KOP SEKOLAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah :

Kepala
Sekolah.....................................
..
2. Nama pegawai yang diperintahkan
...............................................................

3. a. Pangkat dan golongan

a.............................................................
b. Jabatan

:
:
b.............................................
................

c. Gaji pokok
:
c.............................................................
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas
...............................................
4. Maksud perjalanan dinas

: d.

:
..........................................
.....................

5. Alat angkutan yang dipergunakan

...............................................................

6. Tempat berangkat
...........................................................
Tempat tujuan
...........................................................

: a.
: b.

7. a. Lamanya perjalanan Dinas

: a.
...........................................................
b. Tanggal berangkat
:
b.............................................................
c. Tanggal harus kembali
:
c.............................................................
8. Pengikut : keluarga/keterangan

Nama -

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
b............................................................

: Umur -

: Hubungan

: a. Sekolah......................

10.

Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :

1. ...............................................................

Dikeluarkan di
:
Pada tanggal

2. ................................................................
----------------------------------------------Kepala
Sekolah................................

.................................................
.
NIP

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal
:
Ke
:

:
:

Kepala
Sekolah.............................
(Ttd dan Stempel )
(

)
NIP.

II. Tiba
:
Berangkat dari :
Pada Tgl: ..............................................
Ke
: ..........................................
Kepala ...................................................
Pada tanggal
: ..........................................
Kepala .......................................................

( ..................................................... )
( .......................................................... )
III. Tiba
: ..............................................
: ..........................................
Pada Tgl.: ..............................................
: ..........................................
Kepala ....................................................
: ..........................................

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal

Kepala ................................................................

( .....................................................)
( ........................................................ )
IV. Tiba kembali di : ..
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Pejabat yang memberi
perintah
a.n. Kepala Sekolah.....................
a.n. Kepala
Sekolah
Kepala Tata Usaha,
(Ttd dan Stempel)

(
)
.............................................
.
NIP. ..
NIP......................................
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.Pegawai yang
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
peraturankeuangan apabila Negara menderita rugi akibat
kelalaian dan kealpaan.

melakukan
berangkat/
peraturankesalahan,