LA NUEVA COMUNICACION

Artculos "on line"

El Mundo de los Miedos (1 Parte) (1)

Uso de prescripciones en los trastornos fbicos y de pnico

Marcelo Ceberio (*)
Los ataques de pnico y las fobias se han convertido en patologas de moda. Ocupan los
lugares que han dejado vacantes, por ejemplo, las depresiones que, en otras pocas, ejercan
su dominio en el territorio popular. Cualquier persona sabe o conoce acerca de estos miedos,
se autodiagnostica y lo ms grave, se automedica. No se sabe si han proliferado en el mundo
actual o se conoce la entidad nosolgica y por lo tanto es factible observarla. El autor
desarrolla un modelo de tratamiento cuyas bases se relacionan con la Terapia Breve del MRI.
Una parte de este diseo de trabajo utiliza las prescripciones de comportamiento.

Ataque de pnico o pnico al ataque

Fobias, ataque de pnico, agorafobia, fobia social, entre otros, son algunos de los trastornos
que se denominan como Trastornos de ansiedad y que, vulgarmente, forman parte del
universo de los miedos. En todos ellos, a partir del miedo inicial - focalizado o no en un objeto
especfico-, se detona una arrolladora y devastadora concatenacin de sntomas fsicos y
orgnicos que terminan con la discapacidad y la desvalorizacin de la persona hasta
sumergirla en el ms total ostracismo.
Sin embargo, en la primera instancia de la cadena sintomtica, no es el miedo propiamente
dicho el que se presenta, sino es el miedo a sentir el ataque de miedo el que genera el
cumplimiento de la profeca autocumplidora: el miedo a sentir el miedo construye y
desencadena el efecto domin que desembocar en el pnico.
Estos sntomas, enlazados y potenciados, provocan diversas respuestas ineficaces como: la
huida de la situacin temida, la dependencia de acompaantes afectivos que proporcionen
seguridad, el corte total de las actividades habituales terminando en aislamiento y reclusin
como formas de protegerse de cara a tal situacin angustiante, entre otras.
Los sntomas fsicos pueden ir desde el tpico bolo farngeo y dolor de estmago (zonas
donde frecuentemente se deposita la angustia) hasta taquicardias, puntadas en el pecho o
estmago, sudoracin de manos y cuerpo, temblores, dolores de cabeza, nuseas, sensacin
de vmito, calores, baja de presin, flojedad de los miembros inferiores, visin borrosa, etc.,
sntomas detrs de los que se encuentran fantasas de descontrol, locura y,
fundamentalmente, muerte. Bastar que algunos de estos sntomas se presente frente a
alguna situacin, para que el efecto domin detone los restantes.

El terapeuta debe conocer perfectamente todo este proceso, para posicionarse como experto,
incrementando la fe en el tratamiento por parte del paciente y realizando una correcta
exploracin del foco del problema buscando consolidar el vnculo teraputico y obtener la
mayor cantidad de informacin.
En general, el miedo comienza como una dificultad para sortear cierto tipo de situaciones
pero, en forma paulatina, va adquiriendo la jerarqua de problema en la medida que no es
posible solucionarlo. El sntoma, es algo as como un monstruo que se introduce en el cuerpo
del paciente. Un violador que no pide permiso para invadir el espacio ntimo de la persona.
Una maniobra de externalizacin del sntoma es corporizarlo en la figura de un monstruo para
estratgicamente, concretizar al fantasma de los sntomas y comenzar una batalla con un
enemigo terrenal.
Una vez claramente focalizado aquello que detona todo el sndrome del miedo (en el caso de
lograr especificarse el objeto) o identificarse su carcter inespecfico, es necesario explorar
cules fueron los intentos por resolverlo, entendiendo que son tales tentativas las que
sostienen y refuerzan la construccin del problema.
En el caso de los trastornos fbicos, por lo general, la proximidad del objeto construye el
desenvolvimiento del cuadro. Al principio, la persona intenta enfrentarlo, dicindose a s
misma que ella puede superarlo, que nada le va a suceder, que es capaz y nada le puede
pasar. Pero cuanto ms se lo repite, ms se produce el efecto contrario.
Le resulta difcil comprender qu le sucede y se llena de preguntas que acentan su
incertidumbre. Estas numerosas tentativas tienen como corolario el incremento de la
sintomatologa, potenciando la angustia inicial y desarrollando un aumento de la incapacidad,
la impotencia, la desvalorizacin y la inseguridad que detonan an ms angustia. De esta
manera, se abre nuevamente el crculo vicioso.
Pero, los intentos de solucin no se remiten nicamente a las iniciativas personales. La
persona, a esta altura del proceso, se ha vuelto ms dependiente de su entorno y ha
comenzado insistentemente a recurrir a ste en la bsqueda de respuestas que lo acerquen a
la mejora. Por lo tanto, su crculo afectivo cercano inicia un amplio repertorio de soluciones
que son condenadas al fracaso: es frecuente que los parientes y amigos no comprendan
cmo es que se encuentra en ese estado. Lo ven bien (esto implica fsicamente sano), razn
por la que no entienden, por ejemplo, que no logre subir a un autobs o a un ascensor, que
sufra ahogos cuando se topa con un embotellamiento de trnsito, o que se desespere frente a
la proximidad de una paloma, pollo o cualquier cosa que tenga plumas.
En las interacciones con el medio, los comentarios que se desarrollan son del gnero de: Vos
pods!!!, Fuerza!! / Siempre fuiste una persona fuerte, adelante!! / Tens que salir / Mir el
lindo da que hace y vos encerrado!!. Todas estas expresiones bien intencionadas tienen por
objetivo revertir la conducta de la persona pero lamentablemente, logran el resultado opuesto.
El protagonista se siente incomprendido y cree que nadie se coloca en su lugar (y esto resulta
ser cierto). Se encuentra a merced del despotismo del sntoma, vulnerable y por lo tanto, pese
a sus esfuerzos, no puede revertir la situacin. Entonces, a la angustia original se le suma la
ansiedad que genera el hecho de sentirse impotente frente a la sintomatologa y tonto o
inepto por no poder cumplir lo que su crculo afectivo, su entorno, le propone.
Otro de los intentos fracasados de resolver el problema, es la figura del acompaante
antipnico o contrafbico. Siempre en estos casos, existe un miembro ms cercano (madre,
cnyuge, hermano, amigo, etc.) que se hace cargo de la situacin y se halla sobreinvolucrado
en ella. Acompaa a la persona afectada a todos lados en donde pueda

surgir la situacin temida, tal cual un frasco de suero para un moribundo, adicionando la
seguridad que la persona no posee. Generalmente, este acompaante esta totalmente
compenetrado con el problema, mostrndose ms preocupado y temeroso que el paciente
mismo, adhirindose en todas las acciones del protagonista, estimulando as la dependencia
y favoreciendo la inseguridad, sensaciones contrarias a las que se desean.
Llegado este punto del proceso, la persona ha adquirido el statu quo de enfermo .
Por otra parte, el paciente pudo haber intentado las sugerencias de vecinos, mdicos clnicos
que recetaron vitaminas para fortalecer el sistema nervioso o psiquiatras que recomendaron
algn psicofrmaco que alivi poco significativamente el sntoma, recetas que lo instaron a
una nueva dependencia. Cuando no, algn pariente lo ha llevado a un parapsiclogo, vidente,
brujo, o personajes del gnero, que le aseguraron que le fue realizado algn trabajo para
daarlo y debe encender una cierta cantidad de velas de diferentes colores y limpiar su casa
con vinagre de alcohol, explicacin dormitiva que aumenta las expectativas con los resultados
del fracaso. Si el terapeuta no analiza exhaustivamente las soluciones intentadas, puede
incurrir en una tentativa frustrada ms dentro de todos lo intentos y constituirse en otro de los
personajes en la historia del panicoso que ha logrado incentivar la produccin sintomtica.
Prescripciones paradojales
Una de las intervenciones efectivas que se utiliza como recurso teraputico, son las
prescripciones de paradojales, prescripciones que giran 180 las acciones sugeridas hasta el
momento. Esta posibilidad constituye una ruptura del ms de lo mismo. O sea, dejar de hacer
lo que se ha hecho hasta el momento dada su ineficacia.
Adems de prescribir la accin contraria, de manera paralela, deber ensersele al paciente
a colocar los lmites apropiados a las sugerencias imperativas del entorno que presiona
tratando de provocar el cambio y termina incrementando el sntoma. El tipo de mensajes que
se le indicar para lidiar con estas sugerencias sern del tipo de:
Gracias por tu consejo, pero he comenzado una terapia... / Te agradezco la
sugerencia, pero estoy realizando un tratamiento especfico para esto / Entiendo
tus ganas de verme bien, pero ahora estoy en manos de un profesional que es
especialista en estos casos.
O tal vez, en otras situaciones, de una manera ms enrgica:
"- Entiendo lo que me dices, pero dejemos esto para los que son especialistas
del tema, te pido que no opines ni me aconsejes porque me confundo / Ahora
estoy haciendo un tratamiento nuevo, lo que me pasa es tema de Psicologa,
dejmoslo en manos de expertos, as que por favor no me des ms opiniones
porque me confunden / Hagamos un trato, por un tiempo no me aconsejes ni
opines y djame probar con este profesional en el que tengo confianza."
Se debe tener en cuenta que las resistencias al cambio se deben, principalmente, a la
persistencia del sntoma en el sistema, razn por la que se ha creado una ecologa particular
en torno a ste. Por ende, la modificacin de este statu quo no solo es resistido por el
protagonista, sino tambin, por todos los integrantes que, en mayor o menor medida,
usufructan tanto los sacrificios y beneficios que la sintomatologa acarrea. Por tal motivo, es
necesario intervenir -como en este caso- con la prescripcin para el paciente e intervenciones
directas dirigidas al entorno afectivo cercano.
Con respecto a la indicacin de una prescripcin, no se trata nicamente del contenido que se

intenta transmitir sino cmo se presenta. Con el uso de tcnicas hipnticas ericksonianas, el
terapeuta "vender" una prescripcin muy difcil de "comprar" : hacer exactamente lo contrario
de lo que la lgica racional indica, es decir, proponer hacer el sntoma que se intenta suprimir.
Si el paciente trat de afirmarse: No me va a pasar nada (y se logr incrementar el sntoma),
ahora se intentar provocar uno o dos de los primeros pasos del ataque frente a la situacin
temida, por ejemplo, la angustia en la garganta y el estmago y la taquicardia.
Frente a la cara atnita del paciente y con firmeza, el terapeuta como experto en este tipo de
trabajo (reiteramos: siempre se presentar de esta manera, cuestin de afirmar la confianza y
llevar a que se realice la tarea), sugiere la prescripcin minuciosamente, recreando las
imgenes de manera anticipada y entrando por los canales ms desarrollados en ese
paciente (visual, auditivo, tctil, olfativo). Buscar la aprobacin en el gesto, hablando su
mismo lenguaje y tal vez implementando analogas, cuentos o metforas, por ejemplo:
"- Ud. calcule 300 ... 310 metros antes de llegar al edificio donde se encuentra
el ascensor al que teme, comenzar a caminar en esa direccin con la fuerza
de voluntad que lo caracteriza y que, por otra parte, lo ha trado aqu en busca
de una solucin. Ahora bien, en la medida que avance debe imponerse sentir la
angustia en su garganta, se repetir varias veces la orden..., despus pasar al
dolor de estmago, paulatinamente ir sintiendo que el corazn le palpita cada
vez ms aceleradamente, como si se le escapara del pecho... Llegar a la
puerta del edificio, dar alrededor de 5 o 7 pasos en direccin al ascensor,
siempre sintiendo el dolor en la garganta y el pecho y la taquicardia...,
descansar 2 minutos en el palier. All tratar de reflexionar acerca de lo que
siente en ese preciso momento..."
Por lo general, en la introduccin de las prescripciones pueden producirse varias opciones en
los resultados. Por ejemplo, cuando el paciente no hizo la prescripcin, es un efecto fallido
que muestra las dificultades para el cambio (o la posibilidad que el terapeuta haya prescrito
de manera inadecuada). En general, se argumentan numerosos pretextos entre los que figura
como el ms frecuente: que quiso hacer la tarea pero no pudo, que no tuvo tiempo.... Ms
claramente aparece, cuando afirma que se olvid de realizarla y recin la recuerda cuando el
profesional se la menciona en la sesin siguiente. En otras oportunidades, record que tena
tarea y solamente qued registrada a nivel ideacional y no la llev a la accin concreta.
Otro efecto frustrado, resulta cuando el paciente afirma que realiz la prescripcin, pero
cuando el terapeuta pide detalles del proceso, argumenta que no necesit voluntariamente
traer al sntoma, ya que ste apareci de manera espontnea. Pequea estratagema que
elude la posibilidad de dominarlo y hace que el sntoma se mantenga.
Tres son los resultados que pueden considerarse favorables: ...
(Contina en el n 86 de Perspectivas Sistmicas, Mayo- Junio del 2005, e incluye el
trabajo con la grilla de seguimiento de los sntomas).
(1) Este artculo fue publicado en el n 85 de Perspectivas Sistmicas, Marzo- abril del
2005.
(*) El Dr. Ceberio es psiclogo, Director de la Carrera de Psicologa de la Universidad
Maimnides, formador nacional e internacional de Terapia Familiar Sistmica, autor de
numerosos artculos y libros, co- Director de ESA (Escuela Sistmica Argentina) y editor
asociado de Perspectivas Sistmicas.