S17
Key words: Eustachian Tube, Tubaric dysfunction,
Middle ear se ha encontrado un alto porcentaje de nios que fallan o no pasan las pruebas por presentar disfuncionalidad de la TE evidente en los registros de los timpanogramas. Ejemplo de ello son los resultados de tres jornadas de tamizacin auditiva y de odo medio realizadas es diferentes momentos con poblacin escolar de Cali, Colombia. En la primera realizada en el ao 2007 a 45 nios con edades entre los 5 y 8 aos de una institucin educativa bilinge privada, se encontr a 21 de ellos con registros de timpanogramas alterados, la mayora con desplazamiento a presiones negativas (timpanograma tipo C, segn clasificacin de Jerger), indicativo de disfuncin de la TE (Informe laboratorio de escolares, Programa Acadmico de Fonoaudiologa, Universidad del Valle, 2007). En la segunda jornada, realizada en el ao 2008, se evalu una poblacin de 33 nios entre 7 y 16 aos de la Comuna 18 pertenecientes a la Asociacin de Jvenes Cristianos ACJ. En esta jornada se encontr que 15 de ellos no pasaron el tamizaje de odo medio, presentando tambin en su mayora registros de timpanograma desplazados a presiones negativas (Informe laboratorio de escolares, Programa Acadmico de Fonoaudiologa, Universidad del Valle, diciembre 2008). En la tercera jornada, enmarcada dentro de un proyecto intergeneracional propuesto por el Programa Acadmico de Fonoaudiologa de la Universidad del Valle, se encontr que 17 de 39 nios con edades entre los 4 y los 6 aos no pasaron la prueba tamiz de odo medio (Informe laboratorio de escolares, Programa S13
Funcionalidad de la trompa de eustaquio
Acadmico de Fonoaudiologa, Universidad del Valle,
diciembre 2009).
o contra contenido esofgico regurgitado que pueda
llegar proveniente de la nasofaringe.
Estos resultados motivan a prestar mayor atencin al
estudio de la funcionalidad de la TE para prevenir alteraciones en la audicin por patologas de odo medio, especialmente en los menores de edad, ya que interfiere en su desarrollo general.
DISFUNCIN TUBRICA
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA TROMPA
DE EUSTAQUIO La TE o tubo faringotimpnico es una estructura anatmica con forma de reloj de arena, que une la pared anterior del odo medio con la pared lateral de la rinofaringe. La porcin timpnica de la TE es sea y rgida, en forma de cono orientado hacia abajo y adelante. En el vrtice del cono est la porcin ms estrecha del conducto conocida con el nombre de istmo de la trompa, el cual puede medir de 1 a 1.5 milmetros. Por debajo del istmo, la trompa es membranosa y cartilaginosa y adquiere una 1 forma de hendidura . En la parte interna y arriba est rodeada de un cartlago en el que se insertan dos msculos importantes: por fuera, el tensor del paladar (inervado por el V par), y por dentro, el elevador del velo (inervado por el Vago). Estos msculos, cuya funcin es mover el paladar blando, 2,3 tambin intervienen en la regulacin de la luz tubrica . En condiciones normales, la TE se abre y se cierra al deglutir y al bostezar (con la elevacin del paladar) y posibilita la libre comunicacin del odo medio con el espacio exterior a travs de su apertura en la nasofaringe. 2,3 De esta forma, realiza varias funciones : ? Drena las secreciones producidas en el odo medio (funcin de limpieza) junto al sistema mucociliar de ste, generando un flujo de secreciones hacia la nasofaringe. ? Regula o nivela presiones, de tal manera que la presin del odo medio se equipare a la del medio ambiente para proteger sus estructuras. ? Protege el odo medio contra todo material externo como agua (de piscina, de mar, de la tina, bebidas, etc.) y partculas inhaladas (aerosoles, qumicos, vapores, etc.)
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La disminucin de la agudeza auditiva por problemas
en el odo medio se puede atribuir casi exclusivamente a una falla en el funcionamiento de la TE. El aire est siendo absorbido continuamente por los microcapilares de la mucosa de la mastoides y del odo medio. Cuando la TE no funciona y no se establece la comunicacin entre el odo medio y la nasofaringe, la absorcin de este aire forma una presin negativa en la mastoides y en el odo medio que induce a un proceso irritativo y causa dilatacin microvascular y exudacin de lquidos. La Otitis Media y su secuela frecuente, la mastoiditis aguda, son enfermedades comunes relacionadas con infecciones del tracto respiratorio superior. Dado que la TE es anloga al orificio sinusal, las infecciones de la nariz y de la nasofaringe son transmisibles directamente al odo medio de la misma manera que se extienden a los senos paranasales. Estos procesos alrgicos e infecciosos pueden variar con la geografa y el clima; en regiones tropicales y subtropicales, los alergenos inhalantes perennes pueden ser responsables de las variedades serosa y seromucoide de las otitis. En climas templados y fros, se presentan con ms frecuencia complicaciones seropurulentas o 2,3 mucopurulentas . FA C T O R E S Q U E P R E D I S P O N E N A DISFUNCIONES TUBRICAS Existen diversos factores que predisponen a las disfunciones tubotimpnicas por originar mala ventilacin de la TE. Entre stos se encuentran los defectos anatmicos congnitos tales como la desviacin del tabique nasal; las anomalas congnitas de la nasofaringe, de la TE y del tmpano y las hendiduras del paladar duro y blando. El mejor ejemplo de anomala congnita lo constituye el paciente con paladar hendido quien presenta una limitacin para la apertura de la TE durante la deglucin, como se comprueba al no poder equilibrar presiones positivas y negativas aplicadas. El efecto de obstruccin ocurre por la incapacidad del msculo tensor del velo del paladar para dilatar activamente la Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 3 Suplemento 2: S13-S17
Laura Gonzlez Salazar
TE durante la deglucin. Estos pacientes presentan
adems obstruccin nasal significativa ocasionada por desviaciones septales importantes. Solo unos pocos pacientes mejoran su funcin tubrica cuando se corrige quirrgicamente el defecto del paladar y se someten a terapia miofuncional. La atresia de coanas (unilateral o bilateral) tambin conlleva dificultades para la 3 funcionalidad de la TE . Por otro lado, existen factores nasofarngeos adquiridos que tambin influyen en el mal funcionamiento de la TE, entre los cuales estn: la hiperplasia linfoide adenoidea; la adenoiditis infectiva crnica, la recidiva postoperatoria del tejido adenoideo; el drenaje linftico deficiente de la nasofaringe externa y la degeneracin polipoide de la cola de los cornetes posteriores, los tumores nasofarngeos benignos o malignos que pueden producir tumefaccin y obstruccin de uno o ambos de los orificios tubricos; la sinusitis paranasal crnica con rinorrea posterior y nasofaringitis secundaria; la rinitis alrgica crnica; los procesos alrgicos, los resfriados comunes y las infecciones (vricas o bacterianas) del tracto respiratorio superior, que ocasionan secuelas fisiolgicas y citolgicas similares en la TE y en el odo medio; la mala postura del nio al momento de tomar el tetero, y el cambio de la presin atmosfrica que origina variaciones de la presin positiva y negativa del aire contenido en el odo medio y en el sistema de celdillas mastoideas. El factor relacionado con la edad tambin tiene incidencia en la falta de funcionalidad de la TE, ya que en los nios entre seis meses y dos aos son comunes las infecciones de odo medio. Esto puede estar sustentado en: La cantidad y la rigidez del soporte cartilaginoso de la TE son menores en los lactantes que en los nios de mayor edad y en los adultos, lo cual incrementa la distensibilidad de la misma. La TE es ms corta, estrecha y horizontal que la del adulto. Vista horizontalmente en adultos, la TE tiene un ngulo de 45, pero solo de 10 en los lactantes, lo que hace mucho ms difcil el drenaje por gravedad, por lo cual las bacterias y virus pueden llegar con ms facilidad al odo medio. El abundante tejido linfoide nasofarngeo del lactante puede predisponer a la obstruccin de la TE con inflamacin consiguiente del odo medio. Revista Gastrohnup Ao 2011 Volumen 13 Nmero 3 Suplemento 2: S13-S17
Existen grandes diferencias en la base craneofacial en
relacin con la edad que hace que el msculo tensor del velo del paladar sea menos eficiente en la infancia. Los lactantes a quienes se les alimenta con tetero o bibern acuado con almohadas mientras yacen en posicin supina, son ms susceptibles que los nios alimentados en posicin semirrecta. Otra de las causas de disfuncin tubrica es la obstruccin de la TE, la cual puede ser funcional o mecnica. La obstruccin funcional puede resultar de un colapso o cierre persistente de la TE debido a una complacencia tubrica aumentada y/o a un mecanismo de apertura inadecuado de esta estructura; este tipo de alteracin se presenta con mayor frecuencia en lactantes y en nios ms pequeos. Por su parte, la obstruccin mecnica puede ser intrnseca y extrnseca. La primera puede ser causada por inflamacin en pacientes con infecciones del tracto respiratorio alto, en quienes se encuentra la funcin de la TE considerablemente disminuida. Esta infeccin lleva a inflamacin y edema de la TE con disminucin de la luz, que se manifiesta posteriormente como una atelectasia de la membrana timpnica, una otitis media bacteriana o una otitis media serosa. La obstruccin mecnica extrnseca produce una compresin de la luz causada, en la mayora de las veces, por adenoides hipertrficas y en raros casos por tumores de la nasofaringe3. EVALUACIN DE LA FUNCIONALIDAD DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO La tamizacin de odo medio a travs de la otoscopia y el timpanograma es una forma rpida de hacer deteccin de problemas auditivos por disfuncionalidad de la TE. La inmitancia acstica o impedanciometra es la forma objetiva de evaluar clnicamente el estado y la funcionalidad del odo medio. El timpanograma es la representacin grfica de la movilidad del sistema tmpano-osicular al ser sometido a presiones positivas y negativas mediante un analizador de odo medio o impedancimetro4. Un timpanograma con valores de desplazamiento normales para presin (entre -50 y +50 dapa en nios) no excluye del todo la posibilidad de una disfuncionalidad de la TE, por lo cual se recomienda la S15
Funcionalidad de la trompa de eustaquio
realizacin de pruebas dinmicas para su estudio. Para
ello, en tmpanos ntegros, se realiza la prueba de Williams que valora de forma dinmica la funcionalidad de la TE, ya que entran en juego mecanismos de apertura y cierre de sta mediante maniobras de deglucin con las que se observa si se abre o no. De igual manera, con la prueba de Valsalva (tapar la nariz y tatar de expulsar el aire por los odos) se estudia la TE en relacin a presiones positivas y se valora parcialmente su distensibilidad, por medio de la entrada de aire de la nasofaringe al odo medio que provoca la apertura de la TE y el aumento de la presin en el odo medio. La prueba de Toynbee (tapar la nariz y deglutir) estudia la TE en relacin con las presiones negativas. Esta maniobra provoca una primera fase de presin positiva en la nasofaringe, seguida de una segunda fase de presin negativa que coincide con la apertura de la TE. Al realizarse una deglucin forzada se produce una apertura de la TE con la consecuente salida de aire y una negativizacin de la presin en el odo medio. En tmpanos perforados se estudia la funcionalidad de la TE aplicando presiones positivas y negativas directamente sobre el orificio timpnico de esta estructura. De la buena funcin de la TE depende la capacidad para equilibrar la presin diferencial que se establece entre odo medio y nasofaringe, por medio de degluciones.
objetivo de que se desprendan las secreciones.
Posteriormente ocluirle una narina y pedirle que bote el aire o sople por la nariz; repetir este procedimiento ocluyendo la otra narina y limpiar suavemente el borde de la nariz. No se debe sonar la nariz ocluyendo ambas narinas porque las secreciones podran llegar al odo medio. ? Tocar instrumentos de viento: flautas, dulzainas, meldicas, pitos, etc. ? Realizar ejercicios de soplo como: apagar la llama de una vela a una distancia cada vez mayor (con la debida supervisin en caso de menores de edad), soplar bolas de icopor, confetis, serpentinas, papelillos, etc. ? Hacer burbujas de jabn con un pitillo o pipa especial para ello. ? Al momento de lavar los dientes, hacer grgaras y buches con aire y con agua. ? Tomar lquidos espesos (como sorbetes, jugos espesos o gelatina semislida) con un pitillo preferiblemente de plstico.
En caso de una timpanoplastia o ciruga de tubos
ventilatorios se debe consultar con el mdico tratante sobre el momento adecuado de iniciar los ejercicios antes mencionados.
En tmpanos con tubos ventilatorios o de drenaje se
puede valorar la funcionalidad de la TE si stos se encuentran en posicin y permeables cumpliendo su funcin. Para el estudio de la funcin tubrica se procede igual que en el caso de una perforacin timpnica5.
El estudio de la funcin tubrica tiene una gran
relevancia clnica, ya que es un elemento fundamental para la evaluacin y el manejo de las patologas de odo medio en poblacin en cualquier etapa del ciclo vital, especialmente en poblacin peditrica, en quienes dichas patologas tienen alta incidencia y podran obstaculizar el adecuado desarrollo del lenguaje.
RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA
FUNCIONALIDAD TUBRICA
REFERENCIAS 1.
Teniendo en cuenta la incidencia de las disfunciones
tubricas, a continuacin se exponen algunas recomendaciones para mejorar la presin intraoral y la permeabilidad de la TE minimizando la presencia hipoacusias conductivas silenciosas: ? Para evacuar las secreciones de la nariz y mantener un flujo de aire normal, se recomienda inhalar el vapor de agua caliente al momento de levantarse, con el
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Laura Gonzlez Salazar
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