You are on page 1of 1

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.07

Untuk pasien TB terdaftar dalam


Triwulan tahun ..
(bulan .sampai ...)

LAPORAN TRIWULAN
PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
Kabupaten / Kota
:
Kode Kabupaten / Kota : ...........................................................................
Nama Supervisor
:
Blok 1 : Seluruh Pasien TB

Jumlah suspek TB yang diperiksa :


ANAK

TIPE PASIEN

0-4

5 - 14
L
P

15 - 24
L
P

25 - 34
L
P

DEWASA
35 - 44
45 - 54
L
P
L
P

55 - 64
L
P

10

14

16

17

18

19

20

11

12

13

15

> 65

Penderita Baru :

BTA positif

BTA negatif

Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang

Kambuh

Default

Gagal

Kronis

Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kolaborasi TB/HIV
TIPE PASIEN

Jumlah pasien TB terdaftar


seperti pada Blok 1
L
P
Total

Diperiksa VCT

HIV positif

Total

Total

10

Pasien TB BTA positif baru


Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan
dan kasus kronis

........
........
.......

.......
.......
......

.......
........
......

.......
........
.......

......
........
.......

.......
.......
.......

......
........
.......

......
.......
........

......
.......
.......