STATUS ORANG SAKIT

Nama

: Ny I

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 32 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Halat, Gang. Perjuangan No.4

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan Terakhir : SMA

Status Perkawinan

: Kawin

Tanggal Masuk

: 16 Oktober 2014

Pukul

: 10.00 WIB

No. RM

: 26 82 17

Nama Suami

: Tn MS

Umur

: 35 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Halat, Gang. Perjuangan No.4

Pekerjaan

: Guru

Pendidikan Terakhir : S1

12

Anamnesa
Ny. I, 32 tahun ,G2P1 A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. MS, 35 tahun,
Jawa, Islam, S1, Guru, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 16 oktober
2014 pukul 10.00 WIB dengan :
Keluhan Utama : Mules sesekali
Telaah :
Hal ini dialami sejak pagi ini tanggal 15 oktober 2014 pukul 20.00 WIB.
Mules tidak teratur dan hilang timbul, riwayat keluar lendir darah (-),
riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), BAK (+) Normal, BAB (+)
Normal. Pasien merupakan rujukan dari dr. H. Anwar Siregar, Sp.OG yang
akan direncanakan sectio cesaria pada tanggal 17 oktober 2014 atas
indikasi letak lintang.

Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi : Tidak dijumpai

R. DM

: Tidak dijumpai

R. Operasi

: Tidak dijumpai

Riwayat Penyakit Keluarga

R. Hipertensi : Tidak dijumpai

R. DM

: Tidak dijumpai

R. Asma

: Tidak dijumpai

Riwayat Haid

Menarche

: 13 tahun

Lama Haid

: 5-6 hari

Siklus Haid

: 28-30 hari

13

Darah haid

: normal, 2 - 3 kali ganti pembalut tiap

harinya

Nyeri haid

: Tidak dijumpai

Haid terakhir : 19 januari 2014

TTP

: 26 oktober 2014

Usia Kehamilan

: 38 - 40 minggu

Riwayat Obstetri

:
1. Perempuan , 7 tahun, aterm, SC, 3200 gram,
sehat
2. Hamil ini

ANC

: Bidan 3 x
Dokter Sp.Og 3 x

Pemeriksaan fisik
Status Present
Keadaan Umum : Baik, gizi kesan cukup.
Tanda Vital

Sensorium

: Composmentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 C

Anemis

: -/-

Ikterik

: -/-

14

Sianosis

:-

Dypsnoe

:-

Oedem

: -/-

Status Obstetri

Abdomen

: Membesar, Asimetris

Leopold I

: TFU 2 jari diatas pusat

Leopold II

: Kanan teraba teraba bulat, keras,

melenting
Kiri teraba bulat, besar lunak, tidak melenting,
tidak bisa digerakkan

Leopold III

: Sulit dinilai

Leopold IV

: Sulit dinilai

Gerak

: (+)

His

: (-)

DJJ

: 144 x / i

EBW

: Sulit dinilai

Inspekulo

: Tidak dilakukan pemeriksaan

VT

: Cx tertutup, effacement 0%

ST

: lendir darah (-), air ketuban (-)

15

Adekuasi Panggul

Promontorium tidak teraba

Linea inuminata teraba 2/3 anterior

Spina ischiadica tidak menonjol

Arcus pubis tumpul

Os sacrum cekung

Os coccygeus mobile

Kesan : panggul adekuat

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 16 oktober 2014:

Hb

: 13,2 g/Dl

Ht

: 38,0 %

Eritrosit

: 4.300.000/L

Leukosit

: 9200 /L

Trombosit

: 338.000 /L

Pemeriksaan USG
Tidak dilakukan pemeriksaan

16

Diagnosa
Prev. SC 1x + MG + KDR (38-40) minggu + Letak Lintang + Janin Tunggal +
Janin Hidup
Penatalaksanaan
Lapor Supervisor dr. H. Anwar Siregar, SpOG, direncanakan SC tanggal 17
oktober 2014 pukul 10.00 WIB

17

FOLLOW UP 17 OKTOBER 2014

Keluhan

: mules sesekali

Vital Sign

Sens

: composmentis

Anemis

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 80 x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20 x/menit

Dypsnoe

:-

: 36,6 OC

Oedem : -/-

Abdomen

: membesar, asimetris

Gerak

: (+)

His

: (-)

DJJ

: 148 x/i

BAK

: via kateter (baru terpasang)

BAB

: (-)

Dx

: Prev. SC 1x + MG + KDR (39-40) minggu + Letak Lintang +

Janin Tunggal + Janin Hidup

Terapi

:- IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxone 2 gr (skin test) : profilaksis)

18

LAPORAN SC 17 OKTOBER 2014 JAM 10.00 WIB

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan
baik.
Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada
dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis,
subkutis, hingga tampak fascia.
Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan
dan ke kiri, otot dikuakkan secara tumpul.
Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting ke atas dan ke bawah
kemudian dipasang hack blast.
Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.
Lalu plica vesicouterina digunting secara konkaf ke kiri dan ke kanan dan
disisihkan ke bawah arah blast secukupnya.
Selanjutnya dinding uterus diinsisi konkaf sampai menembus subendometrium.
Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai sayatan.
Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih
Tangan kiri operator mengekstraksi bokong janin lalu tali pusat dikendorkan
kemudian bokong janin dipegang secara femuropelvic, lalu dilakukan manual
aid untuk melahirkan badan janin lalu kepala bayi dilahirkan secara mauriceau
(tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan
lahir, jari tengah dimasukkan kedalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat
mencengkram fossa kanina, sedang jari lain mencengkram leher) lahir bayi
Perempuan, BB 2.700 gr, PB 45 cm, anus (+), apgar score 8/9.
Tali pusat diklem pada 2 tempat digunting di antaranya.

19

 Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus,
kesan lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril
terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan :
bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan
uterus dengan chromic catgut no.2.0, dinding uterus dijahit lapis demi lapis
jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi
dengan plain catgut no.1.0
Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah
dan cairan ketuban. Kesan : bersih
Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan
aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple /
continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan
vycril no.2/0.
Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga
bersih.
Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan
FOLLOW UP 18 OKTOBER 2014
20

Keluhan

: Nyeri luka operasi

Vital sign: Sens

: Compos mentis

Anemis

: -/-

TD : 120/70 mmHg

Ikterik

: -/-

HR : 90 x/menit

Sianosis

:-

RR : 22 x/menit

Dypsnoe

:-

Temp : 36,0 OC

Oedem

: -/-

Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp, kontraksi baik

P/V

: (-)

Lochia rubra

: (+)

L/O

: Tertutup verban kesan kering

BAK

: via kateter, 350 cc pukul 06.00 WIB

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

Dx

: Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH1

Terapi

: - IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1 gr/8 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

FOLLOW UP 19 OKTOBER 2014

21

Keluhan

:-

Vital sign : Sens : composmentis

Anemis

: -/-

Ikterik

: -/-

HR : 84 x/menit

Sianosis

:-

RR : 20 x/menit

Dypsnoe

:-

TD

: 110/70 mmHg

Temp: 37,3 OC

Oedem : -/-

Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp, kontraksi baik

P/V

: (-)

Lochia rubra

: (-)

L/O

: tertutup verban kesan kering

BAK

: via kateter, 1.350 cc pukul 06.00 WIB

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

Dx

: Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH2

Terapi

: - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Cefotaxime 1gr/8 jam
- Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 25 mg/8 jam

FOLLOW UP 20 OKTOBER 2014

22

Keluhan

:-

Vital Sign : Sens : Compos mentis

Anemis

: -/-

Ikterik

: -/-

HR : 80 x/menit

Sianosis

:-

RR : 20 x/menit

Dypsnoe

:-

Temp: 36,7 OC

Oedem

: -/-

TD

: 120/80 mmHg

Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp

P/V

: (-)

Lochia rubra

: (-)

L/O

: Tertutup verban kesan kering

BAK

: (+) normal

BAB

: (-)

Flatus

: (+)

Dx

: Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH3

Terapi

: - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Grahabion 2 x 1

FOLLOW UP 21 OKTOBER 2014

23

Keluhan

:-

Vital Sign

Sens

: compos mentis

Anemis

: -/-

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 88 x/menit

Sianosis

:-

RR

: 20 x/menit

Dypsnoe

:-

Oedem

: -/-

Temp.: 36,9 OC
Abdomen

: Soepel, Peristaltik (+) N.

TFU

: 2 jari dbp

P/V

: (-)

Lochia rubra : (-)

L/O

: tertutup verban kesan kering

BAK

: (+) normal

BAB

: (+)

Flatus

: (+)

Dx

: Post SC a/i prev. SC + Letak Lintang + NH4

Terapi

: - Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Grahabion 2 x 1
- PBJ

24