Referencia

01 /
2015 Medio
Nivel:

Direccin Departamental de Educacin

Cantn Dolores, Zona 6, Retalhuleu

DECLARACION DE VERACIDAD DE EXPEDIENTE COMPLETO

Nombre del Plantel

Instituto Privado Tcnico Industrial Retalteco

Direccin del Plantel

Final de Calzada Las Palmas, Cantn Puc, San Sebastin, Retalhuleu.

Telfono(s)

77710290

Director del Plantel

Licda. Zoila Margarita Martnez Duque

Carrera

E-mail

iptirpionero@hotmail.com

Secci
n

Bachillerato Industrial y Perito en Electricidad

Estudiante

Nombres y apellidos

Nombre del Revisor

Fecha de
Revisin

Documentos
Revisados

Control
SI
NO

Firma Revisor

Partida de Nacimiento
( reciente y/o legible )
FORMA 4
( Cierre de Pensum )
Certificacin General
Constancia de Evaluacin
Diagnstica del MINEDUC

Ciclo Diversificado

Matrcula / Cdigo

7. Grado
6. Grado
5o. Grado
4. Grado

Ciclo Bsico

Matrcula / Cdigo

Certificado TICs
Diploma Ciclo Bsico
Certificado Mecanog.
3. Grado
2. Grado
1. Grado

Nivel Primario

SI

NO

Cdigo Personal
Diploma Nivel Primario
6. Grado
5. Grado
4. Grado
3. Grado
2. Grado
1. Grado
Observaciones :
Declaro que los datos contenidos en la presente hoja son verdicos y representan la realidad
del expediente del (de la) alumno (a) citado al inicio. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -------------------

Autoridad Escolar Responsable

SELLO
de la veracidad de la informacin

F.)________________________________

Nota : En la casilla de referencia colocar el nmero de orden que le corresponde al alumno, segn el Cuadro Med-D de
graduandos y el ao de promocin, mismo que debe llevar la Forma 4 o Cierre de Pensum.

1. Revisin Secretaria-Direccin

/
2. Revisin Comisin
Supervisin Escolar

3. Revisin