Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-370-D-16

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Surfaage cutan au laser CO2 : technique

et utilisation des diffrents types dappareils
Rsum. Depuis 10 ans, le surfaage cutan au laser CO2 occupe progressivement la place des peelings
chimiques, quelles que soit leur profondeur, et de la dermabrasion.
Ceci est expliqu par lvolution de la technologie et la prcision des appareils vendus, mais aussi par la
reproductibilit de la mthode bien que celle-ci reste plus ou moins oprateur-dpendante.
Diffrents appareils ont vu le jour : les lasers CO2 continus, pulss, ultrapulss, scanns, associs dautres
rayonnements laser (erbium).
Le but de tous ces lasers est sensiblement le mme : obtenir un bon rsultat esthtique avec le minimum de
dgts thermiques et des suites opratoires acceptables.
Chaque appareil a ses propres paramtres de rglage mais certaines attitudes thrapeutiques sont communes
tous pour obtenir un bon rsultat.
Le meilleur des appareils laser CO2 pour un surfaage cutan est celui que lon connat le mieux.

S Letessier

2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : surfaage cutan, laser CO2.

Introduction
HISTOIRE DU LASER

Cest en 1917 quAlbert Einstein suggra la possibilit quune

mission stimule de photons pourrait tre obtenue par le passage
dune molcule de ltat excit un tat stable, mais ce nest quen
1959 que le Dr Thodore Maiman dveloppa le premier laser [19].
En 1963, le Dr Lon Goldman testa pour la premire fois au monde
laction dun laser rubis sur quelques lsions cutanes bnignes [10].
Le laser CO2 fut introduit en dermatologie galement par le Dr
Goldman de Cincinnati en 1973 [9].
En France, nous avons introduit la notion de surfaage des cicatrices
dacn au laser CO2 la place de la dermabrasion en 1986, lors des
journes dermatologiques de Paris [13].
Les progrs techniques ont permis denvisager le traitement des
rides du visage au laser CO2 ds 1992, mme sur les peaux fines et
mobiles comme celles des paupires. Lre du rajeunissement du
visage par laser abrasion avait commenc.
VOLUTION DES APPAREILS LASER CO 2

Cette volution peut tenir en trois mots : miniaturisation, prcision

et efficacit.
Les premiers appareils notre disposition taient trs lourds,
volumineux et peu maniables. Ils ont rapidement t remplacs par
des instruments plus lgers et beaucoup plus aptes raliser des
gestes prcis.
Les premiers appareils laser CO2 sur le march nmettaient que des
ondes continues (10 600 nm pour le CO2) et le surfaage tait ralis
en dplaant le rayon paralllement au plan cutan jusquau
balayage complet de toute la surface traiter (technique du peintre).

Serge Letessier : Dermatologue, attach de consultation en chirurgie plastique, hpital Saint-Louis,

1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

La mthode tait peu prcise puisque la pntration du rayon dans

la peau, pour une puissance donne, dpendait de la distance de la
pice main par rapport au plan cutan et de la vitesse de balayage.
Plus la main tait rapide et moins profonde tait la pntration du
rayon [14]. Cette mthode tait totalement dpendante de loprateur
au mme titre que la dermabrasion. Il fallait, par scurit, utiliser de
toutes petites puissances.
Ensuite, sont apparus des appareils pulss puis ultrapulss mettant
une lumire laser trs puissante mais dans un temps trs court. Les
pulses tant rptitifs, ils donnaient la mme profondeur dattaque
dans les tissus quelle que soit la vitesse de dplacement de la main
de loprateur.
Sont apparues ensuite les pices main collimates qui permettaient
dobtenir le mme effet sur les tissus quelle que soit la distance par
rapport au plan cutan.
Une autre option fut retenue par dautres constructeurs ; cest celle
de lmission continue scanne. Limpact se dplace trs rapidement
selon une spirale serre qui va dans un temps trs court balayer une
surface dfinie.
Enfin, des scanners de grande taille autorisent actuellement des
traitements de grandes surfaces dans un temps trs court, que le
laser soit puls ou continu. Les impacts laser CO2 sur la peau auront
toujours la mme profondeur et ne dpendent que des paramtres
choisis par loprateur.

Rappel physique
LASER CO 2

Le laser est une lumire amplifie par la stimulation de lmission

dune radiation. Cest une mission photonique monochromatique
et cohrente.
Le plus souvent le laser est obtenu par stimulation dun atome par
une nergie photonique ou lectrique.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Letessier S. Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous
droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-370-D-16, 2000, 9 p.

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Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

Dgts tissulaires causs par limpact

laser CO2.
a : Cratre central visible ; b : ncrose thermique invisible ; c : impact laser.

Les lectrons qui gravitent autour de latome migrent des niveaux

suprieurs mais dans un tat instable. Lorsquils redescendent leur
niveau stable, ils restituent ce surplus dnergie sous forme de
photons qui eux-mmes vont exciter dautres atomes. Il sensuit une
raction en chane et la production de nombreux photons tous
synchrones [4, 17].
En ce qui concerne le laser CO2, la stimulation est lectronique et
fait vibrer les molcules de CO2 (milieu gazeux actif) dans un tube
scell en verre muni de deux miroirs parallles aux deux extrmits.
Les photons mis aprs la vibration des molcules de CO2 vont se
rflchir sur les deux miroirs et sacclrer (cavit de rsonance) [17].
Un trou minuscule est perc au centre dun des miroirs et seuls
sortiront du tube les photons ayant la mme longueur donde et la
mme direction : cest la cohrence du laser. Lmission laser CO2 se
situe dans linfrarouge lointain 10 600 nm ; le rayon est donc
invisible et, pour le matrialiser pendant le traitement, on lui adjoint
un rayon hlium-non de faible puissance, bien visible dans le
rouge.
CIBLE CUTANE DU LASER CO 2

La cible du photon, de longueur donde 10 600 nm, est la molcule

deau.
La peau tant constitue de 70 % deau, labsorption du photon va
tre trs importante et sa pntration trs faible.
EFFET DU LASER CO 2 SUR LES TISSUS

La plus grande partie de lnergie photonique absorbe par la

molcule deau est transforme en chaleur. Leau intracellulaire va
donc chauffer la cellule et, suivant llvation thermique, il sensuit
une coagulation, une vaporisation ou une carbonisation. La cellule
commence souffrir vers 45 C. Entre 50 et 90 C apparat la
coagulation qui se traduit par une rtraction des tissus. 100 C,
cest la volatilisation cellulaire avec gnration de vapeur et
disparition des tissus.
Si lon continue de chauffer (200 300 C), leau disparat
compltement : cest la carbonisation avec gnration de fume.
Encore plus de chaleur (500 600 C) et cest lincandescence quil
vaut mieux viter en thrapeutique [17] ! En fait, le but thrapeutique
le plus frquent, est dobtenir une volatilisation cellulaire, sans
carbonisation avec le minimum de dgt thermique autour de
limpact laser (fig 1).
Il faut bien savoir que les dgts causs la peau par un impact
laser CO 2 associent le cratre central et la zone de ncrose
priphrique invisible lil de loprateur [8]. Pour contrler cette
ncrose invisible, nous savons que la dure de limpact doit tre
gale ou infrieure au temps de relaxation thermique de la peau
(plus ou moins 1 ms).
Cest ce qui a conduit les fabriquants de lasers trouver des
amliorations technologiques comme lmission ultrapulse ou le
scanner pour obtenir des impacts trs courts ne dpassant pas ce
temps de relaxation thermique.
Ainsi, la ncrose cellulaire invisible devient trs faible et le contrle
du traitement plus prcis.
Les implications techniques de cette observation sont trs
importantes (cf infra).
2

Dermatologie esthtique

Lnergie transmise la peau par le laser sexprime par la fluence F

(J/cm2).
F=PT
S
P (W) puissance ;
T (s) temps de limpact ;
S (cm2) surface de limpact.
Certains appareils affichent directement la fluence, dautres non.
Cette donne est trs importante puisquelle permet de comparer
des effets tissulaires et des appareils diffrents ainsi que des
rsultats.

Diffrents appareils
Le laser CO2 peut tre utilis en mode continu, puls, ultrapuls,
scann ou encore associ un autre laser.
LASERS CONTINUS

Ce sont les lasers du dbut. Ils sont biens adapts au traitement des
tumeurs cutanes bnignes comme les verrues, mais plus
difficilement maniables pour un surfaage.
Lmission laser se poursuit tant que le pied est sur la pdale. Tous
les lasers CO2 ne sont pas conus pour mettre en continu. Citons
comme exemple de laser CO2 avec possibilit de tir continu, les
Sharplan SilkTouch et FeatherTouch, SurgiTouch et le laser
Derma K de ESC Sharplan.
Cette option est trs importante pour les dermatologues qui nont
pas que des surfaages raliser mais de nombreuses tumeurs
cutanes bnignes dtruire.
LASERS SPOTS SCANNS

Lexemple parfait est la gamme des Sharplan SilkTouch,

FeatherTouch et SurgiTouch de ESC Sharplan (fig 2).
Il sagit dun laser mission continue dont le spot balaye une
surface donne grce un jeu de miroirs tournants commands par
des microprocesseurs (fig 3). Ainsi, limpact laser se dplace
continuellement vitesse constante, le temps du balayage de la
surface donne (ronde ou carre). Le temps de limpact en un point
donn est toujours plus petit que 1 ms, donc plus petit que le temps
de relaxation thermique de la cellule, ce qui vite toute
carbonisation.

Pice main du laser

SilkTouch ou FeatherTouch de Sharplan.
1. Rayon laser ; 2, 3. miroirs
tournants contrls par microprocesseur ; 4. lentille
convergente ; 5. impact laser.

Dermatologie esthtique

Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

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Spot laser scann des

SilkTouch et FeatherTouch de Sharplan.
1. Spot de 0,2 mm se dplaant vitesse constante.
A. Impact rond de
2 11 mm.
B. Impact carr de
4 11 mm.

Appareil Derma K (erbium plus laser CO2).

Laser Coherent ultrapuls : la pice

main colimate permet dobtenir le mme
effet sur les tissus, quelle que soit
la distance par rapport la peau.

CO2 avec une nergie faible, 2 ou 3 W, pour une dure de 30

50 ms, na quun effet hmostatique sans ncrose.
Ces deux missions laser sont donc trs complmentaires et
autorisent une laser abrasion profonde sans dgts thermiques
importants.

Utilisation et rglages
GNRALITS

Chaque appareil a ses adeptes et cest en fait lhabitude et

lentranement que lon a, utiliser tel ou tel laser, qui nous donnent
les meilleurs rsultats et les plus belles satisfactions. Le meilleur
des appareils est celui que lon manipule le mieux.
Certaines attitudes sont communes tous les surfaages au laser
CO2 et rpondent des questions prcises.
Quelle est la demande du patient ?
LASERS ULTRAPULSS

Ils dlivrent une nergie trs importante dans un temps trs court
permettant ainsi une ablation tissulaire sans conduction thermique
excessive. Le premier qui fut dvelopp et approuv par la Food
and Drug Administration (FDA) aux tats-Unis est le Coherent
utrapuls (fig 4). Cest un laser CO 2 de 100 W mission
impulsionelle suprieure 500 mJ par pulse. La dure de
limpulsion allant de 600 s 1 ms.
La fluence obtenue (7 J/cm2) est bien suprieure celle requise pour
un effet ablatif sur la peau (de 4,5 J/cm2).
Citons dautres exemples :
le Clear Pulse de Laser Sonics Paragon Systeme ; ce laser dlivre
400 mJ/pulse et peut atteindre le seuil ablatif de la peau ;
le True Pulse de Tissue Technologies est un laser CO2 puls
donnant 500 mJ/pulse avec des dures dimpulsion allant de
30 s 1 ms, donc trs courtes ; les puissances de crtes peuvent
attendre 10 000 W pour une dure de 90 s ;
Le Nova Pulse de Luxar associe la technologie ultrapulse et le
systme scann. Il peut dlivrer 7 J/cm2.
LASERS ASSOCIS

Citons essentiellement le Derma K de ESC Sharplan (fig 5) qui

associe un erbium-YAG et un CO2 . Lerbium-YAG, en raison de sa
trs forte absorption par leau, a un effet ablatif pur avec une ncrose
thermique ngligeable.
Si lon multiplie les passages, la dermabrasion lerbium
saccompagnerait dun saignement important ; lassociation du laser

Quelle est ltat de la peau de la rgion traiter ?

Quelle technique allons-nous proposer ?
Le but du surfaage est primordial avant de dcider du rglage de
notre appareil. Sil sagit dune tache actinique purement
pidermique, un seul passage suffit avec une fluence basse. Sil sagit
dune ridule, on envisagera une nergie moyenne et
vraisemblablement deux passages : un pour lablation de lpiderme,
lautre pour le dbut de la rtraction du derme superficiel. Sil sagit
de rides profondes ou de cicatrices dprimes, une fluence leve
sera ncessaire avec, souvent, de multiples passages.
Ltat cutan de la rgion surfacer doit tre bien analys avant
tout traitement laser [4, 11].
Peau fine ou paisse ?
Peau bien hydrate ou sche ?
Peau dj traite par dermabrasion ou peeling ?
Existence de cicatrices ou dachromie ?
La photo simpose dans un but mdicolgal.
Une peau paisse et bien hydrate pardonnera une fluence trop
leve ou trop de passages laser. Une peau fine et dshydrate sera
le sige dune importante conduction thermique et la prudence
simpose si lon ne veut pas se retrouver devant un rythme
prolong soi-disant inexpliqu.
MODE CONTINU

Le surfaage avec un laser continu peut tre ralis de trois manires

diffrentes. Nous prendrons comme exemple le laser FeatherTouch
de ESC Sharplan (fig 6).
3

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Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

Dermatologie esthtique

Laser FeatherTouch de Sharplan.

Aspect en rseau .

Mode focalis scann

Cest lutilisation actuelle de cet appareil qui donne les meilleurs
rsultats de surfaage cutan avec le minimum de complications.
Lappareil FeatherTouch est muni dun cran cristaux liquides
sur lequel nous affichons tous les paramtres choisis : puissance,
taille et forme du spot scann, temps disponible entre deux spots,
Mode SilkTouch (scanner lent) ou Feather (scanner rapide).
Le temps de limpact est automatiquement calcul par lappareil
pour garder une fluence constante.
La pice main de 200 mm est la plus utilise et permet dobtenir
des impacts lasers de 4 11 mm de large soit carrs, soit ronds, soit
en anneau (tableau I).

Laser CO2 continu en

mode dfocalis balay :
la profondeur de limpact
laser dpend de la puissance
et de la vitesse de dplacement de la main.

Pour le traitement de rides de moyenne profondeur, nous

recommandons pour un visage complet : paupires 28 W spot carr
6 mm, ailleurs, 36 W spot carr 9 mm.
Toute la surface est traite en respectant bien les units esthtiques du
visage et en ralisant un lger chevauchement des impacts.
Si un deuxime passage est ncessaire, par exemple autour de la
bouche, o les rides sont additionnellement plus profondes, seule cette
zone sera nettoye avec une compresse humide et le deuxime
passage sera ralis en spots toujours jointifs, pour viter un aspect de
mosaque (fig 8), sur la rgion des rides rsiduelles.
Labsence de nettoyage du dernier passage ralis, voire pas de
nettoyage du tout dans le cas dun passage unique, nallonge pas le
temps de cicatrisation et diminue notablement la dure de lrythme
(compresse - abrasion) [5].

Mode dfocalis balay

Nous suggrons lutilisation dune pice main de 125 mm. La
focale de lappareil est maintenue 6 8 cm au-dessus du plan cutan.
La puissance affiche est de 2 W pour les paupires et de 6 W pour
le reste du visage en mode continu. La main balaye le faisceau laser
la surface de la peau avec une vitesse constante et toujours la
mme distance du plan cutan [14]. Cette technique est trs oprateurdpendante et la profondeur de pntration est en relation avec la
vitesse de balayage de la main (fig 7).
Si un seul passage a t ralis, il nest pas ncessaire denlever les
dbris cutans avec une compresse humide [5]. Si un deuxime
passage est prvu, il faut imprativement nettoyer toute la surface
traite avec une compresse imbibe de srum physiologique et ainsi
de suite si dautres passages sont ncessaires. Un deuxime passage
laser sur une zone traite non nettoye se retraduirait par une trs
importante diffusion thermique dans les tissus sans effet ablatif [21].

MODE ULTRAPULS

Nous prendrons pour exemple le laser Ultrapulse 5 000 de

Coherent, utilis avec ou sans scanner.

Mode ultrapuls simple

Il est gnralement utilis avec une pice main collimate donnant
un spot de 3 mm de diamtre.
Suivant limportance des rides ou cicatrices traiter et la localisation
du traitement (peau paisse ou fine), lnergie choisie est de 350
500 mJ/cm2 avec une puissance de 3 7 W.
Plusieurs passages peuvent tre ncessaires car lablation tissulaire
est plus rduite compare au laser Sharplan.
Le contrle de la profondeur dattaque du laser est fait par
limportance de la rtraction cutane et la couleur obtenue aprs
chaque nettoyage avec une compresse humide.

Mode dfocalis puls

Cette technique est moins dangereuse que la prcdente, car la main
se dplace au rythme de chaque pulse. Le rythme des pulses est
rglable : 0,4 s dintervalle entre chaque pulse pour un oprateur
entran ; 0,7 s, pour un dbutant, laisse plus de temps pour dplacer
la main. La distance par rapport la peau et les puissances
prcdentes sont maintenues. On y ajoute le temps du pulse : 0,2 s.
Tableau I. Paramtres recommands.
125

Pice main (mm)

Forme du spot
Taille du spot (mm)
Temps du scanner (ms)
Puissance (W)

200

260

3-7

3-6

5-7

4-11

4-11

6-11

5-15

5-15

7-15

50-250

70-220

100-200

40-250

50-280

50-150

40-250

40-270

30-110

14

36

65

Dermatologie esthtique

Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

Laser CO2 en mode

ultrapuls scann : diffrentes possibilits du
scanner CPG (computer
pattern generator), du laser
Coherent ultrapuls.

Il a t dmontr que dautres lasers ultrapulss plus rapides que le

Coherent, 90 s par pulse (True pulse) au lieu de
600 s pour le Coherent, donnaient moins de ractions
inflammatoires et moins drythmes, mais que cliniquement la
diffrence ntait pas significative, les rsultats cliniques tant plus
ou moins identiques [3].

Mode ultrapuls scann

Le laser Coherent ultrapuls peut tre coupl avec un scanner
CPG (computer pattern generator) ; il permet un traitement trs
rapide de grandes surfaces grce la dlivrance de 200 pulses par
seconde [6, 18].
Il est possible de choisir diffrentes formes de surfaces scannes ainsi
que la densit des impacts laser lintrieur de chaque surface
(fig 9).
Les rglages habituellement choisis sont 300 mJ/pulse de 60 70 W
de puissance pour 200 pulses par seconde. Si la pntration doit tre
modifie en raison du passage dune peau paisse une peau fine,
il faut soit diminuer la densit des impacts (de 10 15 % de
chevauchement nous passons moins de 10 %), soit augmenter la
taille de chaque spot (de 2,5 3 mm) [18].
MODE ASSOCI

Toujours avec le mme objectif thrapeutique : obtenir une ablation

tissulaire trs prcise sans ncrose thermique ; il est apparu un
appareil associant un laser erbium et un laser CO2 : le laser Derma
K de ESC Sharplan.
Lmission de lerbium-YAG est pulse (350 s) et lon peut choisir
des fluences de 5 25 J/cm2. Le laser CO2 est puls entre deux
impacts derbium et dure de 30 50 ms (fig 10). La puissance de
CO2 habituellement affiche sera de 2 5 W.
Deux options techniques sont possibles.

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En fonction du but recherch et de lpaisseur de la peau intresse par

le surfaage, nous proposons les rglages suivants.
Cicatrices dacn et rides profondes :
erbium : 1,8 2 J/pulse + 10 pulses/s ;
CO2 : 5 W + 50 ms ;
deux ou trois passages.
Rides fines :
erbium : 1,7 J/pulse + 10 pulses/s ;
CO2 : 3 + 50 ms ;
un passage.
Tches actiniques :
erbium : 1,5 1,7 J/pulse + 5 pulses/s ;
CO2 : 0-1 W + 50 ms ;
un passage.
Nous rglons alors la forme et la taille de la surface scanne, le
nombre de passages sur chaque surface et le chevauchement des
impacts.
Nous recommandons un seul passage et un pourcentage maximal
de 10 20 % de chevauchement.

Technique du surfaage cutan

PRVENTION DU RISQUE

Ds quon utilise un laser, un certain nombre de rgles sont

observer pour liminer les risques dus lmission laser [17].

Protection de la salle dintervention

Les peintures des murs et du plafond doivent tre mates.
Pas de surfaces rflchissantes (pas de miroirs).
Les fentres fermes avec rideaux.
Une aration suffisante.
Un signal lumineux devant la porte de la salle dintervention indiquant
que la laser fonctionne avec un panneau signaltique indiquant
Attention laser .

Protection du personnel soignant

Aspirateur de fumes trs proche de limpact laser.

Sans scanner
Nous utilisons gnralement la pice main collimate de 3 mm qui
permet dobtenir la mme destruction tissulaire quelle que soit la
distance par rapport la peau. Le mouvement de la main doit tre
rgulier dans son dplacement sans -coups, vitesse constante.

Lunettes adaptes la longueur donde de lmission laser et

masques placs avant lentre de la salle dintervention (les lunettes
de vue sont suffisantes pour le laser CO2).

Protection du patient (fig 8)

Avec scanner
Nous devons prendre la pice main spciale relie au scanner. Le
traitement est ralis la distance focale sans bouger. Cest le
scanner qui distribue les impacts sur la surface choisie.

10

Rpartition des missions pulses en erbium

et CO2 du laser Derma
K.

Protecteurs oculaires en mtal mate.

Compresse humides sur les dents.
Pas de champs en papier (trs facile enflammer) mais des champs en
tissu.
Si anesthsie gnrale :
pack laryng ;
compresses humides sur la canule dintubation ;
ballon doxygne loin du champs opratoire.
PRPARATION DE LA PEAU

Il y a peu faire avant un surfaage au laser CO2.

La peau na pas besoin dtre dsinfecte, mais seulement nettoye
et sche.
5

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Dermatologie esthtique

Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

11

13

Points dinjection des

anesthsies
tronculaires
classiques du visage.
1. Nerf sus-orbitaire ou
frontal externe ; 2. nerf
frontal interne ; 3. nerf
sous-orbitaire ou maxillaire
suprieur ; 4. nerf mentonnier.

12 Partie gauche : aprs premier passage sans nettoyage (aspect ambr) ; partie droite : aprs nettoyage au srum physiologique (aspect rose, destruction
pidermique).

Units esthtiques du visage. Elles doivent toujours tre

respectes ds que le derme est
atteint.

Tableau II. Contrle de la profondeur dattaque lors du premier

passage.
Couleur

Effet tissulaire

Blanc

Destruction de la couche corne

Gris

Volatilisation de tout lpiderme

Ambr

Dbut de carbonisation

Marron fonc

Carbonisation franche

Tableau III. Contrle de la profondeur dattaque lors des passages

suivants.
Couleur

ANESTHSIE

Elle est varie en fonction de la surface traiter et de la profondeur

atteindre pour le traitement. Si lon traite uniquement des lsions
pidermiques, aucune anesthsie nest obligatoire (tches
actiniques). Si le nombre des lsions est important, un topic
anesthsiant, type Emlat, plac 2 heures avant lintervention sous
occlusifs est parfaitement suffisant.

Effet tissulaire

Rose

Destruction de lpiderme
Derme papillaire intact

Blanc

Photocoagulation du derme papillaire

Chamois

Dbut de coagulation du derme rticulaire

Brun

Destruction totale du derme rticulaire

Dans les autres cas, il faut procder une anesthsie classique.

Anesthsie locale

Anesthsie gnrale

Elle est ralise en sous-cutan stricte, jamais intradermique pour

ne pas modifier laction du laser sur le derme. La lidocane 1 %
adrnaline, bicarbonate et dilue 50 % dans le srum
physiologique est recommande [14, 16].

Dans le cas de grandes surfaces traiter (visage complet, deux joues

plus deux tempes, etc) il est beaucoup plus confortable de proposer
une anesthsie gnrale.

La dilution peut tre beaucoup plus importante et raliser ainsi une

vritable anesthsie tumescente [20] : exemples : paupires - joues.

Anesthsie locorgionale (fig 11)

Les produits actuellement utiliss, comme le Diprivant, autorisent

la sortie du patient 6 heures aprs lintervention en toute scurit.
CONTRLE DE LA PROFONDEUR

Certaines localisations du visage sont propices des anesthsies

tronculaires trs faciles.

Ce contrle est primordial pour comprendre ce que lon fait pendant

un surfaage laser CO2 [4, 15, 16].

Le front : en infiltrant les nerfs sus-orbitaire et frontal interne.

Ceci est beaucoup plus difficile lorsque le CO2 est associ

lerbium-YAG.

La lvre suprieure : en infiltrant soit le nerf sous-orbitaire, soit le

cul-de-sac gingival suprieur dune commissure labiale lautre.

Lors du premier passage, on fait apparatre une premire gamme de

couleur (tableau II).

La lvre infrieure et le menton : en infiltrant soit le nerf

mentonnier, soit le cul-de-sac gingival infrieur dune commissure
labiale lautre.

Lidal semble tre :

Dans le cas des anesthsies tronculaires, il faut attendre 10 minutes

aprs linfiltration et utiliser un anesthsiant non dilu.

pour une peau paisse (joue, menton, front) : la couleur ambre

(fig 12).

pour une peau fine (paupires) : la couleur grise ;

Dermatologie esthtique

Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

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14

15

rythme prolong
6 mois.

Si plusieurs passages sont ncessaires, le nettoyage de la surface

traite doit tre doux avec une compresse mouille au srum
physiologique (fig 12) ; lutilisation deau oxygne nest pas
conseille car elle fait blanchir la peau et modifie les repres visuels.
Aprs nettoyage et progressivement, au fur et mesure des
passages, une nouvelle gamme de couleurs permet de contrler la
profondeur dattaque du laser (tableau III) [8, 15, 22].
Quel que soit le but recherch il ne faut jamais dpasser la couleur
chamois.

Cicatrice
chlodienne.

Units esthtiques du visage (fig 13)

Elles seront respectes dans tous les cas o le derme est atteint, pour
viter toute dmarcation en cas de modification de couleur ou de
texture de la peau.

Recherche du meilleur traitement

Le meilleur surfaage cutan est celui qui donne un bon rsultat
avec le minimum de risques (tableau IV) et les suites opratoires les
moins contraignantes (fig 14, 15).

DIFFRENTES OPTIONS THRAPEUTIQUES

Test

Pour cela le choix du rglage et le nombre de passages excuts au

laser CO2 feront toute la diffrence, quel que soit le type dappareil
utilis.

Il est recommand de raliser un test de surfaage laser CO2

uniquement dans des circonstances particulires pour juger du
rsultat et viter ces ventuelles complications qui peuvent contreindiquer le traitement :
cicatrices dacn profondes : rsultat insuffisant ;
patient ayant pris du Roaccutanet : pidermination difficile ;
phototype 4 et plus : hyperpigmentations ;
patient ayant dj subi plusieurs traitement abrasifs ou des peelings
de moyenne et grande profondeurs (acide trichlophnol) :
achromies.

Dune manire gnrale il vaut mieux un passage unique forte

puissance que plusieurs passages faible nergie [12]. fluence
dfinie, il est prfrable dopter pour une puissance forte dans un
temps court, quune puissance faible dans un temps plus long. La
rtraction immdiate de la peau au moment de limpact laser est
due 75 % la dshydratation du derme et 25 % seulement, la
contraction des protines dermiques.
La contraction du nocollagne dermique, form pendant la
cicatrisation, intervient beaucoup plus tard, environ de 2 mois aprs,

Tableau IV. Complications dues une mauvaise technique.

Type de complication

Cause

Prvention

rythme prolong plus de 3 mois (fig 14)

Fluence trop faible et multiples passages :

- pas de vaporisation tissulaire ;
- trop de ncrose thermique

Raliser si possible un seul passage avec une fluence

leve

Aspect en rseau (fig 8)

Les spots ne sont pas jointifs

Faire chevaucher les impacts dau moins 10 % de leur

surface

Achromie dfinitive

Atteinte du derme profond

Surveillance des couleurs

Ne jamais dpasser la couleur chamois

Cicatrice hypertrophique ou chlodienne (fig 16)

Impact trop profond sur une rgion pauvre en annexes

cutanes

Se mfier du cou, des paupires des patientes ayant eu

une pilation dfinitive et des patients traits par Roaccutanet Accutanet

Ectropion

Trop de passages sur la paupire infrieure entranant

une importante rtraction cutane

Laisser 2 minutes non traits sur le bord libre ciliaire

infrieur

Brides rtractiles

Impact laser dans un pli peau fine

Ne jamais traiter le fond des canthus externes et les commissures labiales

Plaie de la corne

Mauvais placement des coques occulaires

Vrifier pendant lintervention que les coques nont pas

boug

clat de lmail dentaire

Impact laser sur une dent

La denture doit tre protge par une compresse humide

Cheveux brls

Impact laser sur la chevelure

Jamais de protection avec un bonnet en papier, mais avec

un tissu humide

Explosion sous anesthsie gnrale

Contact laser et oxygne

Canule dintubation avec prolongateur protg

Rsultat nul ou peu satisfaisant

Traitement laser trop superficiel

Faire suffisamment de passages pour atteindre la couleur

chamois si ncessaire

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Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

16

Dermatologie esthtique

Silk-

19

17 Patiente de la figure
16, immdiatement aprs.

20

Avant
Touch.

laser

Patiente de la figure
16, aprs 2 mois.

Lvres avant traitement.

21

Lvres aprs traitement.

18 Patiente de la figure
16, aprs 7 jours : pidermisation complte.

et est dautant plus importante que lagression du derme a t plus

profonde et la raction inflammatoire plus prolonge [1, 2, 8] fig 16
21.

Conclusion
Donc, en fonction du but recherch nous modifions notre approche :
pour une tache actinique : un passage unique faible fluence ;
pour un visage complet chez un sujet de moins de 50 ans, un
passage unique forte fluence ;
pour des cicatrices dacn chez un sujet jeune : un passage global
fluence moyenne et plusieurs passages sur les cicatrices les plus
profondes fluence importante ;
pour un sujet g chez qui nous souhaitons le maximum de
nocollagne : deux ou trois passages complets fluence moyenne.

Les diffrents appareils laser CO2 autorisent des surfaages cutans

prcis et rarement compliqus si lon comprend bien leffet de ce laser
sur la peau.
Des rglages bien rflchis et une technique trs rigoureuse permettent
dobtenir un traitement des rides et cicatrices dprimes du visage, la
fois efficace et reproductible.
La plupart des lasers CO2, quils soient ultrapulss, scanns ou associs
lerbium, sont valables ds lors que lutilisateur en connat
parfaitement le maniement et les limites.

Dermatologie esthtique

Surfaage cutan au laser CO2 : technique et utilisation des diffrents types dappareils

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