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EL PROCESO

RECIDIVANTES

VASCULTICO
ORALES

PODRA

DE LAS LCERAS AFTOSAS


SER

INDUCIDO

POR

UNA

MICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA


PRIMERA PARTE
Autores:.Prof. Dra. Casariego ZJ, Od. Prez A,Od. Madrazo JM
Lugar de Trabajo: Servicios de Odontologa e Infectologa del Hospital de Agudos
Juan A. Fernndez , (Unidad Hospitalaria Estomatologa Clnica de UCA , Buenos
Aires, Argentina

RESUMEN:
Considerando

a las lceras Aftosas Recidivantes( RAU),,

lesiones

vasculticas orales, de alta morbilidad y tratamiento dificultoso, an permance


desconocida su etiologa. Se ha publicado su alta frecuencia y prevalencia en
pacientes VIH reactivos, afectando tambin a individuos inmunocompetentes.
Se refiere un estudio inmunohistoqumico compatible con la presencia de
vasculitis leucocitocastica.
Se analiza la inmunologa de la mucosa oral y la microbiota de las lceras
aftosas recidivantes.

posibilidad
Palabras clave: aftas orales recurrentes-vasculitis- microbiota intestinal_________________
VASCULITIS PROCESS

OF RECURRENT APHTAES ULCERS.(RAU)

COULD BE INDUCED BY ALTERED GUT MICROBIOTA

2
FIRST PART
Authors: Prof. Dr. Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM.
Place of work: Dental and Infectology Services of Fernandezs Hospital. and
Clinic Stomatology Hospital Unit of UCA .,Buenos Aires, Argentina.
Summary:
Considering Recurrent Aphthaes Ulcers , known as RAU, as local vasculitis
lesions

, with high morbidity, and difficult treatment, its etiology remains

unknown until now.


It was published about its high incidence and prevalence in HIV+ patients
affecting immunocompetent individuals as well.
It is referred an immune histochemical study of this illness that included a
leucocitoclastic vasculitis
It was analized immunology of oral mucosa and RAU Microbiota.
Key words: recurrent oral aphthaes-vasculitis-gut microbiotaINTRODUCCIN
Los ltimos estudios realizados por expertos en Gentica, Biologa y
Microbiologa, tratan entre otros captulos, sobre la composicin de la
microbiota intestinal, sus propiedades benficas y su funcionalidad. Adems,
especialmente resaltan

la relacin de esta microbiota con diferentes tejidos

del organismo, estableciendo una interrelacin con las microbiotas de los


distintos rganos del cuerpo humano . En base a ello se establece en esta
presentacin una hiptesis, teniendo en cuenta la influencia que tambin
podra ejercer la microbiota intestinal sobre la homeostasis y los problemas de
inflamacin y otras lesiones ms severas de la mucosa bucal, por ejemplo,
sobre las lceras aftosas recidivantes (RAU)..
LCERAS AFTOSAS RECIDIVANTES (RAU)
La lceras aftosas recidivantes constituyen uno de los signos que acompaan
o se asocian a desrdenes sistmicos y enumerados en la Conferencia
Internacional de las Enfermedades Behcets, como criterios para su
diagnstico en 1990: sobre Ulcus Vulavae Acutum, Enfermedad de Bechets,
Sndrome MAGIC, Sndrome FAPA, Neutropenia cclica, Ulceraciones tipo
Aftas del VIH, de Deficiencias hemticas,de Enfermedad celaca y de
Enfermedad inflamatoria de Bowell EAR-NOS- (1)

3
*

ASPECTOS

MS

RELEVANTES

DE

LAS

LCERAS

AFTOSAS

RECIDIVANTES (RAU)
La mucosa oral es sitio de variadas lesiones.. Algunas

se presentan

clnicamente como simples erosiones, lceras, fisuras, vesculas, ampollas,


etc. Se encuentran expuestas a los cambios y a los roces que se producen
continuamente en la cavidad bucal. No es comn que se acompaen con
signos y sntomas de extrema morbilidad , como sucede con

las lceras

aftosas recidivantes, conocidas como RAU, estudiadas desde hace aos. De


gran tamao, (ms de 1 cm.) muy dolorosas, se ubican en la mucosa blanda
de la cavidad bucal, nicas o mltiples. . Pueden remitir sin tratamiento
despus de un perodo de ms de una semana, dejando cicatriz. En algunos
pacientes cierran unas para aparecer otras, a veces, en forma

simultnea,

bien sin pausa o, con cortos perodos de descanso


Sintetizando los signos y sntomas pueden sintetizarse en:
Complejas, episdicas o contnuas, vida ms persistente, intervalos de
reaparicin cortos, remisin por cicatrizacin lenta, dolor real mximo,gran
eritema inflamatorio circundante, pueden acompaarse con otras en el esfago
y/o intestino (pocos casos)

En su evolucin se citan

cuatro perodos , a saber: Prodrmico :

duracin mayor de 24 hrs.,sensacin de quemazn y hormigueo en


el lugar adonde va a surgir la lesin. Preulceroso duracin de 1 a 3
das, mculas eritematosas puntiformes o ppulas

con halo

eritematoso, moderadamente dolorosas. Ulceroso: duracin en


relacin a la variedad de afta. Las lesiones evolucionan de
erosiones a lceras con progresivo aumento de tamao en el caso
de las mayores y dolor intenso y Curativo: que se extiende de 2 a
4 das, con retraccin de los bordes , disminucin del dolor y con
seal de cicatriz o no, de acuerdo al tipo de afta.
Con respecto a su localizacin en la mucosa bucal, se acepta que
la

de mayor frecuencia es en la mucosa labial y bucal, y luego

lengua y piso de boca., siendo muy raro el asentamiento en zonas

queratinizadas como paladar duro y encas o rebordes alveolares


desdentados. De ah que se ha relacionado la poca incidencia de
estas lesiones en individuos fumadores pues el consumo de tabaco
es productor de queratina en la mucosa bucal, como respuesta de
estmulo y a la vez defensa de las clulas epiteliales (2,3)
DIAGNOSTICO.
La primera descripcin clnica cientfica de las aftas orales fue
publicada en 1898 por Von Mikulitz y Kummel . Quienes han
descripto tres perodos de evolucin clnica: ampollar, ulceroso y de
cicatrizacin ..La forma ampollar se ha descripto semiolgicamente
como una elevacin del epitelio que recubre un punto amarillento y
que se rodea por un crculo rojizo (halo eritematoso). Al cabo de 2 o
3 das se vuelve opaca, el epitelio se neurotiza en todo su espesor y
se desprende dando lugar a la lcera. (4)
. La observacin clnica y la inspeccin correcta es en esta
patologa muy importante, ya que, y sobre todo en las aftas
mayores, los diagnsticos a diario son errados y el diagnstico
diferencial puede llevar a teraputicas equivocadas.
En muchas ocasiones el profesional puede confundir el diagnstico debido a
la variedad de sus presentaciones por lo cual el diagnstico diferencial debe
realizarse con. 1- Herpes Virus recidivante
2.Herpes Varicela Zoster
3 -Ulceras carcinomatosas
4-Enfermedades ampollares autoinmunes.como el Penfigoide.
5-lceras neutropnicas ( en pacientes netropnicos)

Por lo cual , y teniendo en cuenta los conceptos bsicos de las


lesiones elementales deberamos realizar el siguiente anlisis:
Distinguir

si son

de tamao puntiforme,

pequeo , grandes o

verdaderas prdida de sustancia de gran proporcin. Si hay signos

de gran inflamacin o poca inflamacin , lo cual estar demostrado


por la gran o poca infiltracin que se manifiesta ocularmente por un
color rojo intenso alrededor de la lesin. El dolor y los comentarios
del paciente son importantes , aunque hay que tener en cuenta en
este punto la subjetividad individual de la sensibilidad. Y luego se
debe distinguir si la lesin es una erosin o una lcera.
La diferencia de las RAU con

las lesiones provocadas por el

Herpes virus Merece ser observada escrupulosamente , ya que


ambas lesiones presentan

una sintomatologa dolorosa. similar.

Mientras que las Aftas recurrentes tienen un inicio agudo

con

prdida rpida de la cubierta pseudomembranosa se localizan en


la mucosa de revestimiento, dan lesiones aisladas redondeadas u
ovales , sin repercusin ganglionar , mientras que las del Herpes
Virus recidivante se inician como vesculas, las que

al romperse

dejan al descubierto un lecho incidioso y sangrante. Se ubican


tanto en mucosa como en piel , con tendencia a formar ramilletes y
con aspecto inicial de placas de bordes circinados y, en ocasiones,
presencia de respuesta ganglionar . Las primeras curan entre los 7
a 14 das y hasta 30 las mayores, mientras que una lesin de
Herpes Virus Recidivante debe curar aproximadamente a los 10
das ya que si se prolongan el tiempo est demostrando alguna
deficiencia inmunolgica.
Otro diagnstico diferencial debe realizarse con las Aftosis
complejas .
stas constituyen uno de los signos que se asocian a desrdenes
sistmicos y enumerados en la Conferencia Internacional de las
Enfermedades Behcets,(30) como criterios para su diagnstico en
1990: (Ulcus Vulavae Acutum, Enfermedad de Bechets, Sndrome
MAGIC, Sndrome FAPA, Neutropenia cclica, Ulceraciones tipo

Aftas del VIH, Deficiencias hemticas, Enfermedad celaca y


Enfermedad inflamatoria de Bowell ). En la misma conferencia se
establecieron tambin criterios de diagnstico
especfico de Behcets

para el sndrome

y que agregan al diagnstico de

ulceraciones recurrentes orales: aftas menores, aftas mayores o


herpetiformes que ocurren al menos 3 veces en un perodo de 12
meses a: ulceracin recurrente genital observada por el mdico o
paciente; lesiones oculares como uvetis anterior, posterior o
vasculitis retinal observada por el oftalmlogo; lesiones de piel
como eritema nudoso , pseudo foliculitis , lesiones

ppulo-

pustulosas, o ndulos acneiformes observados en pacientes pos


adolescentes no en tratamiento con corticoides y

pruebas

de

patergia positivo ledo por el mdico a las 24-48 hrs . figuraban


tambin criterios menores de: artralgias, artritis y edemas
articulares, alteraciones gastrointestinales como dolores clicos ,
melenas, etc y alteraciones vasculares como obstrucciones
arteriales y venosas y, meningo encefalitis y sndrome confusional ,
que a la hora del diagnstico de un pacientes con aftas orales, hay
que tene .
Otro sndrome a considerar es la aftosis bipolar, la cual presenta
una asociacin de aftas bucales con aftas genitales y/o cutneas.
Estas ltimas se presentan como lesiones sumamente dolorosas,
con signos de necrosis intensos en labios mayores y menores ,
cuello uterino y regin anal en mujeres, y en el glande, surco
balanoprepucial , escroto y uretra en hombres.(5)
ETIOLOGA DE RAU
Con respecto a su etiologa, se han sugerido factores desencadenantes
fsicos y qumicos,

relacionados con

fenmenos de stress , hormonales

( aparicin y exacerbaciones durante el ciclo menstrual o,

durante

el

7
embarazo). Desde que existen familias con recurrencia de aftas en varios de
sus miembros, algunos autores pensaron en una predisposicin gentica . La
alergia alimenticia o

deficiencias nutricionales y especialmente de hierro,

cido flico y vitamina B12 y, traumatismos provocados el cepillo dental o por


cubiertos durante

comidas,

procedimientos odontolgicos, infiltraciones

anestsicas y fenmenos de patergia, cubren el espectro de probables


causas .Estas lesiones presentan un cuadro clnico desesperante para los
pacientes y no justificable por los factores anteriormente mencionados..(6-11)
ESTUDIOS BSICOS DE RAU
De un estudio realizado sobre pacientes con RAU se ha obtenido los
siguientes resultados:
*INFORME HISTOLGICO
.Histolgicamente se describe como un cuadro inespecfico, de inflamacin,
zona de necrosis central con un infiltrado denso de neutrfilos, peri vascular
atravesando el endotelio y llegando a la zona ulcerada, al tejido conectivo
subyacente ..Si est includa una glndula salival menor, se observar una
fibrosis rodeando al ducto y acinos
Se reconoce mucosa bucal con una zona erosionada con lecho ocupado por
tejido inflamatorio agudo, con densos infiltrados

, y una zona con eptelio

escamoso con acantosis regenerativa, con marcada exoserosis y exocitosis.


El corion se presenta con edema y congestin en los vasos locales.
.)

INMUNOHISTOQUMICA (IHQ):

En el ao 1985 Jorizzo y colb. resaltan ya la presencia de un importante


infiltrado inflamatorio en corion.(11)
De lo encontrado actualmente en diferentes biopsias se rescata el mismo
infiltrado sub epitelaial,

denso, mixto, perivascular ,abundante, .con

alteracin de las paredes de los vasos subepiteliales (capilares y arteriolas)


con presencia de neutrfilos , leucocitoclasia y algunos cambios de tipo
fibrinoide. La marcacin con anticuerpos especficos ha llevado a interpretar
variantes inmunopatognicas de fenmenos vasculticos que contribuyen a
aclarar la fisiopatogenia de RAU.

8
INMUNOFLUORESCENCIA
En el exmen de IF no se detctan depsitos de IgG, IgA, IgM C3 en la zona
de unin epitelio-corion..
FISIOPTOGENIA: VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA
De lostrabajos publicados por Faucci y colb, en 1978 , Zax y colb. en 1992 y
posteriormente Jennete y colb, en 1994, el proceso de vasculitis afectando los
tejidos epteliales comenz a preocupar especialmnte a los dermatlogos.(1113)-De acuerdo a los estudios realizados se han podido establecer teoras que
en su conjunto establecen que:
1- Existira una seal primera, iniciadora, disparada hacia los neutrfilos,
seal que funcionara como quimioatractante y que activara una cascada
de eventos intracelulares determinando como primer acontecimiento su
deslizamiento y locomocin al foco blanco..
2- Que el neutrfilo estara abierto para seales emitidas por estresores
agudos, externos o internos, activadores del eje hipotlamo- hipfisis-glndula
suprarenal (HHS), en su interrelacin con el Sistema Nervioso y el Sistema
Inmunolgico (12)
ESTUDIO INMUNOLGICO
.Las ltimas publicaciones han depositando la atencin en la

interrelacin de subpoblaciones celulares, 1 clula endotelial, 2linfocitos T (CD4+ y CD8+), 3- neutrfilos, 4-citoquinas, 5molculas de adhesin. 6- mastocitos

y 7-glucoprotenas de

membrana, laminina y fibronectina.


Si consideramos muy brevemente cada uno de estos componentes
inflamatorios observaremos que: 1-se ha revalorizado el rol de la
clula endotelial (CE) en la regulacin del proceso inflamatorio ya
que interviene en la adherencia, diapedesis de los neutrfilos, en la
permeabilidad capilar , en la liberacin de citoquinas, y en su
capacidad para actuar como clula presentadora de antgeno.
2-En el infiltrado perivascular se han identificado en primer lugar,
los linfocitos T (CD45RO) quienes podran iniciar in vivo el dao

vascular, al activarse ante la presencia de antgenos microbianos u


otros
3-Una gran liberacin de citoquinas en la zona agredida, por todos
los elementos celulares all presentes,

provocan una

zona

inflamatoria de excelencia.
. 4- Las molculas de adhesin (MA) ,en especial las

Integrinas

son protenas de membrana que median la firme adherencia de los


leucocitos y transmiten seales desde la matriz extracelular y la
membrana celular al interior de la clula. La induccin de

las

denominadas ICAM-1 (CD-54), en la pared de los neutrfilos y en


las clulas endoteliales por las citoquinas proinflamtorias es un
elemento inmune decisivo en la respuesta inflamatoria. En los
endotelios vasculares, las molculas
expresadas

en

las

clulas

CD62E y CD31, se ven

endoteliales

en

vasculitis

leucocitoclsticas y en vasculitis linfocticas cutneas. Ejercen


diferentes roles en la primera fase de adhesin y migracin y la
CD31

PECAM-1,

inmunoglobulinas,
leucocitos desde el

correspondiente

la

superfamilia

de

influye en el endotelio para el trnsito de los


lmen de los vasos a los tejidos, han sido

detectadas por tcnicas de inmunohistoqumica en RAU. En un


estudio realizado mediante este medio, en pacientes VIH+ y VIH-, con RAU,
se destac

la marcacin endotelial de CD62-E y CD 31significamente ms

positiva en ambas poblaciones con RAU. Igualmente se obtuvo la marcacin


de CD15.CD56 y CD 68 referidos

como significativamente mayores en la

poblacin RAU+ tanto en HIV+ como en HIV-.( ms intenso en la primera


poblacin) Confirmaron adems la presencia de as molculas de adhesin
(MA) ,en especial las Integrinas y las ICAM-1 (CD-54) y , en la pared de los
neutrfilos y en los endotelios vasculares la marcacin intensa de : CD62E ,
CD31 PECAM-1.(13)

10

5- Los mastocitos han sido tambin

observados, utilizando d la

tincin con Azul de Tuolidina y por inmunotincin, en pleno seno


del infiltrado inflamatorio, cercano a la microvasculatura dilatada ,
liberando grnulos azurfilos (se reconoce a los mastocitos como
efectores crticos en la reaccin inflamatoria por la liberacin de
citoquinas pro inflamatorias, factor de necrosis tumoral alfa TNFalfa,
IL-1, TNFgamma, las cuales inducen la expresin de CD62-E en las
clulas endteliales. Y mediadores qumicos, como

triptasa y

heparina).
6-En los linfocitos de sangre perifrica, CD49d/CD29 cuyo ligando
es VCAM-1, Fibronectina, ms Licoprotenas y Laminina,
caractersticas de la matriz extracelulares (MEC) estuvieron
expresadas altamente en las tinciones realizadas en el tejido peri
lesional de RAU.
7- Los anticuerpos ANCA en suero resultaron negativos en varios
estudios (14-21)
De las siguientes investigaciones por el mismo grupo de investigacin se
rescataron los siguientes resultados:
*- El oncogn anti apopttico Bcl-2, inhibidor fisiolgico de la muerte celular
programada, regula la apoptosis. Se encontr expresado en abundancia por
inmunohistoqumica , en el tejido perisonal de las RAU., demostrando que la
necrosis celular a este nivel sera por accin citotxica , leucocitoclstica .
*-Los CD8 mostraron tincin intensa significativa en todos los pacientes con
RAU, favoreciendo el dao tisular.
*-Autoanticuerpos contra la protenasa 3 (PR3) y la la enzima mieloperoxidasa
(MPO), se expresaron sobre la superficie de los neutrfilos y monocitos
activados por citoquinas.
*-Presencia de linfocitos CD5RO (ante la presencia de antgenos microbianos)
*-Deteccin de

.Clulas agresoras Natural

Killer. (NK),

dendrticas, especialmente las Langerhans intraepiteliales, y

de

clulas

limtrofes a la

prdida de sustancia, y una gran liberacin de citoquinas pro inflamatorias

11
* La presencia de

mastocitos degranulando en pleno

seno del infiltrado

inflamatorio, cercano a la microvasculatura dilatada se agreg

al cuado

inflamatorio. ( los mastocitos son liberadores de citoquinas pro inflamatorias,


factor de necrosis tumoral alfa TNFalfa, y otros mediadores qumicos, como
triptasa y heparina. Las glucoprotenas de membrana, laminina y fibronectina
se observan marcadas positivamente ) (22-27)
.MICROORGANISMOS HALLADOS EN LAS LCERAS AFTOSA

RECIDIVANTES.
La alta incidencia y prevalencia de las lceras aftosas recidivantes mayores
(RAU) encontrada en poblaciones inmunocompetentes e inmunodeprimidos ,
lleva a considerar y transcribir el espectro de los microorganismos que en ellas
se han detectado
Se destaca la presencia del Stafilococcus mutans , Treponema pallidum ,
la Neisseria

gonorrhoeae , Mycobacterium

Gramnegativas anaerbicas (Bacteroides).

tuberculosis y

bacterias

Streptococcus, Stafilococcus

mutans, y Bacteroides Gramnegativas anaerbicas, y. especialmente en


pacientes inmunodeprimidos Candida albicans, Criptococcus neoforman,
Histoplasma capsulatum, Aspergillus spp. y Murcormicosis y tambin se han
detectado algunos virus (28)

DATOS EPIDEMIOLGICOS
Desde el ao 1988 a la fecha nuestro equipo especialista en estomatologa, ha
publicado cifras estadsticas referidas a la prevalencia de RAU , divididas en
cuatro perodos Desde 1988 al 1996, se registraron 283 pacientes con RAU,
(14,98%). Desde 1997 al 2004, 230 pacientes ( 44,2%) RAU+ y desde 2005
al 2012, 254 pacientes (38%) , segn sus autores, la de ms alta frecuencia
entre las dems lesiones asociadas al HIV. (29).
OBERVACIONES CLNICAS
En estos pacientes se ha confirmado, a la vez, la presencia de procesos de
gingivitis , de periodontitis y de sepsis bucal ( caries profundas sin tratar,
restos radiculares remanentes, abscesos, mala o deplorable higiene
En los dos ltimos aos se constat que
positivos

manifestaron presentar

el 95% de los pacientes RAU

desrdenes

del tracto digestivo,

alteraciones en la motilidad intestinal, dispepsias, reflujos, malas digestiones,

12
divertculos, incontinencias o diarrea, y dificultades por

antibiticos,

tratamientos para el Helicobacter pylori, y antirretrovirales. . Este tema ha sido


includo en el ltimo perodo de tiempo, concientes de la

la relevancia que

ha adquirido en el mundo cientfico las investigaciones sobre el Mirobioma


Humano
En base a lo anteriormente expuesto, a la experiencia personal y a la lectura
de las numerosos trabajos de investigacin publicados sobre la importancia de
del Microbioma y la influencia de la

alteracin

Microbiota Intestinal en

numerosas patologas del organismo, es que han surgido

las siguientes

preguntas:
Siendo la cavidad bucal parte del tracto digestivo, se podran aplicar todas
las investigaciones consultadas a nuestro tema

Podra, el estado

de

tolerancia inmune oral, ser modificado por la toxicidad de ambas microbiotas ,


provocando una inflamacin tan severa como la que se produce en las RAU?
la microbiota normal sufrira una mutacin inducida por los desrdenes
intestinales? Bajo estas circunstancias ,estos agresores llamados patobiontes,
destruiran la Tolerancia inmune oral, agravando el curso de las RAU? Por lo
cual emitimos la siguiente hiptesis:
UNA

MICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA

INMUNOLGICA

PROVOCANDO

MICROORGANISMOS
LOCALIZADA

DE

ORALES
LAS

INDUCIRA REACCIN

MUTACIN
PATOBIONTES

LCERAS

AFTOSAS

)Y

DE

LOS

VASCULTIS

RECIDIVANTES

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PARTE II

15
EL

PROCESO

RECIDIVANTES

VASCULTICO
ORALES

DE

PODRA

SER

LAS

LCERAS

INDUCIDO

AFTOSAS

POR

UNA

MICROBIOTA INTESTINAL ALTERADA


Autores:.Prof. Dra. Casariego ZJ, Od. Prez A,Od. Madrazo JM
Lugar de Trabajo: Servicios de Odontologa e Infectologa del Hospital de Agudos
Juan A. Fernndez , (Unidad Hospitalaria Estomatologa Clnica

de la Pontificia

Universidad Catlica Argentina) , Buenos Aires, Argentina

RESUMEN
Basados en evidencia clnicas, epidemiolgicas e inmunolgicas, publicadas
en los ltimos aos, consideramos que, cambios en la microbiota intestinal,
pueden desempear un rol esencial en la incidencia de numerosos
desordenes inflamatorios. Expertos reconocidos han encontrado que una
microbiota comensal normal, puede, bajo ciertas circunstancias mutar a
patognica y provocar

reaccin inmunolgica activa e inducir inflamacin. En

este trabajo se presenta la siguiente hiptesis: la vasculitis como proceso


fisiopatognico de las RAU estara inducida en su persistencia, morbilidad y
recurrencia por una microbiota intestinal alterada.
Palabras clave. Microbioma-Microbiota intestinal-Mutationes-Patobiontes
VASCULITIS PROCESS OF RECURRENT ORAL APHTHOUS ULCERS
COULD BE INDUCED BY AN ALTERED GUT MICROBIOTA- Second part
,Authors: Prof. Dr. Casariego Z, Dent Perez A, Dent Madrazo JM.
Place of work: Dental and Infectology Services of Fernandezs Hospital and
Unit

of Clinic Stomatology, Argent. Pontif. Univ.Catholic,Buenos Aires,

Argentina.
. Summary
We believe, based on clinical, epidemiological an immunological evidence that
could be possible that changes in the intestinal microbiota may be an essential
factoring in the incidence of oral inflammatory disorders. Experten have found
that a normal microbiota ,, under certain circumstances, produce pathogenic
mutations,

inducing immunological

reaction .

This work presents the

following hypothesis:: : Vasculitis as the fisiopathogenic process of RAU coul


be induced in its persistencity, morbidity and recurrence by an altered gut
microbiota.

16
Key words: Microbiome- Gut Microbiota- Mutation- Pathobionts
INTRODUCCIN
Microbioma-Microbiota intestinal
Consideando que la Microbioma humana es una compleja convivencia de los
microorganismos que habitan en el organismo humano y que, la cavidad bucal
pertenece tambin a ese consorcio microbiano, es que nos introducimos en
este captulo con el objetivo de obtener ms explicaciones acerca de la
morbilidad de las lceras Aftosas Recidivantes de la mucosa oral.
La colonizacin del intestino comienza en el nacimiento y

la comunidad

microbiolgica , a travs del tiempo, se ve afectada por numerosas influencias.


Se incluyen la individualidad gentica, la edad, la dieta, el estilo de vida, los
medicamentos consumidos, Varios autores han publicado que las bacterias
intestinales pueden intervenir en el metabolismo de los frmacos, drogas o
xenobiticos, afectando a su absorcin o a su toxicidad y viceversa., las
poblaciones microbiolgicas pueden ser

modificadas y, que esta situacin,

puede llegar a cronificar, producindose un verdadero desbalance(1). Sarkis


K Mazmanian, destacado microbilogo del Instituto de Tecnologa de California
ha enfocado sus primeros estudios

a la asociacin beneficiosa de las

bacterias de los mamferos y sus implicancias en la salud. .Sus posteriores


investigaciones tratan sobre la microbiota en las enfermedades humanas. Se
pregunta si los factores de la simbiosis de bacterias que mantienen la salud
activamente, al sufrir una disbiosis, podran

reducir la regulacin inmune y,

subsecuentemente, llevar a la inflamacin.


Observa que en las sociedades occidentales, existe una elevada incidencia
de desrdenes inmunolgicos, como la enfermedad Intestinal de Bowel, asma,
afecciones atpicas, artrtis reumatoidea, diabetes tipo 1 , mltiples esclerosis,
y que las bacterias intestinales de esos pacientes difieren de los controles
saludables. Sugiere que probablemente los causantes no sean patgenos si
no, patobiontes sobre expresados en las disbiosis.
. Sera posible que las genticas de los huspedes puedan seleccionar o
excluir la colonizacin de organismos particulares. La seleccin de
pathobions por el husped, podra inclinar la balanza hacia la inflamacin
(2,4) (Pathobions o patobiontes son microorganismos que normalmente no conllevan a una

17
inflamacin pero, bajo condiciones particulares (inducidos por el entorno ) adquieren el
potencial de causar una desregulacin inflamatoria que conduce a enfermedad.)

Un patobionte conocido es el Clostridium difficile, normalmente vive dormido


en el intestino sin producir enfermedad. Los antibiticos pueden matar otras
bacterias que normalmente controlan al Clostridium. y que bajo nuevas
circunstancias, el super crecimiento de bacterias patobinticas pueden
descontrolarlo ,causando inflamacin y daos en el colon.
Las referencias sobre la disbiosis llegan a una cantidad de
publicaciones

ms de 4000.

(PAD MED), en los ltimos aos , hecho que no se ha

registrado en ningn otro contexto (5)


Realizando una revisin sobre

Microbioma , significa la totalidad de

microorganismos asociados en un particular contesto. La definicin cubre


todas las forma de microbios, incluyendo virus, bacterias, hongos, archeas y
eucariotas microscpicos no fungales., aunque en varias publicaciones se
refieren

casi

exclusivamente

bacterias

(6,7

).

Las

referencias

internacionales sealan as mismo la importancia de la microbiota respiratoria


debido al aumento de la prevalencia mundial de las infecciones y
enfermedades del sistema respratorio. (8)
En estado de salud, la microbiota intestinal ejerce funciones beneficiosas, de
proteccin y regulacin, juega un importante rol en la digestin de nutrientes,
energa, metabolismo, sntesis de vitaminas, desarrollo epitelial y hasta dirige
respuestas inmunes. Adems, las interacciones entre husped-microbio son
esenciales para la defensa del husped contra infecciones de patgenos.
El tracto gastrointestinal es el primer sitio de interaccin entre el sistema
inmune y los microorganismos, ,simbiticos y patgenos.

O sea , la

interaccin de las inter especies, tendra una sustancial influencia sobre el


resto de las cepas

residentes en el microbioma de un sujeto dado,

potenciando su accin. Se citan dos principios ecolgicos que ayudan a


entender la importancia del proceso biolgico: la sucesin y la resistencia/
resilencia. .El primero se refiere al proceso
miembros de una

microbiota

de cambio continuo de los

y, la resistencia/resilencia, o capacidad de

superacin despus de haber sufrido perturbaciones (por ejemplo por la


ingesta antibiticos) (9). Los avances tecnolgicos se dedican a investigar el
comportamiento de las bacterias, la transcripcin de genes (transcripomes), la

18
produccin

de

protenas

(proteomics)

la

actividad

metablica

(metabiolomics)
Bacterias alimenticias transmisibles por los alimentos
Considerados responsables de txicoinfecciones alimentarias. (BEPEA)
En el trabajo publicado por el Profesor Pablo Hernndez Cruz, del
Departamento de Nutricin ,Bromatologa y Tecnologa de los alimentos, de la
Facultad

de

Veterinaria

encontramos una tabla

de

la

que

Universidad

Computense

de

Madrid,

registra los patgenos referidos como

emergentes. En la misma figuran la Salmonella entrica serovar, de gran


virulencia, el Ampylobacter jejuni, responsable de la mayora de las
gastroenteritis

humanas

la

Listeria,

monocytogenes

como

un

microorganismo psicotrpico que se desarrolla a temperaturas de refrigeracin.


La Escherichia coli , si bien es un comensal del tracto gastrointestinal, puede
adquirir factores de virulencia , y la Yersinia enterocoltica ,sintetiza protenas
efectoras de lesin.

Si bien todas estas bacterias son reconocidas por el

sistema de receptores Toll, previniendo la mayora de las veces su accin


virulenta, no ocurre , segn el profesor Hernndez Cruz con
procesos crnicos producidos
produccin de

algunos

por las BPEA. Es as como sucede con la

enfermedades reumatoideas, neuromusculares, el Sindrome

hemoltico urmico, el hipertiroidismo severo, infecciones sistmicas severas,


gastritis crnicas y metaplasia, aparicin de superantgenos microbianos y
trastornos autoinmunes, atribubles a las bacterias emergentes alimenticias
El autor hace referencia adems , al incremento y relacin directa del estrs
oxidativo que producen esas bacterias en el organismo , eliminando exceso
de per- oxidantes , incrementando su propia virulencia y favoreciendo la
acumulacin de mutaciones genmicas. (10)
Indudablemente que estas bacterias a las que se refiere el trabajo mencionado
circulan en algn momento por la cavidad bucal.
Resistencia bacteriana.
Los investigadores bilogos y microbilogos estn interesados hoy en da en la
GENTICA DE LA RESISTENCIA MICROBIANA .Nuevas tcnicas llevaron a
cartografiar el intercambio de genes entre las bacterias inocuas y las
patgenas abriendo nuevos caminos en la lucha contra las cepas resistentes a
antibiticos. . Se intenta averiguar, los genes que transforman un patgeno

19
vulnerable en uno superresistente. A ese conjunto de genes se lo ha
denominado resistoma. La clave es descubrir los resistomas de las bacterias
no patgenas.
Las patgenas que ofrecen resistencia a los antibiticos la adquieren de dos
vas: la vertical debido a cambios genticos que se

acumulan durante el

procesos natural de replicacin de su genoma, y la horizontal , mediante la


transmisin de genes de resistencia entre microbios. La cual sera la principal
para la difusin de resistencia. Los plsmidos( segmentos lineales o circulares de de
ADN que la clula replica junto con el genoma principal y que acceden a nuevas clulas )

transferidos por virus bacterifagos

son

e infectan a bacterias. Ese material

gentico insertado puede permanecer durante muchas generaciones y volver a


ser reinsertado posteriomente en nuevas clulas. Otra forma de pasaje de
genes de resistencia es la conjugacin. (premio Nvel de Medicina, 1958,
Joshua Lederberg). Su mecanismo consiste en que los plsmidos acaparan la
maquinaria celular para crear unas estructuras llamadas Pili que sobresalen
de la clula donante y penetran en la membrana de la clula receptora,
transfiriendo as a los plsmidos y la resistencia.
Un grupo de trabajo emiti una hiptesis sobre el intercambio del resistoma :
un subgrupo clave de bacterias del suelo, las proteobacterias, podran ser el
canal de intercambio con las bacterias patgenas. PARFuNS .
Se ha conocido el fenmeno de transferencia horizontal gentica (TGH), el
cual constituye un proceso nico de evolucin bacteriana y que ha conducido
a cambios significativos en la composicin de lo genomas microbianos...
proceso que conduce a la formacin de islas ecolgicas, islas simbiticas,
islas

saprofticas e islas de patogenicidad(32).Tambin se ha estudiado

que, junto con las bacterias Gram+ y Gram que evaden los sistemas innato
y adquirido inmune, se han desarrollado sistemas eficaces de evasin de la
actividad fagocitaria de los macrfagos. Algunas

poseen

un sistema de

virulencia dirigido al interior de las clulas husped mediante sistemas de


secrecin (T3TSS) y (T4TSS). Estas actan de modo semejante a agujas de
inyeccin para perforar y penetrar en el interior de la clula y multiplicarse en
su interior, con el fin de escapar a la actividad inmune, tanto innata como
adquirida (33). Mediante mtodos

gnotobiolgicos se

explican

las

consecuencias de la colonizacin de los microorganismos en un microbioma

20
humano que contiene trillones de bacterias, 10 veces ms que el nmero de
clulas que constituyen el cuerpo humano;
comensales son simbiticas , pero

la mayora de las bacterias

bajo condiciones especficas como la

inmunodeficiencia, esas bacterias comensales pueden transformarse en


patgenas.(11-13).Considerar que la cavidad bucal est abundantemente
poblada de bacterias de todo tipo.
.Las enfermedades atribubles , son consideradas como

multifactoriales, en

donde una base auto-inflamatoria, susceptibilidad gentica, factores del


entorno y bacterias intestinales ,podran explicar la injuria de los tejidos.
Segn esos autores, la caracterstica ms importante de las enfermedades
inflamatorias y autoinmunes es que esa injuria reside en la alteracin funcional
y la destruccin

tisular, causada por las infecciones patognicas de las

bacterias y sus metabolitos (14)


Microorganimos e inmunidad.
.

Segn Round y Mazmanian , existe la posibilidad que el sistema

inmunolgico , el cual se ha designado para controlar a los microorganismos,


est en el caso, de ser el mismo controlado por ellos.. Los mismos autores
afirman que , las enfermedades autoinmunes y las enfermedades autoinflamatorias pueden

provocar a la vez la disfuncin del sistema inmune

innato, sin evidente desregulacin del sistema inmune adaptativo.


La microbiota intestinal es apreciada por los beneficios que provee al husped,
desde la creacin de nutrientes esenciales, en el metabolismo de compuestos
no digeribles, en la defensa contra la colonizacin de patgenos oportunistas y
an, en la construccin de la arquitectura intestinal.
Mazmanian dice :cuando la microbiota intestinal se mueve a un estado de
disbalance, normalmente los microbios benignos de la microbiota intestinal
pueden comenzar a inducir inflamacin y provocar enfermedades a travs de
todo el cuerpo, an en el sistema nervioso
En el ao 2011 Sarkis Mazmanian y colegas, publicaron, que cambios en la
composicin de la microbiota intestinal podan generar efectos lejanos que se
extenderan hasta el cerebro humano
.Los nombrados han trabajado con una tcnica denominada germ-free, libre
de genes o gnotobiotics. Observaron que en ratones libres de grmenes, las
clulas Tregs no tenan la capacidad de suprimir la proliferacin de las T

21
reactivas o CD4-T.- el mecanismo molecular responsable de la microbiota
intestinal impacta en metabolismos y enfermedades de todo el organismo y
.han comenzado a descifrar cmo ciertos
tracto

microorganismos buenos del

intestinal humano pueden, bajo ciertas circunstancias, provocar

enfermedades, tener influencias biolgicas fuera del intestino y jugar un rol


inmunolgico, metablico hasta an

en enfermedades neurolgicas. .

Denominaron a esos microorganismos pathobionts


De la lectura realizada hasta el momento ms las noticias y la investigacin
que nos ofrece el Dr. Mazmanian y colaboradores, en sus publicaciones,
escriben que , les ha surgido la idea que tiene que existir una verdadera
conversacin, una comunidad de intercambio, un consorcio ,un verdadero
mutualismo entre varias microbiotas,. Explican que el 70% de las clulas
inmunes del organismo se pueden encontrar en el intestino en cualquier
momento. Ellas circulan por todo el cuerpo y el ambiente de la microbiota
intestinal ayuda al comportamiento que tendrn esas clulas. Protenas,
carbohidratos y otras molculas provenientes de los

microbios, tambin

abandonan el intestino y pueden jugar un rol en disear enfermedades.


Agregan que, los microorganismos que colonizan el intestino, no lo
abandonan , pero,

las clulas inmunes

contactan metabolitos

y los

transportan por todo el cuerpo, por todos los tejidos, una vez que estn libres
de las comunidades microbianas. (15).
, Actualmente se piensa que

las disbiosis que influencia la enfermedad

intestinal ha ganado mucha ms atencin que la composicin de la microbiota


sola ( y no la epigentica) (16-17)
Investigadores han sugerido una relacin entre : intestino-ejej cerebral-y
desrdenes neuropsiquitricos como autismo, depresin y desrdenes
alimenticios.. Opinan que el intestino contiene microorganismos que muestran
similitud estructural con los neuropptidos involucrados en la regulacin del
Comportamiento , modales y emocin.este fenmeno fue denominado mmica
molecular (18)
Danska y colaboradores recientemente demostraron una interaccin entre
hormonas sexuales y microbiota. Ellos encontraron tambin que la microbiota
intestinal e similar entre jvenes masculinos y femeninos, pero comienza a
divergir entre los sexos despus de la pubertad.

22
La microbiota intestinal normal contiene tambin microorganismos que han
demostrado producir procesos inflamatorios en condiciones particulares. Estos
resultados deviene de la interaccin , llamada en la literatura inglesa
cross.talked , conversacin entre la microbiota y el sistema inmune.(19)
La interaccin del entorno-microbiota-gentica, puede explicar en parte porqu
existen

enfermedades que se desarrollan en una pequea porcin de

individuos, que son susceptibles porque contienen alelos comunes de riesgo


para serlo.
El impacto de la microbiota en la salud del hombre est de la mejor manera
ejemplificado en la enfermedad de Bowel y en la colitis ulcerativa.
Este tipo de enfermedades y sus lesiones se caracterizan por el aumento de
citosinas pro-inflamatorias, l factor de necrosis tumoral (TNF alfa), e Interfern
INFgamma) .Una poblacin de clulas inflamatorias, las clulas T ayudadoras
17 (Th 17), han sido implicadas tambin en la colitis crnca ulcerativa. Estas
clulas expresan otra citosina proinflamatoria la IL-17 la cual requiere la IL-23
para mantener su funcin. El correcto balance de la inmunidad se mantiene
debido a otras clulas especializadas , las clulas T reguladoras (Treg) y su
factor de transcripcin , FOXP3 .La ausencia de este factor resulta en una
masiva enfermedad multi-rgano-proliferativa. Expresan citoquinas

anti

inflamatorias ,o inhibitorias como la IL-10,, IL-35 y el factor TGF-beta


Se las conoce por la expresin o sigla CD4+CD25+FOXP3.
La disrupcin del metabolismo celular puede ocurrir cuando el receptor de la
IL-2 (llamado CD25) se activa, producindose
maduracin de las

clulas dendrticas (CDs) y la

citolisis ,

activacin y

alteracin de especies

bacterianas O sea que , el balance est basado sobre la relacin Tregs/Th.


(43,44). Ultimamente los estudios en inmunologa hablan de

un factor de

transcripcin T, denominado T-bet ( tbx21), el cual controla el tipo de respuesta en


las clulas inmunolgicas tanto en inmunidad innata como en la adaptativa.
Experimentos en ratas con perdida de T-bet , desarrollaron

inflamacin

espontnea , la cual record a la colitis crnica ulcerativa.(20 )


.La contribucin de la microbiota intestinal para desarrollar clulas Tregs y
que promueven este balance en el intestino permanece an desconocido. La
microbiota intestinal constituye el ecosistema microbiano ms completo que
convive con el hombre. Se ha calculado que existen en ella ms de 1000

23
diferentes especies de bacterias. .. El estmago y el duodeno albergan un bajo
nmero de microorganismos adheridos a la superficie mucosa o en trnsito ,
de los cuales, la mayor parte, se eliminan por las secreciones cidas biliares y
pancreticas y por peristaltismos.
Microbiota intestinal estable:
Representada por: bacilos Gramnegativos, gneros Bacteroides y
Fusobacterium, Cocos, especies de Enterococcos, Streptococcos,
Staphilococcos, Peptoestreptococcos y Sarcina phylum, Veillonella y
Acidaminococcus. Los bacilos Gram positivos estn representados por
Bifidobacterium y Actinomyces, Bacillus, Lactobacillus y Clostridium
(Firmicutes). Entre los anaerobios facultativos se destacan las Enterobacterias
como el Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Citrobacter. (21)
Mucosa oral y sistema inmune
La mucosa intestinal es la interfase de contacto entre el medio externo y el
medio interno ..(22,23).
El sistema Inmunolgico est representado en la mucosa

bucal por

linfocitos T y B y clulas plasmticas activadas ubicados en el tejido conjuntivo


e intraepitelial, componentes antimicrobianos presentes en la

saliva como

mucinas, lactoferrina, peroxidada, lisozima, inmunoglobulinas como la IgM y


el componente secretor y la IgG , el complejo de receptores Toll y las clulas
T reguladores (Tregs) ,
transformante Beta

expresin

de IL-10, y del

factor de crecimiento

. Los microorganismos orales adems, sintetizan

citoquinas inflamatorias. La combinacin de pptidos y citoquinas, activan a


las clulas dendrticas (CDs) clulas de Langerhans , presentes en el epitelio
de la mucosa. Las CDs

expresan

un receptor especfico, el CCR7 y

conducen a los pptidos antignicos, asociados con molculas de superficie


del CHM II,

a los linfocitos T vrgenes ( naive), y los

activan . Las CDs

censan constantemente el medio ambiente , atentas a la llegada de


microorganismos patgenos , detectando los patrones moleculares asociados
a microbios patgenos (PAMP), a travs de sus receptores de reconocimiento
(PRR). Estas clulas son presentadoras de antgenos (CPA) y contribuyen a
la formacin de las citoquinas pro -inflamatorias ms conocidas : IL-1, IL-5,
TNF alfa, IL-12 e IL-15 segregadas por los linfocitos T activados. .
Estas se presentan en exceso junto con las mtalo proteasas (MPS

24
En la mucosa bucal sana la responsabilidad de la homeostasis pertenece a
los mecanismos que regulan la Tolerancia inmune. La ruptura de ese estado en
la mucosa oral se ha acreditado al inducido por

el continuo trfico de

neutrfilos provenientes de los capilares del surco gingival, atrados por los
pptidos del bofilm de la placa dental y por la IL- 8, estable en el epitelio
gingival en la mayora de los individuos. (49)

Las mucosas normalmente

estn dotadas de un sistema de proteccin local, en donde tiene lugar la


respuesta inmune asociada a las mucosas a partir del tejido linfoide. (MALT),
el cual puede a disfuncionar. Adems colaboran en la proteccin,

la IgA,

(IgA1/IgA2=40%).
Segn Mazmanian, una de las primeras deficiencias que observ en sus
experimentos sobre ratas lbres de grmenes, fue una profunda reduccin de
los niveles de inmunoglobulina A (IgA s), en el intestino. C Numerosos estudios
sostienen que , la IgA cubre bacterias comensales y patgenas. Evidencias
experimetales han demostrado que la IgA est involucrada en la proteccin de
algunas bacterias entricas y a la vez de infecciones virsicas.. (24 ). El
descubrimiento que las bacterias simbiticas dirigen el funcionamiento de una
poblacin mucosa

que induce a veces

una IgA cambiante, indica que la

microbiota dirige las respuestas inmunes, activa el sistema inmune y estimula


la secrecin de IgAs

por los linfocitos B bien

diferenciados en

clulas

plasmticas, especialmente en zonas vecinas a las glndulas salivales .Se ha


denominado a este mecanismo de exclusin inmune, ya que impide la
adherencia de todo tipo de microorganismo al epitelio. Su mecanismo de
accin

reside,

en

que

esta

inmunoglobulina

actuara

en

forma

complementaria con la lisozima, enzima de la saliva que facilita la destruccin


de las bacterias

escindiendo el componente polisacrido de las paredes

celulares. Se le adjudica tambin la propiedad del hierro de competir con las


bacterias (25)
El tejido linftico asociado a la nasofaringe ,NALT, podra ser tan importante
como el GALT para generar una respuesta de clulas B secretoras de IgA
especfica .Los linfocitos B migraran a otras partes del cuerpo, por ejemplo a
las glndulas salivales por su propiedad de homing (26,27)
Factores ecolgicos de la microbiota oral:

25
Sobre los microorganismos de un ecosistema o microbiota,

actan

temperatura, humedad, potencial redox, pH bajo, disponibilidad limitada de


nutrientes , factores antimicrobianos salivales, ph alto, la exfoliacin de clulas
epiteliales durante la masticacin, la deglucin, las enzimas lactoperoxidasa,
lactoferrina, lisozima, las Inmunoglobulinas: IgA, IgG. y

la accin del

complemento por las vas clsica y alterna,


..Algunas bacterias son productoras de urea y amonaco. Las Gram + y las
Gram -

fabrican unas protenas llamadas bacteriocinas, cuyo efecto es

similar al de los antibiticos y que poseen , por el contario efectos beneficiosos.


Las interrelaciones nutricionales ejercidas

entre la microbiota oral y el

husped, a travs de la saliva y restos alimentarios,

les

proporcionan

sustratos que son aprovechados por otras bacterias. .Las lipoprotenas y los
cidos lipoteitoicos , llamados antgenos de superficie (como la protena M de
los Streptococcus), la produccin de adhesinas, de cpsulas (factor
antifagocitario ), de fimbrias, flagelos y la capacidad para fabricar enzimas
lticas llamadas

factores de

lecitinazas, etc), afavorecen

invasividad

colagenasa,

hialuronidasa,

la Retensin, y la Adherencia: Se caracterizan

adems por ser consumidoras de oxgeno y productoras de potenciales de


xido reduccin., lo cual les permite a las aerobias ubicase en el crevice o
cuellos de los dientes, y a las anaerobias en su fondo (28,29).
Microorganismos

en la cavidad bucal . Los microorganismos de la

mucosa bucal a veces difieren de acuerdo a su localizacin., predominan los


Streptococcus mitior, Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius.
Habitan el paladar: los Streptococcus, Lactobacillus y Haemophilus.
Recientemente se han aislado tambin

especies de Klebsiella y un

microorganismo llamado Stomatococcus mucilaginosus


En la lengua se localizan los Streptococcus salivarius, S. mitior y un bajo
nmero de S. milleri y S. sanguis. , especies de Haemophilus, Lactobacillus,
Veillonella, Neisseria, Bacteroides, Fusobacterium , En los surcos gingivales
en estado de salud, se detectan Gram positivos aerobios y anaerobios
facultativos: S. sanguis, S. mintor, enterococcus y bacilos filamentosos. (30)
La deficiencia de la higiene oral favorece el desarrollo de un hongo
levaduriforme llamado Candida albicans el cual posee
individuales de adherencia, penetracin y persistencia.

propiedades

26
Los microorganismos que se introducen en la boca y que por algn motivo,
espontneo o provocado, entran en el torrente circulatorio, son usualmente
eliminados en minutos por el sistema de elementos inmunolgicos. Esto se
denomina metstasis transitoria . No dejan ninguna seal, salvo a veces,
alguna elevacin de la temperatura.. Sin embargo, si estos microorganismos
diseminados encuentran ciertas condiciones favorables, se asientan en algn
lugar y comienzan a multiplicarse.
Algunas bacterias Gram+ y Gram-tienen la habilidad de producir protenas
difundibles o exotoxinas , las cuales incluyen a las endotoxinas citolticas y
enzimas dimricas, con sus subunidades A y B.las cuales tienen propiedades
farmacolgicas y son consideradas los venenos ms letales. .Las endotoxinas
compuestas por lipopolisacridos, cuando son introducidas en el organismo,
provocan una extendida lista de manifestaciones patolgicas.
Ciertos .antgenos solubles pueden entrar en la circulacin, reaccionar con
anticuerpos especificos circulantes y formar complejos moleculares o
inmunocomplejos. Estos

pueden determinar

una variedad de reacciones

inflamatorias agudas y crnicas y provocar depsitos indeseables que llevan a


enfermedades autoinmunes, perdiendo la tolerancia inmune. (31,32).
Han sido detectados patgenos periodontales en 42% de ateromas estudiados
de pacientes con enfermedad periodontal severa ( 33).
(Algunas bacterias poseen propiedades importantes para provocar las
metstasis arriba mencionadas. En este sentido , se menciona a las
Porphyromas gingivalis, ,Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum
Vollinella recta (antes Camphilobacter

Eikenella corrodens, Bacteroides

forsythus: y el Actinobacllus actinomycetemcomitans. entre otros.


El Actinomycetetemcomitans , es el miembro ms importante de su gnero; se
conocen 5 serotipos siendo el ms patgeno el b). Bacilo corto, gramnegativo,
sacaroltico, anaerbico facultativo, capnfilo , que

requiere CO2 para su

desarrollo. Es , encontrado adems en periodontitis refractaria. .Produce


proteasas y complementasas, leucotoxinas, y epiteliotoxinas.

Activa a los

linfocitos TCD8 supresores, y a los linfocitos B para que formen policlones, y


segrega

factores inhibidores de fibroblastos, de clulas epiteliales y

endoteliales. Se caracteriza adems, por trasmitirse de persona a persona a

27
travs de objetos, como utensillos de cocina, por lo cual es resistente a los
agentes antimicrobianos externos (34-38).
Mucho se ha publicado sobre

el denominado bofilm o placa subgingival

Constituye un estrato espeso y a la vez


particularmente anaerobias. En el

bofilm

cambiante, de especies

se renueva continuamente el

reservorio de LPS y otras bacterias Gran , las cuales se integran a los


tejidos periodontales y penetran en la circulacin.(39)
Injurias de los tejidos bucales y cicatrizacin de las heridas
Los mecanismos de virulencia a travs de

las toxinas , enterotoxinas y

citotoxinas de las que se reconocen hasta seis , sintetizadas por el gen CDRy ,
invaden ocasionalmente el sistema de mucosas.
. La existencia

de

una flora bacteriana mixta, comensal y/o patgena

abundante y cambiante es tpica de la cavidad bucal.


La cicatrizacin de una herida no es un fenmeno aislado , solitario, si no
una serie muy compleja de acontecimientos biolgicos. En el proceso de
reparacin fisiolgico deben considerarse protagonistas inmunolgicos
celulares, leucocitos, macrfagos, clulas dendrticas, citoquinas, factores de
crecimiento, fibroblastos, mofibroblastos, enzimas, , y profusa
neovasculatura embebida en los componentes residuales de colgeno,
fibronectina, glicoprotenas, y proteinglicanos. Varias metaloproteasas
inducen clivage y degradacin para formar un sustrato de reparacin. La
rpida proliferacin de los caplares constituye un rasgo prominente en toda
cicatrizacin temprana de una herida, en la que interviene un activador
poderoso, el plasmingeno, del cual deriva

la mayor enzima fibrinoltica, la

plasmita. La infeccin bacteriana local por s misma retrasa o impide la


cicatrizacin..(40,41).

.Discusin
En base a lo expuesto, numerosos autores han intentado explicar la etiologa
de las RAU mediante la exposicin de numosos factores incidentes. Hasta
hace muy pocos aos los diferentes tratamientos sugeridos basados en esos
conceptos no han tenido el xito esperado en la prctica clnica .
En esta presentacin se ha enfatizado sobre la presencia de bacterias
emergentes transmisibles por los alimentos (BPEA), la adquisicin de los

28
genes codificadores de virulencia , la resistencia a antibiticos y
antimicrobianos, todo lo cual estara alterando los beneficios que la Microbiota
intestinal normalmente brinda al organismo- Se menciona en la bibliografa
internacional la interrelacin de la microbiota intestinal con el sistema inmune
quebrndose la tolerancia inmune local, en numerosos rganos La injuria
persistente de los problemas digestivos traducidos en reflujo esofgico y
dispepsias, alteran la reaccin cido-base, producen radicales libres, redox,
activan los linfocitos citotxicos, elimina toxinas, etc.
La microbiota intestinal se relaciona
autoinmunes y se

con diversas enfermedades

defiende la teora de la asociacin entre una disbiosis

intestinal y la alteracin de tejidos del organismo humano, El ejemplo tpico es


la enfermedad de Bowel con sus dos patologas ms importantes, la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa
-.Se seala la existencia de una Microbiotas Oral , localizada en la mucosa
y en piezas dentarias, en criptas gingivales , surcos, superficies anfructuosas ,
placa bacteriana supra e infragingival. y rgano periodontal. Coincidimos con
los conceptos referidos a la existencia en la cavidad bucal

de

microorganismos provenientes de una simple gingivitis o de una enfermedad


periodontal,

de la acumulacin de un

bo- film ,

de caries, de restos

alimenticios por falta de higiene.y de aquellos que invaden desde el exterior .


Existe la posibilidad que todos ellos pueden potenciarse , acoplarse o unirse
simbiticamente ,bajo

circunstancias especiales, con pptidos inmunes

proveniente de una microbiota intestinal alterada y que, como en otros


rganos, podra originarse enfermedad o por lo menos agravamiento de las ya
existentes quebrando la tolerancia inmune.
Reconocida la fisiotpatogenia de las RAU como un proceso vascultico
leucocitoclastico, es muy probable que

la persistencia , morbilidad y

recurrencia,

la presencia de una microbiota

estaran aumentadas ante

patobintica adquirida por induccin intestinal.


No hemos encontrado dentro de la bibliografa internacional una hiptesis
similar, la cual .creemos es original. Creemos necesario la realizacin de un
protocolo de confirmacin, sobre pacientes con RAU y alteraciones digestivas.
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