Oftalmopati Graves

Nara Sumber : dr Pradnya Pramitha,

SpM
Anastasya Ananda Barus1310.221.064
Tutuko Radite PN-1310.221.075

Pendahuluan
Kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai
arti penting, karena sebagian besar penderita kelainan mata
akibat tiroid adalah penderita penyakit Graves yang bersifat
autoimun

Gejala tersebut disebabkan oleh karena pembentukan tiroksin

yang berlebihan. Pada penyakit Graves dapat ditemukan
kelainan mata berupa edema pretibial, kemosis, proptosis,
diplopia, dan penurunan visus.

Penderita dengan penyakit Grave klasik

menunjukkan gejala pembesaran tiroid,
tirotoksikosis, kelainan pada kelopak mata,
dan eksoftalmus yang dapat unilateral atau
bilateral.2

Definisi
Oftalmopati tiroid merupakan suatu kelainan
inflamasi autoimun yang menyerang jaringan
orbital dan periorbital mata, yang juga
berkaitan dengan keadaan disfungsi tiroid.
adalah suatu penyakit dengan peningkatan
metabolisme tubuh dan perubahan pada mata
Pada berbagai kepustakaan,tiroid
oftalmopati juga kerap dikenal dengan istilah
lain serperti oftalmopati Graves, penyakit mata
tiroid, oftalmopati terkait tiroid (thyroidassociated ophthalmopathy) dan dysthyroid
orbitopathy. 1

Epidemiologi & faktor resiko

Oftalmopati Graves cenderung lebih
sering terjadi pada wanita (2.5-6 kali
lebih sering dibanding pria), akan
tetapi kasus berat lebih sering
ditemukan pada pria. Penderita usia
30-50 tahun juga terbukti paling
sering terkena penyakit ini, dengan
kasus berat yang sering dijumpai
pada pasien di atas usia 50 tahun

Etiologi
Hipertiroidisme Graves : 80%
Tiroiditis Hashimoto : 10-15%
Abnormalitas imun kelenjar tiroid : 5%
Beberapa keadaan yg dpt mmpgruhi perjalanan
penyakit oftalmopati tiroid antara lain :
Keadaan hipertiroidisme yang berat dan lama.
Merokok.
Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau
tidak tepat.
Polimorfisme genetik.
Anatomi orbita yang sempit.

KLASIFIKASI
Oftalmopati Graves NO SPECS
Class 0: No signs or symptoms
Class 1: Only signs (limited to upper lid retraction
and stare, with or without lid lag)
Class 2: Soft tissue involvement (oedema of
conjunctivae and lids, conjunctival injection, etc.)
Class 3: Proptosis
Class 4: Extraocular muscle involvement (usually
with diplopia)
Class 5: Corneal involvement (primarily due to
lagophthalmos)
Class 6: Sight loss (due to optic nerve involvement)

Kelas 1,
Terjadinya spasme otot palpebra superior
dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis
Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan
tirotoksikosisnya diobati secara adekuat.
Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot
dan jaringan orbita.

Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan

lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti
dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis).

Gambar 2.3. Inflamasi Aktif pada Oftalmopati

Graves
Diambil dari:
http://www.mayoclinic.org/medicalprofs/enlargeimage5721.html

 Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis

yang dapat dideteksi dengan Hertel
exophthalmometer.
Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot
bola mata berupa proses infiltratif terutama
pada musculus rectus inferior yang akan
menyebabkan kesukaran menggerakkan bola
mata keatas. Bila mengenai musculus rectus
medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam
menggerakkan bola mata kesamping.
Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada
kornea ( terjadi keratitis).
Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus
optikus, yang akan menyebabkan
kebutaan.1

Patogenesis

Pada penyakit mata tiroid, dapat

terjadi perubahan-perubahan :
Hipertropi
otot
ekstraokuler

peningkatan
glikosaminoglikans (GACs) pada jaringan orbita.
Infiltrasi seluler limfosit T pada CD4+ limfosit T
CD4+ dan autoantibody-producing B cells. Selain itu,
cytokines akan merangsang terbentuknya molekul-molekul
major histocompatibility complex class II heat dan shock
protein 72 (HSP 72) yang berperan pada pengenalan
antigen juga merangsang fibroblas untuk membentuk dan
mensekresi GACs yang akan menarik cairan menuju ke
ruang retro orbita, sehingga terjadi pembengkakan
periorbita, proptosis, dan pembengkakan otot-otot
ekstraokuler.
Proliferasi lemak orbita diferensiasi menjadi sel-sel
adiposit, sehingga menyebabkan peningkatan volume
jaringan lemak retroorbita. 8,9

Manifestasi Klinis
Ophtalmopati ( Eye discomfort, dry eyes,
edema
palpebra,
proptosis,
diplopia,
penurunan tajam penglihatan, penurunan
lapangan pandang, kelainan pada penglihatan
warna (diskromatopsia), fotopsia, dan nyeri
atau tekanan pada mata, proptosis, dan
lagofthalmus)
Gejala sistemik : palpitasi, gugup, irritable,
diaforesis, Takikardia, Penurunan berat badan,
Tremor halus, Amenorrhea/oligomenorrhea

Diagnosis
pemeriksaan fisik (px. Oftalmologi)

Soft tissue involvment

Retraksi palpebra dalrymple sign
Eksofthalmus (Proptosis)
Miopati restriktif
Kelainan pada kornea
keratokonjungtivitis
Kelainan pada retina dan
N. opticus

Pemeriksaan Fisik
Umum
1. Manifestasi Hipertiroid
a. Pembesaran Tiroid
b. Tanda-tanda peningkatan
metabolisme
c. Tanda pada kulit
Pretibial myxedema
clubbing finger (thyroid
acropachy)
onikolisis

http://www.ijtrichology.com/articles/2013/5/2/images/IntJTrichol_2013_5_2_81_122966_f1.jpg
http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/dermatology/1048885-1094030-753.jpg
https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQC8-BfdEmGiGxYaaQ9lTNdThXca6BJQas-0KyS364X2q79Pj-

Pemeriksaan Penunjang

https://drdjebrut.files.wordpress.com/2012/11/interpretasi-tiroid.jpg
http://drdjebrut.files.wordpress.com/2012/11/rujukan-tiroid.jpg

Pemeriksaan Penunjang
USG dapat melihat adanya penebalan otot
atau
pembesaran
vena
oftalmika
superior.
CT scan dan MRI diambil dari potongan
aksial dan koronal. MRI lebih sensitif
untuk melihat adanya kompresi nervus
optik
CT scan lebih baik untuk melihat adanya
dekompresi pada struktur tulang

Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9365

Diagnosis Banding
1. Selulitis orbita (onset proptosis cepat,
tanda infeksi : demam dan leukositosis,
dan pada pencitraan ditemukan opak
pada sinus-sinus paranasal
2. Miositis orbita (nyeri berat, onset
cepat,
melibatkan
tendon,
pada
pencitraan
keterlibatan
musculus
rectus lateral)
3. Tumor atau keganasan

Tata Laksana
Edukasi
European Group on Graves Orbitopathy
(EUGOGO)
Secara umum untuk meringankan gejala:
Mencapai eutiroid
Berhenti merokok
Penggunaan tetes mata dan salep mata pada malam
hari untuk gejala akibat pajanan kornea
Penggunaan kacamata untuk diplopia simtomatik
Untuk mengurangi retraksi palpebra, dapat diberikan
injeksi botulinum toxin tipe A oleh dokter yang
berpengalaman.

exopthalmus ringan
Terapi secara umum dan kontrol
adanya perubahan gejala

Terapi untuk exopthalmus sedang

berat
Steroid IV secara Pulse Therapy dimana total dosis
metilprednisolone tidak melebihi 8 g
Pemeriksaan adanya disfungsi hepar, hipertensi, ulkus peptik,
diabetes, infeksi saluran kemih, dan glaukoma sebelum memulai
terapi steroid dosis tinggi.
Apabila terapi steroid > 3 bulan, maka pertimbangkan pemberian
biphosphonate.
Radiasi orbita dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
diplopia atau adanya restriksi pergerakan bola mata dengan
dosis kumulatif 10 Gy namun metode ini dihindari pada pasien
dengan retinopati diabetik dan hipertensi berat dan hati- hati
pada pasien < 35 tahun. Radiasi orbita dapat diberikan
bersamaan dengan terapi steroid
Analog somatostatin, azathioprine dan IVIG tidak disarankan
Pemberian siklosporin akan menurunkan kebutuhan akan steroid

Terapi untuk exopthalmus berat

Steroid IV dosis tinggi adalah terapi utama untuk
neuropati optik distiroid
Pertimbangkan dekompresi orbita pada pasien
dengan neuropati optik distiroid yang tidak respon
dengan terapi steroid dosis tinggi 1-2 minggu,
dengan kerusakan kornea, ataupun pada pasien yang
tidak mampu mentoleransi steroid.
Terapi rehabilitatif dilakukan pada pasien dengan
penyakit inaktif > 6 bulan dengan urutan

Dekompresi orbita
Pembedahan strabismus
Pemanjangan palpebra
Blepharoplasty

American Thyroid Association /

American Association of Clinical
Endocrinologists (ATA/AACE)
Mencapai keadaan Eutiroid
Derajat Ringan Terapi radioiodine,
methimazole ataupun tiroidektomi.
Berhenti merokok
Derajat Sedang berat terapi
dengan
methimazole
ataupun
pembedahan.

Steroid
Indikasi : Inflamasi berat neuropati optik
akibat kompresi.
Mekanisme :
Menurukan
produksi
mukopolisakarida oleh fibroblas.
Dosis : iv secara pulse therapy (mis.
Metilprednisolone 1 g 2 hari sekali
selama 3-6 kali pemberian).
Pertimbangkan
dekompresi
(48
jam),
pembedahan, radioterapi bila respon baik

Radiasi Orbita
Convectional radiation dose :1500-2000 cGy
dalam 10 fraksinasi (lateral dengan
angulasi posterior)
Side effect : damaged fibroblas orbita and
limfosit. Inflamation may occured. Katarak,
Retinopati radiasi, dan neuropati optik
Contra Indication : Diabetes mellitus may
severing retinopathy.
Steroid dose : (0.5-2 mg/kg/hari) sebelum dan
hingga 2 bulan setelah terapi radiasi.

Pembedahan
Indikasi proptosis, strabismus dan kelainan
palpebra pada masa tenang, nuropati optik
kompresi, pajanan kornea yang berat.
Persiapan : Darah lengkap, koagulasi, CT
scan, Perimetri.
Dekompresi Orbita
Pembedahan Strabismus
Pembedahan Pemanjangan palpebra (LidLengthening Surgery)
Blepharoplasty dan dacryopexy

Prognosis
Eutiroid perbaikan retraksi palpebra
hingga 90% dan 30 % miopati restriktif
membaik
namun
proptosis
jarang
menunjukkan adanya perbaikan.
NOSPECS kelas 3 /> menunjukkan
perjalanan klinis selama 12 -24 bulan
sampai menjadi tenang
Buruk bila : hipertiroid tidak terkontrol,
riwayat steroid, diplopia, neuropati optik,
dan TIO > 21 mmHg

Kesimpulan
1.
Kelainan
mata
tiroid
dapat
menyertai hipertiroidisme.
2. Tidak ada nama khusus
3. 6 kelas Klasifikasi Werner untuk
manifestasi klinisnya
4. Proses inflamasi berhubungan
dengan hipertiroidisme Graves dan
abnormalitas imun kelenjar tiroid.

5. Patogenesis penyakit belum diketahui.

6.
Penatalaksanaan oftalmopati tiroid
terdiri
atas
pengobatan
medis,
pembedahan, dan radiasi.
7. Prognosis oftalmopati tiroid ditentukan
oleh beberapa faktor seperti jenis kelamin,
hipertiroid
tidak
terkontrol,
riwayat
penggunaan steroid, dan adanya diplopia,
neuropati optik, dan tekanan intraokular.