Centro de Formacin Profesional de Chiapas Maya

Universidad Maya
Incorporada a la Secretara de Educacin
Clave: 07PSU011K
Plantel Tapachula
Lic. En Enfermera
(PSU-19/2013)
ALUMNO:

CATEDRTICO:
L.E Eliabet
CATEDRA:
Unidad de Cuidados Intensivos
TEMA:
Trabajo final de Unidad de Cuidados Intensivos
Carrera:
Lic. En Enfermera
GRADO Y GRUPO:
5to. Cuatrimestre grupo B
SISTEMA:
Escolarizado

FECHA:
Tapachula, Chiapas a 26 de marzo del 2015

ndice
INTRODUCCIN3
TCNICA INSTALACIN DE CATETER CENTRAL.................4
TCNICA PUNCIN ARTERIAL..............6
CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA..........7
PROCEDMIENTO DE ASPIRACIN DE SECRECIONES..............9
VALORES NORMALES DE LA GASOMETRA ARTERIAL............15
VALORES NORMALES DE LA GASOMETRA VENOSA....16
ESCALA GASGLOW.....18
PUPILOMETRO..................21
MODOS VENTILATORIOS...........27
DRENAJE PLEURAL..23
BIBLIOGRAFA............39

Introduccin
Si bien la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ha sido parte esencial de su
cuidado, slo constituye el primer paso en el camino hacia la recuperacin de una
enfermedad grave. Los pacientes son dados de alta de la UCI cuando su estado
ha mejorado y ya no necesitan de los cuidados especializados del equipo mdico
de la UCI. El doctor de la UCI es responsable de esta decisin luego de haber
consultado con el resto del equipo. Dejar la UCI y ser transferido a una unidad de
cuidados generales es un paso importante en su proceso de recuperacin. Este
folleto le ayudar a Ud. y a su familia a comprender mejor el ambiente de la unidad
de cuidados generales y le proporcionar informacin general sobre su proceso de
recuperacin.
Las diferentes unidades de cuidado intensivo tienen caractersticas particulares a
diferencia de otros servicios hospitalarios. Es as como su distribucin puede
variar de unas a otras unidades; encontrndose algunas circulares con el puesto
de enfermera en el centro y otras lineales pero de igual manera el puesto de
enfermera es central y en frente de los cubculos donde se encuentran los
pacientes, otras conservan la estructura de los servicios de hospitalizacin con
habitaciones similares pero con la adecuacin elctrica y tecnolgica necesarias.
Todas estas caractersticas sumadas a la restriccin en el ingreso de la familia, el
ruido constante de los equipos, el fro ocasionado por el aire acondicionado y la
iluminacin, hacen de la permanencia en la UCI una experiencia poco placentera
adems que est cargada de incertidumbre afectando la condicin del paciente.

Tcnicas para la puncion y canalizacion subclavia

1. Seleccin de la tcnica. Existen varias vas de abordaje de esta vena, tanto

supra como infraclaviculares. Sin embargo, la ms ampliada es la infraclavicular
descrita por Aubaniac.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo (fig. 1). Lo ms estril posible, realizndolo
idealmente con gorro, bata y mascarilla.
4. Utilizar guantes estriles.
5. Identificar los puntos anatmicos de referencia (fig. 2) Figura 1. Colocar en
posicin al paciente y preparar el campo. 99 Arteria subclavia Clavcula Vena
subclavia
6. Anestesiar la zona (fig. 3). Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al 1 % sin
vasoconstrictor en el punto y trayecto que vayamos a utilizar despus.
7. Puncin y canalizacin. Se realiza a nivel de la unin del tercio medio con el
tercio interno de la clavcula, y aproximadamente 1 cm (fig. 4) por debajo de sta,
dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supra esternal (fig. 5). La puncin se
realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.
8. Insercin de la gua. Una vez localizada la vena (entrada rpida de sangre
venosa en la jeriga), se procede a la introduccin de la gua metlica por la luz de
dicha aguja (fig. 6).
9. Retirar la aguja de puncin. Debe realizarse con cuidado de no sacar la gua
metlica.
4

10. Dilatacin del trayecto. Se introduce a travs de la gua un dilatador que se

retirar posteriormente. 1 costilla II costilla Figura 2. Identificar los puntos
anatmicos de referencia. Figura 4. Insertar la aguja 1 en direccin caudal
respecto a la clavcula. Figura 5. Insertar la aguja y diri;;irla hacia la fosa supra
esternal; aspirar. Figura 6. Introducir la aguja, aspirando suavemente. Cuando la
sangre venosa retome libremente, retirar la jeringa y deslizar la gua metlica a
travs de la aguja hacia la vena subclavia. 101
11. Insercin del catter. Introducir el catter a travs de la gua metlica
avanzando unos 15-20 cm en el adulto. Este debe avanzar sin ningua resistencia.
A veces es til volver la cabeza hacia el lado homolateral de la puncin. Aspirar, y
despus hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la cnula (fig. 7).
12. Comprobar la correcta canalizacin. Conectar el equipo de perfusin. El goteo
pulstil indicar que el catter est en ventrculo. Al bajar el suero la sangre debe
refluir por el sistema, indicando su situacin adecuada.
13. Fijacin del catter. Con un punto seda atraumtica del n. 00 en la zona de
insercin, cubrindola con un ap- sito estril (fig. 8).
14. Auscultar el hemitrax donde se ha realizado la puncin.
15. Comprobacin radiolgica. Se realizar radiografa de trax para
comproFigura 7. Aspirar y hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la
cnula. bar la correcta localizacin de la punta del catter y excluir un neumotrax.
16. Anotar la fecha de colocacin

Tcnica de puncin arterial

TECNICA 1. Eleccin de la arteria.

El sitio de eleccin es la arteria radial. En su defecto puede utilizarse a branquial,
peda, tibia) posterior, temporal superficial (en nios), femoral por orden de
preferencia.
2. Desinfeccin de la zona. 3.
Infiltracin con anestesia local (opcional).
4. localizacin de la arteria. Palpar la artera con el dedo ndice.
5. Puncin de la arteria. Puncin con una aguja de 22 G unida a una jeringa de 5
mil, en direccin ceflica y con una inclinacin de 30 en relacin a la superficie de
la piel. Cuando la aguja punciona la arteria se produce la aparicin de sangre sin
necesidad de realizar aspiracin. Extraer al menos 3 ml.
6. Retirar aguja y jeringa. Tras retirar la aguja comprimir la zona de puncin
durante 5 minutos. Para cortar la hemorragia por el punto de puncin no es
necesario que la compresin produzca falta de riego.
7. Remitir la muestra para anlisis. Retirar la aguja de la jeringa y eliminar
cualquier burbuja de aire y tapar el extremo de la jeringa con un capuchn de
plstico. Procesar lo antes posible. Idealmente se procesar en el primer minuto
de su extraccin o se almacenar y transportar a 2 C.

Cuidados de enfermera del paciente con traqueotoma

Los cuidados de traqueotoma estn encaminados a mantener la permeabilidad de

la va area, evitar la infeccin y buscar estrategias para mejorar la adaptacin del
paciente a la nueva situacin. Asimismo, tener conocimientos sobre las posibles
complicaciones con el objeto de detectarlas y tratarlas. Para brindar una atencin
holstica al paciente, es indispensable proporcionar especial atencin a la
ansiedad sufrida por el estado de salud, y ms an considerar que puede
agudizarse al enfrentar el problema de comunicacin y baja autoestima que afecta
al paciente, para lo cual se tendr que buscar la forma ms adecuada y prctica
para comunicarse con l, compromiso en el cual se involucrar al equipo de salud,
y muy especialmente, a los familiares y amigos del paciente.
Consideraciones generales

El paciente con traqueotoma corre el riesgo de adquirir una infeccin, ya

que se establece una lnea directa de comunicacin entre el medio
ambiente y el rbol bronqueal.

Lograr que la va area del paciente se encuentre permeable a travs de

aspiracin de las secreciones. Administrar oxgeno y ma

ntener un ambiente hmedo que favorezca la fluidificacin de secreciones y

as evitar la acumulacin de las mismas.

Evitar que el tubo de traqueotoma se salga al exterior.

La desinfeccin del estoma debe realizarse cada ocho a doce horas, o por
lo menos diariamente, con solucin antisptica.

Despus de haber cicatrizado el tejido de la ostoma, la cnula de

traqueotoma debe cambiarse cada dos o cuatro das.
7

Al cambiar la cnula emplear la tcnica asptica estricta.

Mantener la integridad de la zona de traqueostoma libre de traumatismos e

infeccin, y especialmente libre de secreciones.

Durante las primeras 36 horas de realizada la traqueostoma, sta no debe

ser retirada, ya que el estoma puede colapsarse, haciendo difcil la re
intubacin.

Procedimiento
orotraqueal

para

la

aspiracin

nasotraqueal

1. Explicar al paciente el procedimiento que se le va a

realizar.
La verificacin
equipo
aspiracin es
paso que nunca
debe de olvidar.

del
de
un
se

2. Checar signos vitales.

3. Corroborar
aspiracin,

la

funcionalidad del
ajustarlo

4. Corroborar la funcionalidad
administracin de oxgeno.

del

equipo

sistema

para
a:

de

5. Colocar al paciente en posicin Semi-Fowler, sino

existe contraindicacin.
6. Lavarse las manos.
7. Disponer el material que se va a utilizar, siguiendo las
reglas de asepsia.
8. Colocarse cubrebocas, gafas protectoras.
9. Pedir al paciente que realice cinco respiraciones
8

profundas o bien conectarlo al oxgeno.

10. Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de
pared).
11. Colocarse el guante estril en la mano dominante.
Pueden colocarse en ambas manos y considerar
contaminado el guante de la mano no dominante.
12. Con la mano dominante retirar la sonda de su
envoltura, sin rozar los objetos o superficies
potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la
mano dominante.
13. Conectar la sonda de aspiracin al tubo del aspirador,
protegiendo la sonda de aspiracin con la mano
dominante y con la otra mano embonar a la parte de
la entrada del tubo del aspirador, comprobar su
funcionalidad oprimiendo digitalmente la vlvula de
presin.
14. Lubricar la punta de la sonda.
15. Introducir la sonda suavemente en una de las fosas
nasales, durante la inspiracin del paciente. Cuando
se tiene resistencia al paso de la sonda por
nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia
abajo, si an contina la resistencia intentar por la
otra narina o por va oral. No se debe aspirar la sonda
en el momento en que se est introduciendo, para
evitar la privacin de oxgeno al paciente, adems de
disminuir el traumatismo a las membranas mucosas.
16. Pedir al paciente que tosa, con el propsito de que
facilite el desprendimiento de las secreciones.
17. Realizar la aspiracin del paciente, retirando la sonda
2-3 cm (para evitar la presin directa de la punta de la
sonda) mientras se aplica una aspiracin intermitente
presionando el dispositivo digital (vlvula) con la
mano no dominante. Durante la aspiracin se realizan
movimientos rotatorios con la sonda tomndola entre
los
dedos
ndice
y
pulgar.
La aspiracin continua puede producir lesiones de la
9

mucosa, limitar de 10 a 15 segundos y despus

extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos 5
minutos antes de intentar una nueva aspiracin.
18. Pedirle al paciente que realice varias respiraciones
profundas.
19. Limpiar la sonda con una gasa estril y lavarla en su
interior con solucin para irrigacin.
20. Repetir el procedimiento de aspiracin de secreciones
en tanto el paciente lo tolere, dejando 5 minutos como
periodo de recuperacin entre cada episodio de
aspiracin.
21. Desechar la sonda, guantes, agua y envases
utilizados.
22. Auscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.
23. Realizar la higiene bucal al paciente.
24. Lavar el equipo y enviarlo para su desinfeccin y
esterilizacin.
25. Documentar en el expediente clnico la fecha, hora y
frecuencia de la aspiracin de las secreciones y la
respuesta del paciente. Asimismo anotar la naturaleza
y caractersticas de las secreciones en lo que se
refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloracin

Tcnica abierta:
Higiene de manos segn PD-GEN-105.
10

 Ponerse mascarilla, gafas de proteccin ocular y bata.

Comprobar la presin negativa de la unidad ocluyendo el extremo de los tubos
de succin antes de conectar la sonda de aspiracin.
Se recomienda una presin negativa de 120-150 mm de Hg en adultos, 80-120
mm de Hg en adolescentes, 80-100 mm de Hg en nios y 60-80 mm de Hg en
neonatos (7).
En pacientes con ventilacin mecnica oxigenar con O2 al 100% (excepto en
neonatos) durante 30-60 segundos, ajustar la FiO2 en el respirador o usar un
programa de enriquecimiento de oxgeno disponible en muchos respiradores con
microprocesador (1,7,8).
Colocarse los guantes estriles.
Mantener la mano dominante (la que vaya a introducir la sonda en el tubo
endotraqueal) totalmente estril, pudiendo usar la otra para coger todo aquello que
precise (3).
Conectar la sonda a la unidad de aspiracin sin perder la esterilidad. Retirar la
funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal.
Introducir la sonda suavemente, sin aspirar. En pacientes con ventilacin
mecnica se puede introducir la sonda a travs del swivel o conexin, quitando el
tapn del mismo, o bien desconectarlo del sistema de ventilacin, en ambos casos
con la mano no dominante (3).
Cuando la sonda alcance la carina, se notar resistencia y el paciente toser,
retirar la sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar (3,6).
Realizar la aspiracin: para ello aplicar el dedo pulgar sobre el orificio de control
de la aspiracin, o desclampar la sonda.
No prolongar la aspiracin durante ms de 15 segundos para evitar trauma en la
mucosa e hipoxia.
Extraer la sonda sin rotacin y aspirando de forma continua (1-3, 6,7).
Desde la insercin de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir ms de 15
segundos. En nios y adolescentes, menos de 10 segundos; en neonatos, menos
de 5 segundos (7).
Aspirar la orofaringe antes de terminar el procedimiento (3).
Administrar oxgeno al 100% durante 30-60 segundos (9).
11

 Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estril.

En caso de necesitar otra aspiracin, dejar descansar al paciente 20-30
segundos antes de introducir una nueva sonda(2,6). No realizar ms de 3
aspiraciones(3).
Realizar higiene de manos.
Dejar al paciente en una posicin cmoda.
Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una prxima
aspiracin.

Tcnica de aspiracin cerrada:

Higiene de manos segn PD-GEN-105.
12

 Conectar el catter de aspiracin cerrada al swivel y por el otro extremo, al

aspirador.
Regular la presin de aspiracin.
Oxigenar al paciente mediante un mecanismo manual existente en el ventilador
mecnico, de tiempo autolimitado.
Colocar una jeringa con suero salino en la entrada para el suero (para lavar la
sonda al terminar la aspiracin)
Activar el aspirador.
Introducir el catter dentro del tubo: realizar una maniobra repetida de empujar
el catter y deslizar la funda de plstico que recubre la sonda hacia atrs, con el
pulgar y el ndice, hasta que se note resistencia o el paciente presente tos.
Aplicar la aspiracin mientras se retira el catter.
Asegurarse de retirar completamente la sonda en el interior de la funda de
plstico de modo que no obstruya el flujo areo. Verificar que la lnea indicadora
coloreada en el catter es visible en el interior de la funda.
Valorar al paciente para determinar la necesidad de una nueva aspiracin o la
aparicin de complicaciones.
Permitir al menos 1 minuto entre cada aspiracin para permitir la ventilacin y
oxigenacin.
Inyectar la jeringa de suero en el catter mientras se aplica aspiracin para
limpiar la luz interna
Oxigenar al paciente(10).

GASOMETRA ARTERIAL

13

CONCEPTO
El trmino gasometra significa medicin de gases en un fluido cualquiera. En
medicina, se puede realizar una gasometra en cualquiera lquido biolgico, pero
donde mayor rentabilidad diagnstica tiene es en la sangre, pudindose realizar
en sangre venosa perifrica, sangre venosa central y sangre arterial.

UTILIDAD DIAGNSTICA La gasometra sirve para evaluar el estado del equilibrio

cido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa perifrica) y para conocer
la situacin de la funcin respiratoria (sangre arterial). En ocasiones, puede servir
para valorar el estado hemodinmico, utilizndose la saturacin venosa de
oxgeno en sangre venosa central (mixta). 3. MEDICIONES, NOTACIN ,
UNIDADES Y TERMINOLOGA La gasometra se realiza mediante un analizador
de gases, que mide directamente los siguientes parmetros: pH, se expresa en
unidades absolutas; presin parcial de CO2 (PCO2), se expresa en mmHg;
presin parcial de O2 (PO2), se expresa en mmHg. A partir de estos parmetros,
se calcula el bicarbonato sdico (HCO3), que se expresa en mEq/l. Tambin se
pueden calcular otros parmetros, entre los que destacan el exceso de bases (EB)
y la saturacin de oxgeno (SO2). Las mediciones de estos parmetros en sangre
arterial se expresa con la notacin a; los de sangre venosa perifrica con una v,
y los de sangre venosa mixta con v. As: PaCO2 Presin de dixido de carbono
en sangre arterial PaO2 Presin de oxgeno en sangre arterial PvCO2 Presin de
dixido de carbono en sangre venosa perifrica PvO2 Presin de oxgeno en
sangre venosa perifrica vCO2 Presin de dixido de carbono en sangre venosa
mixta PvO2 Presin de dixido de carbono en sangre venosa mixta 4.
PRINCIPALES PARMETROS Para la valoracin de la funcin respiratoria los
cuatro parmetros fundamentales en sangre arterial son los siguientes: - pH: mide
la resultante global de la situacin del equilibrio cido-base. En s mismo, no es un
14

parmetro de valoracin de la funcin respiratoria. Su inters reside en que nos

habla del tiempo de las alteraciones respiratorias, no de las alteraciones
respiratorias propiamente dichas, es decir, nos habla de si un proceso respiratorio
es agudo o crnico, o de cuando un proceso crnico se agudiza. - PaCO2: mide la
presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial. Se trata de un parmetro
de gran importancia diagnstica, pues tiene estrecha relacin con una parte de la
respiracin: la ventilacin (relacin directa con la eliminacin de CO2). As, cuando
existe una PaCO2 baja significa que existe una hiperventilacin, y al contrario,
cuando existe una PaCO2 elevada significa una hipoventilacin. - PaO2: mide la
presin parcial de oxgeno en sangre arterial. Parmetro, as mismo, de gran
utilidad, ya que evala la otra parte de la respiracin: la oxigenacin (captacin de
oxgeno del aire atmosfrico). Una PaO2 baja significa que existe hipoxemia y una
PaO2 elevada, una hiperoxia. - HCO3: y mide la situacin del componente bsico
del equilibrio cidobase. Tampoco mide ningn aspecto de la funcin respiratoria,
sino que nos habla de si un proceso es agudo o crnico. El EB y la SaO2 son
parmetros calculados, no son del todo fiables y no aportan ninguna informacin
adicional. En la figura 1 se muestra un ejemplo de gasometra arterial
correspondiente a un caso clnico real. 5.
. VALORES DE NORMALIDAD
Sangre arterial
pH
PaCO2
PaO2
HCO3

Valor medio
7,40
40
85
24

TCNICA DE
SANGUNEAS

Sangre venosa perifrica

Rango
Valor medio
7,36-7,44
pH
7,38
36-44
PvCO2
46
85-100
PvO2
40
22-26
HCO3
24

EXTRACCIN

TRANSPORTE

DE

LAS

Rango
7,35-7,43
40-52
22-26

MUESTRAS

La obtencin de una muestra de sangre para una gasometra se ha de realizar en

condiciones de mxima asepsia, como en cualquier otra prueba invasiva. La
sangre venosa perifrica se puede obtener de cualquier vena de las extremidades.
La sangre arterial se puede obtener de cualquier arteria, siendo las ms
comnmente utilizadas la radial, femoral y humeral. La ms fcil, menos dolorosa
y agresiva y menos peligrosa es la radial. La arteria cartida no deber realizarse
nunca para extraer muestra para gasometra (figura 2, figura 3, figura 4, figura 5,
figura 6). La puncin arterial es dolorosa y tiene riesgos de hemorragia y
15

trombosis. Por tanto, es una tcnica que se tiene que utilizar solamente en casos
perfectamente indicados y que sean absolutamente imprescindibles.

16

Escala de Glasgow
DEFINICIN
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia
consistente en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se
punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas
independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina
sumando los nmeros que corresponden a las respuestas del paciente en cada
subescala.

Respuesta ocular
Espontnea
A estmulos verbales
Al dolor
Ausencia de respuesta

4
3
2
1

Respuesta verbal
Orientado
Desorientado/confuso
Incoherente
Sonidos incomprensibles
Ausencia de respuesta

5
4
3
2
1

Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia de respuesta

6
5
4
3
2
1

Puntuacin: 15 Normal
< 9 Gravedad
3 Coma
profundo
17

Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala,
como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.

Preparacin del material

Escala de Glasgow.

Preparacin del paciente

Comprobar la identidad del paciente.
Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
Requerir la atencin del paciente.

Tcnica
Identificar al paciente.
Higiene de las manos, segn PD-GEN-105
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Valorar:

18

1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espontnea: hay

apertura ocular sin necesidad de estmulo, indica que los mecanismos excitadores
del tronco cerebral estn activos.
Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. Puntuacin 4.
o A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una
instruccin. Puntuacin 3
o Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse
presin supraorbitaria). Puntuacin 2.
o Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.
2.-Respuesta verbal. El paciente est:
o Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que
ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5.
o
Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin
habitual, pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo
primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar y por
ltimo la persona. Puntuacin 4.
o Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida;
reniega y grita. Puntuacin 3.
o Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras
reconocibles. Puntuacin 2.
o Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.
3.-Respuesta motora. El paciente:
o Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.)
Puntuacin 6.
o Localiza el dolor: a la aplicacin de un estmulo doloroso con un movimiento
deliberado o intencionado. Puntuacin 5.
o Retirada al dolor: a la aplicacin del estmulo, el sujeto realiza respuesta de
retirada. Puntuacin 4.
o Flexin anormal: frente al estmulo el sujeto adopta una postura de flexin
de las extremidades superiores sobre el trax, con abduccin de las manos.
Puntuacin 3.
o Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura extensora de
las extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotacin interna del
brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2.
o Sin respuesta: Puntuacin 1.

Qu es el pupilmetro?
19

La finalidad de este aparato consiste en medir el dolor de los pacientes

observando la dilatacin de la pupila. Creado por la institucin marsellesa IDMed,
el pupilmetro se ha convertido en una herramienta muy apreciada por el cuerpo
mdico.
Muchos mdicos anestesistas han confesado que tienen la sensacin de que les
falta algo cuando no tienen el pupilmetro en la sala de operaciones, nos explica
Nathalie Aulnette, directora de la fundacin APICIL contra el dolor, que ha
financiado varios pupilmetros a hospitales pblicos.
Por qu la dilatacin de la pupila se relaciona con el dolor?
El reflejo de dilatacin pupilar depende del equilibrio entre el sistema simptico
(que dilata la pupila) y el sistema parasimptico (que la contrae). La dilatacin
pupilar ser ms o menos importante segn el grado de estimulacin dolorosa y/o
de la presencia de un tratamiento analgsico. Bajo anestesia, se cree que se trata,
sobre todo, de una inhibicin parasimptica, nos explica el profesor Jean-Franois
Payen, que trabaja en el departamento de Anestesia y Reanimacin del Hospital
Universitario
de
Grenoble.
Sin el pupilmetro, los mdicos confan en los indicadores clsicos, que son la
taquicardia o la hipertensin arterial.
En qu casos se utiliza el pupilmetro?
La mayor parte del tiempo se utiliza para medir el dolor de los pacientes bajo
anestesia. Adems, tambin es til para personas que, por un motivo u otro, no
pueden
comunicarse.

Algunos pacientes no hablan nuestro idioma. Otros sufren patologas psquicas

que comportan una gran distorsin entre lo que sienten y expresan. Tambin se
utiliza mucho en pediatra, comenta Nathalie Aulnette.

Qu se sabe del dolor bajo anestesia?

Poco se sabe sobre el sufrimiento bajo anestesia. Y esta idea nos lleva a la
pregunta: se trata de una insuficiencia analgsica?. Eso mismo se cuestiona el
profesor Payen. Sin embargo, l mismo nos cuenta que ciertos elementos
demuestran efectivamente que los pacientes pueden conservar recuerdos
desagradables, en especial durante la reanimacin. Estos malos recuerdos
podran favorecer la aparicin de un estado de estrs post-traumtico, puntualiza.
20

Qu impacto tiene una dosis incorrecta durante la anestesia?

El profesor Payen nos recuerda que los anestesistas combinan medicamentos que
alteran la percepcin del dolor (morfnicos, por ejemplo), pero tambin el estado
de alerta (hipnticos). La insuficiencia de hipnticos puede provocar un
despertar en el paciente en el que puede moverse o comprender (lo cual es poco
habitual). En cambio, un exceso de hipnticos podra tener consecuencias en el
sistema cardiovascular (hipotensin arterial) y, por lo tanto, conllevara un
despertar
ms
lento.
Nathalie Aulnette insiste en la memoria del dolor bajo anestesia y en el riesgo de
sufrir dolores crnicos despus de una operacin. Todas estas razones son
muestra del inters que despierta el pupilmetro para dosificar mejor la anestesia.

21

Drenaje pleural

Concepto
Es
la
introduccin de un tubo en
el interior de la cavidad pleural a travs de la caja torcica por un espacio
intercostal con fines teraputicos. El drenaje de la cavidad pleural tiene como
objetivo eliminar o prevenir la acumulacin de aire y de lquido en su interior.
Aunque el sistema de drenaje bajo agua fue descrito por Playfair en 1875, se debe
al mdico de Hamburgo Gotthard Blau (1835-1900) el empleo sistemtico del
mismo, a partir de 1876, en el tratamiento de los empiemas. Tal fue la repercusin
y difusin del mtodo, que su nombre se ha asociado en la prctica clnica actual a
los drenajes pleurales con sello de agua. Este sistema unidireccional consigue la
expansin progresiva del pulmn, evitndose as muchas toracotomas y
toracoplastias. Robinson, en 1910, aadi succin al mismo usando bombas de
vaco.

Drenaje pleural cerrado o Sistema de Blau

El objetivo del drenaje pleural cerrado o sistema de Blau es facilitar la salida de
aire y lquido, pero impedir la entrada de aire, para que no se produzca un
neumotrax. Este cierre se consigue, del modo ms simple, introduciendo la
extremidad del tubo de drenaje en un frasco y colocndola bajo agua. El agua
acta como una vlvula de una sola direccin, de la cavidad pleural al agua del
frasco, que hace posible la salida de aire y del lquido.
El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecnica ventilatoria del
paciente. Una mejora en el sistema se consigue con la colocacin de un frasco
colector para lquidos, interpuesto entre la cavidad pleural del paciente y el frasco
de cierre subacutico, separando la coleccin de aire de la de lquidos. Si no se
hace as, usando un solo frasco, el progresivo aumento del nivel de la botella, por
22

la acumulacin de lquido, va incrementando paralelamente la resistencia al

drenaje, hacindolo cada vez menos efectivo.
El sistema de drenaje es ms eficaz si se usa una fuente de aspiracin con
presin negativa, en una serie de tres frascos dispuestos en serie con el
siguiente orden:

cmara colectora

cmara de cierre subacutico o valvular

cmara de control de la aspiracin, cuya presin ser tanto mayor cuanto a ms

profundidad se introduzca el tubo bajo el agua.

En la actualidad existen sistemas comercializados en que los sistemas estn ya

incorporados y son desechables, como el tipo Argile o el Pleur-evac y , que
mantienen las ventajas de los tres frascos, sea en serie o en paralelo, eliminando
sus inconvenientes. La mayora de los cirujanos prefieren tubos de grueso calibre,
36 de la escala francesa, de polivinilo y con marcas lineales que permiten su
identificacin en las radiografas. En el posoperatorio de las toracotomas
habitualmente se colocan dos tubos en la cavidad pleural, uno situado con su
extremo en el vrtice, para extraer el aire acumulado, y otro en la base del
hemitrax para el lquido coleccionado.
Una alternativa al drenaje de Blau es la vlvula de Heimlich, ms cmoda para el
paciente.

Tcnica quirrgica
El punto de insercin del tubo puede ser en dos puntos distintos:1) la lnea
medioclavicular a nivel del segundo espacio intercostal, y 2) la lnea medioaxilar a
nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. Se seleccionan palpando con el dedo
los espacios intercostales a travs de la piel y, sabiendo que la segunda costilla se
inserta a nivel del ngulo de Louis del esternn (unin entre el mango y el cuerpo
del esternn), se localizar el 2 o 5 espacio intercostal. Lo ms frecuente
utilizado es el 5 espacio, pues en esta rea se evitan los msculos pectoral mayor
o dorsal ancho y solo hay que pasar a travsdel msculo intercostal y serrato
mayor.
Deberemos revisar la placa de traxantes de la intervencin para confirmar que el
hemitrax y el punto de puncin seleccionado soncorrectos. Si hay un derrame
localizado nos obligara a realizar punciones especiales dirigidas por radioscopia,
23

por TAC o por ultrasonografa. Se suele realizar en un quirfano de locales o en

una sala de de endoscopias, pero siempre en un rea prxima a un quirfano yen
un medio semiestril.
La posicin del paciente es en decbito supino. Se pueden colocar un par de tallas
por detrs del enfermo para ponerlo en decbito oblicuo lateral (10- 20 ) y as
facilitar su implantacin. Se pinta toda la piel del hemitraxcon povidona
yodada y se delimita el campo con cuatro tallas estriles.El mdico deber
hacerse un lavado de manos y ponerse mascarilla as como gorro y guantes
estriles.
El dimetro del tubovara segn la edad, el sexo y la altura del paciente. Se
recomienda utilizar una sonda de dimetro grande de 24-28- 32 French en los
hemotrax y en los empiemas ya que si el tubo es estrecho, la sangre o el pus
podra coagularse en su interior por lo que se obturara el tubo.Algunos autores
utilizan drenajes de tubo fino (8-14 French) enlos neumotrax y en los derrames
serosos poco viscosos en sus fases iniciales. Puede asociarse tratamientos con
agentes fibrinolticos como laUrokinasa, para profilaxis de la obstruccin de los
tubos. Tambin lo utilizan para tratamiento de los derrames coagulados por fibrina
en fases ms avanzadas.
Se realiza con anestesia local. Se infiltrar la piel y el tejido celular subcutneo con
una solucin anestsica local demepivacaina al 1 %, hasta llegar a la costilla. Se
bordeael lmite superior y se profundiza en este punto, infiltrando el espacio
intercostal y la pleura parietal.
Debemos insistir en anestesiar especialmente la piel, sobre todo la dermis y la
pleura parietal, ya que son los puntos ms sensibles al dolor y as evitaremos una
reaccin vasovagal en el momento de la insercin del tubo torcico.
Aprovecharemos la puncin para penetrar en la cavidad pleural y aspirar el
contenido que ser aire (neumotrax) o lquido (derrame pleural). Comprobaremos
as que el sitio de puncin seleccionado ha sido correcto. Posteriormente se hace
una incisin cutnea de unos 2 cm paralela al borde inferior de la costilla. Se
introduce una pinza roma o las tijeras por el borde superior de la costilla para
evitar la lesin de los vasos intercostales. Se penetra en el espacio intercostal y se
abreun orificio lo suficiente grande para poder introducir el tubo de drenaje.
Despus se introduce el dedo ndice del cirujano en el espacio pleural y se mueve
en profundidad y alrededor para tener la seguridad de que el orificio est libre de
adherencias pleurales a fin de evitar la lesin del parnquima pulmonar
subyacente.

24

Posteriormente se introduce el tubo y se dirige la punta del mismo hacia atrs y

posteriormente hacia arriba si es un neumotrax o hacia abajo si es un derrame,
pues que el lquido pleural tiene tendencia, por gravedad, a localizarse en las
regiones basales. Es importante confirmar que el tubo est realmente en el interior
de la cavidad pleural y no en el tnel intercostal. Observaremos la salida del
contenido pleural (aire o lquido). Se pinzar entonces el tubo con una pinza de
Kocher para evitar la entrada de aire en el interior de la pleura.
Si la sonda se colocara muy arriba drenara solo el aire pero no el lquido pleural.
Si estuviera muy baja podra perforarse el diafragma causando una perforacin
yatrgena del hgado (lado derecho) o del bazo (lado izquierdo), ya que el
diafragma puede llegar a estar en una espiracin completa hasta en el cuarto
espacio intercostal.
Se confeccionar una bolsa de tabaco en la piel alrededor del orificio cutneo del
tubo con un hilo grueso no absorvible de seda del n 1. Posteriormente se
enrollar alrededor del tubo y se anudar varias veces quedando fijo el tubo a la
piel. As se evitarn las prdidas de aire o lquido alrededor del tubo.
El tubo es conectado a un sistema valvular de sello con agua y aspiracin continua
a 20 cm. de H2O con los clsicos kits comercializados (Pleur-evac) existentes en
el mercado. Una radiografa de traxdebe ser realizada despus paraconfirmar la
correcta posicin del tubo y evaluar su efectividad. Con el drenaje pleural
conseguiremos la evacuacin del aire o del lquido pleural al exterior y una rpida
y total re expansin pulmonar.

Indicaciones del drenaje pleural

Neumotrax

Hemotrax

Empiema

Derrame pleural masivo o persistente

Postoperatorio de toracotomas

Complicaciones

Neumotrax yatrgeno

Hemotrax yatrgeno

Empiema yatrgeno

25

Lesiones del mediastino

Lesiones abdominales

Modos ventilatorios
Llamaremos modos ventilatorios a las diferentes formas que tiene un generador de
sustituir, total o parcialmente, la funcin respiratoria de un paciente.

Si bien hoy da dicha sustitucin ventilatoria se canaliza a travs de la creacin de un

gradiente de presin transtorcico, son los diferentes matices en cuanto a la forma
de ciclado y las posibilidades de participacin activa del paciente en su propia
ventilacin, lo que va a diferenciar los diferentes modos ventilatorios, acercndose
con ello a una ventilacin lo ms fisiolgica posible en cuanto la capacidad de
respuesta del paciente lo permitan.
Hoy se utilizan numerosos trminos para definir las distintas modalidades de la
ventilacin mecnica, llegndose a veces a situaciones complejas que intentan
diferenciar tcnicas similares, o que utilizan siglas distintas para una misma tcnica.
No es pretensin de esta gua el estudio pormenorizado de todos los modos
ventilatorios, ni el realizar un anlisis crtico de los mismos, as pues nos remitiremos
a informar de los modos ms utilizados, de la forma ms racional y estructurada
posible.
26

CMV - IPPV
La ventilacin mecnica controlada (CMV), tambin denominada ventilacin con
presin positiva intermitente (IPPV), consiste en aquel modo en que el
ventilador, dependiendo de los parmetros programados, va a liberar una serie de
ventilaciones mecnicas a presin positiva, en unos intervalos de tiempos tambin
programados e insuflando un volumen de aire predeterminado.

En el siguiente grfico podemos ver la curva representativa del modo

CONTROLADO. El ciclo se repite de forma constante segn la pauta previamente
ajustada.
En el modo controlado, todo el patrn ventilatorio es determinado por el clnico,
siendo el ventilador totalmente insensible a los intentos inspiratorios del paciente, es
por ello que suele ser mal tolerada, y seguramente se precisarn mtodos para
"adaptar" al paciente al rgimen ventilatorio del respirador.
Este modo suele estar indicado en aquellas situaciones en que no sea conveniente
o posible la actividad respiratoria del paciente, como puede ocurrir en el Volet
torcico, en la insuficiencia respiratoria neuromuscular, en situaciones de gran
trabajo respiratorio, Status asmtico y otros.
Ventilacin mecnica Asistida (A M V)
La ventilacin asistida (AMV), es aquella en la que el paciente es el encargado de
iniciar la inspiracin, y por ello la frecuencia respiratoria queda establecida por el
propio paciente de forma tal que al realizar ste un esfuerzo inspiratorio, el ventilador
captar la cada de presin en el circuito que este esfuerzo origina, y en el momento
27

en que supera el nivel trigger previamente ajustado, se inicia la insuflacin

inspiratoria, con un volumen de gas previamente determinado, ya sea mediante el
mando del volumen/minuto (Vm) ya sea mediante el mando del volumen corriente
(Vc).

En el modo AMV, el ciclo respiratorio lo marca el paciente, siendo el

ventilador el encargado de suministrar el volumen programado.
En caso extremo, en este modo ventilatorio, el respirador cesar de
suministrar aire al paciente si no detecta previamente el esfuerzo inspiratorio que
origine el disparo del trigger, o lo que es lo mismo, cuando el paciente no es capaz
de superar el nivel de sensibilidad que hemos marcado. Para superar este problema
se cre el modo ASISTIDO/CONTROLADO -A/CMV-ASISTIDO/CONTROLADO
(A/CMV)

28

En esta modalidad se combina el modelo asistido y el modelo controlado, donde

podemos programarle al ventilador una frecuencia respiratoria controlada y fija,
que se pondr en funcionamiento cuando el paciente deje de realizar esfuerzos
inspiratorios capaces de superar la sensibilidad pautada para que se produzca el
disparo de la embolada inspiratoria. As pues mientras que el paciente por su
propio impulso sea capaz de realizar un nmero de respiraciones igual o superior
a la frecuencia respiratoria pautada, el ventilador no le proporcionar ninguna
respiracin mecnica controlada, pero en el momento en que descienda por
debajo de dicha frecuencia el nmero de respiraciones/minuto que el paciente sea
capaz de lograr, automticamente se pondr en marcha el modo controlado.

29

C: El ventilador al no detectar ningn esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla

en modo CONTROLADO.
A: El ventilador al detectar un esfuerzo inspiratorio del paciente, cicla en modo ASISTIDO.
La frecuencia controlada de este modo ventilatorio, se denomina Backup de
frecuencia o frecuencia de reserva. El volumen corriente est predeterminado al igual que en
el modo controlado y en el modo asistido en el ventilador, y el volumen minuto estar
determinado por el volumen corriente y la frecuencia respiratoria del paciente o en su defecto
por el Backup.

Este modelo A/CMV uno de los mas empleado en las Unidades de Cuidados
Intensivos, ya que permite al paciente aumentar su volumen minuto segn sus
requerimientos simplemente aumentando su frecuencia respiratoria y con un mnimo
coste metablico, ya que una vez superado el trigger, el ventilador se encargar de
proporcionar el volumen preajustado. El objetivo del modo Asistido/Controlado, es el
de disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Esto supone que para un mismo
volumen corriente, el gradiente de presin transpulmonar que ha de proporcionar el
paciente sea menor, y esto va a depender de tres aspectos fundamentales:
Flujos inspiratorios

Nivel trigger

Tiempo de respuesta del ventilador

30

Flujo inspiratorio

En los ventiladores, generalmente el flujo inspiratorio est en funcin del

tiempo de inspiracin y el volumen corriente programado. En aquellas situaciones en
que el paciente al realizar su esfuerzo inspiratorio demande un flujo mayor que el
que la va a proporcionar el ventilador, aumentar el trabajo respiratorio del paciente y
seguramente lograr la desadaptacin del mismo a la mquina. En este caso
podremos lograr aumentar el flujo inspiratorio, aumentando el volumen corriente,
o disminuyendo el tiempo de inspiracin a expensas de modificar la relacin I:E
(Inspiracin:Espiracin) a valores inferiores a los habitualmente empleados ( 1:3 ,
1:4). Este concepto del flujo inspiratorio adecuado a los requerimientos del paciente
son a veces olvidados, lo cual puede hacer fracasar esta modalidad y tener que
recurrir al empleo de la sedacin y relajacin en un intento de adaptar al paciente a
la mquina.

Un ejemplo que nos podra ilustrar sobre la demanda de flujo podra ser el
siguiente: En condiciones normales usted realiza sus respiraciones con un esfuerzo
inspiratorio tan adecuado que ni si quiera lo detecta. Bien pues vamos a ponernos en
una situacin en que el flujo que usted recibe sea menor al que demanda, y para
ello va a respirar a travs de la boca en la cual previamente se ha colocado un tubo
de unos 20 cm. de largo y un dimetro inferior a 1 cm. Al pasar el aire a travs de
este tubo, se ofrece una resistencia al flujo, el flujo es menor y para lograr el
requerido, tenemos que realizar mayor esfuerzo inspiratorio, que puede acabar por
agotarnos.

La seleccin de los valores del volumen corriente, los tiempos inspiratorios

y por consiguiente el flujo inspiratorio debe ser muy cuidada, pues con una
frecuencia respiratoria elevada (> 20 resp./min.) y unos flujos elevados podemos
condicionar la imposibilidad de vaciado pulmonar en el tiempo espiratorio (al
aumentar la FR, tambin disminuye el tiempo dedicado a la espiracin) y con ello
generar lo que se denomina "Auto-PEEP", donde siempre quedar una presin
positiva al final de la espiracin, esto conllevar un mayor gradiente de presin para
desencadenar la puesta en marcha del respirador, lo cual tambin condiciona un
mayor esfuerzo inspiratorio (ver relacin PEEP/trigger).

31

Trigger

La sensibilidad del trigger en el modo A/CMV debe ser la mnima, pues no tiene
sentido aumentar la dificultad de puesta en marcha del respirador en este modo
ventilatorio.

Tiempo de respuesta del ventilador

Se denomina tiempo de respuesta al tiempo que transcurre desde el inicio del

esfuerzo inspiratorio del paciente y el inicio de la ventilacin por parte del ventilador.
Los tiempos que se describen son numricamente bajos (< 0,2 seg.) , dependen del
nivel de sensibilidad que se emplee y del tipo de respirador. Hay que hacer notar que
si bien son numricamente bajos, funcionalmente pueden ser elevados.
Como vimos en el captulo dedicado a los generadores, cuando el paciente inicia
el esfuerzo inspiratorio la vlvula inspiratoria est cerrada, y no se abrir hasta que el
paciente logre una presin negativa que supere a la sensibilidad programada
(Vlvula de demanda), pues bien el trabajo inspiratorio del paciente es directamente
proporcional al tiempo de repuesta del ventilador.
Volviendo al ejemplo que ponamos en el apartado anterior, tome de nuevo el tubo
y colquelo en la boca, pero esta vez ocluya el extremo distal del mismo con un dedo
y no lo retire hasta un momento despus de notar una presin negativa en la yema
del dedo, comprobar que aumentando el tiempo que tarde en retirar el dedo, se
agotar ms que cuando retira el dedo inmediatamente.

32

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE ( I M V / S I M V )

Las primeras aplicaciones de este modo aparecieron recin iniciada la dcada

de los setenta en nios con Sndrome de Distrs Respiratorio. Poco tiempo despus
Downs lo aplica en los adultos pero orientado como tcnica de desconexin del
paciente al respirador y a partir de entonces esta tcnica de ventilacin mecnica se
generaliza. A partir de 1975 ya aparecen publicaciones donde el modo IMV, no solo
se utiliza como tcnica de desconexin, comenzandose a utilizar como alternativa a
la ventilacin asistida.

El objetivo de la Ventilacin Mandatoria Intermitente es facilitar el destete del

paciente, y para ello le va a permitir realizar respiraciones espontneas intercaladas
entre las respiraciones mandadas por el respirador.

En el respirador se ajustarn un determinado nmero de respiraciones mandatorias

(mandadas por el respirador con independencia de la voluntad del paciente), las
cuales aplicarn un determinado volumen corriente previamente ajustado, pero con
independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones
mandatorias, el paciente tendr la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias,
33

las cuales van a proporcionar un volumen de aire que estar en funcin del gradiente
de presin que ste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.

En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la

frecuencia respiratoria mandatoria (fIMV) multiplicada por el volumen corriente
preajustado mas la suma de todos aquellos volmenes que el paciente pueda
inspirar en sus respiraciones espontneas.

No debemos de olvidar que si bien el paciente puede realizar respiraciones

espontneas, no es menos cierto que aun no estando en las mejores condiciones
fsicas tiene que salvar dos importantes dificultades antes de notar el aporte de aire
que demanda con su esfuerzo inspiratorio. La primera dificultad que va a encontrar
es el Trigger, el cual tiene que salvar antes de que el ventilador le permita inspirar un
volumen de aire, por lo tanto en esta modalidad el trigger deber permanecer en el
menor grado de dificultad posible sin llegar al autociclado del ventilador. La segunda
dificultad la presenta la resistencia al paso del flujo que presenta la tubuladuras del
respirador, as como la cascada, filtros de humedificadores y el propio tubo
endotraqueal, por ello en los modernos ventiladores disponemos de un mando
donde podemos aplicar una fuerza conocida sobre el reservorio, para que en el
momento de la respiracin espontnea se produzca una determinada presin
positiva que ayudar a salvar este obstculo aumentando el gradiente de presin
entre el reservorio y el paciente. A este modo se le denomina IMV con Respiracin
Espontnea Asistida, generalmente en los ventiladores nos encontraremos un
mando que nos indica con sus siglas en ingls "ASB" (Assisted Spontaneous
Breathing), este mando lo podemos graduar en una escala que va desde 0 hasta 80
milibares, siendo lo ms usual ajustarlo entre 10 y 20 mbar.

En definitiva, el aparato se hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio,

conservando no obstante el paciente el control sobre la respiracin espontnea, no
existiendo ninguna limitacin de volumen o tiempo.
La IMV present problemas de incoordinacin entre el momento en que se iniciaba
la respiracin mandatoria y las respiraciones espontneas, de forma tal que si el
paciente realizaba una respiracin espontnea, y antes de acabar su tiempo
espiratorio se iniciaba una respiracin mandatoria, provocaba un aumento
considerable de volumen corriente y consecuentemente un aumento peligroso de
34

presiones en vas areas, todo lo cual provocaba la desadaptacin del paciente a

este modo.

Por ello nace la:

SIMV - VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

La principal caracterstica consiste en que la mquina se acopla al paciente de forma
tal que no inicia la siguiente ventilacin mandatoria hasta que el paciente no termina
su ciclo respiratorio espontneo.

Hoy an nos podemos encontrar ventiladores ms antiguos que solo nos

ofrecen una IMV, y otros que nos proporcionen una SIMV, con o sin ASB. La eleccin
del tipo de respirador estar a cargo del clnico, valorando la necesidad del paciente:
no ser igual un paciente postoperatorio al que le extubaremos en un tiempo mximo
de tres o cuatro horas, que un paciente con un cuadro tal que tendremos que
mantener con VM durante varios das y posiblemente alternar los diferentes modos
ventilatorios en funcin de las necesidades del momento.

VENTILACIN MANDATORIA MINUTO

MMV

Es un sistema de ventilacin mandatoria, que al igual que sucede en la

SIMV, el paciente puede realizar respiraciones de forma espontnea, tomando el
volumen de gas que sea capaz mediante su esfuerzo inspiratorio, y peridicamente
35

de forma mandatoria, el ventilador le va a proporcionar una serie de

respiraciones/minuto con un volumen corriente preajustado.
Las emboladas mandatorias, al contrario que la SIMV, no se aplican con
regularidad, sino nicamente cuando existe la amenaza de una ventilacin
insuficiente. Cuando falta por completo la respiracin espontnea, las emboladas
mandatorias son aplicadas con una frecuencia IMV preajustada.
Los modernos ventiladores, realizan continuamente un balance entre la
respiracin espontnea y la ventilacin minina ajustada, y tan pronto como el
balance es negativo, se aplica una embolada ventilatoria mandatoria con el volumen
corriente preajustado.

RESPIRACIN ESPONTNEA ASISTIDA

- ASB -

Como su propio nombre indica, este modo ventilatorio concede al paciente la

facultad de realizar su funcin ventilatoria de la forma ms fisiolgica posible, en este
caso el ventilador no interviene para nada, salvo la asistencia a la misma mediante
una presin positiva de soporte en el caso que as lo programemos. El aparato se
hace cargo parcialmente del trabajo inspiratorio, conservando no obstante el
paciente el control sobre la respiracin espontnea y no existiendo ninguna limitacin
de volumen o de tiempo. Por supuesto el ventilador nos avisar mediante la alarma
de volumen cuando exista una cada del mismo como consecuencia de una apnea o
bradipnea importante que pueda presentar el paciente, en este caso tendrmos que
cambiar a otro modo ventilatorio ms acorde con el estado actual del paciente. En
los ventiladores de ltima generacin, cuando se detecta una apnea del paciente, el
ventilador ciclar automticamente en modo controlado con unos parmetros
ajustados previamente, as en el modelo EVITA 2 DURA (Drager) tendremos que
ajustar la ventilacin en apnea con una frecuencia respiratoria en apnea y un
volumen corriente en apnea, y en cualquier caso este modelo le permitir al paciente
respirar espontneamente durante la ventilacin en apnea.
La ASB se dispara mediante un esfuerzo inspiratorio del paciente que hace
saltar el trigger. Para que el paciente realice el nmero de respiraciones y se tome
los tiempos inspiratorios que necesite en cada momento, la ASB al igual que se
dispara cuando detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente, cesar cuando el
paciente espira activamente, o lo que es igual, cuando se produce un flujo espiratorio
en direccin al respirador.

36

BIPAP - Biphasic Positive Airway Pressure La BIPAP es un tipo de ventilacin a presin positiva controlada que se
combina con una ventilacin espontnea del paciente. Este modo ventilatorio nace
con la idea de proporcionar un tipo de ventilacin no invasiva mediante mascarilla
ajustada, aunque tambin puede ser utilizada en pacientes que se encuentran
bajo ventilacin mecnica mediante intubacin orotraqueal , siendo esta ltima
forma de uso condicionada a determinados tipos de pacientes. Al igual que ocurre
con el modo SIMV, este tipo de ventilacin nos va a asegurar una serie de
ventilaciones controladas, pero en este caso en lugar de insuflar un volumen
corriente determinado, nos asegurar una presin determinada en cada ciclo
inspiratorio mandatorio.
Previamente a la conexin del paciente a la mquina, se ha de programar una
serie de parmetros que son comunes a otros modos de ventilacin, pero en este
caso tambin tendremos que programar una presin inspiratoria ( Pinsp), un
tiempo inspiratorio y una frecuencia mandatoria, de forma tal que entre las fases
mandatorias el paciente podr realizar respiraciones espontneas, pudiendo stas
estar asistidas o no con un soporte de presin. Tanto en la fase mandatoria como
en las respiraciones espontneas tambin le podremos programar una PEEP si
las condiciones del paciente lo requiere.
Los ventiladores de ltima generacin que presentan este modo ventilatorio
suelen estar provistos de un tipo de Ventilacin en apnea que se pondra en
marcha en el momento que el paciente presente una situacin de apnea.
Este modo ventilatorio, cuando se utiliza en su forma no invasiva mediante
mascarilla facial ajustada, ofrece una serie de beneficios que van a superar en
gran medida a las molestias ocasionadas por su uso. Entre los beneficios ms
importantes tenemos el evitar los riesgos y las complicaciones que supone la
ventilacin mecnica mediante tubo orotraqueal. El paciente no va a necesitar
sedacin alguna, y en cualquier caso esta ser mnima. Se mantiene intacto los
mecanismos de defensa de la mucosa orotraqueal y el paciente puede deglutir. En
el paciente con apnea del sueo podemos utilizar una mascarilla nasal, con lo que
el paciente podr hablar.
Por otra parte la presin positiva mandatoria le va a producir al paciente cierto
desasosiego y ansiedad (aqu enfermera puede realizar un buen trabajo). La
incomodidad del ajuste de la mascarilla es muy alta en los primeros momentos,
para ir el paciente acomodndose a la misma conforme pasa el tiempo. Tanto las
correas de ajuste como la propia mascarilla puede producir decbitos. Por otra
parte no tendremos un acceso directo a las vas respiratorias para la aspiracin de
secreciones como ocurre en la intubacin orotraqueal. En cualquier caso lo
primero que vamos a necesitar para poder aplicar este tipo de ventilacin no
invasiva va a ser la colaboracin previa del paciente.

37

Esta forma ventilatoria no invasiva que se ha venido utilizando tradicionalmente

como tratamiento emprico en pacientes con apnea del sueo, se comienza a
utilizar en otros tipos de insufuciencia respiratoria aguda de etiologa muy variada
como pueda ser la insuficiencia cardaca congestiva, el paciente EPOC en fase
aguda, la neumona, el estatus asmtico y otros, realizndose estudios clnicos
realmente exitosos.

38

CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON HEMODILISIS

MANTENCIN Y CUIDADOS:

El catter doble lumen es de uso exclusivo para hemodilisis.

Valorar el sitio de insercin, puntos de fijacin y presencia de exudado

El catter de hemodilisis debe ser manejado con tcnica asptica rigurosa

que incluya: manejo con ayudante, campo estril, guantes estriles,
mascarilla tanto para enfermera y paciente, uso de antisptico de
preferencia Clorhexidina en la curacin de la piel y desinfeccin de las
conexiones con alcohol 70 %.

Aspirar cada rama del catter.

Mantener pinzadas las ramas.

El catter de hemodilisis puede ser utilizado para administracin de

medicamentos y transfusiones durante el procedimiento de hemodilisis los
cuales deben ser realizados con tcnica asptica rigurosa.

39

Al trmino del procedimiento de hemodilisis se debe heparinizar cada

rama del catter y posteriormente sellarlo con apsito estril.

Realizar curacin en cada sesin de hemodilisis, en los catteres no

tunelizados y semanalmente en los tunelizados.

Mantenerlos secos, no mojarlos.

No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguneas a travs del

catter, ya que tiene un proceso especial de heparinizacin y si no se sabe
manejarlo se puede llevar a una sobre heparinizacin del paciente.

CAMBIO DE CATTERES DE HEMODILISIS

Los catteres no tunelizados instalados por va femoral idealmente deben
retirarse antes de 7 das Cat 1 A
Los catteres venosos centrales no deben cambiarse en un plazo
predeterminado, solo segn funcionamiento o signos de infeccin.
Ante sospecha de infeccin estos catteres deben ser evaluados por
equipo de nefrologa y manejados segn norma ad-hoc.

MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES DE HEMODILISIS

En todo paciente con catter para HD y presencia de fiebre se debe
proceder a la toma de hemocultivos simultneos de sangre perifrica y de
cada rama del catter
Se debe a continuacin iniciar terapia emprica con antibitico endovenoso
segn pauta de recomendaciones de equipo de infectologa (En general se
plantea el uso de Cefazolina 2 gr ev cada 48 horas en pacientes

40

extrahospitalarios y Vancomicina 1 gr ev en pacientes con hospitalizaciones

recientes); posteriormente se debe ajustar la terapia segn antibiograma)
Se debe proceder al retiro del catter toda vez que se trate de un catter no
tunelizado o de que exista tunelitis asociada a bacteremia, infeccin
complicada (endocarditis, osteomelitis), infeccin acompaada de shock
sptico, bacteremia no controlada a las 48-72 horas de terapia antibitica e
infeccin por los siguientes organismos: Pseudomonas, Stenotrophomonas,
Acinetobacter y Candidas
La instalacin de un nuevo catter debe realizarse en lo posible luego de
48-72 horas de retirado el catter infectado y de que el cuadro infeccioso
este controlado con el antibitico sistmico apropiado
Los antibiticos que se utilizan para sellar el catter deben estar a
concentraciones del orden de 5-10 mg/ml y se pueden usar con heparina a
una concentracin de 1000 UI/ml o con suero fisiolgico

FSTULA ARTERIO VENOSA: MANTENCIN Y CUIDADOS

Educar al paciente en vigilancia diaria de su fstula
Observar aparicin de signos de infeccin
Observar signos de isquemia
No se debe tomar la presin arterial ni tomar exmenes de sangre en la
extremidad que tiene la fstula.
La FAV es de uso exclusivo para dilisis, no se debe utilizar para
administracin de medicamentos y toma de muestras.

41

SELLO DE AGUA O SONDAS DE PLEUROSTOMA

Una sonda pleural es un tubo flexible y hueco puesto dentro del trax que acta
como drenaje.

Las sondas pleurales drenan sangre, lquido o aire desde el espacio

alrededor de los pulmones, lo cual permite que stos se expandan por
completo.

La sonda se coloca entre las costillas y dentro del espacio entre el

revestimiento interior y exterior de la cavidad torcica, denominado espacio
pleural.

EL sello de agua son sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a
un tubo o sonda de pleurostoma para extraer el aire o el lquido fuera del espacio
pleural, evitando su retorno

CUIDADOS DE ENFERMERA
Observar si hay signos y sntomas de neumotrax.
Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estn firmemente
fijadas con cinta.
Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.

42

 Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de

movimiento, si procede.
Fijar el tubo firmemente.
Observar la posicin del tubo mediante informes radiogrficos.
Observar peridicamente la corriente / salida del tubo torcico y las fugas
de aire.
Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje
del tubo torcico y corrientes en la cmara hermtica.
Monitorizar

la

permeabilidad

del

tubo

torcico

desmontando

inspeccionando las prdidas del tubo.

Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo
torcico.
Observar si hay signos de acumulacin de lquido intrapleural.
Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del
pulmn.
Observar si hay signos de infeccin.
Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas.
Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo.
Cambiar el vendaje alrededor del tubo torcico cada 48 a 72 horas, y si es
necesario.
Utilizar gasa de jalea de petrleo para cambiar el vendaje.
Asegurarse de que la botella / pleur-evac del tubo torcico se mantiene en
una posicin vertical.
43

 Cambiar la botella / pleur-evac, cuando sea necesario.

CONCLUSIN
La Unidad de cuidados intensivos es un rea donde se crea un ambiente de
sobriedad en el que se desenvuelven una serie de situaciones encaminadas a
lograr una recuperacin del estado de salud del individuo.
Conservar la privacidad del paciente es muy importante durante la atencin del
mismo, contribuye a reducir algunos temores y generar mayor confort, ya que por
su condicin de encontrarse en estado crtico, se hace necesario otorgar a
terceros su autocuidado lo que les produce incomodidad y vergenza.
Durante la estancia en el servicio asistencial el personal de enfermera debe ceder
un espacio para el anlisis de las experiencias de los pacientes, quienes refieren
recobrar la autonoma y el poder de toma de decisiones a travs de la
comunicacin y consecuentemente surge un estmulo de lucha por su
recuperacin. En la medida que el personal de enfermera interacta ms con el
paciente aprende a comprender su lenguaje verbal y no verbal, con lo cual puede
conocer lo que l piensa y requiere, para poder ayudarlo y satisfacer sus
necesidades, brindndole mayor tranquilidad durante su estancia en la Unidad de
cuidados intensivos.

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Bibliografa
Cristobal Pera, Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas Tomo II/1

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