Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 50-360-A-10

50-360-A-10

Toxine botulique
C Veres

Rsum. Lexotoxine A, produite par la bactrie Clostridium botulinum, est un puissant agent paralysant
des muscles stris. Cette proprit a dabord t utilise dans le domaine mdical et ensuite, plus rcemment,
dans le domaine de lesthtique. Bien que leffet de la toxine soit temporaire, sa scurit dutilisation due
labsence deffets secondaires majeurs et les bons rsultats quelle permet dobtenir quand elle est bien
utilise font quelle occupe dsormais une place de choix dans le traitement des rides dexpression.
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : toxine botulique, rides.

Introduction et historique
Depuis prs de 15 ans, lutilisation de la toxine botulique fait partie
des traitements courants des dystonies musculaires localises
comme, par exemple, les blpharospasmes, le torticolis
spasmodique, lhmispasme facial, etc. Mais depuis 7 ans environ,
le traitement des rides dexpression est en passe de devenir
lindication la plus frquente.
En 1895, aprs avoir consomm du jambon cru sal, trente-quatre
membres dun club de musique en Belgique furent atteints de
paralysie, fatale pour trois dentre eux. Le professeur Van Ermengen
sest pench sur la cause de cette catastrophe et a isol le microorganisme responsable, quil a appel Clostridium botulinum. Il sagit
dune bactrie anarobie qui libre de la toxine botulique, une
neurotoxine connue pour tre lun des poisons les plus violents.
Cinquante ans plus tard aux tats-Unis, en 1946, le docteur Shantz
russit purifier, sous forme cristalline, le sous-type A de la toxine.
Et cest ainsi, grce ses travaux, que quelques annes plus tard le
docteur Vernon Brooks suggre lutilisation de la toxine des fins
thrapeutiques pour traiter des hyperfonctionnements musculaires.
Mais il a fallu attendre encore la fin des annes 1960 pour quun
autre amricain, le docteur Scott, sintresse la toxine du docteur
Shantz, recherchant un moyen de traiter le strabisme en paralysant
le muscle hyperactif responsable. Aprs lavoir essaye sur les
singes, il lutilise chez lhomme ds 1978 [6]. Cest grce au docteur
Carruthers, en 1982, que lge dor de la toxine botulique commence,
avec ses applications esthtiques. En effet, celle-ci remarque, sur un
patient dont elle a trait le blpharospasme, laspect dtendu de sa
rgion glabellaire. Elle attend 1992 pour publier ses premiers
rsultats sur le front, la glabelle, les pattes-doie, les sillons
nasognien et mentonnier [1] . Dautres publications ont suivi,
tendant le champ des indications au traitement du platysma et
celui, non esthtique, de lhyperhidrose. Dans le futur, il est
pratiquement certain que de nouvelles applications verront le jour
et que ce traitement sera de pratique courante.

Source de la toxine botulique

Il a t dcrit huit sous-types diffrents de toxine librs par la
bactrie : A, B, C1, C2, D, E, F et G. Cest en novembre 1979 que le

Claude Veres : Dermatologue-vnrologue, 5, rue Villebois-Mareuil, 75017 Paris, France.

docteur Shantz prpare, partir dune souche de Clostridium, une

toxine botulique type A cristallise (souche 79-11), qui fut la seule
source de toxine jusquen septembre 1990. Les types B et F sont
ltude pour traiter les sujets ayant dvelopp des anticorps contre
le type A.
Les cultures de C. botulinum sont fermentes, puis subissent une
autolyse qui libre les complexes de toxine botulique. Celles-ci sont
ensuite centrifuges, acidifies et purifies avant dtre dilues puis
lyophilises. Actuellement, deux fabricants dans le monde
fournissent la toxine botulique : le laboratoire Allergan, qui produit
le Botoxt, sous forme de flacon contenant 100 U de toxine botulique
A, et le laboratoire Ipsen/Biotech, qui produit le Dysportt, avec un
flacon de 500 U. La comparaison entre les deux est difficile : une
unit de Botoxt est approximativement quivalente quatre units
de Dysportt. tant donn que la plupart des publications
internationales concernent le Botoxt et que celui-ci est utilis par la
majorit des praticiens, nous ne dcrirons que lutilisation de ce
produit.
Pour linstant, aussi bien en France quaux tats-Unis, le traitement
des rides ne fait pas partie des indications officielles, le Botoxt ne
possdant dautorisation de mise sur le march (AMM) que pour les
indications suivantes : le blpharospasme, lhmispasme facial, le
torticolis spasmodique et le strabisme.

Mcanisme daction
Toutes les neurotoxines botuliques agissent de la mme manire en
empchant la libration dactylcholine contenue dans les vsicules
des neurones prsynaptiques, au niveau de la jonction
neuromusculaire des muscles stris, et ceci dune manire
dfinitive [7]. La toxine A, la plus toxique, est celle qui a t la plus
tudie. Leffet clinique visible est une relaxation musculaire
durable, avec une rgression des rides, mais cette action est limite
dans le temps, cause de la rgnration de nouvelles jonctions
neuromusculaires fonctionnelles, assurant une rinnervation des
muscles. Aucune tude na prouv une dgnrescence ou une
atrophie dfinitive de ceux-ci. En revanche, les patients qui reoivent
de grandes doses de toxine de faon rptitive peuvent dvelopper
des anticorps dirigs contre la toxine. Dans ce cas, le patient ne
risque pas de raction dhypersensibilit mais devient rsistant des
traitements ultrieurs.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Veres C. Toxine botulique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie et Dermatologie esthtique, 50-360-A-10,
2000, 4 p.

Toxine botulique

50-360-A-10

Indications et contre-indications
BONNES INDICATIONS

Les meilleures indications des injections de Botoxt sont le traitement

des rides de la glabelle et du front (souvent traites simultanment,
pour viter un dsquilibre entre les muscles abaisseurs et lvateurs
du sourcil), ainsi que les rides de la patte-doie. Il existe dautres
sites dinjection moins classiques et de ralisation plus dlicate, dont
les rsultats sont plus alatoires : ridules de la lvre suprieure, plis
damertume, ride mentonnire, fanons et rides du cou et enfin les
sillons nasogniens. Dans ce dernier cas, il est difficile dobtenir de
bons rsultats sans altration du sourire. En dehors du traitement
des rides, la toxine botulique peut tre utilise pour corriger une
chute naturelle de la queue du sourcil, ou pour lever des sourcils
trop bas [2].
MAUVAISES INDICATIONS

Il faut viter de traiter les rides du front chez un sujet qui contracte
son muscle frontal pour assurer une vision directe, gne par une
ptse du sourcil. Dans ce cas, linjection de Botoxt aggravera cette
ptse. Une autre mauvaise indication est le traitement des rides non
causes par lhyperfonctionnement du muscle sous-jacent, mais par
une laxit cutane due au vieillissement. Enfin, les patients peau
paisse sborrhique, prsentant de profonds sillons glabellaires, ne
seront presque pas amliors par le traitement. Ces mauvais
candidats sont aisment reprs, lorsque lon essaye de dtendre
manuellement leur glabelle, avec le pouce et lindex, sans beaucoup
de rsultats.
CONTRE-INDICATIONS

Les seules contre-indications formelles aux injections de toxine

botulique sont les maladies musculaires. Il faut aussi viter les sujets
qui prennent des mdicaments interfrant avec la transmission
neuromusculaire (curares etc). Dautre part, bien quun effet
tratogne nait jamais t prouv, il faut viter de traiter les femmes
enceintes ou qui allaitent. Enfin, comme pour toute injection, les
troubles de la coagulation et linflammation au site du traitement
doivent faire reporter celui-ci.

Dermatologie esthtique

auteurs ont essay, avec succs semble-t-il, dutiliser du srum

contenant un conservateur.
Un autre sujet de controverse est la dilution du produit. Bien que
certains praticiens proposent une dilution de 10 mL pour 100 U [3],
la plupart dentre eux utilisent 1 2 mL seulement. Avec une
dilution de 1 mL, une dose de 0,1 mL (10 U) diffuse, sur un diamtre
de 1,5 cm environ, alors que, avec une dilution de 2 mL par flacon,
cette mme dose de 10 U diffuse sur 2,5 cm. Une plus grande
dilution paralyse des zones plus larges, mais ceci nest pas toujours
souhaitable, surtout dans certaines localisations (comme la glabelle
par exemple) o il faut viter de toucher des muscles dont on ne
souhaite pas la paralysie. Par ailleurs, avec des dilutions
importantes, leffet du traitement est plus court. Certains praticiens
utilisent des dilutions variables, de 1 4 mL par flacon selon la zone
traite (concentration plus forte au niveau de la glabelle, plus faible
au niveau du front et de la patte-doie).
La plupart du temps, on utilise une seringue tuberculine de 1 mL
ou une seringue insuline 30/100 mL, et une aiguille de 30 gauge.
Quelques praticiens utilisent un lectromyographe pour augmenter
la prcision de linjection [4]. Le bnfice supplmentaire de cette
technique reste prouver.
MTHODE DINJECTION

Avant le traitement, tout patient doit tre pris en photo et il faut

sassurer quil a sign son consentement clair.
La zone traiter est dsinfecte et les sites dinjection reprs au
crayon dermographique, en demandant au patient de contracter les
muscles qui vont tre traits. Le patient est plac en position semiassise et laiguille est introduite en plein muscle, entre les rides. Le
patient peut contracter ses muscles pendant linjection. Pour les rides
horizontales du cou, le produit est inject en sous-cutan. Quant
linjection du platysma, celle-ci se fait directement dans les fanons
en pinant les bandes entre le pouce et lindex. Avant dappuyer sur
le piston, il faut sassurer que laiguille nest pas dans un vaisseau.
Enfin, sauf dans des cas particuliers (comme une asymtrie
prexistante par exemple), les points injects ainsi que les doses sont
identiques dans les deux cts du visage. La position allonge est
dconseille pendant les 4 heures qui suivent linjection, pour viter
la diffusion du produit vers larrire (surtout travers le septum
orbitaire). Il est dconseill de masser la rgion traite pendant les
12 heures suivantes.

Matriel et mthode
SITES DINJECTION ET RAPPEL ANATOMIQUE
PRPARATION ET DILUTION

Chaque flacon de Botoxt contient 100 U de toxine botulique A sous

forme cristalline, 0,5 mg dalbumine humaine et 0,9 mg de chlorure
de sodium. Une unit de toxine est, par dfinition, la DL50 qui est la
quantit active causant la mort chez 50 % dun certain groupe de
souris femelles (chez lhomme, la DL50 est de 3 000 U). Les flacons
sont conservs au conglateur, - 5 C ou moins, avant utilisation.
La dilution au srum physiologique est ralise juste avant le
traitement. Comme la toxine est trs fragile, le srum est utilis la
plupart du temps sans conservateur (celui- ci pourrait dsactiver la
toxine selon certains) et doit tre aspir par le vide du flacon, et non
pas tre inject en appuyant sur le piston. Dautre part, si de lalcool
est utilis pour nettoyer le bouchon du flacon, il faut attendre son
vaporation, sinon il risque dinactiver la toxine. Enfin, le flacon doit
tre mani avec prcaution, ne pas tre agit pendant la dilution et
le remplissage de la seringue, car la formation de mousse, elle aussi,
dnature le produit. Une fois reconstitu, le flacon doit tre stock
au rfrigrateur, + 4 C environ, et il est recommand par le
fabricant de lutiliser dans les 4 heures suivantes. En fait, certaines
tudes ont dmontr que le produit restait efficace pendant 30 jours.
Mais comme ni le flacon, ni le srum ne contiennent de conservateur,
la strilit du produit ne peut tre garantie. Dautre part, quelques
2

Rappel anatomique et fonction des muscles (fig 1)

Pour comprendre leffet de la toxine botulique, il est ncessaire de
connatre lanatomie et la fonction des muscles traits. Le muscle
frontal, responsable des rides horizontales du front, est un lvateur
du sourcil. Le corrugator, lorbiculaire mdian des paupires ainsi
que le procrus (ou muscle pyramidal) sont intimement intriqus ;
ils provoquent labaissement et ladduction du sourcil et sont
responsables des rides de la glabelle. Les rides de la patte-doie sont
dues lorbiculaire latral des paupires dont laction est locclusion
force des paupires. Lorbiculaire des lvres, responsable des rides
de la lvre, sert locclusion de la bouche. Le muscle carr du
menton est un dpresseur de la lvre infrieure en bas et en dehors.
La houppe du menton, responsable de la ride mentonnire, contracte
et lve le menton et la lvre infrieure. Le petit zygomatique relve
la lvre suprieure en haut et en dehors. Le grand zygomatique
porte en dehors et en haut la commissure des lvres. Le muscle
triangulaire des lvres, responsable de la ride damertume, est un
dpresseur de la commissure en bas et en dedans. Quant au
platysma ou peaucier du cou, responsable des fanons et des rides
du cou, il attire en bas la peau du menton et abaisse la commissure
labiale. Il peut aussi tendre et plisser la peau du cou.

Toxine botulique

Dermatologie esthtique

50-360-A-10

Anatomie du visage. Gris clair : muscles releveurs ; gris

fonc : muscles dpresseurs. a. Muscle frontal ; b. corrugator ;
c. orbiculaire mdian des paupires ; d. procrus ; e. orbiculaire
latral des paupires ; f. orbiculaire des lvres ; g. muscle carr
de menton ; h. houppe du menton ; i. releveur de laile du nez
et de la lvre suprieure ; j. petit zygomatique ; k. grand zygomatique ; l. muscle triangulaire des lvres ; m. platysma
ou peaucier du cou.
2 Doses moyennes de toxine utilises le plus frquemment
(en units). a. Zone dconseille ; b. zone viter absolument.

*
A

Traitement de la patte-doie.
A. Avant traitement.
B. Rsultat 3 mois.

*
B

Sites dinjection et quantit de toxine injecter (fig 2)

Rsultats et complications

La dose totale quil est recommand de ne pas dpasser par sance

est de 50 U. La dilution du Botoxt avec 1mL de srum
physiologique est souvent utilise dans des zones o il faut viter
une diffusion trop importante de la toxine, comme la glabelle et la
patte-doie. Les autres sites sont le plus frquemment injects avec
un produit dilu 2 mL. Il est rare dinjecter plus de 5 U par site.
Mais chez lhomme, ou dans certains cas particuliers chez la femme,
comme par exemple des rides glabellaires profondes, des doses un
peu plus importantes peuvent tre utilises [2]. Dans cette zone, il est
possible par ailleurs, lors du traitement des rides, de corriger en
mme temps une asymtrie prexistante des sourcils en injectant,
du ct du sourcil le plus bas, 1 2 U de plus par site dinjection.
Enfin, pour viter des complications, il faut imprativement viter
dinjecter dans une zone stendant en bande 1 cm au-dessus du
sourcil et dans une zone stendant latralement 1 cm du rebord
orbitaire.

La paralysie musculaire dbute entre la vingt-quatrime heure et le

quatrime jour aprs linjection. Ce dlai est variable selon le patient
et le volume du muscle inject. Le maximum de rsultat est obtenu
vers le quinzime jour et dure 4 mois environ, temps au bout duquel
le traitement peut tre renouvel (fig 3A, B, fig 4A, B). Il est conseill
de revoir le patient au bout de 1 mois, car en fonction du rsultat
sont choisies les doses ainsi que la rpartition des points dinjection
lors du deuxime traitement. En effet, en cas de rponse incomplte,
les doses peuvent tre augmentes de quelques units. Leffet du
deuxime traitement se maintient 6 mois ou plus, selon les patients.
Daprs certains auteurs, chez les sujets qui prsentent une rponse
complte, la dure du rsultat est indpendante de la concentration
et de la dose de toxine utilise. Malgr la rinnervation du muscle
paralys et donc la reprise de lactivit musculaire, la frquence du

RSULTATS

Toxine botulique

50-360-A-10

*
A

Dermatologie esthtique

dinjection. Au niveau du front, une injection trop basse prs de

larcade sourcilire, ou trop latrale, peut entraner une ptse du
sourcil. Lors du traitement de la glabelle, la plus redoute des
complications est la ptse palpbrale qui survient entre le deuxime
et le dixime jour, cause de la diffusion du produit, jusquau
muscle releveur de la paupire. Elle est en gnral minime, de 1
2 mm, et ne dure que quelques semaines. Cest aussi la seule
complication pouvant tre traite. Des gouttes dapraclonidine
0,5 % (Iopidinet, laboratoire Alcon) sont prescrites, la dose de une
ou deux gouttes trois fois par jour, jusqu la disparition de la
ptse [5]. Le traitement de la patte-doie peut entraner une diplopie,
un ectropion, un affaissement latral de la paupire infrieure, un
dme des paupires et un sourire asymtrique, dus latteinte du
muscle petit zygomatique. Ces effets secondaires sont galement dus
des sites dinjection mal choisis. Des complications peuvent
apparatre aussi lorsque lon injecte un trop grand nombre dunits
dans certaines zones : au niveau du cou, linjection de plus de 50 U
de toxine botulique risque, par diffusion au sterno-clido-mastodien
et aux muscles laryngs, dentraner une faiblesse du cou ainsi
quune dysphagie. Linjection de plus de 4 U au total, dans
lorbiculaire des lvres, peut gner certains mouvements de la
bouche et plus de 3 U dans chaque triangulaire des lvres peut
entraner un sourire asymtrique ainsi quune bouche incontinente.
Ce dernier effet peut aussi tre observ lorsquune injection est
effectue trop proche de la ride mentonnire.

Conclusion

*
B
4

Traitement des rides frontales.

A. Avant traitement.
B. Rsultat 3 mois.

traitement peut tre limite une fois par an car les rides restent
effaces au repos pendant un certain temps, et chaque nouveau
traitement les attnuera un petit peu plus. Enfin, les injections
peuvent tre renouveles indfiniment.

Les injections de toxine botulique sont efficaces pour traiter certaines

rides du visage et du cou dune manire non invasive. De nombreuses
annes dutilisation sans survenue de problmes majeurs prouvent
linnocuit du traitement. condition de bien connatre lanatomie des
zones traites, de respecter les indications et davoir une bonne
technique dinjection, certains effets secondaires peuvent tre vits.
Dautre part, la possibilit dobtenir dexcellents rsultats, en
particulier au niveau de la partie suprieure du visage, permet ce
traitement doccuper une place de choix parmi dautres alternatives
thrapeutiques plus lourdes que le patient nest pas toujours prt
affronter. Pour toutes ces raisons, il est souhaitable que, dans le futur,
lindication des injections de toxine botulique pour le traitement des
rides devienne officiellement reconnue, aussi bien en Europe quaux
tats-Unis.

Rfrences

COMPLICATIONS.

Une sensation de brlure pendant linjection est ressentie plus ou

moins intensment par les patients. En revanche, une douleur
napparat que si linjection est par erreur faite trop prs du prioste.
Les hmatomes aux points dinjection ne sont pas rares. Ils
disparaissent en une dizaine de jours et sont majors par la prise
daspirine ou danticoagulants. Parmi les autres effets secondaires
mineurs, on note des cphales transitoires. Presque toutes les autres
complications sont dues une erreur de technique. Des rsultats
incomplets sont dus, le plus souvent, un dosage insuffisant. En
revanche, un rsultat asymtrique est toujours d une erreur

[1] Carruthers A, Carruthers J. Treatment of glabella frown lines with clostridium botulinum-A
exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 1992 ; 18 : 17-21
[2] Carruthers A, Carruthers J. Clinical indications and injection technique for the cosmetic use of
botulinum A exotoxin. Dermatol Surg 1998 ; 24 : 1189-1194
[3] Garcia A, Fulton JE. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum
toxin. Dermatol Surg 1996 ; 22 : 39-43
[4] Klein A, Mantell A. Electromyographic guidance in injecting botulinum toxin. Dermatol Surg
1998 ; 24 : 1184-1186
[5] Matarasso S. Complications of botulinum A exotoxin for hyperfonctional lines. Dermatol Surg
1998 ; 24 : 1249-1254
[6] Scott AB. Botulinum toxin injection in the extraocular muscles as an alternative to strabismus
surgery. Ophthalmology 1980 ; 87 : 1044-1049
[7] Simpson LL. Kinetic studies on the interaction between botulinum toxin type A and the
cholinergic neuromuscular junction. J Pharmacol Exp Ther 1980 ; 212 : 16-21