COXARTROZA

Artroza boala neinflamatorie a articulatiilor mobile caracterizata clinic prin

durere, limitarea mobilitatii si marirea de volum a articulatiei si
anatomopatologic prin alterarea structurii cartilajului articular cu leziuni
eroziv distructive si a structurii osului subcondral cu scleroza sa si formarea
de chisturi osoase si osteofite
Coxartroza afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului, aparind
in conditii etiologice variate dar avind acelasi efect final deformarea
invalidanta a articulatiei
Generalitati
Frecventa 3-6 % din populatia peste 55 ani
Bilateral 45 50%
Femei > barbati
Gonartroza/coxartroza = 2/1
Debut clinic:

>60 ani coxartroza primitiva

<50 ani coxartroza secundara

Etiologie:

Necunoscuta

Factori favorizanti:

Senescenta (>55 ani 80% leziuni Rx)

Sexul

B artroza monoarticulara, posttraumatica, <45 ani

F poliartroza, >50 ani (obezitate, hiperlaxitate, HTA)

Ereditatea

Rasa rara la rasa galbena

Factori metebolici dieta hiperlipidica

Factori endocrini acromegalie, diabet, menopauza, obezitate

Factori vasculari

Factori mecanici foarte importanti

Clasificare etologica:

Coxartroza primitiva

Cauzate de factori generali necunoscuti

>60 ani

Frecvent bilaterale

Rx forme centrale

Coxartroza secundara

Cauzate de factori locali

Uni- sau bilaterale

Aspecte Rx variate

Coxartroze secundare:

Consecutive alterarii staticii articulare:

Malformatii coxofemurale congenitale

DLS

Coxa valga subluxans

Coxa vara congenitala

Protruzia acetabulara

Anteversia exagerata a colului femural

Displazia poliepifizara (Morquio)

Malformatii coxofemurale dobindite

Sechele de epifizioliza esentiala

Sechele ale osteocondritei juvenile (Legg-Calve-Perthes)

Traumatisme

Boala Paget

NACF (idiopatica, medicamentoasa, traumatica)

In absenta alterarii staticii articulare:

Coxite infectioase subacute sau cronice

Coxite reumatismale (PAR, SA)

Condromatoza soldului

Sinovite secundare hemartrozelor (hemofilie, traumatisme)

Anatomie patologica
Macroscopic

Cap femural deformat (in maciuca)

Capital drop

Osteofitoza in coroana

Turtire polara superioara

Cartilaj cu luciu pierdut, galben-opac, rugos, inelastic (datorita

edemului)

Subluxatie progresiva

Pseudochiste (geode)

Cotil afectat in oglinda (De Marneffe)

zona portanta osteocondensare (conul de presiune Trueta)

cotil plat, largit, in farfurie cu cap subluxat si fund dublu

geode in oglinda kissing cysts

uzura cartilaginoasa

osteofite marginale (pericotiloidiene)

Cartilajul

Suprafata neomogena, fragmentata, fisurata, ulcerata

Evolueaza spre expunerea osului subcondral

Edematiat, consistenta moale

Galben opac, lucios

Leziuni osoase:

Necrobioza osteocitului (oncoza)

Zona portanta:

Remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele

osteoide condensare trabeculara os compact cu structura
pseudohaversiana

Microfisuri

Petrificari precipitare de saruri de Ca in substanta

fundamentala si in osteocit

Osul subcondral

Osteoscleroza (cresterea densitatii)

Prin formarea de noi straturi pe trabeculele existente

Mai accentuata in zonele de presiune maxima

Chisturi osoase

Uneori precede osteoscleroza

Contin tesut mixoid, fibros sau cartilaginos

Osteofitele

Proliferari osoase, fibroase sau cartilaginoase

Acoperite de cartilaj hialin

Localizare

La limita dintre cartilaj si os osteofit marginal

De-a lungul insertiei capsulei osteofit capsular

Intraarticular osteofit central

In zona de descarcare

infero-mediala - capital drop (tte coule)

Ingrosata si aderenta la os

Sinoviala

Modificari inflamatorii

Ingrosata hipervasculara

Lichid sinovial

In centrul cotilului fund dublu

Capsula articulara

supero-laterala mai putin intinsa

redus, vascozitate , mucina , proteine

Vascularizatia

initial staza venoasa in zona portanta angorjare fibroza medulara

fibroza ischemica (De Marneffe)

FORME CLINICO-RADIOLOGICE
1. Coxartroza primitiva

Frecvent bilaterala

F>B, virsta >60 ani

Rx

Pensare interliniu articular

Scleroza subcondrala

Geode

Osteofitoza capitala si acetabulara

Coxartroza secundara DLS

Cea mai frecventa coxartroza secundara (25%)

Adesea bilaterala

Debut precoce (decada a III-a)

F/B = 5

Clinic RoI limitata, Abd buna

Rx

Pensare polara superioara

Scleroza in zona de sprijin

Osteofit capital inferior (capital drop)

Osteofit fund acetabul (fund dublu)

Coxartroza secundara epifiziolizei

Bilaterala in 40% din cazuri

Debut precoce (decada a III-a)

Rx

AP marginea superioara a colului dreapta sau usor convexa

Profil alunecarea posterioara a capului (Lauenstein)

Coxartroza secundara protruziei acetabulare

Adesea congenitala, mai rar dobindita (coxita reumatismala,

osteoporoza)

Debut in decada a V-VI-a

F>B, adesea bilaterala

Clinic limitare precoce a abductiei

Rx

Pensare articulara centrala

Infundarea cotilului (capul femural si fundul cotilului depasesc

linia ilio-ischiatica)

Condensarea fundului cotilului fara imagine de fund dublu

Osteofitoza circulara la baza capului

Coxartroza secundara osteocondritei

5% din coxartrozele secundare

Secundara maladiei Legg-Calve-Perthes sau reducerii luxatiei

congenitale

Evolutie spre coxa plana

Debut precoce (decada a III-a)

Rx

Col scurt, turtit (coxa plana)

Coxartroza posttraumatica

Secundara deformarii extremitatilor

Fractura sprincenei acetabulare

Fractura fundului de cotil

Fractura pertrohanetriana cu consolidare in coxa vara

Secundara necrozei osoase posttraumatice

Luxatie coxo-femurala traumatica

Fractura col femural

Coxartroza secundara NACF

Idiopatica (cea mai frecventa)

Frecventa la B, decada a V-a

Frecvent bilaterala (boala Chandler)

Posttraumatica

Medicamentoasa (glucocorticoizi)

Rx

Densificare polara superioara cap femural

Infundare cu denivelarea conturului

Fara pensare interliniu

Coxartroze secundare bolilor inflamatorii

Artrite infectioase (TBC, artrite piogene)

Artrite reumatismale (SA, PAR)

Rx

Pensare articulara uniforma

Osteoporoza regionala

Contur sters al interliniului

Coxartroza secundara coxa vara

Congenitala, mai rar dobindita

Surmenaj articular polar superior prin tulburari de statica

Insuficienta fesier mijlociu

Rx

Micsorarea unghiului cervico-diafizar (frecvent spre 90 grade)

Pensare polara superioara

Osteofitoza acetabul si cap femural

DIAGNOSTIC:

Anamneza antecedente

DLS

Boala LCP

Traumatisme (fracturi, luxatii)

Corticoterapie prelungita

Boli metabolice obezitate, diabet, guta

Ocupatie sedentarism, profesie presupunind ortostatism prelungit

Insidios, evolutie lenta, progresiva

Durere inghinala, moderata, intermitenta, iradiata in genunchi,

accentuata de efort

Debutul

Durata 6 luni 3 ani

Perioada de stare

Durerea

Localizate la baza triunghiului Scarpa, retrotrohanterian sau

fesier, iradiata antero-intern in coapsa sau posterior (dg dif cu
sciatalgie)

Gonalgie reflexa (uneori unicul simptom)

La mers (500 1000m) in special pe teren denivelat, scari

In ortostatism, calmate de clinostatism si repaus (dg dif cu

coxita)

Redoare matinala

Schiopatare, mers cu baston

Dureri la palpare in regiunea anterioara, posterioara sau

sacroliaca

Limitarea progresiva a miscarilor

Impiedica efectuarea activitatilor zilnice

Poate precede durerea

Ext, Abd, RoI - afectate precoce

Flx ramine mult timp conservata (dg dif cu coxita)

Dureri la sfirsitul cursei miscarilor

Obiectivabila prin mai multe semne

Semnul Patrik limitarea Abd si RoE, obiectivata prin asezarea maleolei

externe pe genunchiul opus si atingerea patului cu fata externa a
genunchiului afectat

Semnul pantofului (Duvernay) limitarea Flx, in coxartroze avansate,

pacientul incalta pantoful pe la spate prin flexia genunchiului

Semnul rulmentului (Joyeux) limitarea RoI, apare precoce, in decubit

dorsal, membrele intinse care se roteaza inauntru si in afara

Semnul rulmentului de bile (Forestier) limitarea rotatiilor, in decubit

ventral cu genunchiul flectat. Prin miscarea gambei se imprima miscari
dureroase de rotatie interna si externa

Aprecierea mobilitatii soldului

Activa-pasiva

Decubit dorsal/ventral, membrele intinse, bazin echilibrat, SIAS la

acelasi nivel

Flexie 130

Ext 10-20

Abd 60

Add 30

RoE 60

RoI - 30

Atitudinea vicioasa

Determinata de contracturi antalgice urmate de retractii

Moderata, tardiva si inconstanta

Flx, Add, RoE (dg dif cu coxite Flx + Abd)

Mascata de miscarile bazinului

Hiperlordoza mascheaza flexia

Scolioza mascheaza adductia

Antepulsia mascheaza rotatia externa

Mers schiopatat cu ajutorul bastonului

Tulburari trofice (atrofie musculara)

Cracmente articulare

Blocaj articular (semnul acrosajului Duvernay)

Tulburari circulatorii periferice

Scurtare membru (SIAS vf maleola interna)

Asociere cu discartroza, artroza IF distale (noduli Heberden),

gonartroza, suprasolicitare sold sanatos

Perioada terminala

Impotenta functionala cvasitotala

Atitudine vicioasa extrema

Dureri intense, la cel mai mic effort si chiar in repaus

Amiotrofie locala

Mers foarte dificil

Diagnostic diferential

Coxopatii

Coxita reumatismala izolata

Coxita infectioasa

Dg dif dificil, pe baza Rx, evolueaza spre coxartroza sec

Boala Paget

Atingeri poliarticulare

NACF

Foarte dureroasa, evolutie rapida, febra, stare generala alterata,

atitudine vicioasa (Flx, Abd, RoE), tablou umoral si Rx sugestiv,
raspuns bun la antibiotice

Coxita SA sau PAR

Instalare brusca, dureri mari nocturne, tablou umoral, aspect Rx

sugestiv, raspuns favorabil la antireumatismale

Incurbari, deformari membre, aspect Rx sugestiv

Condromatoza

Pe baza artrografiei, CT, biopsiei

Afectiuni pararticulare

Sciatalgia

Soldul in resort

Examen clinic minutios, Rx coiloana lombara

Usor de diferentiat pe baza Rx

Spondilolistezis

Nivel L4, dg Rx

Gonalgia reflexa

Psoita

Evolutie acuta, zgomotoasa, adenopatii, pozitie antalgica

Metastaze

Dureri intense, permanente, aspect Rx distructiv

Evolutia

Lenta, progresiva, ireversibila, accentuarea durerilor si a impotentei

functionale

15-30 ani, perioade de acutizare si de remisiune (+/- tratament)

Factori favorizanti

Traumatismele

Surmenajul fizic

Sexul (mai rapid progresiva la femei)

Profesiunea

Forma clinico-radiologica

Tratamentul

Tratamentul conservator
Indicat in cazul:

Formelor incipiente, de debut

Pacientilor tarati, cu virste inaintate si contraindicatii chirurgicale

Pacientilor prea tineri pentru artroplastie dar cu coxartroze depasite

dpdv al interventiilor functionale (osteotomii)

Intretinerii rezultatelor bune obtinute prin tratament chirurgical

Igiena vietii

Evitarea obezitatii, ortostatismului, mersului prelungit (in special pe

teren accidentat), urcatului/coboritului de scari, surmenajului fizic,
sedentarismului

Utilizarea bastonului

Gimnastica medicala, bicicleta, inot

Tratament ortopedic

Rar folosit

Corectarea atitudinilor vicioase prin imobilizari gipsate, orteze,

tractiune continua

Tratament conservator
Tratamentul medicamentos

Medicatie patogenetica condroprotectoare

Stimuleaza metabolismul condrocitelor, inhiba enzimele de

degradare a matricei

Arteparon, Rumalon, Alflutop

Medicatie antialgica, antiinflamatoare si decontracturanta

Analgetice Algocalmin, Paracetamol

AINS AAS, Fenilbutazona, Indometacin, Diclofenac

Corticoterapie locala

Decontracturante Clorzoxazona, Mydocalm

Balneofizioterapia

Cura balneara, impachetari cu namol, hidroterapie, gimnastica

medicala

Radioterapia

Cobaltoterapia

Razele ultrascurte

Ultrasonoterapia

Ionizarile cu Ca

Tratamentul de recuperare medicala

Recistigarea si intretinerea mobilitatii articulare prin kinetoterapie

Impotriva redorii

Impotriva disarmoniei musculare

Impotriva atitudinilor vicioase

Asuplizarea articulatiei

Remusclarea

Tratament chirurgical
Din ce in ce mai frecvent practicat, datorita imaginarii unei mari varietati de
tehnici operatorii si datorita rezultatelor nesatisfacatoare ale tratamentului
conservator
Osteotomii (femurale sau pelvine), artrodeze, artroplastii
Osteotomiile femurale

Efectuate la nivel intertrohanterian

Obtin incetinirea evolutiei artrozei

Se apreciaza preoperator prin pozitia de centraj si a raportului de

congruenta maxima (Rx functionale de recentrare in Abd-Add)

Efecte

Micsorarea presiunii intraarticulare prin cresterea suprafetei

portante si detenta musculara

Modificarea regimului circulator

Reordonarea structurii trabeculare in osul subcondral

Osteotomiile femurale
Osteotomia de medializare

Indicata in coxartroza incipienta cu cap sferic in care se poate realiza

Flx de 60 si Abd de 25

Translatia mediala a fragmentului diafizar ce contine micul trohanter pe

o distanta de din latimea diafizei

Detensioneaza muschii adductori si psoas, produce decompresiune

vasculara

Efecte pozitive in 80-90% din cazuri, persistind in medie 10 ani

Ameliorarea durerii si imbunatatirea mobilitatii

Osteotomia de varizare

Indicata in coxartroza incipienta secundara DLS si coxa valga, Flx >70

Rx de centraj in abductie

Micsorarea ungiului cervicodiafizar prin

Extragerea unui ic osos cu baza mediala (osteotomie de

inchidere)

Deschiderea laterala a transei de osteotomie (osteotomie de

deschidere)

Scade presiunea intraarticulara prin augmentarea suprafetelor

portante si detenta musculara (relaxeaza toate grupele)

Osteotomiile femurale
Osteotomia de valgizare

Singura utilizabila in coxartroze avansate

Augmentarea unghiului cervicodiafizar prin extragerea unui ic osos cu

baza lateral

Indicata in cazurile cu flexie >50, cu centraj in Add

Tratament chirurgical
Osteotomiile pelvine

Indicate in coxartroze secundare unor defecte acetabulare (DLS)

De augmentare

Marirea suprafetei de sprijin

Acetabuloplastii cu interpozitie capsulara

Butee artroplastic cu grefe corticospongioase

Chiari

De reorientare

Juxtaacetabulare - Wagner

Periacetabulare

Simple Salter

Triple Ganz, Kotz

Osteotomiile pelvine
Osteotomia pelvina Chiari

Indicata in displaziile adultului cu cap femural centrat incorect in cotil,

subluxatii dureroase de sold cu artroza precoce

Osteotomie curba supraacetabulara, augmentare acetabul insufi-cient

prin deplasarea mediala a fragmentului
inferior cu din gros aripii iliace

Osteotomiile pelvine
Osteotomia Salter

Indicata in displaziile copilului

Osteotomie dreapta supraacetabulara, ameliorare acoperire

acetabulara prin rotirea si coborirea fragmentului inferior cu o grefa,
folosind simfiza ca balama

Osteotomiile triple

Dificile

Detasarea unui fragment de coxal continind cotilul, reorientarea sa si

fixare ca in cazul fracturilor de bazin

Artroplastia

Cu interpozitie organica

Lambou autolog fascia lata, cutanat, etc

Cu interpozitie anorganica

Cu endoproteza cefalica

Totala a soldului

Cel mai utilizat procedeu

Artroplastia cu PT

Principiu crearea unei interfete artificiale stabile pentru transmiterea

greutatii corpului in conditii de mobilitate cu coeficient de frecare minim

Fixare

Cu ciment acrilic

Fara ciment

Mecanic (press-fit)

Biologic (bone on-growth)

Dezavantaje

Loosening/decimentare aseptice (boala particule)

Artroplastia cu PT

Indicatii

Initial

Coxartroze primitive indiferent de virsta

Coxartroze secundare DLS, NACF, posttraumatice,

postepifizioliza, boala LCP, depasite de indicatia de tratament
conservator

Bun, supravietuire a protezei de 15 ani

Complicatii

Actual

Prognostic

Pacienti >65 ani, coxartroze invalidante, stare generala buna

Intraoperatorii

Perforarea fundului cotilului

Fractura diafizei femurale

Hemoragia (pina la 1500 ml)

Leziuni nervoase (sciatic, femural)

Stopul cardiorespirator

Complicatii

Postoperatorii (secundare)

Hematomul postoperator

Infectia postoperatorie

Luxatia protezei

Insuficienta musculara

Generale

Tardive

Osificari heterotope

Decimentare/loosening aseptic

Hematomul postoperator

Frecvent

Hemostaza insuficienta, supradozaj anticoagulante

Favorizeaza infectia

Necesita evacuare (prin punctie sau operatie)

Infectia postoperatorie

Complicatie majora, cauzata de Stafilococul Auriu, germeni de spital

Favorizata de timp de operatie prelungit, hematoame, antecedente de

infectii, antibioterapie profilactica insuficienta, interventii chirurgicale
anterioare sold

Prognostic prost, necesita reinterventii, antibioterapie prelungita i.v.,

eventual ablatia protezei, reimplantarea ei dupa 1-2 ani cu protectie
antibiotica 2 saptamini pre- si 2 luni postoperator

Luxatia protezei

Frecventa in primele 3 saptamini

Cauzata de

Malpozitionare, defecte de tehnica

Insuficienta musculara

Traumatisme, miscari gresite

Reducere ortopedica si imobilizare gipsata 10-14 zile pentru luxatiile

recente

Luxatiile tardive tratament chirugical

Complicatii generale

Tromboembolia

Tromboflebite si TVP

Embolii pulmonare

Se face obligatoriu profilaxia cu anticoagulante

Factori de risc

Episod anterior tromboembolic

Varice, virsta inaintata, obezitate

Tumori, operatii in antecedente, imobilizari

Insuficienta cardiaca

CCO