SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI

Nama Instansi
Alamat Lengkap
Instansi Induk *)
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji

:
:
:
:

Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo

Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Pemda Kabupaten Boalemo
Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

:
:
:
:
:
:
:
:

Debby Wiranti Ngiu

19780117 200312 2 007
II / d
01 April 2012
Paguyaman, 17 Januari 1978
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Tutulo
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Desember 2003
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012 Tgl 16 Februari 2012
Rp 2.565.600.Fungsional
3 ( Tiga ) Jiwa.
SK.No. 823/112/BKD-DIKLAT/ SK /IV/2012
09 Tahun 00 Bulan.
09 Tahun 00 Bulan.

1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Debby Wiranti Ngiu

NIP. 197801172003122007242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Nur Yosrianawati Samad

19741027 200501 2 007
II / d
01 Oktober 2012
Akediri, 27 Oktober 1974
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: II
Desa / Kelurahan
: Tapadaa
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Januari 2005
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012 Tgl 16 Februari 2012
Rp 2.563.600.Fungsional
3 ( Tiga) Jiwa
SK.No. 823.2/272/BKD-DIKLAT/SK/IX/2012
07 Tahun 11 Bulan.
07 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Nur Yosrianawati Samad

NIP. 197410272005012007

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Foni Iyou Amd. Keb

19770407 200312 2 006
III /b
01 April 2012
Tilamuta, 07 April 1977
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
:
Desa / Kelurahan
: Tapadaa
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Desember 2003
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2011, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 2.905.000.Fungsional
3 ( Tiga) Jiwa.
SK.No. 823.3/98./BKD-DIKLAT/SK/V/2012
08 Tahun 00 Bulan.
09 Tahun 00 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Foni Iyou Amd.Keb

NIP. 19770407 200312 2 006

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Sudirman Niuwa
197505062003121005
II / d
01 Oktober 2012
Tilamuta, 06 Mei 1975
Laki-Laki
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Hutamonu
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Desember 2003
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 2.690.400.Fungsional
3 ( Tiga ) Jiwa
SK.No. 823.2/272/BKD-DIKLAT/SK/IV/2010
11 Tahun 08 Bulan.
11 Tahun 08 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Sudirman Niuwa
NIP. 197505062003121005

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu:
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
Alamat Lengkap
Instansi Induk *)
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji

:
:
:
:

Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo

Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Pemda Kabupaten Boalemo
Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

:
:
:
:
:
:
:
:

Erni Ali Nono, S.Sos

19681206 200604 2010
III / a
01 April 2011
Tilamuta, 06 Desember 1968
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: IV
Desa / Kelurahan
: Tutulo
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 April 2006
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp.2.156.300.Struktural
3 ( Tiga) Jiwa
SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/2011
13 Tahun 03 Bulan.
18 Tahun 11 Bulan.

1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya
.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Erni Ali Nono, S. Sos

NIP. 196812062006042010

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
Alamat Lengkap
Instansi Induk *)
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji

:
:
:
:

Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo

Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Pemda Kabupaten Boalemo
Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu A.Md.Kep

:
:
:
:
:
:
:
:

Tiska Kewu, A.Md.Kep

19880507 201001 2 001
II/ c
01 Januari 2010
Tilamuta, 07 Mei 1988
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: III
Desa / Kelurahan
: Limbato
Kecamatan
: Tilamuta
Kabupaten
: Boalemo
01 Januari 2010
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 2.004.000.Fungsional
01 ( Satu ) Jiwa
SK.No. 821.12/833/BKDD/SK/XII/2011
05 Tahun 00 Bulan.
08 Tahun 11 Bulan.

1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Tiska Kewu, A.Md.Kep,

NIP. 19880507 201001 2 001242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Sien Adam Lumula, S. Sos

19670914 200604 2 005
III / a
01 April 2011
Tilamuta, 14 September 1967
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: II
Desa / Kelurahan
: Botumoito
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 April 2006
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 2.453.400.Struktural
SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/2011
13 Tahun 03 Bulan.
18 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Sien Adam Lumula, S. Sos

NIP. 19670914 200604 2 005

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan ).

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

Yanti Mooponu S.Kep

19850119 201101 2 001
III / a
01 Januari 2011
Tilamuta Kab.Gorontalo,19 Januari 1985
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
:
Desa / Kelurahan
: Tutulo
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Januari 2011
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 1.723.200.Fungsional
-

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
: 01 Tahun 11 Bulan.
Masa Kerja Keseluruhan
: 01 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Yanti Mooponu, S.Kep

NIP. 19850119 201101 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Sugiarty Soepardi, Sst

19790923 200604 2 026
III / a
01 April 2011
Tilamuta.23 September 1979
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Piloliyanga
Kecamatan
: Tilamuta
Kabupaten
: Boalemo
01 April 2006
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp.1.904.000.Fungsional
SK.No.823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/2011
09 Tahun 08 Bulan.
13 Tahun 08 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Sugiarty Soepardi, Sst

NIP. 19790923 200604 2 026

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

Nur Arsil Muliati, AMK

19860715 101001 1 002
II / c
01 Januari 2010
Kalaciri, 15 Juli 1986
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
:
RT/RW (RK)/Dusun
: II
Desa / Kelurahan
: Piloliyanga
Kecamatan
: Tilamuta
Kabupaten
: Boalemo
9. TMT Capeg
: 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian **)
: PNSD
11. Status Kepegawaian **)
: PNS
12. Digaji Menurut (PP / LK)
: PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Gaji Pokok :
13. Besarnya Penghasilan
: Rp.1.900.000
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 16. SK Terakhir di Miliki
: SK.No. 821.12/833/BKD-DIKLAT/SK/XII/2011
17. Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 11 Bulan.
Masa Kerja Keseluruhan
: 05 Tahun 11 Bulan.
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP .19591112 198903 1 004

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Nur Arsil Muliati, AMK

NIP. 19860715 201001 2 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp/Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu A. Md.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Lily Idrus Kaluku, SKM

19710101 199103 2 018
III / d
01 April 2011
Tilamuta, 01 Januari 1971
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Patoameme
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Maret 1991
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 3.763.400.Fungsional
3 (Tiga) Jiwa
SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK /IV/2011
16 Tahun 09 Bulan.
21 Tahun 09 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boalemo

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Paulus Pangalo SKM. M.Kes

Lily Idrus Kaluku,SKM
NIP : 19650321 198412 1 001
NIP. 19710101 199103 2 018
Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Puskesmas Botumoito
Alamat Lengkap
: Jalan Trans Sulawesi no 79 Kode Pos 96263
Instansi Induk *)
: Dinas kesehatan Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Foni Ijou, A.Md. Keb / Tiska Kewu,A.Md. Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Hijrah G. Abas
19741220 199503 2 002
III / c
01 April 2013
Gorontalo, 20 Desember 1974
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Tutulo
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Maret 1995
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 3.022.400.Fungsional
2 ( Dua ) Jiwa
SK.No.823.3 /983.a/BKD-DIKLAT/SK/XI/2011
12 Tahun 10 Bulan.
17 Tahun 09 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2014
Pegawai Yang Bersangkutan

Hijrah G. Abas
NIP. 19741220 199503 2 002242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Desri Said, Sst

19841218 200604 2 007
III / a
01 April 2011
Gorontalo, 18 Desember 1984
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Hungayonaa
Kecamatan
: Tilamuta
Kabupaten
: Boalemo
01 April 2006
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2011, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 2.676.800.Fungsional
2 ( Dua) Jiwa
SK.No. 823.3/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/2011
04 Tahun 07 Bulan.
09 Tahun 07 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP .19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Desri Said, Sst

NIP. 19810115 200604 2 027242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi

:
Alamat Lengkap
:
Instansi Induk *)
:
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji :

Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo

Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Pemda Kabupaten Boalemo
Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep

1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

9. TMT Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji Menurut (PP / LK)

:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

13. Besarnya Penghasilan

:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Sriyanti Palay
19780410 200312 2 005
II / d
01 Oktober 2012
Tilamuta, 10 April 1978
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Patoameme
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Desember 2003
PNSD
PNS
PP.No.11 Tahun 2012 Tgl 16 Februari 2012
Gaji Pokok : Rp2.039.500.Rp 2.321.000.Fungsional
2 ( Dua ) Jiwa
SK.No. 823.2/158/BKD-DIKLAT/SK/IX/2012
08 Tahun 10 Bulan.
09 Tahun 00 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP :19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Sriyanti Palay
NIP. 19780410 200312 2 005242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp/Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S. Sos / Tiska Kewu, A.Md.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Yusdianto Djasmin Maku,A.Md.Kep

19830525 200901 1 002
II / d
01 April 2012
Kecamatan Tilamuta, 25 Mei 1983
Laki-Laki
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Potanga
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Januari 2009
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 2.408.200.Fungsional
2 ( Dua ) Jiwa
SK.No. 823.2/BKD-DIKLAT/SK/V/2012
06 Tahun 11 Bulan.
06 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP :19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Yusdianto Djasmin Maku,A.Md.Kep

NIP. 19830525 200901 1 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp/Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono, S.Sos /Tiska Kewu, A.Md. Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Firstnawaty Mallangi, Amd. Keb

19880912 201001 2 001
II / c
01 Januari 2011
Ujung Pandang, 12 September 1988
Perempuan
Kristen / Indonesia.
Jalan
:
RT/RW (RK)/Dusun
: II
Desa / Kelurahan
: Hungayonaa
Kecamatan
: Tilamuta
Kabupaten
: Boalemo
01 Januari 2011
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 1.562.400.Fungsional
SK.No. 813.3/36/BKD-DIKLAT/SK/XII/2010
03 Tahun 11 Bulan.
03 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP : 19710101 199103 2 018

Firstnawaty Mallangi,Amd. Keb

NIP. 19880912 201101 2 001242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Femmy Ratusmanga, SKM

19740402 12 200003 2 006
III /b
01 Oktober 2010
Kotamobagu, 02 April 1974
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: I
Desa / Kelurahan
: Patoameme
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
01 Maret 2000
PNSD
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 3.051.300.Fungsional
3 ( Tiga ) Jiwa
SK.No. 823.3/983.a//BKD-DIKLAT/SK/XI/2010
09 Tahun 05 Bulan.
12 Tahun 09 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskemas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP :19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Femmy Ratusmanga, SKM

NIP. 19740402 200003 2 006242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Puskesmas Botumoito
Alamat Lengkap
: Jalan Trans Sulawesi no 79 Kode Pos 96263
Instansi Induk *)
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S. Sos / Tiska Kewu, Amd. Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

9. TMT Capeg
:
10. Jenis Kepegawaian **)
:
11. Status Kepegawaian **)
:
12. Digaji Menurut (PP / LK)
:
13. Besarnya Penghasilan
:
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir di Miliki
:
17. Masa Kerja Golongan
:
Masa Kerja Keseluruhan
:

Zainal Butolo
19781218 200701 1 007
I/d
01 April 2011
Tilamuta, 18 Desember 1978
Laki - Laki
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi No. 73
RT/RW (RK)/Dusun
:
Desa / Kelurahan
: Modelomo
Kecamatan
: Tilamuta
Kabupaten
: Boalemo
01 Januari 2007
PNS
PNS
PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
Rp 1.697.100.Sruktural
SK.No. 823.1/412/BKD-DIKLAT/SK/IV/2011
10 Tahun 11 Bulan.
15 Tahun 11 Bulan.

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP :19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Zainal Butolo
NIP:19781218 200701 1 007242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN GAJI
Nama Instansi
: Dinas Kesehatan Kabupaten Boalemo
Alamat Lengkap
: Jalan Tirta Tilamuta Telp / Fax.0443-211130
Instansi Induk *)
: Pemda Kabupaten Boalemo
Bendaharawan/Pembuat Daftar Gaji : Erni Ali Nono S.Sos / Tiska Kewu Amd.Kep
1. DATA PEGAWAI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
NIP
Golongan Ruang
TMT Golongan (Ruang)
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kebangsaan
Alamat Lengkap

:
:
:
:
:
:
:
:

Agustin Potutu, A.Md.Kep

19880818 201001 2 001
II / c
01 April 2011
Tilamuta, 18 Agustus 1988
Perempuan
Islam / Indonesia.
Jalan
: Trans Sulawesi
RT/RW (RK)/Dusun
: Desa / Kelurahan
: Patoameme
Kecamatan
: Botumoito
Kabupaten
: Boalemo
9. TMT Capeg
: 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian **)
: PNSD
11. Status Kepegawaian **)
: PNS
12. Digaji Menurut (PP / LK)
: PP.No. 11 Tahun 2012, Tanggal 16 Februari 2012
13. Besarnya Penghasilan
: Rp 1.703.900.14. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 01 Jiwa
16. SK Terakhir di Miliki
: SK.No. 821.12/833/BKDD/SK/XII/2012
17. Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 11 Bulan.
Masa Kerja Keseluruhan
: 05 Tahun 11 Bulan.
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Puskesmas Botumoito

Lilly Idrus Kaluku, SKM

NIP :19710101 199103 2 018

Botumoito,
Desember 2012
Pegawai Yang Bersangkutan

Agustin Potutu A.Md.Kep

NIP:19880818 201001 2 001242

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal darimana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu :
- dpb I / II diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb ( diperbantukan) / dpk ( dipekerjakan )