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Nombre Paciente:
Edad:
N Cama: .
Fecha: ..
A. Antecedentes
1. Cambio de Peso:
Peso actual= ______Kg
Talla actual=_______cm
Prdida en general en los pasados seis meses: cantidad = _____Kg: % de prdida= __________
Cambios en la ltimas dos semanas: ______incremento,________sin cambio,______ disminucin
2. Cambio en la ingesta diettica ( relativo a lo normal):
_______ Sin cambios
_______ Cambios:
Duracin= ______ semanas
Tipo:
_______ dieta slida subptima
_______ lquidos hipocalricos
Nutricionista: .