BAB I

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. B
Tanggal Lahir
: 27 Januari 2015 / 4 bulan
BB
: 4,7 kg
PB
: 58 cm
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Pondok Gede, Bekasi
Agama
: Islam
Masuk RS
: 25 Mei 2015
Keluar RS
: 10 Juni 2015
Tanggal Periksa : 28 Mei 2015

II.

IDENTITAS ORANG TUA

Nama
:
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Agama
:

III.

ANAMNESA
Alloanamnesa dengan ibu pasien
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang

Ayah
Tn. E
31 tahun
SMA
Wirawasta
Islam

Ibu
Ny. W
26 tahun
SMA
Ibu Rumah Tangga
Islam

: Sesak napas sejak 2 jam SMRS

: Batuk berdahak
:

Pasien datang ke IGD RS PR dengan keluhan sesak nafas

sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan terasa semakin
memberat. Sesak dicetuskan oleh batuk berdahak yang sulit
dikeluarkan oleh pasien. Sesak menyebabkan pasien kesulitan
bernafas, terdengar seperti suara merintih dan pasien tampak rewel.
Batuk berdahak sudah dialami pasien selama kurang lebih 1
minggu SMRS, batuk disertai dahak, ketika batuk pasien terlihat
kesulitan bernafas. Selama batuk ibu pasien belum memberikan
obat apapun untuk anaknya.
Pasien memiliki riwayat di rawat di RSCM 1 hari SMRS
dengan keluhan serupa, yakni sesak nafas. Pasien dirawat selama 2
minggu, diberikan bantuan pernafasan dengan menggunakan
selang oksigen juga diberikan pengobatan lainnya. Menurut ibu

pasien, belum terlihat adanya perubahan pada anaknya selama

perawatan, namun pasien dipulangkan karena dikatakan sesak yang
sudah mereda. Keluhan penyerta lain seperti demam, kejang, mual
muntah disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

:
Pasien juga memiliki riwayat operasi kolostomi sebanyak 1
kali ketika pasien berusia 1 bulan di RSCM karena tidak
terdapatnya anus ketika dilahirkan, pasien dirawat selama 5 hari
untuk pemulihan pasca operasi. Ibu pasien mengaku setelah operasi
anaknya aktif, frekuensi minum ASI sering dan tidak ada keluhan
berupa batuk, pilek maupun gangguan pernafasan.
Pasca operasi kolostomi, ibu pasien rutin mengganti plastik
kolostomi yang terpasang di perut anaknya 1 minggu sekali, ia
mengatakan biasanya membuang kotoran tersebut 3 hari sekali. Ia
mengatakan biasanya tidak langsung mencuci tangan setelah
membersihkan pampers maupun sesaat setelah membuang kotoran
dari plastik kolostomi

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Alergi

Difteri

Cacingan

Demam
berdarah

Diare
berulang
Kejang

Penyakit
Jantung
Penyakit
Ginjal
Penyakit
Darah

Demam
Typhoid

Kecelakaan

Infeksi
pernapasan

Otitis

Morbili

Tuberkulosis

Parotitis

Operasi

Bronchitis

Riwayat Penyakit Keluarga

:
- Tidak ada riwayat infeksi saluran pernafasan pada kedua
-

orangtua
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, kakak
pasien tidak mengalami hal serupa

Tidak terdapat riwayat alergi obat-obatan dan makanan

Riwayat Kebiasaan dalam Keluarga :

- Ayah pasien merupakan seorang perokok aktif yang sering
-

merokok dekat dengan pasien ketika berada dirumah

Ayah pasien juga jarang mencuci tangan sesaat sebelum
berinteraksi dengan pasien setelah beraktivitas diluar rumah

Usia
2 bulan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik

Motorik Halus

:
Bicara

Sosial

Mengoceh

Mengenal

Kasar
Belajar

Mengikuti

mengangkat

objek dengan spontan

ibunya

kepala

matanya

penglihatan,

dgn

penciuman,
pendengaran,
4 bulan

kontak
Tertawa atau Bereaksi

Belajar

Berusaha

tengkurap

meraih benda menjerit bila terhadap

bolak-balik

dan

diajak

menggenggam bermain
benda

suara/bunyi

Riwayat Mak

Riwayat Makan

Pasien mendapat ASI sejak lahir hingga usia 1 bulan, kemudian

dikombinasi dengan susu formula dikarenakan ASI ibu tidak
mencukupi kebutuhan pasien dan ibu sempat menderita penyakit
campak sehingga ragu untuk memberikan ASI kepada anaknya.
Pasien belum mengkonsumsi tambahan makanan lain selain susu.
Pasien minum ASI 3 kali sehari, diselingi dengan susu formula 2-3
botol susu perhari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan sampai saat ini masih
normal.

Riwayat Imunisasi
:
- Imunisasi dilakukan di Puskesmas
- 0 bulan : Hepatitis B 0
- 1 bulan : Polio 1
- Selebihnya pasien belum menerima imunisasi lainnya

Riwayat Sosial Ekonomi

:
- Sosial Ekonomi :
Ayah pasien merupakan wiraswasta dengan jumlah penghasilan
ayah Rp. 3.000.000,- perbulan, untuk menghidupi istri dan 2
orang anaknya. Sementara ibu pasien merupakan ibu rumah
-

tangga.
Lingkungan
Pasien tinggal di Pondok Gede, Bekasi. Pasien tinggal dirumah
milik sendiri yang jauh dari jalan utama. Jarak satu rumah
dengan rumah lainnya berdekatan dengan jalanan depan rumah
yang sempit. Rumah berukuran kurang lebih 200m 2, ventilasi
dirumah jumlahnya tidak banyak namun jumlah pencahayaan
cukup baik, sarana dan prasarana tempat pembuangan sampah
cukup baik. Didalam rumah terdapat 1 kamar tidur, 1 kamar
mandi, ruangan keluarga dan dapur. Sarana air bersih berasal
dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN. Fasilitas
kesehatan yang terdekat yakni bidan dan puskemas.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital
o Tekanan Darah : 100/70 mmHg
o Frekuensi Nadi : 140x/menit
o Frekuensi Nafas : 54x/menit
o Suhu
: 37,3 derajat C
Kepala
: Normocephal, Lingkar kepala 37 cm,
rambut hitam merata, tidak mudah dicabut,
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor
Telinga
: Normotia, normosepta, serumen (-)
Hidung
: Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorok
: T1-T1 tenang, faring hiperemis
Mulut
: Mukosa bibir basah
Leher
: KGB tidak teraba membesar, trakea tidak
deviasi
Jantung
a. Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi
: Iktus kordis teraba di sela iga V mid-klavikula
sinistra
c. Perkusi
:
i.
Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri
ii.
Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan
iii.
Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri
d. Auskultasi
: Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop.

Paru
a. Inspeksi
: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tampak

b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi

Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Palpasi

d. Perkusi
Ekstremitas

Genitalia

retraksi dinding dada saat bernafas (retraksi

subkostal), tidak ada sikatrik
: Tidak teraba adanya massa pada dinding dada
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikular (+/+), rhonki basah
halus (+/+), wheezing (-/-)
: Cembung simetris, supel, terpasang plastik
kolostomi, tidak tampak sikatrik
: Bising usus positif normal
: Supel, tidak teraba pembesaran lien dan
hepar, turgor kulit baik
: Timpani pada seluruh lapang abdomen
: Akral hangat, CRT <2, tidak ada edema pada
keempat ekstremitas, tidak ada deformitas.
: Atresia ani

V.

Tanda rangsang meningeal

:
a. Kaku kuduk
: Negatif
b. Brudzinki I
: Negatif
c. Brudzinki II
: Negatif
d. Kernig
: Negatif
e. Lasque
: Negatif
Status Gizi
Antropometris
:
- Berat Badan (BB)
: 4,7 kg
- Tinggi/Panjang badan : 58 cm
- Lingkar Kepala
: 37 cm
- Lingkar Lengan Atas : 9 cm
- BB/U
: -3 SD
- PB/U
: - 2 SD
- BB/TB
: -1 SD
- BMI
: 13,9
Simpulan status gizi : gizi kurang (underweight, stunted)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi

Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit

25-05-2015
10,4 g/dL
33%
45.180/ L
4 juta
644.000/ L

26-05-2015

Nilai Rujukan
10,8 12,8 g/dL
35 43%
5500 15.500/ L
3.6 5.2 juta
229.000 553.000/

Basofil
Eosinofil
Neutrofil

1
0
0

L
01
13
08

Batang
Neutrofil

68

17 60

18
9
4
7,38
37 mmHg
196 mmHg
-2.9 mmol/L
100%
140 mmol/L
5,0 mmol/L
106 mmol/L

20 70
1 11
<4
7,38 7,45
33 44 mmHg
71 104 mmHg
-7 - -1
95 98 %
135 147 mmol/L
3,5 5,0 mmol/L
98 108 mmol/L

Segmen
Limfosit
Monosit
LUC
pH
pCO2
pO2
BE
Saturasi O2
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)

7,31
37 mmHg
142 mmHg
-7.7 mmol/L
99%
140 mmol/L
4,8 mmol/L
107 mmol/L

Hematologi

29-05-2015

01-06-2015

07-06-2015

09-06-2015

Hemoglobi

8,9 g/dL

9,7 g/dL

10,7 g/dL

10,6 g/dL

n
Hematokrit
Leukosit

29%
25.700/

30%
35.050/

33%
22.450/
L

32%
20.500/
L

Eritrosit

3,6 juta/

3,7 juta/
L
683.000/

4,1 juta/
L

Trombosit

L
829.000/

4,2 juta/
L

504.000/
L

481.000/
L

Nilai
Rujukan
10,8
12,8 g/dL
35 43%
5500
15.500/
L
3.6 5.2
juta/ L
229.000
553.000/

Basofil
Eosinofil
Neutrofil

0
2
0

1
1
0

1
2
0

1
2
0

L
01
13
08

Batang
Neutrofil

61

64

46

46

17 60

Segmen
Limfosit
Monosit
LUC

24
9
4

22
8
4

36
9
6

37
8
6

20 70
1 11
<4

Swab Tenggorok (27-05-2015)

Hasil Biakan Aerob : Escherchia coli
Hasil Resistensi Antibiotik : Amoxicilin (R)
Kultur Darah (27-05-2015)
Tidak ditemukan adanya pertumbuhan organisme
Rontgen Thorax AP dan Lateral (11-05-2015)

Interpretasi :
-

Tampak seluruh tulang intak

Scapula berada diluar costae
Trakea terletak ditengah, tidak deviasi
Tampak insipirasi hingga ICS 8

VI.

CRT <50% namun batas jantung tidak jelas

Sinus konstofrenikus tidak lancip pada kedua diafragma

Kesan :
Infiltrat di suprahiler dan perihiler kanan-kiri, serta di parakardial kanan
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung
RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 jam SMRS, sesak
dirasakan terus menerus dan makin memberat. Sesak dicetuskan oleh
batuk berdahak yang sulit dikeluarkan oleh pasien. Batuk sudah
berlangsung selama kurang lebih 1 minggu. Pada hasil pemeriksaan fisik
didapatkan TD: 100/70 mmHg, Nadi 140x/menit, isi cukup, kuat angkat,
Pernafasan 54x/menit. Terlihat nafas cuping hidung, terdengar suara
seperti merintih ketika pasien berusaha untuk bernafas. Pada pemeriksaan
toraks tampak adanya retraksi subkostal ketika bernafas dan terdengar
ronkhi basah halus pada kedua lapang paru. Pada abdomen terpasang
plastik kolostomi post-operasi atresia ani.
Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah rutin
tanggal 25-05-2015 didapatkan peningkatan jumlah leukosit sebanyak
45.180/ L , peningkatan jumlah trombosit sebanyak 644.00/ L .
Hasil pemeriksaan bakteriologi berupa swab tenggorok terisolasi bakteri
Eschercia coli dengan resistensi terhadap antibiotik amoksisilin, sementara
pada kultur darah tidak ditemukan adanya pertumbuhan bakteri. Hasil
pemeriksaan rontgen toraks terdapat gambaran infiltrat di suprahiler dan
perihiler kanan-kiri serta di parakardial kanan.

VII.

DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia Komuniti / Community-Acquired Pneumonia
Post-kolostomi ec Atresia Ani

VIII.

DIAGNOSIS BANDING
Bronkiolitis

IX.

PENATALAKSANAAN
A. Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Fisioterapi
- Edukasi
B. Medikamentosa
- Oksigenasi O2 Nasal 2 L

Antibiotik Ceftriaxone 3x125mg (iv)

Amikasin 2x25mg (iv)

- Inhalasi Berotec + NaCl 2cc/6 jam

C. Edukasi
- Edukasi kepada ayah pasien untuk tidak merokok di dekat
-

pasien.
Mengajarkan ibu pasien untuk melakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah berinteraksi dengan anaknya, terutama sesaat
setelah mengganti pampers maupun membersihkan kantong

kolostomi.
Mengajarkan ibu cara yang benar untuk membersihkan kantong

kolostomi dan menggantinya tiap 1 minggu sekali.

Menghindarkan pasien dari orang dewasa yang sedang
menderita batuk maupun pilek (infeksi saluran nafas) karena

pasien rentan tertular.

Memberi pengajaran pada ibu untuk memperhatikan kebutuhan
asupan makanan pada anaknya.

X.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanastionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam