Etape ale terapiei prin PPS

Inregistrarea relatiei intermaxilare (mand.-craniene)

R daca cele dou arcade dentare sunt mutilate prin edentaie parial, restaurarea rel. de postura i a
RC repr. probl. fundamentala a protezarii (se realizeaza o poz. corecta a mand. fata de craniu ce va
permite reluarea fct. perturbate); cauzele tulburarii rel. de postur i centric, n edentaia parial:
-pierderea stopurilor ocluzale centrice;
-destrmarea reflexelor parodonto-musculare;
-necoordonarea activitii musculare, care poate altera chiar reflexele nnscute de
postur;
dar exist i posibilitatea ca rel. mand.-craniene s nu fie modificate, att datorit
pstrrii unui numr suficient de stopuri ocluzale centrice, ct i posibilitii bolnavului de poziionare a
mandibulei pe baza altor reflexe periferice, cu pct. de plecare articular, muscular sau gingivo-parodontal.
! bolnavul trebuie informat despre importanei etapei de det. a rel. de postura i RC n cadrul trat.
complex i complet al maladiei de care sufer, realizndu-se o atmosfer de ncredere reciproc ntre
pacient i medic;
R daca exista malrelaii mandibulo-craniene, este necesar depistarea cauzelor i instituirea unui trat.
adecvat, care s faciliteze repoz. corect a mand. i consolidarea unor relaii corecte:
n cazul existenei unor contacte sau unor interferene la nivel Oc care blocheaz mic. mand.,
se va proceda la reechilibrarea Oc prin selefuiri selective, reapri coronare, remodelarea reliefului Oc
protetic al restaurarilor protetice defectuoase;
trebuie indeprtate orice aciuni reflexe cu punct de plecare articular sau muscular, care ar putea
infl. poz. mand. => relaxarea musc. i ndeprtarea durerii, a spasmelor i contraciei prin antrenament,
miogimnastic, balneofizioterapie, medicaie, inihibitori de Oc, sunt cond. importante ale poziionrii
corecte mand.-craniene;
trat. afeciunilor ATM printr-o terapie adecvat
aplicarea unor restaurri protetice tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit de valoros n ob.
unor rel. mand. corecte;
instrumentar i metode:
cu aj. scheletul protezei mobile, montnd la niv. eilor acestuia, borduri de ocluzie:
-rezultate bune;
-de cele mai multe ori necesit dou nregistrri, una naintea realizrii scheletului
datorit faptului c la nivelul cmpului protetic exist elemente care interfereaz ocluzia, i o a doua
nregistrare, dup construcia scheletului, n vederea montrii dinilor artificiali => tehnic mai
laborioas;
cu aj. machetelor/sabloanelor de ocluzie:
-necisita o singura inregistrare;
-modelele se monteaz de la nceput n articulator, iar pe aceste modele se vor realiza n
continuare fazele ulterioare;

R la nregistrare a relaiilor mandibulo-craniene putem ntlni diverse situaii care necesit adoptarea
unei conduite adecvate:
cnd unul din maxilare este protezat prin PPM, cu sau fr restaurri fixe asociate, iar pe mx.
antagonist vom realiza o PPM/PT, caz n care se asociaz i o instabilitate mandibulo-cranian:
-se nregistreaz amprentele pentru maxilar i mandibul, n aceeai edin;
-dup confecionarea machetelor de ocluzie, se vor stabili niv. i orientarea pl. de Oc pt.
zonele edentate, servindu-ne de criteriile antropometrice gnatoprotetice i de niv. i orientarea pl. de Oc
pe care o imprima grupul dent. restant;
-inregistrarea clearence-ului Oc (comparnd clearance-ul ocluzal existent cu clearance-ul
normal, se poate stabili msura n care exist o abatere de la morfologia i funcia normal, precum i
orientarea privind necesitatea nlrii planului de ocluzie);
-inregistrarea RC urmata de solidarizarea machetelor , iar n cazul cnd acestea nu vin n
contact pe supraf. suficient de ntinse pentru a putea fi solidarizate, pe suprafaa ocluzala a bordurii de
ocluzie a maxilarului edentat total se vor crea retenii dup care se va aplica o past de zinc-oxideugenol, care va conserva poziia corect a celor dou machete de ocluzie;
cnd unul din maxilare este protezat prin PPM cu PPF asociate/PPF, iar pe mx. antagonist vom
realiza o PPM, dar se asociaz cu o stabilitate mandibulo-cranian (s-au pstrat suficiente stopuri Oc):
-nregistrarea RMM se poate realiza dup metoda Krogh-Poulsen (RC realizat ptin poz.
de ctre medic a celor 2 modee n RC, fr a mai necesita o inregistrare intraorala, prin met.
discriminarii tactile => nu permite montarea dect n ocluzor i echilibrarea Oc va fi realizata de ctre
practician n CB) sau prin met. simple (met. Ramjford, met. Barelle, met. deglutitiei, met. compresiunii
pe maseteri), cu interpunerea intre arcade a unei folii de cear sau a unui str. de zinc-oxid-eugenol pe
cadru de srm cu suport textil;
-si n acest caz utilizarea machetelor de ocluzie ofer mai mult siguran;
cnd arcada antagonist e dentat sau edentat parial sau total i rezolvat corespunztor, prin
restaurri protetice fixe sau mobilizabile:
-nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene poate fi realizat, fie prin metoda KroghPoulsen;
-cu ajutorul machetelor de ocluzie, cu bordura de ocluzie ramolit, pe care se vor
imprima prin micarea arcadei antagoniste, traiectoriile funcionale ale acesteia, n scopul
funcionalizrii reliefului ocluzal;
cauzele insucceselor nregistrrii corecte a relaiilor mandibulo-craniene ar fi dup Saunsbury, cele
care in de cavitatea oral:
dac se foreaz nchiderea gurii, machetele se deformeaz;
dac bordurile sunt realizate din cear moale, acestea au o anumit elasticitate;
n Oc adnci sau n supraextensia bazei machetei, dinii ant. mand. fac contact cu baza machetei
mx.;
bordura maxilar contacteaz i deformeaz mucoasa tuberculului mandibular => nu se mai
poate realiza poz. modelelor;
excesul de gips posterior, care mpiedic aezarea modelelor n machete.
n cazul ET bimx., poziionarea corect mandibulo-cranian nu mai este posibil pentru c lipsesc
mijloacele de poziionare centric (pierderea det. ant. i lipsa reperelor preextractionale la maj. cazurilor,

dar rmne det. post. - raport mand.-mx. relativ ct. i reproductibili n timpul vietii):
=> reflexele din perioada dentat, care participau la poziionarea centric, rmn sub forma unor
reflexe vestigiale (reflexe proprioceptive remanente i impulsurilor cu pct. de plecare din ATM) pe care
cutm sa le stimulm n timpul edinelor de determinare a relaiei centrice la edentatul total (sunt
realtiv ct. n timp) (repoz. mand.-craniana se va face intotodeanu n fct. de acestea);
=> ratrile sunt frecvente i pot conduce la eecuri ale tratamentului protetic;
=> ET neprotezat depune eforturi n gsirea unor stereotipuri masticatorii care sa-i ofere
posibilitatea unei masticaii pe crestele reziduale;
=> aceste mic. repr. combinaii particulare de ridicare-coborre, propulsie-retropulsie i
lateralitate cu o coordonare i precizie amendate de absena receptorilor parodontali, dar i a unor
proteze prin care s se valorifice mai bine reflexele de modulare a micrilor cu punct de plecare
mucozal;
=> fragm. alim. ntre crestele edentate se realizeaz la o dim. vertical nefiziologica pt.
funcionalitatea musc. i cu eficien redus (dim. vertical la ETbimx. este mult diminuat datorit
pierderii stopurilor ocluzale, a rezorbiei crestei sau a uzurii dd. artificiali);
=> dispariia proprioceptorilor din parodoniu duce la dispariia stimulilor de control ai
poziiei de RC;
=> principalele inconveniente det. RC la ET deriv din:
-mobilitatea mand. n toate direciile sp.;
-tergerea reflexelor;
-schimbarea continua a strii de tonicitate a mm. mobilizatori ai mand.;
-imbibitia tisular postedentaie;
principiile de nregistrare cu arcul facial i transferul pe simulator:
principalul obiectiv al reabilitrii orale l constituie refacerea rapoartelor ocluzale statice i
dinamice;
arcul facial permite nregistrarea tridim. a mic. fundamentale la subieci dentai, EP sau ET,
urmrind raportarea corect a modelului mx. la axa de nchidere/deschidere a simulatorului:
-trebuie ales a.. s fie compatibil cu simulatorul;
-permite transferul poz. corecte a modelului mx. n simulator;
-permite plasarea corect a modelului mx. fa de pl. orizontal, prin utilizarea unei
portamp. sau unei furculie Oc mat., care, n cazul edentatului partial, se va atasa pe valul de Oc al
sablonului i partea intraorala se va prelungi extraoral n pl. sagital, printr-o tija pe care se va fixa comp.
extraorala;
=> vizualizarea arcadei mx. aa cum apare ea n CB a pac.
=> va spori ef. estetic obinut;
-form de U;
-extremitile sale se vor plasa n dreptul pct. de emergen ale axei balama terminale;
-indicatorul se va plasa la niv. unui reper cranian fix;
-sprijinul nazal se va fixa n timpul nregistrrilor i se va menine nemodificat pe tot
parcursul utilizrii pentru a menine fix poziia acestuia;
-pt. a fi montate corect pe pac., arcurile faciale utilizeaz drept reper cranian fix pl. de la
Frankfurt (Orbitale-Porion) sau planul Camper (spina nazal anterioar-meatul auditiv extern);
=> pt. ca montarea modelelor n simulator s fie corect, dist. simfizo-condilian a
bolnavului va coincide cu dist. coresp. de pe simulator:
*dac modelele sunt montate la o dist. prea mare de axul bicondilian,
adic prea anterior, n CB vor stabili contacte Oc doar dd. post.;

*dac modelele sunt montate prea aproape de pct. condiliene, n CB apare

o inOc la niv. dd. lat.;
*o Oc incorect se ob. i dac modelele se vor monta mai sus sau mai jos
dect este corect => pt. de Oc al simulatorului trebuie s corespund cu planul de ocluzie al pacientului;
-n vederea nregistrrii poziiei maxilarului fa de baza craniului se poate folosi o ax
balama determinat individual sau o ax balama aleas arbitrar:
*axa balama se poate determina pe pac. folosind un arc facial pt. localizarea
cinematic a acesteia => braul lateral al arcului se plaseaz astfel nct vrful arcului s coincid cu
presupusul punct de emergen al axei balama, la 12 mm naintea tragusului, pe linia care unete tragusul
cu unghiul extern al ochiului => la acest nivel se fixeaz un dreptunghi de hrtie milimetric, pe care se
va efectua nregistrarea;
*axa balama va fi localizat cu exactitate prin micri de nchidere-deschidere de
amplitudine redus (pe parcursul micrii, dist. interincizal nu va depi amplitudinea de 20 mm, pentru
a garanta realizarea unor micri pure de rotaie n jurul axei balama => la o distan interincizal mai
mare, condilii prsesc poziia stabil de RC, cobornd pe panta post. a tuberculului articular) => centrul
micrilor de rotaie reprezint punctul de emergen al axei balama i cu aj. unei lupe se va fixa la acest
nivel vf. acului de inregistrare i dup ndeprtarea hrtiei milimetrice, vrful acului de inregistrare va
marca pe tegument punctul real de emergen al axei balama.
! determinarea i nregistrarea individual a axei balama nu reprezint un avantaj terapeutic deosebit n
situaiile obinuite de restaurare cu PPM => pt. obinerea unor contacte ocluzale stabile ale protezei este
suficient realizarea unei nregistrri pe baza axei balama arbitrare i montarea modelului maxilar n
simulator conform acesteia => se utilizeaz un arc facial anatomic care se fixeaz la nivelul punctelor de
emergena ale axei balama alese arbitrar i de obicei se aleg punctele plasate la 12mm de tragus pe linia
imaginar ce unete marginea posterioar a tragusului cu unghiul extern al ochiului => se consider c o
eroare de 5 mm n localizarea axei balama produce o eroare de poziionare a modelului n simulator n
sens antero-posterior de 0,2 mm;
articulatorul = un dispozitiv cu balama care permite poziionarea modelului superior i inferior intr-o
anumit relaie unul cu cellalt;
design variat;
majoritatea sunt capabile s reproduc unele micri mandibulare.
tipuri de articulatoare:
-simple = modelele sunt aezate n poziie de intercuspidare;
=> nmr, limitri, permind contact ocluzal doar n rel. static amprentat;
=> I doar n cazurile n care sunt pstrate contactele Oc stabile pe dd. nat.;
-cu micri limitate = construite pe baza msurtorilor anatomice care infl. mic. mand.;
=> are baz cele 3 puncte care formeaz triunghiul lui Bonwill;
-modelul mx. se monteaz n poz. sa corect fa de axa condilian prin
intermediul unui ac incizal sau n unele cazuri cu ajutorul arcului facial;
=> mic. articulatorii arbitrare care au limitri clare n posibilitatea de a reproduce
micrile mandibulare;
-semi-adaptabile = reproduc micrile mandibulare individuale cu oarecare grad de

acuratee (se conformeaza particularitilor anatomice ghidajul incizal, ghidajul condilian i elem. care
infl. mic. corporeal a mand. n lateralitate (micarea Bennet));
=> 2 tipuri:
-tip Arcon (mandivulAR CONdyle) = au un elem. condilian pe partea inf.
care permite alunecarea pe un pl. adaptabil de pe componenta mx. a articulatorului;
-tip Non-Arcon = sfera condiliana este componenta a partii sup. a
articulatorului i este continuta ntr-o incinta adaptabila a stalpului vertica al partii inf.;
-adaptabile = articulatoare sofisticate cu un sist. cuprinztor de adaptare care le ofer o
acuratee sporit n reproducerea micrilor mambulare;
=> pt. programarea acestor dispozitive au fost dezoltate diverse met., cum ar fi
obinerea nregistrrii micri mandibulare n cele 3 pl. cu aj. unui instr. numit pantograph, i ape
transferai acestei nregistrri pe articulator;
=> folosirea lor necesit un grad ridicat de pregtire a personalului medical i de
laborator, iar procedurile clinice necesit timp mai ndelungat.
! nu redau fidel maj. micrilor mandibulare n dinamica aparatului dento-maxilar => dup Sandhaus,
n acest sens nu este important s ne axm pe urmrirea micrilor condiliene n A.T.M., ci s urmrim
captarea efectelor la nivelul arcadelor dentare, lucru posibil de fcut cu sistemul N.O.R (New Oral
Relator), care realizeaz nregistrri ale dimensiunii verticale de ocluzie reale, care se transfer pe
articulator fr risc de eroare prin intermediul stiletelor arcului facial i a cheii monobloc de ocluzie in
poziie de intercuspidare maxim;
asigurarea cond. de det. a rel. mand.-craniene (Lejoyeux):
Legea I - naintea oricrei ncercri de det. i de nregistrare a RC, bolnavul trebuie s fie plasat
n condiii ideale de echilibru fiziologic i psihic;
Legea a II-a - det. dim. verticale a Oc corecte constituie elem. prealabil indispensabil pentru
determinarea relaiei centrice;
oricrei poz. a mand. n pl. frontal i coresp. o poz. n plan orizontal, n fc. de
anatomia supraf. mand.-temporale i de fiziologia mm. pterigoidieni externi."
Legea a III-a - stabilizarea bazei abloanelor de ocluzie pe modelul provenit dintr-o amprent
secundar este condiia necesar i suficient pentru ca n stadiul determinrii relaiei centrice esuturile
suprafeei de sprijin s se regseasc ntr-o stare identic cu cea care le caracterizeaz n mom. amp.;
Legea a IV-a - presiunea exercitat pe bazele abloanelor n momentul determinrii i
nregistrrii relaiei centrice trebuie s corespund celei exercitate n momentul amp.";
considernd c legile Lejoyeux sintetizeaz complexitatea cond. necesare eval. relaiilor mandibulocraniene, ne abinem de la ncercarea de a dezvolta n continuare postulatele enunate, detalierea lor
reprezentnd de fapt o problematic ce rezult din organizarea stagiului practic;