BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Proses Keperawatan
Pengkajian
SISTEM
Aktivitas

DATA SUBYEKTIF
DATA OBYEKTIF
Lesu, lemah, terasa payah, Kontraksi otot lemah
merasa

Sirkulasi

tidak

kuat

untuk Klien ingin tidur terus dan tampak

melakukan aktivitas sehari-hari

bingung

Berdebar

Tachycadi, suara mur-mur jantung,

kulit dan mukosa pucat, defisit saraf
cranial terkadang ada pendarahan
cerebral.

Eliminasi

Diare, anus terasa lebih lunak, Perianal absess, hematuri.

dan

terasa

nyeri.

Adanya

bercak darah segar pada tinja

dan kotoran berampas, Adanya
darah dalam urine dan terjadi
penurunan output urine.
Rasa nyaman

Nyeri abdominal, sakit kepala, Meringis,

nyeri

persendian,

kelemahan,

hanya

sternum berpusat pada diri sendiri.

terasa lunak, kram pada otot.

Rasa aman

Merasa kehilangan kemampuan Dpresi, mengingkari, kecemasan,

dan harapan, cemas terhadap takut, cepat terangsang, perubahan
lingkungan

baru

kehilangan teman.

serta mood dan tampak bingung.

Panas, infeksi, memar, purpura,

Riwayat infeksi yang berulang, perdarahan retina, perdarahan pada

riwayat jatuh, perdarahan yang gusi,
tidak

terkonrol

trauma ringan.

epistaksis,

pembesaran

meskipun kelenjar limpa, spleen, atau hepar,

papiledema dan exoptalmus,

Makan dan minum

Kehilangan nafsu makan, tidak Distensi

mau

makan,

abdomen,

muntah, peristaltic

usus,

penurunan
splenomegali,

penurunan berat badan, nyeri hepatomegali, ikterus, stomatitis,

pada tenggorokan dan sakit ulserasi
pada saat menelan.

pada

membengkak

mulut,
(acute

gusi
monosit

leukemia).
Sexualitas

Perubahan

pola

menstruasi,

menornhagi. Impoten.
Neurosensori

Penurunan

kemampuan Peningkatan

kepekaan

otot,

koordinasi, perubahan mood, aktivitas yang tak terkontrol.

bingung,

disorientasi,

kehilangan konsentrasi, pusing,

kesemutan, telinga berdenging,
kehilangan rasa
Respirasi

Nafas pendek,

Dyspnoe, tachypnoe, batuk, ada

suara ronci, rales, penurunan suara
nafas.

Belajar

Riwayat terpapar bahan kimia

seperti

benzena,

phenilbutazone,chloramfenikol,
terkena paparan radiasi, riawat
pengobatan

dengan

kemotherapi.
keluarga

yang

Riwayat
menderita

keganasan.

Diagnosa Keperawatan
1.

Resiko tinggi terjadi infeksi s.d penurunan daya tahan tubuh, prosedur
invasive, malnutrisi dan penyakit kronis.

2.

Resiko tinggi devisit cairan s.d kurang intake cairan, muntah, perdarahan,
diare, demam

3.

Nyeri s.d pembesaran organ intraabdominal, dan manifestasi dari kecemasan.

4.

Keterbatasan aktivitas s.d kelemahan, penurunan cadangan energi, suplay

oksigen yang tidak seimbang, terapi isolasi.

5.

Kurangnya pengetahuan tentang perjalanan penyakit, prognosis dan

pengobatan s.d kurangnya informasi, atau misinterprestasi.

Tujuan Dan Kriteria Hasil

1.

Tidak adanya tanda tanda terjadinya infeksi

2.

Tetap terjaganya keseimbangan volume cairan dan elektrolit di dalam tubuh

3.

Tidak terdapat keluhan gangguan rasa nyaman ; nyeri

4.

Terpenuhinya kebutuhan klien sehari hari dan dapat beraktivitas sesuai

dengan kemampuan klien

5.

Mempunyai kemampuan yang memadai tentang proses penyakit dan terapi

yang akan dilakukan .

Intervensi Keperawatan dan Rasional

DX

INTERVENSI
1 Tempatkan pada ruang
khusus dan batasi pengunjung.
Awasi pemberian buah dan
sayyur segar.
-

Lakukan protap pencucian

tangan bagi setiap orang yang
kontak dengan klien

RASIONAL
Untuk menjaga klien
dari agent patogen yang
dapat menyebabkan
infeksi.
-

Mencegah infeksi
silang

Monitor vital sign

- Progresive
hipertermia
sebagai pertanda infeksi
atau demam sebagai efek
dari
pemakaian
kemotherapi
maupun
tranfusi

Cegah peningkatan suhu

tubuh dengan cara pemberian
cairan yang adekuat serta
lakukan kompres hangat.

Membantu
menghilangkan

demam

yang dapat menimbulkan

ketidak
seimbamgan
cairan tubuh, ketidak
nyamanan
serta
komplikasi CNS.

Lakukan pemeriksaan
suara nafas dan batuk secara
teratur..
-

- Pegang klien dengan lembut

dan linen tetap kering dan rapi.
- Jaga integritas kulit, luka yang terbuka dan kebersihan kulit
dengan pembersih antibakteri.
- Periksa mukosa mulut
lakukan oral hygiene.

dan
-

- Jaga kebersihan kebersihan anus

dan genital.
- Awasi istirahat dan pola tidur klien secara ketat.
- Berikan asupan makanan yang adekuat yang mengandung
cairan serta protein tinggi.
- Lakukan tindakan kolaborasi:
- Blood test count : WBC dan
Neutrofil.
2.

Mencegah sumbatan
sekresi saluran pernafasan
Mencegah eksoriasi.
Untuk mencegah
infeksi local. (Luka
biasanya tidak bernanah
akibat rendahnya kadar
granulosit).
Jaringan
mukosa
mulut merupakan medium
bagi
perkembangan
bakteri.
Untuk
mencegah
terjadinya infeksi anal
maupun genital.
Untuk
konservasi
energi bagi perkembangan
sel-sel klien.
Untuk
mempertahankan
daya
tahan tubuh klien dan
keseimbangan
cairan
tubuh kien.

- Penurunan WBC merupakan

kesimpulan dari proses
penyakit dan efek samping
- Pemberian antibiotik sesuai dari pengobatan kemoterapi.
order.
- Review serial X-Ray
- Untuk
mengetahui
sensitivitas kuman.
- Untuk mencegah infeksi
- Berikan makanan yang tidak - Indikator
dari
memiliki
resiko
tinggi perkembangan kondisi klien.
menimbulkan infeksi sperti
yang sudah dimasak atau yang Penurunan
volune
sudah
diproses
secara cairan
dapat
menjadi
higienes.
prekusor kerusakan RBC
sehingga dapat menimbulkan
- Monitor intake dan out-put
kerusakan tubulus ginjal dan
terbentuknya batu ginjal.
- Lakukan kulture

- Tim bang berat badan setiap hari -

Untuk
melakukan
analisis tentang fungsi ginjal.

- Monitor Tensi dan frekwensi Perubahan

jantung.
menjadi
hipovolemia.
- Evaluasi turgor kulit, capiler
refill, dan kondisi mukosa.
Sebagai
status dehidrasi.
- Perhatikan mukosa dari ptechie,
ecchymosis, perdarahan gusi.
3.
- Lakukan tindakan yang lembut

- Kolaborasi:
- Lakukan pemasangan IV line
- Monitor laboratorium Platelet,
Hb/Ct, cloting.

indicator

Penekanan
bone
narrow dan produksi platelet
yang
rendah
beresiko
menimbulkan
perdarahan
yang tak terkontrol.
Jaringan yang lemah,
dan mekanisme pembekuan
yang
abnormal
sering
menjadi
penyebab
perdarahan tak terkontrol.
- untuk mencegah perlukaan
seperti menggunakan sikat
gigi yang lembut, kapas
swab, lakukan tepid sponge,
gunakan alat cukur elektrik.
-

4.

dapat
indikasi

Untuk
mempertahankan kebutuhan
- Pemberian anti muntah
cairan tubuh.
Jika platelet count <
- Pemberian Alluporinol
20000/mm.
Penurunan
Hb/Hct dapat menimbulkan
perdarahan.
Mencegah hilangnya
Kaji keluhan nyeri dengan skala cairan melalui muntahan.
nyeri (0 10)
Mencegah timbulnya
Monitor vital sign dan kaji nefropati
ekpresi nonverbal.
Jaga lingkungan agar tetap tenang
Kurangi stimulasi yang
- Untuk
mempermudah
meningkatkan stress.
intervensi dan observasi
Letakkan pada posisi nyaman
terhadap
- Mengetahui
efektivitas
Lakukan perubahan posisi secara tindakan terhadap nyeri.
periodic
- Meningkatkan kesempatan
Evaluasi koping mekanisme klien istirahat dan memperbaiki
Kolaborasi:
koping mekanisme.
- Kadar asam urat
- Mencegah
rasa
tidak

nyaman pada persendian

- Meningkatkan
sirkulasi
jaringan dan mobilitas sendi.
- Untuk
mengetahui
- Kaji kelemahan tubuh klien dan kemampuan kontrol klien
ajak anak berpartisipasi untuk terhadap nyeri.
bermain.
-

5
-

Pemberian analgetik
Pemberian narkotik
Antianxiety

- Mengkaji efek dari leukemia

pada
fase
Berikan kesempatan istirahat dan terutama
pengobatan, sehingga perlu
tidur yang cukup
Berikan makanan selingan yang dianalisa perlu tidaknya
bantuan.
cukup selama kemotherapi
Untuk
menyimpan
Kolaborasi:
energi dan perbaikan sel.
Antiemetik
Memenuhi kebutuhan
Berikan oksigen
klien
Mengatasi gejala yang
tinbul
Berikan
penjelasan
tentang
patologi leukemia, tindakan serta
prognosenya.kepada keluarga
- Menyiapkan mental untuk
tindakan menghadapi kasus
yang diderita anaknya.

Evaluasi
1.

Infeksi tidak terjadi / tidak terdapat tanda-tanda infeksi

2.

Terjadi keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh

3.

Tidak terdapat nyeri

4.

Terpenuhinya kebutuhan klien sehari hari dan dapat beraktivitas sesuai

dengan kemampuan klien

5.

Mempunyai kemampuan yang memadai tentang proses penyakit dan terapi

yang akan dilakukan .