You are on page 1of 7

A.

B.

Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Masuk RS
Keluar RS
Identitas Orang Tua
Nama
Umur
Pernikahan Ke
Umur Saat Menikah
Pekerjaan
Agama

C.

: An. M
: 20 Mei 2013
: 2 tahun 1 bulan
: Laki-laki
: Islam
: Malaka Jaya
: 07 Juni 2015
: 10 Juni 2015

Ayah
Tn. A
42 Tahun
Pertama
27 Tahun
Wiraswasta
Islam

Ibu
Ny. S
40 Tahun
Pertama
25 Tahun
Ibu rumah tangga
Islam

Anamnesis
Didapatkan keterangan dari ibu pasien (alloanamnesis) pada tanggal 07 Juni
2015 di Bangsal Mawar, Rumah Sakit PR.
Keluhan Utama
: Kejang 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan
: Demam, batuk, nyeri menelan, muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke IGD Rumah Sakit PR
pada tanggal 07 Juni 2015 dengan keluhan kejang yang terjadi 1 jam SMRS.
Kejang sebanyak 1 kali berlangsung selama 4 menit. Kejang tersebut terjadi
pada kedua tangan dan mata mendelik ke atas. Setelah kejang berhenti
pasien sadar kembali tanpa adanya penurunan kesadaran. Kejang diawali
dengan keluhan demam dengan suhu tertinggi mencapai 39,2oC diukur di
ketiak menggunakan termometer.
Riwayat demam sudah ada sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus
menerus dan turun ketika diberikan obat penurun panas. Demam disertai
dengan batuk, dan nyeri saat menelan. Menurut ibu pasien, selama batuk
pasien terkadang muntah. Riwayat muntah 1 hari SMRS sebanyak 3 kali isi
makanan. Selama sakit, nafsu makan dan minum pasien menurun. BAK
dalam batas normal. BAB dalam batas normal, mencret (-) dan konstipasi
(-). Tidak ada riwayat kejang sebelumnya baik disertai demam ataupun
tidak.

Riwayat Penyakit Dahulu

1) Riwayat keluhan serupa


2) Riwayat kejang tanpa demam
3) Riwayat tuberkulosis
4) Riwayat penyakit kuning

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5) Riwayat alergi

: disangkal

6) Riwayat asma

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Kakak pasien yang
kedua dan orang tua pasien (ayah) memiliki riwayat kejang demam sewaktu
kecil. Riwayat alergi, asma, tuberculosis, diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Riwayat Kehamilan
Riwayat Persalinan
Kehamilan ini merupakan kehamilan Tempat bersalin : RS Budi Asih Jakarta
yang diinginkan oleh kedua orang tua.
Status obstetri ibu pasien P3A0.
Penolong persalinan : dokter
Ibu pasien rutin kontrol kehamilan ke Cara Persalinan : SC ec BSC 2 kali
puskesmas.
Pemakaian obat - obatan, minum Keadaan Bayi
Berat badan lahir : 3250 gr
minuman beralkohol beserta jamu
Panjang badan : 51 cm
selama kehamilan disangkal oleh ibu Lingkar kepala : tidak tahu
Lahir langsung menangis
pasien.
Nilai apgar : tidak tahu

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengikuti objek dengan mata

: 2 bulan

Bereaksi dengan suara atau bunyi

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 6 bulan

Pertumbuhan gigi pertama

: 8 bulan

Bicara

: 9 bulan

Berdiri

: 14 bulan

Berjalan

: 14 bulan

Riwayat Makan

Usia (bulan)

ASI/ Susu

0-2

Formula
ASI

2-4

Buah/Biskuit

Bubur

Nasi Tim

-/-

Halus
-

ASI

-/-

4-6

ASI

-/Buah dan biskuit bayi

6-8

ASI

diencerkan sebagai

3 kali/hari

makanan selingan
Buah dan biskuit bayi
8-10

ASI

diencerkan sebagai

3 kali/hari

10-12

ASI

makanan selingan
Buah

3 kali/hari

12-24

ASI

Makanan sudah sesuai menu keluarga

Riwayat Imunisasi
Jenis
I
II
BCG
I bulan
DPT
2 bulan
4 bulan
Polio
0 bulan
2 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
0 bulan
1 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur anak.

III
6 bulan
4 bulan
6 bulan

IV
6 bulan
-

Riwayat Sosial Ekonomi


o Sosial Ekonomi:
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan sekitar
Rp6.000.000,- per bulan yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan 5
orang anggota keluarga.
o Lingkungan:
Rumah dihuni oleh keluarga inti yaitu ayah, ibu dan 3 anak. Rumah
terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 kamar
mandi, dan 1 ruang makan dan dapur. Setiap kamar terdapat jendela.
Semua jendela sering dibuka sebagai ventilasi. Rumah disapu dan dipel
setiap hari. Sprei tempat tidur diganti setiap seminggu sekali. Air yang
digunakan untuk keperluan sehari-hari adalah air PAM, dan untuk air
minum digunakan air galon isi ulang. Lingkungan rumah merupakan
komplek perumahan. Perumahan jauh dari kawasan industri. Rumah

pasien berdempetan dengan rumah tetangga. Saluran pembuangan air


lancar dan jarak rumah dari tempat pembuangan sampah jauh.
D.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran
: Compos mentis

Status Mental
: Tenang

Tanda Vital
o Frek. nadi
: 108 x/menit
o Frek. napas : 30 x/menit
o Suhu
: 37.50 Celsius
o Tekanan darah : 100/70 mmHg

Data Antopometri
o Berat badan : 12 kg
o Tinggi badan : 85 cm
o Lingkar kepala: 47 cm
o BMI
: 16.60
o Berat badan terhadap umur
: -2 s/d 2 SD
o Tinggi badan terhadap umur
: -2 s/d 2 SD
o Berat badan terhadap tinggi badan : -1 s/d 1 SD
o Kesan
: Gizi baik
Pemeriksaan Status Generalis
Kepala
Bentuk
: Normocephal
Rambut
: Warna hitam kecoklatan, tidak mudah dicabut
Ubun - ubun kecil : Menutup
Mata

Kelopak

: Edema (-/-), Cekung (-/-)

Konjungtiva

: Anemis (-/-), hiperemis (-), flikten (-), sekret (-)

Sklera

: Ikterik (-/-)

Pupil

: Warna hitam, bulat, isokor, RCL/RCTL (+/+)

Telinga

Daun telinga

: Bentuk daun telinga normal

Lubang

: Sekret (-/-)

Perdarahan

: Tidak ada

Hidung

Bentuk

: Normal

Septum

: Deviasi (-)

Selaput lendir

: Sekret (-)

Mulut

Bibir

: Mukosa bibir lembab, tidak sianosis

Lidah

: Tidak hiperemis, tidak kotor

Tenggorokan

: Tonsil TI/TI, faring hiperemis (+), uvula ditengah,

Leher

: Tidak terdapat pembesaran KGB

Thorax
Bentuk normochest, tidak tampak sikatrik, tidak ada retraksi.
Paru-paru

Inspeksi

: Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Vokal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: SN vesikuler, ronkhi (-/-) dan wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

Iktus

kordis

teraba

pada

sela

iga

linea

midklavikularis kiri

Perkusi

o Batas kanan jantung pada interkostal IV kanan di linea parasternalis


kanan
o Batas kiri jantung pada interkostal V kiri di linea midklavikularis kiri
o Batas pinggang jantung pada interkostal II kiri di linea parastrenalis
kiri

Auskultasi

: BJ I/II reguler, murmur (-/-), gallop (-/-).

Abdomen

Inspeksi

: Datar, tidak ada sikatrik

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran perut

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

Ekstremitas
Keterangan
Pergerakan bebas
Akral hangat
Edema

Ekstremitas Atas
+/+
+/+
-/-

Ekstremitas Bawah
+/+
+/+
-/-

CRT

< 2 detik

< 2 detik

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis
o Refleks Biseps

: +/+ normal

o Refleks Triseps

: +/+ normal

o Refleks Patella

: +/+ normal

o Refleks Achilles

: +/+ normal

Refleks Patologis
o Refleks Hoffmann-Trommer : -/-

E.

o Refleks Babinski

: -/-

o Refleks Oppenheim

: -/-

o Refleks Chaddock

: -/-

Tanda Rangsang Meningeal


o Kaku Kuduk

:-

o Brudzinski I

: -/-

o Brudzinski II

: -/-

o Kernig sign

: 135O / 135O

o Laseque sign

: 70 O / 70 O

Data Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan tanggal 07 Juni 2015.

Jenis Pemeriksaan
Hematologi

07-06-2015

Nilai Normal

12 g/dl

10 12.8 g/dl

34 %

35 43 %

4.6 juta/ul

3.6 5.2 juta/ul

11530/mm3

5..50 15.50/mm3

289.000/mm3

217 497/mm3

Natrium

136 mmol/L

135 147 mmol/L

Kalium

3.7 mmol/L

3.5 5.0 mmol/L

Clorida

106 mmol/L

98 108 mmol/L

Darah Lengkap
Hb
Ht
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Kimia Darah

F.

Resume
Pasien datang dengan keluhan kejang yang terjadi 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, kejang sebanyak 1 kali dan berlangsung selama 4 menit. Kejang
tersebut terjadi pada kedua tangan & mata mendelik ke atas. Setelah kejang
pasien sadar kembali. Kejang terjadi diawali dengan keluhan demam tanpa
disertai penurunan kesadaran. Riwayat batuk berdahak (+), nyeri menelan (+),
muntah (+). Keluhan tersebut baru dialami pertama kali.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan nadi 108x/menit, laju pernafasan
30x/menit, dan suhu tubuh 37.5C. Pada pemeriksaan fisik didapatkan faring
hiperemis. Status neurologis dalam batas normal. Pada laboratorium didapatkan
kadar

G. Diagnosis Kerja
Kejang Demam Sederhana
Faringitis
H. Diagnosis Banding
Epilepsi
I. PENATALAKSANAAN
IVFD Kaen I B
Paracetamol 4 dd 125 mg (p.o)
Diazepam 3 dd 3.6 mg (p.o)
Amoxicillin

J. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: dubia ad bonam