Formulir

Jamsostek
5

PERMINTAAN PEMBAYARAN JAMINAN JAMINAN HARI TUA

A. Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama
2. Alamat
3. Hubungan

4. Data Tenaga Kerja

a. Nama
b. Nomor Kartu Peserta Jamsostek
c. Tanggal Lahir
d. Nama Ibu Kandung
e. Nama & Alamat Perusahaan
f. Upah Terakhir *)
g. Mulai Bekerja

:
:
:
:
Tenaga Kerja
:
Istri / Suami Tenaga Kerja
:
Anak Tenaga Kerja
:
Orang Tua Tenaga Kerja
:
:
:
:
:
:
:
:

Rp.

B. Dengan ini mengajukan pembayaran Jaminan Hati Tua karena :

Mencapai Usia 55 tahun
Cacat total dan tetap berdasarkan keterangan dokter
Meninggal Dunia
Meninggalkan Republik Indonesia dan tidak kembali
Keluar dari perusahaan dengan masa kepesertaan
minimum 5 tahun dan masa tunggu selama 6 bulan
dengan surat keterangan dan bukti-bukti terlampir.
C. Tempat pembayaran yang dikehendaki :

Bank :
No Rek :
Kantor Cabang PT. Jamsostek (Persero)
Kantor Pos

D. Data Pendukung
1. Kartu Peserta Jamsostek (KPJ) asli Tenaga Kerja yang bersangkutan.
2. Surat Keterangan Pemberhentian bekerja dari Perusahaan atau Penetapan Pengadilan Hubungan
Industrial.
3. Salinan/Copy KTP/SIM dan Kartu Keluarga Tenaga Kerja bersangkutan yang masih berlaku.
4. Surat Pernyataan belum bekerja diatas materai secukupnya.
E. Pembayaran Jaminan Hati Tua ini dilakukan :
Dibayar sekaligus
Dibayar secara berkala selama 5 tahun.
Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika dikemudian hari ternyata terdapat
hal-hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas
serta bersedia dituntut dimuka pengadilan.
,

Nama :
Keterangan :
*) Diisi upah terakhir yang dipakai sebagai dasar pembayaran iuran program Jamsostek