Вы находитесь на странице: 1из 227

Desarrollo Psicomotor

En el primer ao de vida

Vernica Delgado Mayorga


Mdico Fisiatra Infantil
Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Docente
Pregrado de Medicina, Universidad de Valparaso;
de Kinesiologa, Universidad de Playa Ancha y Universidad del Mar; y
del Magster de Neurorrehabilitacin, Universidad Andrs Bello.
Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin, Unidad de Neonatologa
Hospital Carlos Van Buren, Val paraso, Chile.
Centro Rehabilitacin Infantil CRIAS, Via del Mar, Chile.

Sandra Contreras Meneses


Terapeuta Ocupacional
Docente
Pregrado de Terapia Ocupacional, Universidad Playa Ancha; y
del Magster de Neurorrehabilitacin, Universidad Andrs Bello.
Sanatorio Martimo Via del Mar.
Centro Rehabilitacin Infantil CRIAS, Via del Mar, Chile.

ERRNVPHGLFRVRUJ

-------

MEDITERRANEO
SANTIAGO BUENOS AIRES

Inscripcin en el Registro de Propiedad Intelectual W 192.074


Vernica Delgado Mayorga - Sandra Contreras Meneses

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, mediante cualquier medio electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, sin permiso de los editores.

Direccin General: Ramn Alvarez Minder


Direccin Editorial: Ma Pilar Marn Villasante

2010
Editorial Mediterrneo Ltda.
Avda. Andrs Bello 1587-1591, Santiago, Chile
ISBN: 978-956-220-309-8
Diseo de Portada: tooll diseo & movimiento
Diseo y diagramacin: Cynthia Paredes lo
Impr eso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.

"A nuestros hijos, tanto los propios como los ajenos,


los que estn y los que ya no,
que nos ensearon a ver las cosas de otra manera y
nos cambiaron as la vida para siempre".

Indice

Presentacin .................................................................................................................................9
Prlogo ........................................................................................................................................ 11
Captulo 1. Generalidades ...........................................................................................................13

Definicin desarrollo psicomotor-maduracin ..........................................................................15


Conceptos: normalidad-idealidad-rango de dispersin-variabilidad ....................................... 16
Proceso del desarrollo piscomotor ........................................................................................... 20
Objetivo de la evaluacin ........................................................................................................... 23
Captulo 2. Desarrollo normal por trimestres ........................................................................... 24

Esquema a seguir ....................................................................................................................... 26


Ideomotricidad ........................................................................................................................... 27
Centro de gravedad y puntos de apoyo .................................................................................... 28
Desarrollo psicomotor por trimestres ...................................................................................... 30
Consideraciones sobre elementos de estimulacin o productos diseados para bebs ....... 87
Captulo 3. Reflejos primitivos y su relacin con el desarrollo normal .................................... 93

Clasificacin ................................................................................................................................96
Reflejos predictivos .................................................................................................................... 97
Reflejos orofaciales ...................................................................................................................110
Reflejos de percepcin ............................................................................................................. 112
Otros reflejos ............................................................................................................................. 114
Captulo 4. Deteccin temprana de alteraciones del desarrollo ........................................... 119

Signos de alerta ......................................................................................................................... 121


rea sensoria l ............................................................................................................................124
. I In
. t eracClon
., y IenguaJe
. .......................................................................................... 12 8
A' rea SOCia,
rea mental ...............................................................................................................................132
rea motora ..............................................................................................................................133
Pauta breve de derivacin ........................................................................................................137

Captulo 5. Modelo ideomotriz ................................................................................................ 154

Pasos a seguir para iniciar una estimulacin oportuna .......................................................... 156


Modelo ideomotriz pornivel de desarrollo ............................................................................ 162
Coordinacin mano-pie-boca ................................................................................................... 179
Giro ................................................................................................................................:........... 180
Sedestacin asistida, oblicua e independiente ........................................................................ 18 1
Desplazamiento: arrastre y gateo ........................................................................................... 184
Bipedestacin y marcha ........................................................................................................... 189
Desarrollo de la funcin prensora ........................................................................................... 193
Actividades de la vida diaria ..................................................................................................... 198
Captulo 6. Prematurez

y desarrollo psicomotor ................................................................... 205

Trabajo en la Unidad de Neonatologa ....................................................................................206


Evaluacin y deteccin precoz ................................................................................................ 206
Manejo neurosensorial ............................................................................................................. 211
Manejo de luz, ruidos y ciclo da-noche ................................................................................... 211
Estrs y dolor .............................................................................................................................213
Posicionamiento ....................................................................................................................... 216
Manejo orofacial y alimentacin ............................................................................................. 225

Presentacin

El contenido de este libro se basa principalmente en la experiencia clnica de las autoras. Estas
especialistas provienen del rea de la Rehabilitacin Infantil, donde pudieron observar las consecuencias del diagnstico y tratamiento tardos, que dificultan o empeoran el pronstico de un nio.
Entender el paso de la normalidad a la patologa como un proceso inicialmente reversible llev
a ambas especialistas a introducirse en el campo del Desarrollo Psicomotor (DSM) normal, para
buscar elementos que permitieran detectar el momento en se produce esa desviacin. Para esto,
se debe entender el DSM como un proceso, y no como elementos aislados, en el cual cada nuevo
hito o etapa que aparece tiene una funcin especfica.
Se ha tenido la oportunidad de evaluar nios de procedencias diversas, tanto en Chile como en
el extranjero, con medios socioeconmicos y culturas muy diferentes, y en todos ellos se aprecia
la misma progresin del DSM, la misma secuencia, los mismos patrones de movimiento y postura,
con tiempos de aparicin de los hitos similares. Estas similitudes y la comprensin de que la progresin del DSM depende en buena medida de la maduracin del Sistema Nervioso Central hacen
pensar que se puede utilizar el adecuado anlisis de sus diversos elementos del desarrollo para
detectar tempranamente alteraciones de ese sistema nervioso.
Evidentemente, no basta con detectar tempranamente una alteracin, sino que es necesario
tambin intervenir oportunamente. Dado el carcter funcional del desarrollo, es fundamental que,
al realizar una intervencin, se cuente con la participacin activa del nio. Por eso se ha planteado
el modelo ideomotriz de intervencin.
Con este enfoque, que apunta eminentemente a la prevencin, deteccin e intervencin oportuna de las alteraciones del desarrollo, especialmente de aquellas que pudieran llegar a ser discapacitantes, se han realizado numerosas conferencias, charlas, talleres y cursos sobre este tema.
Esta publicacin surge a partir de la solicitud de los participantes de dichos cursos de plasmar en un
texto los contenidos dictados en ellos, y de este modo, poder acceder a un material de consulta.
Finalmente, se agradece encarecidamente a todos aquellos que han hecho posible este texto,
especialmente los nios de las imgenes y sus familias, tanto del Hospital Carlos van Buren de Valparaso como de CRIAS. Tambin se agradece a la Unidad de Neonatologa y al Servicio de Rehabilitacin del mismo hospital, as como a todos aquellos que colaboraron desinteresadamente y con
enorme paciencia en la toma de fotografas. Por ltimo, a todos quienes impulsaron e incentivaron
este proyecto.

Prlogo

Los avances cientficos de las ltimas dcadas han permitido comprender mejor los trastornos que afectan el funcionamiento del organismo humano. Esto genera particular optimismo porque tambin se dispone de tratamientos apropiados e intervenciones tempranas para
superar una condicin de salud alterada o el impacto del dao en el funcionamiento humano.
Compartir estos conocimientos y ponerlos a disposicin de las personas, en especial de los
equipos de salud, asegura que se puedan hacer diagnsticos a tiempo y seleccionar intervenciones adecuadas, sobre todo efectivas y a bajo costo. Las autoras pretenden precisamente
entregar las bases cientficas del desarrollo psicomotor, as como los factores de riesgo involucrados que puedan potencialmente alterar cualquier fase de ese desarrollo, de manera que
se puedan detectar a tiempo alteraciones e iniciar oportunamente una intervencin.
La diseminacin del conocimiento definitivamente es una va para generar cambios, y si se
quiere mejorar la calidad de la atencin, planificar y gestionar adecuadamente los servicios,
hay que entregar a los equipos de trabajo y a las personas instrumentos que hagan factible
estos cambios. El propsito es mejorar y garantizar la calidad de vida de las personas respondiendo a las necesidades de los grupos de inters. El desafo es pasar a la accin concreta para
modificar la situacin desfavorable actual.
El texto representa el esfuerzo de un equipo que ha querido presentar una amplia actualizacin sobre el desarrollo psicomotor del nio y que se complementa con la experiencia de
trabajo que ha desarrollado en los ltimos aos, por eso su fcil manejo y comprensin harn
de l una herramienta de gran utilidad para los profesionales de salud, un texto de consulta
frecuente para los estudiantes y una fuente de informacin importante para los padres y pblico en general.
Espero que este libro resulte de inters y utilidad a todos los lectores y que se convierta
en un instrumento de trabajo que impulse el cambio esperado en los programas y servicios de
salud.

Dr. Armando J. Vsquez Barrios


Asesor Regional de Rehabilitacin OPS/OMS

11

Generalidades

El desarrollo del ser humano, as como el de cada una de las especies existentes,
tiene una fuerte base gentica, propia para cada una de ellas. Sin embargo, a lo largo
de la evolucin se han ido produciendo cambios que han permitido que cada especie
tenga mejores posibilidades de sobrevivir en el medio en que se encuentra. Los que
han sobrevivido y perdurado a lo largo de la evolucin han sido aquellos con capacidad
de adaptarse a los cambios o que han buscado estrategias para suplir sus falencias. En
otras palabras, ha existido desde siempre una fuerte relacin entre la carga gentica
de cada individuo, pertenezca ste al reino animal o no, y el medio que lo rodea. En
relacin al desarrollo humano, hubo en el siglo xx una fuerte discusin entre los que
planteaban que todo era producto de la informacin gentica que se traa; y los otros,
que planteaban que el nio llegaba al mundo como un libro en blanco y que todo su desarrollo dependera de su interaccin y modelaje por parte del ambiente. Actualmente
se ha llegado a un consenso y es aceptado en general que ambos elementos, gentica y
ambiente, son enormemente importantes y que se influencian mutuamente y en forma
constante. En las primeras etapas de la vida, especialmente en los primeros meses, prima la base gentica preprogramada con que se nace. En la medida que el nio empieza
a interactuar con el ambiente (y el ambiente con l), se producen cambios y se van
marcando determinadas tendencias que quedarn eventualmente para toda la vida.
Pensemos en el Sistema Nervioso Central (SNC) como en un auto nuevo, recin
salido de la fbrica. Todos los vehculos de una determinada marca, modelo, tipo y produccin sern exactamente iguales entre s, pero una vez que son adquiridos por una
determinada persona, sta le dar su toque personal, desde los adornos que le cuelgue
hasta cmo gasta los frenos. Si vive aliado del mar, el motor de ese auto estar acondi-

13

DESARROLLO PSICOMOTOR

cionado y adaptado para el nivel de oxgeno y presin atmosfrica de ese lugar; en cambio, si vive en el altiplano, sus condiciones sern diferentes. En otras palabras, la fbrica
de automviles dar la llbase gentica" y el usuario dar las condiciones ambientales.
Son muchsimos los factores del ambiente que determinarn caractersticas especiales para cada individuo. A nivel de poblacin general, podemos decir que condi ciones tan inmodificables por el ser humano como la temperatura del lugar donde se
vive harn que se soporte mejor el fro

el calor. Es as como la gente nacida y criada

en el trpico tiene una baja resistencia al fro y no se afecta mayormente por el calor,
mientras los escandinavos tolerarn muy mal el calor y bien el fro. En otro mbito,
aquellos que viven en lugares donde se habla ms de un idioma desarrollan una mayor
IIhabilidad" para aprender posterior"m ente otras lenguas. De alguna manera mantienen
ciertos canales de aprendizaje lingstico abiertos, a diferencia de aquellos que se cran
en un ambiente de un solo idioma. Desde el punto de vista del SNC, se mantienen activas determinadas conexiones sinpticas que de no usarse se eliminan (1).
Hay otros factores, como la nutricin o la estimulacin, que marcarn claramente el futuro desarrollo del nio. El Dr. Mnckeberg, fundador de la Corporacin para la
Nutricin Infantil (CONIN), lo detalla muy bien cuando se refiere a los problemas que
genera la desnutricin para el desarrollo del SNC y especficamente del cerebro del
nio. Esto es ms marcado an si se est en presencia de una desnutricin crnica, en
que ya el inicio del embarazo se produce en condiciones poco adecuadas. Hay estudios,
como lo plantea en su libro, que muestran cmo los nios con desnutricin crnica
muestran, entre otras cosas, un menor crecimiento del permetro craneano, con menor
desarrollo cerebral y menor coeficiente intelectual posterior (2).
Tenemos entonces claros ejemplos que muestran la importancia de la base gentica que se trae y cmo el ambiente ejerce una influencia tal que determinar cambios
que pueden perdurar a lo largo de toda la vida del individuo.
Este libro se referir especficamente al tema del desarrollo psicomotor normal,
cmo se produce, qu elementos o situaciones son importantes de considerar y qu
hechos nos hacen sospechar tempranamente alteraciones del mismo. Dentro de las
alteraciones, qu podemos encontrar en cada etapa y qu podemos hacer para solucionarlas o manejarlas mejor. Es en gran medida lo que hemos podido ir observando
en nuestra prctica diaria, en el trabajo cotidiano tanto con nios con alteraciones del
desarrollo que derivaron finalmente en la patologa como con aquellos que afortuna-

14

CAPTULO 1. GENERALIDADES

damente no lo hicieron o en los que slo controlamos que se mantuvieran en el carril


de la normalidad.
Uno de los principales objetivos de este libro es contribuir a crear conciencia
de la importancia de la deteccin precoz de las alteraciones del desarrollo, de manera de poder iniciar tambin oportunamente una intervencin. Actualmente existen
excelentes mtodos diagnsticos y teraputicos, pero de nada sirven si los nios
afectados no son detectados y derivados a tiempo para realizar una intervencin.
Para comenzar, quisiramos aclarar y definir algunos conceptos, de modo de
entender bien de qu estamos hablando en cada momento. Partiremos por aquel que
da el nombre y objetivo a este libro, nos referimos al concepto de Desarrollo Psi comotor (DSM).

DEFINICiN DESARROllO PSICOMOTOR - MADURACiN


Se refiere al conjunto de habilidades que el nio va logrando, producto de la
maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC) y de la interaccin con el medio. Este
texto se concentrar en lo que ocurre hasta que el nio alcanza la marcha libre y estable, principalmente en el primer ao de vida, pues es en esa fase en que se sientan
las bases para prcticamente todas las estapas que vienen ms adelante, como se
explicar a lo largo de este trabajo.
El desarrollo psicomotor es la expresin de la maduracin del Sistema Nervioso
Central (SNC) . Muchas veces se utilizan estos dos conceptos como sinnimos, pero
cabe hacer la diferencia y aclarar que uno es la consecuencia o la evidencia del otro.
La motricidad es la va final comn de expresin del SNC. Cuando hablamos
de movimiento o ms ampliamente de motricidad, tendemos a asociarlo con el movimiento de una extremidad o de todo el cuerpo. Sin embargo, tambin una sonrisa es
un acto motriz, as como una expresin de asombro o pena. En este sentido, hasta el
ms mnimo acto o gesto implican un fenmeno motriz, lo que no comienza cuando
el nio empieza a caminar, sino ya intratero.
Por otra parte, la "herramienta" que permite el movimiento es el msculo,
pero ste no "se manda solo", sino que est supeditado a la orden que reciba, orden
proveniente del sistema nervioso, orden que llega de manera consciente o no.

15

DESARROLLO PSICOMOTOR

Si todo acto motor est regulado y comandado por el sistema nervioso,


cabe entonces plantear que no hay mejor forma de evaluar la funcin del mis mo que analizar cmo nos movemos y cmo nos comportamos. Muchas veces se
plantea incluso que con slo ver caminar a un paciente ya se tiene realizada ms
de la mitad del examen neurolgico. Esto no slo desde el punto de vista motor,
sino tambin referente al estado anmico del paciente. Basta fijarse en nosotros
mismos, cmo vara nuestra forma de caminar si estamos contentos o tristes, cansados o descansados.
Es as como un adecuado anlisis del desarrollo psicomotor nos permitir inferir detalles acerca del funcionamiento del SNC y su proceso de maduracin . Por
supuesto, para poder utilizarlo en la deteccin de alteraciones del SNC, es indispensable saber cundo y cmo debiera esperarse la aparicin de los diferentes hitos del
desarrollo, y ms importante an, qu caractersticas presentan .
A

qu llamamos hito del desarrollo? stos se refieren a aquellas habilidades del

desarrollo claramente identificables y que marcan una nueva etapa. Para considerar
un hito como alcanzado, debe estar en forma permanente y no slo casual. Ya lo
analizaremos en ms detalle cuando describamos los ms importantes.

CONCEPTOS: NORMALIDAD - IDEALIDAD RANGO DE DISPERSiN - VARIABILIDAD


Uno de los primeros puntos es saber muy bien cmo es el desarrollo normal
para poder detectar sus alteraciones. El pediatra ingls Ronald IlIingworth (3) ya lo
mencionaba en su libro EL DESARROLLO INFANTIL EN SUS PRIMERAS ETAPAS, expresando
que "para reconocer lo anormal es indispensable saber antes cmo es lo normal".
Pero qu es normal?, o ms an, somos normales nosotros?
Muchas veces se tienden a justificar algunas anormalidades, atribuyndolas a
la variabilidad que existe entre un individuo y otro. Pero citando nuevamente a este
autor, "mientras ms se aparte un nio de las conductas esperadas para su edad,
menos probable es que se trate de una variante de la normalidad". Surgen entonces nuevas preguntas como: a qu edad se espera que un nio realice talo cual
accin?, tiene un nio un retraso?, qu hechos puedo yo atribuir a las diferencias
individuales?, cunto tiempo puedo esperar?

16

CAPTULO 1. GENERALIDADES

Para poder responder estas preguntas, tenemos primero que aclarar nueva:m ~f1tealgunos

conceptos como normalidad e idealidad, rango de dispersin y varia-

ib'iJ}dad, y es lo que se har a continuacin .

Normalidad - Idealidad
En el rea del desarrollo, el concepto de normalidad no se refiere estrictamente al concepto estadstico, en base al cual la n, rmalidad se refiere a lo que le ocurre
"

o realiza la mayora de los individuos dentro

d~

una poblacin. Aqu, en cambio, el

concepto de normalidad se refiere ms_bien a lo que el nio debiera o no hacer. Es a


partir de esto que entra el concepto de idealidad, que se refiere a lo que sera ideal
que el nio hiciera, no solamente en funcin de la edad, sino sobre todo en funcin
de la calidad de sus movimientos. La mayora nos movemos en el rango de la normalidad, teniendo pequeos dficits en una u otra rea, es decir, no somos ideales , pero
s funcionales.
Todos queremos tener nios normales, y debido a eso es que hay un gran nmero de textos y manuales, especialmente dirigidos a los padres que buscan guiarlos
en la estimulacin de sus hijos. Ya se hablar de estimulacin en el captulo correspondiente, pero baste aqu decir que la estimulacin adecuada es aquella que permite o facilita el proceso normal del desarrollo del nio en todos sus mbitos, buscando
su participacin activa. No se trata de sobreestimular a los nios y e xigirles ms all
de sus capacidades, pretendiendo, como pareciera a veces en algunos textos, que se
deseara tener lactantes genios, capaces de descifrar jeroglficos, ser concertistas y
manejar el computador a perfeccin. Se trata de tener un parmetro con respecto al
cual orientarse, una regla para medir el desarrollo, una vara sobre la cual no hay nada
ms, en suma, "de nivelar por lo alto".
La normalidad y la anormalidad estn en una gradiente que va desde la idealidad a la patologa, como se muestra en la Figura

1-1.

No son situaciones comple-

tamente separadas, al nio no lile da" ni tampoco nace con parlisis cerebral, sino
que se va transformando en paraltico cerebral a lo largo del primer ao de vida. Es
as como en primera instancia aparecen una serie de elementos como una postura o
movimientos anormales, que corresponde a una etapa de riesgo. A med ida que pasa
el tiempo, se van haciendo ms notorios, determinando generalmente adems una
tardanza en la aparicin de los hitos del desarrollo psicomotor y con ello la etapa de

17

DESARROLLO PSICOMOTOR

retraso, para finalmente estructurarse como parlisis cerebral, es decir, la etapa de la


patologa.
IDEALIDAD

"-. I'---_N_O_RM_A_L_ID_A_D_--'

" - .

, - 1_

R_IE_S_GO
_ _--'

" - .

R_E_T_RA_S_O_--,

, - 1_ _

"-.1

PATOLOGA

Figura 1-1 . Gradiente del desarrollo desde la idealidad a la patologa.

Rango de dispersin - variabilidad


Se refieren stos al factor temporal, al cundo. El rango de dispersin representa
el "plazo" que tengo para que aparezca un determinado hito. A medida que va pasando
el tiempo y dado que las habilidades del desarrollo van siendo cada vez ms complejas,
estos plazos van aumentando. Por ejemplo, la sonrisa social aparece normalmente alrededor de las 6 a 8 semanas, es decir, existe un rango de apenas 2 semanas. En cambio,
la marcha libre aparece en promedio alrededor de los 12 a 14 meses, pero tiene un rango
de 8 meses, que va desde los

10

a los

18

meses. La lectoescritura se consigue en torno a

los 6 a 7 aos, en los primeros cursos de educacin bsica. Sin embargo, hay nios que
a los 4 aos ya aprenden a leer y otros que lo lograrn recin a los 8 aos.
Que un chico camine a los

10

meses y otro lo haga a los

14

es lo que llamamos

variabilidad, lo propio de cada individuo, el producto de la mezcla entre la expresin de


su carga gentica y la interaccin con su entorno, lo que en suma nos hace diferentes
unos de otros dentro de un margen comn.
Que un nio adquiera una habilidad antes que el promedio no debe causar preocupacin, lo que s debe hacerlo es que sobrepase el lmite mayor. Como ya se mencion,
mientras ms cerca est del lmite, mayor es el riesgo de que se trate de una alteracin
del desarrollo. En otras palabras, es tan normal el nio que camin a los
el que lo hizo a los

18,

meses como

siempre y cuando haya cumplido adecuadamente las etapas an-

teriores del desarrollo. No obstante, notar recin a los

18

10

18

meses que un nio tiene una

CAPTULO 1 . GENERALIDADES

alteracin o patologa porque no camin, es demasiado tarde, especialmente porque


con seguridad ese nio tampoco se sent a la edad que deba, no gir o no tom los
objetos como deba.
Por ltimo y con respecto a la edad, es fundamental manejar el concepto de
edad corregida, es decir, descontar las semanas o meses que el nio haya nacido antes.
La maduracin del Sistema Nervioso Central es un proceso genticamente determinado y el hecho de producirse el parto antes de tiempo, en la mayora de los casos por
factores independientes del feto, no cambia ni acelera este proceso. Por lo tanto, es
indispensable realizar dicha correccin, que debiera hacerse por lo menos hasta los 24
meses de edad en relacin al tema del desarrollo y segn la siguiente frmula, partiendo de la base que el embarazo normal dura 40 +/-

semanas:

edad cronolgica - semanas que naci antes

=edad corregida

Ejemplo: nio de 6 meses de edad cronolgica, pero que naci de 32 semanas de ges-

tacin:
Paso

calcular tiempo de prematurez

1:

40 semanas (edad de trmino ideal) - 32 semanas (semanas de gestacin)


Paso

2:

=8 semanas

transformar semanas en meses

8 semanas equivale aproximadamente a

meses

Paso 3: calcular edad corregida en meses


6 meses -

meses

=4 meses

En general, podemos aplicar la siguiente tabla de descuentos:


Tabla

1-1.

Tabla para clculo de edad corregida

Semanas de gestacin

36 a 34 sem

Meses a descontar .
1

mes

33 a 30 sem

2 meses

29 a 26 sem

3 meses

25 a 24 sem

4 meses

<

24 sem

prcticamente no viable

19

DESARROLLO PSICOMOTOR

Esta correccin debiera hacerse tambin en otras reas, como la nutricional, ya


que no se puede evaluar igual a un nio cuyo peso de nacimiento haya sido de 3.500 g
y otro que apenas pesara 1.000 g.

PROCESO DEl DESARROllO PSICOMOTOR


No menos importante es que el desarrollo psicomotor, que ya lleva implcito
el concepto de evolucin, es un verdadero proceso en el que cada nueva habilidad es
consecuencia de la anterior y, a su vez, necesaria para las que se desarrollarn ms adelante. Es lo que hemos llamado Espiral del Desarrollo (Figura 1-2).

Palabra
Coordinacin
mano-mano-boca

Apoyo simtrico
codos

Apoyo unilateral
codos

Fijacin
sonrisa

Presin

Figura 1-2. Desarrollo psicomotor en el primer ao.

20

CAPTULO 1. GENERALIDADES

En esta espiral se han considerado algunos de los hitos ms importantes durante el primer ao de vida, y cada uno de ellos lleva en s mismo una espiral propia. Para
instalarse como habilidad ya establecida, debe haber pasado por varios pasos previos,
un nio no empieza a tomar cosas de un da para otro, sino que sigue una verdadera secuencia de ir abriendo la mano, alcanzar la lnea media, desprender el brazo del cuerpo
para, por ltimo, llegar a tomar un objeto. Sin embargo, para lograrlo es necesario no
solamente que la mano funcione adecuadamente, sino que adems tenga un control
postural que le permita liberar el brazo del cuerpo.
Cuando alrededor de los 4 meses aparece el patrn de la coordinacin manomano-boca, que consiste en que el nio sea capaz de juntar ambas manos en la lnea
media, separando los brazos del cuerpo, lo hace alzando las extremidades inferiores y
sostenindolas en esa posicin. Esta postura la mantiene sin mayor esfuerzo. Al hacer
esto, est utilizando los mismos juegos musculares que ocupar al sentarse, pero sin
tener que vencer an la fuerza de gravedad (Figura 1-3); es decir, el patrn de coordinacin mano-mano-boca es un precursor de la sedestacin .

Figura 13. Patrn coordinacin manomanoboca en nio de 4 meses Ynia de 9 meses sentada.

A esta edad es cuando se los suele sentar apoyados en cojines, con el planteamiento y la ptica de adulto de estimularlo a travs de que mire lo que ocurre a su
alrededor. Sin embargo, en el fondo se est impidiendo y entorpeciendo el desarrollo
de los patrones musculares normales.

21

DESARROLLO PSICOMOTOR

Algo muy parecido ocurre con el giro coordinado de supino a prono (Figura 1-4).
Aqu el patrn es muy similar al que se ocupar al pararse y caminar, alternando el
movimiento de las extremidades superiores e inferiores. Este patrn se mantiene a lo
largo de toda la vida y es el que ocupamos tambin para trepar como el nio de la foto,
o subir y bajar escaleras.
Es a esta edad cuando usualmente se empieza a poner los nios en el andador,
nuevamente entorpeciendo el curso normal del desarrollo, sin pensar adems en los
riesgos y poco beneficio real que aporta este elemento.

Figura 14. Semejanza entre giro de supino a prono. En imgenes d ye bipedestacin y trepa, respectivamente.

22

CAPiTULO 1. GENERALIDADES

OBJETIVO DE LA EVALUACiN
Por ltimo y tal vez el punto ms importante dentro de este primer captulo es
tener claro cul es el objetivo de hacer una evaluacin de desarrollo. ste debiera ser,
por sobre todas las cosas, detectar oportunamente sus alteraciones, y gracias a eso
tener la posibilidad de iniciar a tiempo un tratamiento; es decir, evaluar con un enfoque
preventivo, buscando evitar o al menos aminorar la instauracin de patologas discapacitantes en la infancia, como la parlisis cerebral infantil.
Hay muchos estudios y trabajos que hablan de la capacidad plstica del Sistema
Nervioso Central. Papalia (4) se refiere a cmo el crecimiento del cerebro est determinado genticamente, especialmente en el perodo prenatal, para despus del nacimien to ser "moldeado" por las diferentes vivencias que experimenta el nio. Esta capacidad
de cambiar es lo que se ha denominado plasticidad cerebral. Gracias a ella es que, entre
otras cosas, cuando se produce una lesin en el SNC, las funciones que deban realizarse por determinadas reas puedan ser asumidas total o parcialmente por otras (5).
En el fondo, al realizar una evaluacin de desarrollo no debiramos enfrentarla
partiendo de la base que queremos controlar que ese nio se est desarrollando bien,
sino ms bien siendo "mal pensados" y sospechando que pudiera tener una alteracin.
Con ello se trata de no justificar las alteraciones que encontremos, detectndolas lo
ms pronto posible, para luego buscar su causa y empezar oportunamente un tratamiento, no dilatando en controles que slo llevarn a que se haga ms evidente la
alteracin y ms difcil su manejo_

BIBLIOGRAFA
1.

Vzquez G. Neurociencia, bases y fundamentos. Buenos Aires: POlemos, 2005.

2.

Monckeberg F, Albino A. Desnutricin, el mal oCulto. Buenos Aires: Caviar Ble, Coleccin Cono Sur,

204
3.

IIIingworth R. El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patolgico. Barcelona: Mdica
y Tcnica S.A., 1983.

4.

Papalia D. Desarrollo humano . 8" ed. M xico: McGraw-HiII, 2001.

5.

Zuluaga J. Neurodesarrollo y estimulacin. Madrid: Mdica Panamericana, 2002.

23

Desarrollo normal por trimestres

GENERALIDADES
En este captulo se abordar el desarrollo normal, esto es, cmo se va produciendo
la ontognesis postural normal a lo largo del primer ao de vida, producto de la maduracin del SNC y de la interaccin con el medio.
En el libro Los

PRIMEROS

365

DAS DE LA VIDA DEL NIO,

de Theodor Hellbrgge

(1),

se describe muy bien lo que ocurre en el desarrollo del nio en esa etapa, de all que
muchos aspectos que se analizarn se basan en lo que en l se expone. Ese texto es el
producto de una serie televisiva que se hizo en Alemania en la dcada de 1970, utilizando
parte de las imgenes que se obtuvieron de los cientos de nios que se evaluaron y siguieron para la construccin del Test de Evaluacin Funcional del Desarrollo de Munich. Este
test surgi justamente de la necesidad de contar con una herramienta que no pusiera el
nfasis slo en la consecucin de determinados hitos, sino tambin en la interrelacin
entre ellos, as como en la necesidad de analizar la funcionalidad de los diferentes hitos
del desarrollo y su relacin con la conducta del nio. En ste se hace mencin tambin a la
diferencia observada en nios crecidos en hogares de menores, respecto a nios crecidos
en casas, acogidos y queridos por sus padres.
Mientras ms pequeo es el nio, ms dependiente es su conducta y movimientos
de lo que trae genticamente programado y propio de la especie, de ah que el rango de
variabilidad entre uno y otro nio sea muy estrecho. A medida que va pasando el tiempo,
aumenta la influencia del medio y del manejo, junto con la complejidad de los hitos que
van apareciendo, por tanto, aumentan los rangos de variabilidad. Esto ya se mencion en
el captulo anterior al comparar el rango de la sonrisa social, de apenas 2 semanas, con el
de la marcha, de 8 meses, o la lectoescritura, de 4 aos.

CAPTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

<J

Rotacin externa
Abduccin
Flexoextensin

Rotacin interna
Aduccin
Extensin

~=i~

Figura 2-1. A la izquierda se muestra el esquema del patrn normal y fotos de lactantes normales,
en rotacin externa, abduccin, flexoextensin y simetra de sus extremidades. Los nios de la derecha
muestran el patrn inverso .

25

DESARROLLO PS1COMOTOR

Ya se mencion la importancia de la calidad de los movimientos, incluso por sobre


la edad en la que van apareciendo las dife'rentes habilidades. El SNC tiene un pool de patrones motores relativamente escaso, es as como los patrones motores normales son en
general en rotacin externa, abduccin, f1exoextensin alternante y simtricos; en cambio,
los anormales o francamente patolgicos son en rotacin interna, adduccin y extensin
rgida, a lo que se asocia muchas veces una diferencia en el movimiento o postura de un
lado con respecto al otro, es decir, una asimetra.
Los patrones normales son armnicos, fluidos y con un desgaste energtico reducido. Los otros, por el contrario, son toscos, bruscos, con gran demanda de energa o muy
lentos y poco eficientes. Esto se ve tanto en los pacientes con una alteracin neuromotora
como en aquellos lactantes en los que se est instalando la misma. En el fondo, los patrones motores normales y un adecuado control postural como base nos llevan a abrirnos al
mundo, nos permiten explorarlo e interactuar con seguridad. En cambio, la patologa nos
deja encerrados y limitados, en ltima instancia presos de un cuerpo y/o una mente que no
responden. En la Figura 2-1, se muestra el esquema mencionado y fotografas con ejemplos
de nios normales y con alteracin, con los patrones descritos.

ESQUEMA A SEGUIR
El esquema a seguir que se plantea difiere un poco de los habituales, pero es
muy til para organizar en forma adecuada la evaluacin y el anlisis de los resultados.
El anlisis del desarrollo ser dividido en trimestres y segn lo que se observe tanto
desde el punto de vista de la conducta e interaccin como desde el punto de vista
motor. Este ltimo se desglosar entre los hitos que deben ir apareciendo y la base y
puntos de apoyo que los sustentan. De esta forma, el esquema a seguir ser:

Conducta o interaccin con el medio

Conducta motriz:
- Decbito supino:
1. Hitos del desarrollo
2. Base y puntos de apoyo

- Decbito prono:
1.

Hitos del desarrollo

2. Base y puntos de apoyo

26

CAPTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Este desglose se ha realizado en forma didctica, pero es muy importante recalcar que
el conjunto es lo que hace el todo, no debiendo perder de vista la integralidad y globalidad
del nio. Son numerosos los autores que hacen mencin a esta integralidad del desarrollo del
nio y cmo se van entremezclando las diferentes reas y sus respectivas conductas, entre
ellos, Laura Berk (2), quien en su libro DESARROLLO DEL NIO Y El ADOLESCENTE plantea esto
mismo en relacin a cmo unas reas influencian el progreso que se produce en las otras.
En el primer y segundo trimestres se puede hacer la divisin entre el decbito supino

y el prono, pero sobre los 6 meses resulta ya muy difcil y de poca utilidad, ya que el nio est,
o debiera estar, cambiando en forma espontnea de posicin.
Al hablar de los decbitos se har en relacin a la postura y los movimientos que van
apareciendo y que son dos elementos inseparables. Es as como el control postural que se va
produciendo con el paso de los meses es la base para la ejecucin de los movimientos voluntarios y dirigidos que el nio va logrando realizar. A medida que se perfecciona el control de
la postura en el espacio, es posible ir afinando los movimientos en general, lo que se traduce
en una funcin manual y orofacial cada vez ms precisas, aparece la pinza fina y la vocalizacin se va haciendo ms diferenciada hasta que aparece la primera palabra con intencin
alrededor del ao de edad.
Con respecto a la conducta social e interaccin con el medio, ambas tienen un rol fundamental en los avances que se producen. La interaccin activa con el medio, los deseos de
explorar e investigar lo que est a su alrededor y la curiosidad por lo que est ms all son en
cierto sentido el motor del desarrollo; es lo que llamamos ideomotricidad.

I DEOMOTRICI DAD
El desarrollo como proceso est genticamente programado y es propio para cada
especie, tanto en sus hitos como en su secuencia. El factor que determina que ste se vaya
produciendo es la ideomotricidad, que implica en s mismo el "movimiento a partir de las
ideas". El verdadero motor del desarrollo es, como decamos antes, la curiosidad del nio, las
ganas de ir alcanzando objetos que estn cada vez ms lejos, de moverse "para y por algo".
Este afn de bsqueda, de aspirar a nuevas experiencias y situaciones, de no quedarse en el mismo lugar, es algo propio de la especie humana. El nio debe ir aprendiendo a
desarrollar estrategias que le permitan alcanzar lo que quiere. En rigor, la funcin del
adulto a cargo de un nio debiera ser, en relacin al tema del desarrollo, permitirle

27

DESARROLLO PSICOMOTOR

que ste se produzca, darle la oportunidad de moverse, darle la oportunidad de planear


cmo alcanzar tal juguete y no ponrselo en la mano. Basta ver la

expre~in

de la carita de

un chico cuando logra alcanzar lo que quera.


Muchas personas creen que a los nios pequeos hay que ensearles a caminar, que
hay que ensearles a hablar, que hay que ensearles a jugar, que hay que entretenerlos; es
tal vez la necesidad de sentirse tiles e indispensables con los ms pequeos. Sin embargo,
la funcin de los adultos va mucho ms all, implica el permitirles que ellos lo hagan. Mara
Montessori (3) deca: "Aydame a hacerlo yo mismo"; de eso precisamente se trata, no de
llevarse los crditos por haber logrado que el chico hiciera tal cosa. Lo verdaderamente
gratificante es lograr las cosas por s mismo, "esto lo consegu yo", en vez de "esto me lo
dio tal persona o me lo hizo tal otra".
Dentro de este aspecto, es importante considerar las diferencias individuales entre
los nios, que ya se empiezan a manifestar desde muy temprano, incluso a partir de la vida
intrauterin3, ya que hay bebs que han sido ms inquietos que otros, por ejemplo. Hay
nios ms demandantes que otros, ms impacientes, menos tolerantes. Otros en cambio
son ms pasivos o se dan por vencidos rpidamente. A los primeros habr que frenarlos un
poco, a los segundos exigirles y no hacerles las tareas, para que verdaderamente aprendan y aprehendan el mundo. Es interesante este juego de palabras, al aprender estamos
tomando algo, estamos tomando el mundo entre las manos, incorporndolo a s mismos.
No por nada el lenguaje y cada palabra dentro de l tienen un significado y han surgido de
alguna idea que se ha ido perfilando con el tiempo.

CENTRO DE GRAVEDAD Y PUNTOS DE APOYO


En relacin al anlisis de los hitos del desarrollo en su conjunto, existe la costumbre de
fijarse ms que nada en el movimiento, pues es lo ms evidente. Sin embargo, se nos olvida
que el movimiento dirigido y seguro no es posible sin una base postural que lo sustente. Magnus, a principios del siglo pasado, planteaba que postura y movimiento eran inseparables,
deca "la postura sigue al movimiento como la sombra al cuerpo, cada movimiento comienza
y termina en una postura determinada". ste es uno de los conceptos que Vojta (4) recoge
tambin con mucha fuerza cuando plantea tanto su modelo diagnstico como teraputico.
El recin nacido es incapaz de realizar un movimiento dirigido y preciso justamente
porque carece de una estabilidad postural que lo sustente. No ha desarrollado an puntos
especficos en los que apoyarse, no tiene "dnde afirmarse". Mientras ms preciso sea el mo-

28

CAPTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

vimiento que se quiere realizar, mayor control postural se debe tener. La falta de movimiento
visible no quiere decir que falte contraccin muscular coordinada y funcional. Pensemos, por
ejemplo, en un nadador justo antes de arrojarse al agua o un saltador olmpico antes de lanzarse del trampoln. Estar absolutamente inmvil, pero con cada uno de los msculos de su
cuerpo contrados coordinadamente en funcin del salto que realizar. Para conseguir ese
mximo control y coordinacin, debe haber ido progresivamente estructurando una base de
apoyo firme y segura, con puntos especficos. Esto se empieza a construir a partir del prcticamente nulo control del perodo de recin nacido.
A medida que se observen y analicen los diferentes hitos del desarrollo que aparecen
progresivamente a lo largo del primer ao de vida, hasta que el nio logra vertical izarse y
caminar en forma independiente y estable sobre una base de apoyo muy reducida, se ir
describiendo tambin lo que sucede en relacin al centro de gravedad y descarga de peso.
As como se construy una espiral del desarrollo con las principales o ms evidentes
habilidades o hitos que aparecen en el primer ao de vida, se mostrar a continuacin la gradiente ascendente que sigue el proceso de constitucin de una base de apoyo desde la etapa
de recin nacido en que es prcticamente inexistente, hasta la etapa de la verticalizacin y
marcha independiente.

12

m: apoyo plantar

9 m: apoyo de palmas y rodillas


.'

6 in: apoyo palmar con brazos extendidos

4,51l:apoyo unilateral de codos

3 rr: apoyo simtrico de ~odos


RN: sin puntos de apoyo definidos

Figura 22. Gradiente de la constitucin de la base y puntos de apoyo desde la etapa de recin nacido hasta
la bpedestacin y marcha libre.

29

DESARROLLO PSICOMOTOR

DESARROLLO PSICOMOTOR POR TRIMESTRES


En adelante se revisar el desarrollo psicomotor en los diferentes trimestres y
segn el esquema que se haba planteado anteriormente, vale decir, a partir del anlisis de la conducta, del desarrollo en supino y del desarrollo en prono. Se mencionarn
las edades a las que debieran ir apareciendo los diferentes hitos. Si un nio logra una
determinada habilidad antes de la edad planteada, obviamente no debe considerarse como una alteracin, aunque s debemos estar alerta cuando estos se retrasen. En
general, podemos aceptar una tardanza de hasta un mes, pero sobre eso deberamos
considerarlo un signo de alerta. Se profundizar en el Captulo 3: Reflejos primitivos y su
relacin con el desarrollo normal, al hablar de las alteraciones del desarrollo y los signos

de alerta.

Primer Trimestre
CONDUCTA SOCIAL E INTERACCIN
Fijacin y seguimiento visual. Dentro de las primeras habilidades que aparecen estn la capacidad de fijar la mirada y seguir con la vista. Se refiere esto a la capacidad
de fijar la vista en un objeto o cara y seguirlo cuando se desplaza lentamente en un
ngulo de aproximadamente 45 a uno y otro lado de la lnea media, como se ve en la
Figura 2-3b.

Figura 2-3. (a) recin nacido de trmino de 2 das de vida; (b) nio 5 semanas, fijando la vista y
siguiendo un cascabel.

30

CAPTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Un nio recin nacido, incluso prematuro, muchas veces es capaz de fijar brevemente la mirada, pero no puede an en forma constante seguir con la vista un objeto
que se mueva frente a l y le llame la atencin. Esta habilidad aparece alrededor de las
4 a 6 semanas de edad. Hay que recordar que siempre al referirse a la edad es considerando la correccin si se trat de un prematuro. El hecho de ser capaz de fijar la vista y
seguir un objeto habla obviamente de la funcin visual. Dentro de esto y an antes que
aparezca como hecho establecido, se puede evaluar si un nio ve o no ve al taparle la
vista y observar su reaccin.

Figura 2'4. (a) Nio en decbito supino, al taparle la vista se observa un cambio en la posicin de las
extremidades superiores e inferiores (b).

Hay nios que logran fijar y seguir antes de esa edad, pero como se dijo antes,
esto no debe causar preocupacin, sino lo contrario, que no aparezca cuando debe
estar presente. Lo mismo sucede con los dems hitos del desarrollo.
Ya se mencion que al evaluar no slo hay que considerar si aparece talo cual
funcin, sino tambin cmo lo hace. Esto es vlido tambin para la fijacin. Si el nio
sigue, por ejemplo, un cascabel, es porque lo vio y porque le interes, y si le interes,
es porque se preocupa o le llama la atencin lo que sucede a su alrededor, es decir, el
medio no le es indiferente. Adems, cmo el nio mire se relaciona tambin con cmo
se le mire de vuelta. Hay que pensar en la expresin de los ojos de un nio que ha estado hospitalizado desde el nacimiento y la de aquel que se fue con la madre a la casa
despus del parto. Uno de los primeros cambios cuando los nios son dados de alta es

31

DESARROLLO PSICOMOTOR

el de la expresin de los ojos; ya no es esa mirada perdida o que atraviesa a travs de


uno, sino una mirada llena de brillo.
Para buscar la presencia de este hito es fundamental, al igual que en todos los
dems, hacerlo adecuadamente, considerando el nivel de desarrollo neurofisiolgico
del nio. Es as como a esta edad los lactantes son ms bien "miopes", por lo que ven
con mayor precisin a distancias cortas. Por esto es necesario para evaluar este hito
ponerse cerca del nio, a una distancia de aproximadamente de 20 a 30 centmetros. A
esta edad tambin hay diferencias entre los objetos que le llaman ms la atencin, por
esto responde ms fcilmente a los contrastes y a figuras redondeadas, como una cara
humana. Probablemente esto tenga incluso cierta funcin de supervivencia, dada su
fragilidad y absoluta dependencia de una persona que le cuide y alimente.
El hecho de ser capaz de fijar la vista en otra persona implica mucho ms que
slo la funcin visual, es tambin un reflejo del aspecto emocional, no por nada se dice
que los ojos son el espejo del alma. Por otra parte, es enormemente importante para la
relacin y formacin del vnculo el sentirse acogido, mirado y correspondido, debiendo
esto ser en forma recproca. La mirada es la llave para establecer una relacin con otra
persona. Mientras ms estrecha sea una relacin, ms cosas se pueden expresar a travs de los ojos. El ser capaz de dejarse mirar de frente por otro implica confianza en
ese otro, es permitirle introducirse en nuestro mundo interior. Por eso es que cuando
alguien miente difcilmente puede mirar al otro.
El punto de partida para todo esto es justamente este primer hito del desarrollo,
la fijacin de la mirada.

Sonrisa social. ste es tal vez uno de los hitos ms importantes del desarrollo, puesto
que nos marca y muestra claramente que ese nio que tenemos delante es capaz de conectarse ya no slo con el medio que le rodea, sino tambin con las personas. Aparece
normalmente alrededor de las 6 a 8 semanas, es decir,

semanas despus de la fijacin

de la mirada. Se refiere a aquella sonrisa que aparece como respuesta positiva frente
al acercamiento tambin afectuoso de otra persona, sin necesidad de tocar al nio ni
hacerle cosquillas, a diferencia de la "sonrisa de angelito", como se la suele llamar, que
es aquella sonrisa que aparece espontneamente cuando el nio duerme. Por esto, la
sonrisa social debe buscarse acercndose afectuosamente al nio, sonrindole y eventualmente hablndole. Ntese en la secuencia de fotografas de la Figura 2-5, por un

32

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

lado la expresin afectuosa del padre; y en la Figura 2-Sb, la atencin con que el nio le
mira, para finalmente en la Figura 2-SC sonrer con todas sus ganas.

Figura 25. (a) Acercamiento para buscar la sonrisa social, (b) expresin atenta y (e) finalmente sonrisa social
en un lactante de 2 meses de edad.

En este punto es interesante mencionar cmo independientemente del idioma


que se hable, la forma y tono en que se dirigen las madres de nios pequeos a sus
bebs es muy similar, como lo seala Papousek (S).
La aparicin de la sonrisa significa tambin un muy fuerte refuerzo para el establecimiento y fortalecimiento del vnculo afectivo con ese nio. Pensemos en nosotros
mismos, lo gratificante que es, especialmente con los hijos propios, cuando nos han
sonredo. Slo recordar esta situacin nos hace sonrer de nuevo. Por ello querremos
repetir esta situacin, establecindose entonces un crculo positivo: el nio le sonre a
su madre y sta le sonre de vuelta, reforzando as la expresin del nio, que vuelve a
sonrer, agregando adems algunos gorjeos.
Por otro lado, y volviendo a la importancia del lenguaje citada anteriormente, es
interesante y por cierto til hacer la diferencia con la risa sonora. Lo que aparece entre
las 6 y 8 semanas es la sonrisa, en cambio la risa aparece alrededor del cuarto mes. La
gran diferencia es que esta ltima no aparece solamente en respuesta al acercamiento
positivo de otra persona, no tiene ese carcter social tan fuerte. Es as como uno "se re
de algo, pero le sonre a alguien". Esto que a algunos pudiera parecerles slo una diferencia semntica, no lo es. Un nio autista, en el que el trastorno est precisamente en
el mbito de la interaccin con las dems personas, probablemente se reir, pero ser
mucho ms difcil que aparezca la sonrisa social como tal, si es que llega a aparecer.

33

DESARROLLO PSICOMOTOR

En ellos tambin, adems del retraso en la aparicin de estos dos hechos, se produce
generalmente una inversin de la secuencia, es decir, aparece primero la risa y luego
la sonrisa.

Lenguaje. En estos primeros meses se sientan tambin las bases del lenguaje. El nio
empieza primero a emitir algunas vocales y sonidos guturales, para luego entremezclar
ambos apareciendo los primeros "ag". An no aparecen los sonidos labiales. Si se le
conversa, el nio empieza a responder. Esas como al final del primer trimestre el nio
es ya capaz de sostener un breve "dilogo", si es que nos damos el tiempo y las ganas
para hacerlo. Este dilogo es complementado con una riqueza en la mmica facial, adems de movimientos de las extremidades, especialmente.

Llanto. El llanto no es un hito en s, pero nos parece importante hacer algunas consideraciones al respecto. En l podemos diferenciar dos grandes componentes: la intensidad y la meloda.
La intensidad depende fundamentalmente de la funcin pulmonar, de la capacidad tanto inspiratoria, para tomar un buen volumen de aire, como de la capacidad
espiratoria, para poder expulsar rpida y vigorosamente esa cantidad de aire. stas se
alteran en los cuadros respiratorios, pero tambin en los nios con hipotona, porque
falla la "fuerza" para insuflar adecuadamente y aquella para expulsar el aire. Aunque la
hipotona sea de origen central, la va de expresin del tono disminuido respecto a la
intensidad del llanto ser la funcin pulmonar.
La meloda del llanto, en cambio, es ms una funcin central; y no slo la meloda, sino tambin la progresiva diferenciacin del llanto. Es sabido que una madre,
despus de muy poco tiempo, es capaz de distinguir el llanto de su hijo de los de otros
nios, pero tambin puede reconocer e interpretar diferencias muy sutiles que hablan
de sueo, hambre, deseo de cario, etc. Si ponemos atencin al dilogo que se produce entre un nio de pocas semanas y su madre (o padre, por supuesto), podremos reconocer cmo "le cuenta" lo mal que lo ha pasado, por ejemplo, despus de una vacuna
u otra situacin poco agradable para l.
En cambio, el nio que tiene una alteracin central, como una encefalopata hipoxicoisqumica, tendr un llanto no slo dbil, sino tambin montono, poco expre-

sivo, poco diferenciado y que no le permite a la madre reconocer los deseos de su hijo.
El llanto en s es una forma de expresin vital. Es conocida la angustia que genera en las

34

CAPTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

madres el hecho de tener un nio que le da a entender por qu llora, o peor an, que
no llora. Esto explica lo que se ha podido apreciar en nuestros pacientes con patologas ms severas y la alegra que representa para la familia cuando el nio es capaz de
comenzar a llorar.
Hay, por ltimo, algunos cuadros, como el sndrome cryt du chat, en que justamente la sospecha inicial est dada por lo caracterstico del llanto. En estudios espectrogrficos como el de Wasz-Hockert (6), se pudieron observar claras diferencias entre
el llanto de nios normales y otros con este sndrome gentico. En los nios portadores
de este sndrome, el llanto se asemejaba al llanto de dolor, pero era ms prolongado y
montono, siendo adems en un tono ms alto.

CONDUCTA MOTORA
Siguiendo el esquema que habamos planteado, nos referiremos a los hechos
que van surgiendo en el primer trimestre de vida, tanto en el decbito supino como
prono. Nos referiremos no solamente a los hitos ms evidentes, sino al trasfondo
postural que los sustenta.

Decbito supino. Al hablar de la conducta social e interaccin, mencionamos la fijacin y seguimiento visual que aparece entre las 4 y 6 semanas como el primer hito
de la misma. Cabe mencionar que este hito tambin lo es de la conducta motora,
especialmente en lo referente a la capacidad de seguir con la vista un objeto que
se desplace. Esto implica un cierto control motor que le permite al nio justamente
girar la cabeza en direccin de lo que le llama la atencin, habilidad que el recin
nacido por lo general an no posee.
En la etapa de recin nacido, el nio est con la cabeza girada hacia un lado,
porque an no es capaz de mantenerla en la lnea media. Es ms frecuente encontrarlos con la cabeza girada a la derecha, pero esto no implica que no puedan darla
vuelta hacia el otro lado, no se trata, por tanto, de una asimetra estructurada,
constante, sino de una asimetra fisiolgica. No hay una explicacin para esto, pero
pudiera tal vez relacionarse con la futura lateralidad, coincidiendo el lado de giro
preferente a la derecha con la mayor cantidad de gente que es diestra. En todo
caso, de acuerdo a lo que se sabe hasta el momento, esta postura preferencial no
tendra mayor relevancia.

35

DESARROLLO PSICOMOTOR

Las extremidades superiores estn en una semiflexin, apegadas al cuerpo, las


inferiores pueden estar algo ms extendidas. Hay movimientos de pataleo incoordinados y an sin intencin (Figura 2-6).

Figura 2-6. (a) Recin nacido de 5 das

y (b) nio 3 semanas. Ambos muestran en decbito supino una flexin

relajada de las 4 extremidades con la cabeza girada a la derecha.

A medida que va pasando el tiempo, va logrando mantener cada vez ms tiempo


la cabeza en la lnea media, a la vez que las extremidades se van separando del cuerpo
y de la superficie, gracias a que se va estabilizando la postura, centrando el apoyo y el
centro de gravedad en el dorso. Desaparecen los movimientos en masa y es capaz de
usar como punto fijo de apoyo el tronco, lo que le permite liberar las extremidades y
llevar las manos a la boca al principio por separado, luego juntas. Esto mismo se traduce en la capacidad de no slo patalear, sino tambin de ir levantando cada vez ms
las extremidades inferiores, sostenindolas contra la fuerza de gravedad. Al final del
primer trimestre, debiera tener al menos esbozado el patrn de coordinacin manomano-boca, con la cabeza en la lnea media y ser capaz de girarla libremente, esto es,
sin que se ladee el cuerpo al girar la cabeza hacia el lado.
Cuando aparece la fijacin de la mirada, en realidad lo que se establece es la
orientacin ptica, es decir, el nio fija la vista en algo que le ha llamado la atencin,
pero dado que su accionar es an en forma global, la llamada holicinesia, se orienta con
todo el cuerpo hacia el objeto de su deseo. Es aqu cuando aparece el patrn o postura
del esgrimista.

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

postura del esgrimista. Se abordar con mayor detalle esta postura o patrn postural,
dado que a nuestro parecer se confunde con otro patrn que es el del Reflejo Tnico
Cervical Asimtrico (RTCA), descrito hace un siglo por Magnus y De Kleijn y que tiene un
aspecto similar, pero no igual, y cuyo significado es completamente distinto.
En la postura del esgrimista, la cabeza est activamente girada hacia un lado yel
resto del cuerpo se orienta hacia el mismo lado, el brazo del lado de la cara o facial se
extiende en rotacin externa y abducdn, la mano se abre abduciendo el pulgar, la extremidad inferior facial tambin se semiflecta, incluso la boca realiza un gesto prensar.
Las extremidades contralaterales o nucales quedan en una postura suelta ligeramente pegadas al cuerpo. A medida que el objeto deja de llamarle la atencin y an
antes de haber girado la cabeza, se desvanece la postura de esgrimista, para reaparecer cuando nuevamente algo gatilla la atencin del nio.
As descrito, ste es un patrn absolutamente normal y que dura un perodo
relativamente corto, porque a medida que va mejorando el control postural, el nio va
logrando girar la cabeza sin arrastrar con ello el tronco y las extremidades. Por lo tanto,
al final del primer trimestre, en que decamos que debe haber logrado girar la cabeza
libremente ya no debera estar presente. Su perodo de latencia sera entonces desde
la aparicin de la orientacin ptica o fijacin de la mirada, alrededor de las 4 a 6 semanas, hasta que es capaz de mantener la cabeza en la lnea media y girarla libremente, es
decir, aproximadamente a los 3 meses de edad .
En un estudio que se realiz para un trabajo de tesis sobre este tema, pudimos observar lo antes descrito. Se evaluaron 80 lactantes sanos, cuyas edades estaban entre los o a 5 meses, sin factores de riesgo pre o perinatales, que acudan a
su control sano en cOnsultorio de atencin primaria . Se observ que la aparicin de
la postura del esgrimista estaba ntimamente ligada a la aparicin de la fijacin de la
mirada y seguimiento visual. Su desaparicin, en cambio, se vinculaba a la capacidad
de mantener la cabeza en la lnea media. No se encontr en ningn nio que ya tuviera adquirido el hito de la coordinacin mano-mano-boca. En la Figura 2-7, se puede
apreciar mejor esta situacin.
Paralelamente, se comprueban las edades y secuencia de aparicin de los hitos descritos anteriormente: fijacin de la mirada, seguimiento visual y la coordinacin
mano-mano-boca, que se ver en el segundo trimestre.

37

DESARROLLO PSICOMOTOR

Postura esgrimista [%] vs. Hitos del desarrollo [%]


110%
"" -

100%
90%
fII

80%

'0

e 70%
QI
11\
60%
QI

...o..

'"

/ 0,64

'"
.......

......

...", _ _~_____
...-_"""",.~., . ___
. ",_""_""....,..,,.'' M"'OIIJO>'i-

0,8
........... , ....... ....
" ....
'M.

0,7

......

'

t ,

.....0,63
........

......

......

50%

QI

"ti

'" '"

'"
'" '"

--::::.o'-",-~_

40%
30%

, 0,43

0,29

20%
10%
0%
0-4

5-8

9- 12

13-16

"

" ",
""

""

" ",

17-20

>20

Rango de edad (s)


....... Esgrimista

- .... Fija - - -Sigue

-CMMB

Figura 2-7. Aparicin de la postura del esgrimista en relacin a los hitos del desarrollo.

El RTCA, por otro lado, es un patrn cuyo estmulo desencadenante es el


giro de la cabeza y con ello el giro de las vrtebras cervicales. Esto determina una
postura caracterstica, con las extremidades faciales en rotacin interna y extensin, la mano en puo con el pulgar incluido, la extremidad inferior en adduccin.
Las extremidades nucales estn tambin en rotacin interna y adduccin, con la
mano empuada. Adems, no tiene ninguna relacin con la funcin visual.
Este reflejo fue descrito por Magnus y De Kleijn en animales descerebrados y se ha homologado a la postura que aparece en casos de dao neurolgico
severo, como ocurre en pacientes en estado vegetativo permanente a causa, por
ejemplo, de asfixias por inmersin. Probablemente requiera tambin, al igual que
otros reflejos, de una maduracin previa del Sistema Nerviosos Central, ya que en
casos de nios con secuela de asfixia neonatal grave, con dao neurolgico importante, no lo hemos observado con las caractersticas descritas anteriormente
(Figura 2-8) .

CAPfTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Figura 2-8. Nio con PC en que no se observa el RTCA. En la imagen a est con la cabeza girada a la derecha y

el brazo derecho en extensin. En la imagen b se ve cmo al taparle la vista flexiona el brazo derecho. Por ltimo,
en la fotografa c se observa cmo incluso teniendo la cabeza girada a la derecha, el brazo de ese lado se mantiene en adduccin y es el izquierdo el que se est yendo a la extensin y separacin del cuerpo.

Una forma de comprobar fcilmente lo antes dicho es taparle la vista al nio y


ver cmo se desarma la postura del Esgrimista antes de haber girado la cabeza hacia
el otro lado. En cambio, si se tratara de un RTCA, dado que el estmulo que lo desen cadena es el giro de la cabeza, debera persistir el patrn. Esto se aprecia muy bien
en la Figura 2-9.

Figura 2'9. Postura del esgrimista, giro de la cabeza hacia un lado, brazo de ese lado extendido.

39

DESARROLLO PSICOMOTOR

Extremidad inferior derecha ligeramente extendida y en adduccin, pero en rotacin externa. Extremidades izquierdas o nucales en flexin. Al tapar la vista (Figura
2-9b), antes que el nio haya girado la cabeza, se flexiona el brazo previamente extendido. Esto demuestra que la postura que mostraba era generada por la funcin visual y
no por la rotacin vertebral.

Figura 2-10. Progresin desde la etapa de recin nacido: (a) sin base de apoyo estructurada, luego (b) de
1 mes;

(c) 2 meses, empieza a pjar la vista y aparece la postura del esgrimista. En (d) se observa otro nio de 2

meses que logra mantener brevemente la cabeza en la lnea media, pero an no es capaz de levantar brazos y

piernas. Finalmente, (e) un nio de 3 meses que mantiene la cabeza al centro y eleva los brazos o (f) las piernas,
pero an no es capaz de hacer ambas cosas a la vez.

40

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Puntos de apoyo y base de sustentacin. El recin nacido no es capaz an de establecer


una base de sustentacin segura, con puntos de apoyo bien estructurados; est sobre la superficie, apoyndose prcticamente en todo el cuerpo, sin mayor diferenciacin de una u otra
parte del cuerpo. Poco a poco, y como ya mencionbamos antes, va focal izando y estableciendo una base de apoyo en el dorso. El centro de gravedad se ha desplazado en supino, en
direccin ceflica.
Esto le permite liberar tanto la cabeza como las extremidades superiores e inferiores.
En la prctica, esto determina que al final del primer trimestre el nio es capaz de mantener
la cabeza en la lnea media, girndola libremente de un lado a otro y empieza a elevar alternantemente las extremidades superiores o inferiores, preparndose para alcanzar alrededor
del 4 to mes, como veremos ms adelante, el hito de la coordinacin mano-mano-boca. En
la Figura 2-10, se puede apreciar la progresin desde la etapa de recin nacido, sin puntos
de apoyo estructurados, hasta la etapa de los 3 meses en que mantiene la cabeza en la lnea
media, pasando por los 2 meses en que va llevando la cabeza al centro en funcin de algo que
le llama la atencin y aparece la postura del esgrimista caracterstica de esta etapa.

Decbito prono. Al igual que en supino, es el primer hito motor de esta etapa la fijacin y
seguimiento visual. En funcin de ella, el nio ir mejorando sus apoyos para poder orientarse mejor visualmente y llegar al final del primer trimestre logrando el apoyo simtrico en los
codos.

Puntos de apoyo y base de sustentacin. En la etapa de recin nacido, al estar boca abajo,
la cabeza queda girada hacia uno de los lados y las extremidades en flexin, muy apegadas al
cuerpo. Desde all empieza a observar el mundo, en una posicin que le da cierta seguridad.
El apoyo est en todo el cuerpo, no existiendo an puntos claros de descarga (Figura 2-11).

Figura

2-11.

Recin nacido en decbito prono, cabeza girada hacia uno de los lados, caderas y extremidades en
flexin marcada.

41

DESARROLLO PSICOMOTOR

A medida que pasa el tiempo, los brazos van desplazndose hacia adelante, despegndose del cuerpo, apoyndose primero en los antebrazos, para alrededor de los
tres meses lograr el apoyo en ambos codos de manera simtrica. La flexin de caderas
inicial va cediendo, bajando las nalgas, y todo esto lleva a que pueda levantar la cabeza
de la superficie y mantenerla sostenida, elevada contra la fuerza de la gravedad. Esto
representa un enorme rendimiento fsico. Pensemos que equivale a sostener un tercio
del peso corporal fuera del centro de gravedad, fuera de la base de apoyo. En una persona de 60 kilos representa sostener un peso de 20 kg con los brazos extendidos fuera
del cuerpo (Figura 2-12) .

RN

meses

mes

3 meses

mes

3 meses

Figura 212. Progresin de los apoyos en prono desde el perodo de RN hasta los 3 meses.

As, en decbito prono al final del primer trimestre debiera haberse alcanzado
el apoyo simtrico de codos, sosteniendo la cabeza fuera de la base de apoyo y contra
la fuerza de gravedad. El apoyo en los codos es en el epicndilo medial, lo que implica
una mayor abduccin y centramiento de la articulacin del hombro. El tercer punto de
apoyo de esta base triangular es la snfisis pbica (S).
En resumen, podemos decir que los apoyos en prono en el primer trimestre son
los que se presentan en la Tabla 2-1.

Tabla

2-1.

Edad
Recin nacido

Apoyos en prono desde RN hasta los 3 meses


Lugar apoyo en tronco y brazos
Sin puntos de apoyo definidos

, mes

Esternn - extremo distal de antebrazos

2 meses

Abdomen (regin umbilical) - antebrazos

3 meses

Snfisis pbica - epicndilo medial codos

f---.

Para lograr esta postura, sin embargo, es necesario que el nio haya sido puesto boca
abajo, lo que en nuestro medio es bastante poco usual. La mayora de los nios llora o se
queja al ser puesto boca abajo, dado que esta posicin requiere de un mayor esfuerzo fsico
que el decbito supino_ La familia tiende entonces a evitarla, para que el nio no llore_ Esto
lleva a que el nio tenga una falta de experiencia en esta posicin y no desarrolla la estrategia
postural para enderezarse, en el fondo se est entorpeciendo un desarrollo postural adecuado_ Adems, aprende que puede manejar situaciones a travs del llanto_ A la inversa de lo
que hablbamos antes de un crculo positivo, aqu se estructura un crculo vicioso negativo:

Figura 2-'3. Al poner al nio boca abajo (a), no le gusta (b), porque le cuesta (e) y, entonces, llora (d).

Anlisis neurofisiolgico . Si hacemos un anlisis biomecnico y especialmente neurofisiolgico de lo que debe ocurrir para que sea posible tanto el apoyo simtrico de
codos como el esbozo de la coordinacin mano-mano-boca, es impresionante la cantidad de estructuras que deben ya estar activas y actuando coordinadamente entre s.

43

DESARROLLO PSICOMOTOR

Por ejemplo, para lograr una postura estable debe estar funcionando adecuadamente
el cerebelo, especialmente el vermis. La fluidez del movimiento para llevar las manos
a la lnea media depende de la adecuada funcin tanto de los hemisferios cerebelosos como de los ganglos de la base. Por supuesto que todo esto coordinado con la
conexin con la va motora final comn, la va corticoespinal (7, 8).
Por otra parte, es interesante al hacer el correlato neurofisiolgico cmo, al
analizar el nmero de sinapsis existentes a esta edad, ste es similar al nmero que
encontramos en la etapa adulta. Este entramado sinptico va aumentando en los
meses sucesivos, para luego empezar a decrecer con la edad. A nivel externo, en el
primer trimestre se sientan las bases de todo el desarrollo futuro, tanto a nivel de
conexin e interaccin con el medio como a nivel de control postura!. En los meses
sucesivos se irn perfeccionando las diferentes habilidades, las que, luego de pasar
por etapas y ser superadas, desaparecern. Pensemos, por ejemplo, en la etapa de la
coordinacin mano-mana-boca, con las piernas elevadas y sostenidas contra la fuerza
de la gravedad, como precursor de la sedestacin. Este patrn se debe al menos empezar a gestar a esta edad, y esta hab ilidad, una vez conseguida la sedestacin firme
y estable, desaparece paulatinamente para ser, en la etapa adulta, prcticamente

imposible de mantener en la forma y duracin que lo consigue un lactante.


En resumen, los hechos ms relevantes del primer trimestre se muestran en la
Tabla

2-2.
Tabla 2 2. Hitos de desarrollo desde el perodo de RN hasta los 3 meses
Edad

Hechos importantes

4 a 6 semanas

Fijacin y seguimiento visual, orientacin ptica


Inicio postura del esgrimista

6 a 8 semanas

Sonrisa social

3 meses

Siempre

Apoyo simtrico de codos


Cabeza en lnea media y giro libre de la misma
Desaparicin postura del esgrimista
Inicio coordinacin mano-mano-boca
Postura en:
Rotacin externa - abduccin flexoextensin alternante - simetra
Interaccin activa
Mmica rica y expresiva
Llanto vigoroso y mel dico

44

Figura 2-14. Progresin desde RN hasta 3 meses en supino

y prono.

45

DESARROLLO PSICOMOTOR

Segundo trimestre
Seguiremos el mismo esquema del trimestre anterior, analizando primero la conducta social e interaccin y luego la conducta motora, con los cambios que se producen en los apoyos y desplazamiento del centro de gravedad en los dos decbitos.

CONDUCTA E INTERACCIN SOCIAL


En el trimestre anterior ya se haban adquirido dos hitos importantsimos del
desarrollo, como son la fijacin y seguimiento visual y la sonrisa social, es decir, se ha
establecido la interaccin activa y voluntaria con el medio y las personas que le rodean.
A medida que pasan los das, la vocalizacin va tambin aumentando y diferencindose.
Aparece entonces alrededor de los 4 meses la risa sonora, que se analizar a continuacin.

Risa sonora y carcajada. Aproximadamente a los 4 meses aparece la risa sonora y las
primeras carcajadas. Es una risa cantarina, un risa que va acompaada de la expresin
de alegra de toda la cara y el cuerpo, que invita al juego y la interaccin y que genera,
adems, una sensacin de agrado en quien la escucha.
Por otro lado, el llanto tambin se va diferenciando, se distinguen ya no solamente para la madre, sino tambin para las dems personas, los diferentes tipos de
llanto: de hambre, de sueo, de dolor, de "maa", etctera.
La cara se va haciendo cada vez ms expresiva, es capaz de mostrar incluso cambios de nimo y humor, empieza a perfilarse ms notoriamente el carcter del nio.
Hay chicos ms risueos que otros, los hay ms gruones, otros son ms observadores.
En la Figura 2-15 se muestran diferentes expresiones faciales.

Figura 2-15. Diferentes expresiones, desde un esbozo de sonrisa hasta mirada interrogativa, en
nios de 4 meses de edad.

CAP TULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Lenguaje. En relacin al lenguaje, el nio es capaz de vocalizar ya no solamente sonidos guturales y palatinos, sino que aparecen tambin los sonidos labiales explosivos
(bbb), fricativos (fff) y sonidos cerrados (mmm). Estos sonidos los intercala con los
aprendidos, o ms bien dicho, descubiertos anteriormente, as surgen los primeros silabeos: "mamamam", "bababab", "tatatat". Es la etapa en que puede incluso apretar los
labios y hacer "globitos" con saliva. En la secuencia de fotos de la Figura 2-15, se puede
apreciar lo antes mencionado. Se puede tambin observar la diferencia entre el nio de
3 meses (Figura 2-16a), que an tiene la boca entreabierta, con respecto al de 7 meses
(Figura 2-16b) que, estando igualmente con la cabeza girada hacia un lado observando
lo que pasa, es capaz de mantener la boca cerrada.
Parlotea con meloda y, en general, le gusta que le conversen en el "mismo idio ma". A su vez, responde y establece dilogos. La vocalizacin se va haciendo cada vez
ms diferenciada. Emite grititos de alegra si est contento o se juega con l. Es capaz
tambin de empezar a "gruir".

3 meses

7 meses

4 meses

7 meses

Figura 2-16. Labios juntos o separados en nios de 3, 4 Y 7 meses de edad.

Bsqueda de un sonido suave. Al quinto mes aparece la capacidad de distinguir no


solamente un estmulo auditivo, sino tambin de orientarse y buscar de dnde proviene
el mismo_ Aqu ya no slo es capaz de escuchar, sino de percibir y discriminar un sonido
suave de entre el ruido ambiental. sta es una habilidad fundamental para el desarrollo
del lenguaje. Pensemos, por ejemplo, en un par de personas conversando en la calle.
Estn rodeados, inmersos en un mar de ruidos ambientales, ruidos que de alguna manera obvian para concentrarse slo en los sonidos emitidos por el interlocutor. Esto se
vive todos los das y a cada momento.

47

DESARROLLO PSICOMOTOR

Como sucede con muchos otros aspectos, primero logramos una habilidad en general, como es escuchar, luego aprendemos a reconocer de dnde viene el sonido, para
luego lograr la habilidad ms especializada an, que sera el poder "no escuchar", es decir,
eliminar o discriminar, seleccionando aquel sonido que ms nos interese_
Desde el punto de vista del funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC), implica la percepcin de un estmulo auditivo, que llega por la va acstica al tronco cerebral
y alcanza finalmente la corteza auditiva donde es procesado. El cerebro "debe decidir"
si se trata de un estmulo conocido o desconocido, para luego encasillarlo y elaborar una
respuesta acorde a la situacin.
Cuando el nio es capaz de diferenciar de qu lado proviene el sonido y girarse hacia
l, est adems realizando una disociacin del funcionamiento de su SNC, al escuchar con
un lado ms que con el otro. Por ltimo, es capaz de elaborar una respuesta motora acorde
(el giro de la cabeza hacia la fuente sonora), lo que implica la coordinacin central y perifrica auditivomotora.
Este hito es independiente de la estimulacin del medio, ya que depende ms bien
del nivel de maduracin alcanzado por el SNC.

Cmo se evala la aparicin de este hito? Lo ideal es arrugando un trozo de papel o


plstico a cada uno de los lados de la cabeza del nio, cuidando que el estmulo quede
fuera de su campo visual (Figura 2-17), y observando su reaccin. La respuesta positiva es
que el nio se gire hacia el lado del cual provino el sonido. Esta prueba debe hacerse en un
ambiente con ruidos habituales, no en una sala especial, aislada del ruido ambiente, ya que
justamente lo que se quiere evaluar es la capacidad del nio de distinguir, dentro del ruido
ambiente, un sonido suave.

Figura 2-17. Nia jugando, al hacer sonar un papel o plstico, se gira inmediatamente hacia el lugar de donde
proviene el sonido.

CAPTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Al buscar este hito, no solamente se est evaluando la capacidad auditiva del nio,
sino tambin su nivel de conexin e interaccin con el medio, el inters que ste despierta
en l. Es la etapa en que el nio normal, independiente de si es amamantado o alimentado
por bibern, se gira e incluso lo suelta cada vez que entra alguien en la habitacin o escucha
cualquier elemento nuevo.
En cambio, el nio autista, que est sumergido en la globalidad del ambiente o aferrado a sus detalles, sin lograr en el fondo la integracin de ambos, difcilmente lograr esta
habilidad a esta edad. Lo mismo suceder con un nio con un compromiso mental, que muestra menos inters en el medio y que aunque escuche el sonido, ste no le llamar la atencin.

CONDUCTA MOTORA
Desde el punto de vista motor, al inicio del segundo trimestre el nio debera tener una cierta estabilidad postural que le permita realizar movimientos voluntarios ms
seguros y dirigidos. Es as como el centro de gravedad se ha ido desplazando en supino
hacia ceflico y en prono hacia caudal. Esto no significa que en supino se apoye en la
cabeza, sino que ha concentrado el apoyo en el tronco, liberando las extremidades
superiores e inferiores. En prono, por otra parte, no significa que se apoye en los pies,
sino a nivel de muslos y al final del segundo trimestre en las rodillas.

Decbito supino:
Patrn coordinacin mano-mana-boca. Tal vez se podra decir que todo el segundo trimestre est marcado por la aparicin y luego perfeccionamiento de este patrn
postural. El desarrollo es un continuo, no se puede separar drsticamente los logros
adquiridos en un mes y otro, sino que se deben ver en conjunto, cmo se van estructurando y entrelazando entre s.
Es lo que ocurre con este patrn motor, que se empieza a gestar en el trimestre
anterior, a medida que va mejorando el control postural y el nio logra mantener la
cabeza en la lnea media. Paralelamente empieza a levantar las manos y llevarlas hacia
el centro y luego a la boca, primero por separado para luego juntarlas frente a su cara.
Descubre as que sus manos son parte de l y que puede utilizarlas a voluntad, en un ini
cio an en forma relativamente torpe, para luego ir perfeccionando su movimiento en
la medida que las utiliza. De ah la importancia de dejrselas libres, sin utilizar mitones
o guantes, al menos cuando est despierto.

49

DESARROLLO PSICOMOTOR

Todo esto lo hace en funcin de algo que le llama la atencin, algo que quiere
tomar, no es simplemente juntar las manos porque s. Por esto es tambin importante
ofrecerle al nio juguetes hacia los que pueda tender las manos, no el mvil colgado
del techo y que solamente puede mirar, sino objetos que pueda tocar. Cmo ayudar
en esta etapa se ver en el captulo sobre intervencin ideomotriz. En la secuencia de
imgenes de la Figura 2-18, se ve un nio de 4 meses en decbito supino, con las piernas
levantadas y sostenidas contra la gravedad, atento. Al ofrecrsele algo que le llama la
atencin, alza tambin sus brazos y llega con las manos al objeto, lo toma y luego se lo
lleva a la boca, para seguir investigndolo.
La mano est ms abierta que en el trimestre anterior, la musculatura intersea
se ha desplegado, abducindose el pulgar. Se tocan las puntas de los dedos de ambas
manos y, al ponerse en contacto por sus extremos distales, es cuando a nivel central se
estn conectando ambos hemisferios cerebrales a travs del cuerpo calloso por primera vez en relacin a una funcin voluntaria y efectiva. Recordemos que hasta ese momento el nio se orientaba hacia uno u otro lado, llevando una u otra mano a la boca,
pero no ambas simultneamente luego de haberlas juntado en la lnea media.

Figura 2-18. Patrn de coordinacin manomano-boca: lactantes de 4 meses en el patrn de cabeza en lnea
media. Al mostrarle un objeto (b) lleva las manos a l, alzando y separando los brazos del cuerpo. Una vez
alcanzado, se lo lleva a la boca (c). Al hacer esto mantiene las extremidades inferiores alzadas y sostenidas contra
la fuerza de gravedad.

50

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Al mismo tiempo que lleva ambas manos ala boca mantiene las dos piernas sostenidas contra la fuerza de la gravedad en una posicin de las articulaciones media y
equilibrada , sostenindolas sin mayor dificultad. Los muslos estn en abduccin y rotacin externa, las rodillas flectadas y los pies tambin, a la vez que empiezan a supinar y
tocarse ambas plantas, emulando lo que sucede en las extremidades superiores. Hasta
ese momento, a nivel de las piernas se poda apreciar un pataleo alternante, cada vez
ms coordinado, para llegar a esta fase, de ser capaz de sostenerlas alzadas, sin estar
constantemente movindolas, como se ve en la Figura 2-18. Las extremidades inferiores
hacen las veces de un manubrio que le permite timonear la postura corporal y mantener su estabilidad, semejante a la barra del equilibrista sobre una cuerda.

Prensin. La capacidad de coger objetos con las manos a voluntad y manipularlos es


una de las funciones, junto con el lenguaje, tal vez ms propias y que alcanzan un mayor grado de diferenciacin en el ser humano . En el caso de la prensin, definida como
la capacidad de llevar las manos a un objeto de su inters y tomarlo en forma activa,
segura e intencionada, sin titubear, aparece como tal alrededor del 5 mes. Sin embargo, al igual que el resto de los hitos del desarrollo, no aparece en forma sbita, sino
que es producto de todo un proceso previo, es decir, no se inicia la primera vez que el
nio consigue tomar algo, sino que se remonta al perodo neonatal e incluso a la vida
intrauterina.
En el perodo de recin nacido, el nio est con las manos ms bien empuadas,
pero es un puo suelto, en que abre y cierra las manos quedando el pulgar a veces fuera, otras veces dentro (Figura 2-19a y b).
Poco a poco y en la medida que va pasando ms tiempo despierto, las manos
tambin van estando cada vez ms tiempo abiertas, se van desplegando . El nio logra
llevarlas a la cara, en forma bastante descoordinada en un comienzo, hasta que puede
luego juntarlas al centro en el patrn de coordinacin mano-mano-boca.
Las primeras prensiones son a los lados, posteriormente consigue la prensin en la
lnea media para luego traspasar sta y coger objetos aliado contrario. Por eso es que si
queremos evaluar si es capaz de tomar cosas, se recomienda mostrarlas en la lnea media
para llamar la atencin del nio, pero luego llevar el objeto lentamente hacia uno de los
lados (aproximadamente 45 de la lnea media), dejndolo quieto. Esto lo veremos en
mayor detalle en el captulo sobre la intervencin ideo motriz en esta etapa.

51

DESARROLLO PSICOMOTOR

En el siguiente grupo de fotografas, se muestran manos de nios de diferentes


edades durante el primer trimestre (Figura 2-19). Ntese que, como se dijo, el nio
mantiene la mano abierta o al menos suelta.

Figura 2-19. Manos de bebs de diferentes edades, (a) nio prematuro, 32 semanas edad corregida; (b) recin
nacido con la mano entreabierta; (c) mano de un lactante de 1 mes; (d) 2 meses y (e) 3 meses.

Que las manos permanezcan empuadas o con el pulgar incluido es un signo de


alerta de alteracin y, por tanto, til en el campo de la pesquisa temprana, como veremos ms adelante.
En la secuencia de fotografas de la Figura 2-20, se observa lo que ocurre en el
segundo trimestre, desde que la mano an no est completamente abierta en el patrn
de la coordinacin mano-mano-boca (a y b). En la imagen c, se observa la mano de un
nio de 5 meses que ya lleva la mano prcticamente completamente desplegada, preparada para coger el objeto que se le presenta. Esto implica adems, desde el punto de
vista de la percepcin y anlisis de la situacin, que fue capaz de ver el objeto, analizarlo "a distancia" y llevar su mano preparada para tomarlo, es decir, desde el punto de
vista cognitivo se puede notar un cierto nivel de abstraccin y anlisis. Posteriormente,
se ve en las tres fotografas siguientes la mano de un nio de 6 meses, que ya lleva
ambas manos preparadas, toma el cascabel con una mano y luego lo traspasa a la otra,
vale decir, lleg a la etapa en que puede hacer transferencias de una mano a la otra.

52

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

4 meses

4 meses

6 meses

6 m: transferencia

5 meses

6 meses

6 m: apoyo

Figura 220. Desarrollo de la prensin en el segundo trimestre, desde la CMMB a los 4 meses (a y by, luego la

prensin dirigida a los 5 meses (c) y, finalmente a los 6 meses (d, e y f), la capacidad de tomar y soltar objetos,
pasndoselos de una mano a la otra. En la imagen g la mano desplegada, apoyndola.

53

DESARROLLO PSICOMOTOR

La funcin prensora completa implica no solamente la capacidad de tomar objetos a voluntad, sino tambin poder soltarlos cuando quiera, de poco servira slo poder
tomar cosas, el nio se quedara con un cmulo de objetos en las manos, sin poder
explorar otras. Esto incluye tambin el despliegue total de la mano, que le permite,
junto a la funcin prensara, adquirir la funcin de apoyo, como se ve en la Figura 2-20g.
En los meses siguientes, una vez conseguida, por as decirlo, la estructura gruesa
de la prensin, sta se va perfeccionando y puliendo, pero siempre con un sentido funcional y siendo una herramienta para poder explorar el medio y no un fin en s misma.
En otras palabras, no es el objetivo el que tome objetos, sino que pueda tomarlos para
explorarlos, conocerlos y analizarlos, para luego darles una funcin.
No debemos olvidar que todo esto va inmerso dentro de un patrn global de
postura y movimiento, vale decir, sucede en el marco de una postura estable, con las
grandes articulaciones centradas, en rotacin externa, abduccin, flexoextensin al ternante y simetra. Los movimientos son fluidos y armnicos, cada vez ms intencionados y precisos (Figura 2-21).

Figura 2-21. Lactante en el segundo trimestre realizando prensin en el marco del patrn de CMMB.

Puntos de apoyo y base de sustentacin. El centro de gravedad se sigue desplazando hacia ceflico, focalizndose al final del segundo trimestre a nivel de la cintura
escapular, a la vez que se ha producido la extensin completa de la columna. Esto permite que pueda alzar la zona lumbosacra y las extremidades inferiores, tomndoselas con
ambas manos, para llegar a la coordinacin mano-pie-boca (CMPB) alrededor del sptimo
mes. En un primer momento, cuando est comenzando a tomarse los pies, suele perder
el equilibrio y caer hacia el lado. En la secuencia de imgenes de la Figura 2-22, se muestra esta progresin de los apoyos en el decbito supino del segundo trimestre.

54

CAPTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRE S

3 meses

4 meses

6 meses

Figura 222. Secuencia desde el apoyo al final del primer trimestre hasta el final del segundo.

En general, podemos hacer el siguiente resumen para orientarnos:


- 4 meses: apoyo en todo el dorso, logra tocarse los muslos.
- 5 meses: apoyo en la mitad superior del tronco, logra tocarse las rodillas.
- 6 meses: apoyo cercano a la cintura escapular, logra tocarse las piernas,
ocasionalmente los pies.
7 meses: apoyo en la cintura escapular, logra tocarse y tomarse los pies.

Decbito prono. Qu sucede o, ms bien, qu debera suceder en el decbito prono


en el segundo trimestre es lo que se abordar a continuacin. Se dice debera porque al
menos en nuestro medio lo ms comn es que los nios no sean puestos en esta posicin, porque lloran. Es el crculo vicioso al que se hizo referencia .

Apoyo unilateral de codos y apoyo palmar con brazos extendidos. El logro del
primer trimestre es el apoyo simtrico en ambos codos, establecindose una base de
apoyo estable y segura, cuyos puntos de apoyo son los epicndilos mediales de ambos codos y la snfisis pbica. Esto le permite mantener la cabeza fuera de esta base
y moverla libremente, sin tumbarse al girarla, por ejemplo, para mirar hacia el lado.
En la medida que va cobrando mayor seguridad, empieza a liberar un brazo para tocar
y ms adelante tomar objetos que estn cerca. Al hacer esto, desplaza su centro de
gravedad hacia un lado, descargando peso en un solo codo. Por supuesto que esto
debe ocurrir por igual a uno y otro lado. A este patrn lo llamamos "apoyo unilateral
de codos". Esto ocurre alrededor de los 4 meses Y medio. Coincide con el inicio de la
prensin en supino.

55

DESARROLLO PSICOMOTOR

Cuando este patrn an no est claramente establecido, es comn que los nios
al girar la cabeza y estando apoyados a un solo lado se desplomen, quedando boca
arriba. Muchos aprenden tambin a "escaparse" as de esta posicin que les resulta
ms laboriosa. A esto lo llamamos volteo, para diferenciarlo del giro coordinado que
aparece un par de meses ms tarde y que tiene un patrn y estructura completamente
diferentes.
Siguiendo en poco ms adelante y siempre en la medida que va sintindose ms
seguro y que descubre cada da nuevas cosas interesantes en el mundo que le rodea,
va extendiendo ya no solamente un brazo, sino los dos, para quedar al final del segundo trimestre apoyado en ambas extremidades superiores extendidas, con las palmas
abiertas, las manos desplegadas y el pulgar abducido. Esto es posible porque el centro
de gravedad se ha ido desplazando hacia caudal, llegando aqu a nivel de la parte baja
de los muslos y las rodillas. Para que esto sea posible, nuevamente es indispensable que
se haya producido la extensin completa de la columna.

Desplazamiento del centro de gravedad. Ya se mencion que el centro de gravedad


y su desplazamiento, as como los puntos de apoyo son aspectos en los que no suele
repararse mayormente.
Hasta este momento, el centro de gravedad, la descarga de peso, se movilizaba principalmente, tanto en supino como en prono, en el eje axial. Al despegar un
brazo y descargar hacia un lado, est empezando a movilizarse adems en sentido
lateral, es decir, empieza a utilizar mayormente el espacio. A medida que va extendiendo primero un brazo, luego ambos, para quedar al final del segundo trimestre
apoyado en ambas palmas y con los brazos extendidos, tambin se est empezando
a verticalizar.
En prono, el centro de gravedad se desplaza hacia caudal. Al ir en esa direccin,
el nio se va enderezando cada vez ms, para terminar finalmente en la vertical al
pararse y caminar, es decir, la bipedestacin surge a partir del decbito prono.
En el decbito supino, el centro de gravedad se desplaza hacia ceflico, hasta
la parte superior del tronco, y las extremidades inferiores van despegndose de la
superficie, para llegar incluso a llevarlas a la boca. De alguna manera, se puede decir
que el decbito prono sienta las bases y aporta la estructura que permite la bipedestacin; en cambio, el supino permite y favorece el desarrollo de las funciones ms

56

CAPiTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

finas y especficas del ser humano, como la prensin, a la vez que facilita un mejor
intercambio social. De hecho, si se remite a la filognesis, la mayora de las dems
especies animales estn y se desplazan en prono. Los ms "elevados" son capaces de
jugar y girar, quedndose tambin en supino. Siguiendo esta lnea de pensamiento, la
posicin supina sera entonces un logro evolutivo, pero que se asienta sobre la base
postural que le provee el prono.
En la secuencia de fotografas de la Figura 2-23, se observan los tres tipos de
apoyo: simtrico de codos, unilateral y palmar con brazos extendidos.

3 meses

6 meses

4,5 meses

Figura 2-23. Progresin de los apoyos en prono: nio de 3 meses con apoyo simtrico de codos; de 4,5 meses con
apoyo unilateral de codos, para dejar el otro brazo libre y tomar un objeto; y nio de 6 meses con apoyo palmar y
los brazos extendidos.

En la Tabla 2-3 se resumen los logros del segundo trimestre.

Tabla 2-3. Hitos de desarrollo del segundo trimestre


Edad
4 meses

Hechos importantes

Coordinacin mano-mana-boca

4,5 meses

Apoyo unilateral de codos

S meses

Risa sonora
Bsqueda de sonido suave

6 meses

Apoyo palmar con brazos extendidos


Prensin completa: tomar soltar
Parloteo con meloda
Reconoce

Siempre

Postura en:
rotacin externa - abduccin - flexoextensin alternante simetra
Interaccin activa, mmica rica y expresiva
Llanto vigoroso, meldico y diferenciado

----------------------

57

DESARROLLO PSICOMOTOR

Tercer

y Cuarto Trimestre

En los pi"imeros seis meses, sobre todo en los primeros tres, se sientan las bases
o cimientos de todo el futuro desarrollo, tanto en lo motor como en lo emocional. De
aqu en adelante, se van perfeccionando y puliendo las habilidades conseguidas hasta
ahora. El nio est cada vez ms activo e interesado en el medio, y en la medida que
cobra mayor seguridad postural, puede interactuar mejor con lo que le rodea. El haber
logrado la funcin prensara le permite por s solo buscar las cosas que tiene a su alcance y examinarlas, tocndolas y llevndoselas a la boca. Paralelamente, puede empezar
a cambiar de posicin por s mismo. Por esto, ya no resulta tan fcil ni se justifica
mayormente hacer la divisin entre el supino y el prono, por lo que se ver la conducta motora en su globalidad. Se comenzar nuevamente por el aspecto de conducta e
interaccin con el medio.

CONDUCTA E INTERACCiN SOCIAL


Reconocer y desconocer. Hasta este momento el lactante es un nio en general de

fcil sonrisa, que est pendiente del medio que le rodea, que busca interaccin, no solamente con sus personas ms cercanas, sino tambin con otras a las que no conoce. Sin
embargo, al llegar a los 6 meses, empieza a notarse una diferencia, comienza a mirar
con cierta desconfianza a aquellos que no conoce, se pone serio. En otras palabras,
distingue a sus cercanos de los dems, los reconoce.
Un par de meses ms tarde ya no slo distingue claramente quines son sus personas cercanas, sino que rechaza a los que no conoce y muchas veces se pone a llorar.
sta es la etapa del desconocer.
Tanto la capacidad de reconocer como de desconocer son enormemente importantes para el futuro del nio, puesto que incidirn en la futura formacin de vnculos
estrechos, de formar pareja, de tener un par de amigos ms cercanos que otros. Estos
hitos, sobre todo el desconocer, prcticamente no aparecen en los nios que asisten
a salas cuna o que estn institucionalizados, especialmente si hay mucha rotacin de
personal. El nio en estas condiciones ve tanta gente a su alrededor que no puede discriminar cules son conocidos y cules no, por lo tanto, tampoco puede desconocer.
Esto puede tener implicancias desde el punto de vista psicolgico y social de los nios
que crecen en hogares de menores, en la dificultad que manifiestan muchas veces para

CAPTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

formar y mantener relaciones estables y duraderas, no slo a nivel de pareja, sino tambin con sus propios hijos posteriormente, crendose un crculo vicioso del desapego.
Pionero en este aspecto fue el Dr. Harry Harlow (9).

Figura 2'24. Etapas de reconocer y desconocer. En (a) nio de 7 meses, en (b) nio de 9 meses Yen (e) nio
de 12 meses.

Esta etapa es ms o menos marcada, dependiendo en buena medida del manejo


y vnculo que el nio haya establecido hasta entonces. Nios de padres muy aprehensivos suelen mostrar una actitud ms marcada, probablemente porque los padres transmiten, consciente o inconscientemente, su propia inseguridad al nio. En cambio, en
aquellos nios con vnculos seguros, es una etapa relativamente corta y ya al ao suele
haber desaparecido (Figura 2-24).

rea de la percepcin. La capacidad de percepcin y el pensamiento mismo del nio


se van desarrollando a la par que las habilidades motoras. Por una parte, a partir del segundo semestre es capaz de soltar objetos a voluntad; por la otra, empieza a "pensar"
ms estructuradamente, a descubrir algunas relaciones simples, a planear estrategias .
Si algo desaparece de su vista, lo busca, tambin a las personas cuando desaparecen.
Asocia ciertos ruidos con situaciones determinadas; por ejemplo, el ruido del abrir de la
puerta con la llegada de los padres.
Alrededor de los 8 a 9 meses, empieza no solamente a buscar con la vista algo
que se le haya cado, sino tambin a lanzar objetos con intencin, esperando que alguien se los recoja, para volver a tirarlos. De estas actividades en apariencia simples,
saca una enorme cantidad de informacin: cunto me cuesta lanzar esto o aquello?,
cmo reaccionan mis padres?, cmo suena al caer?, si lo vuelvo a lanzar, me lo vuelven a pasar?, quin me lo recoge ms veces, mi mam o mi pap?, etctera.

59

DESARROLLO PSICOMOTOR

En esta etapa empieza a fijarse en los detalles de las cosas. Gracias a que la fun cin de la mano se ha ido diferenciando, puede tocar con las yemas de los dedos las
partes de los objetos. Comienza a interesarse ms por el contenido de una caja que por
el recipiente en s. Es muy interesante observar cmo un nio de 7 meses, al ofrecerle
un par de cubos, los toma sin titubear, los examina y se los lleva a la boca. Pero si metemos los mismos cubos dentro de una cajita, aparentemente los "deja de ver" y va a
tomar la caja entera. Si se repite la situacin con el mismo nio, pero un par de meses
despus, "percibir" que los cubos estn dentro de la caja y meter la mano para sacarlos, ya que es capaz de distinguir continente de contenido. Aproximadamente un
mes despus, podr no slo sacar los cubos de la caja, sino tambin echarlos dentro. En
la secuencia de fotografas de la Figura 2-25, se observa un nio de 11 meses que se da
cuenta que hay algo dentro del auto, lo saca y luego lo vuelve a meter all.

Figura 2-25. Nio de 11 meses que juega echando dentro del auto la pelota, para luego sacarla.

El hecho de darse cuenta que un objeto est dentro de otro es una habilidad que
usa cotidianamente y a cada momento, por ejemplo, para poder comer, sacando comida del plato, o para poder vestirnos; ello implica no slo una habilidad motora, sino
tambin, y en gran medida, un logro cognitivo que ser til a lo largo de toda la vida.

Lenguaje expresivo y comprensivo. Veamos ahora qu pasa en relacin al lenguaje.


En el Test de Evaluacin Funcional del Desarrollo de Munich se hace un desglose muy
preciso de la evolucin del lenguaje a lo largo del primer ao de vida. Es as como all se
detalla lo que sucede mes a mes.

60

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

En el primer semestre aparecen prcticamente todos los sonidos posibles. Se


inicia con los sonidos guturales (gg, jj) para continuar con los palatinos y linguales
(ag, ta), alrededor del 4 t o mes haban aparecido los sonidos labiales (mmm, bbb,
fff), los que luego se van entremezclando formando slabas y despus largas cadenas de ellas.
En este segundo semestre empieza la diferenciacin de esos silabeos, hay diferentes entonaciones y juega con la intensidad de sus parloteos.
Al igual que la capacidad de prensin, esta habilidad tiene su opuesto. Se dijo
que la prensin estaba completamente lograda cuando el nio era capaz de tomar
y soltar objetos. En el rea del lenguaje, esto se manifiesta como la capacidad de
vocalizar con y usin voz", es as como alrededor de los 8 meses el nio ya puede
susurrar.
A los largos parloteos le sigue la capacidad de poder cortar e interrumpir la
l/frase", apareciendo las primeras duplicaciones de slabas (mamam, papap), y de
all hay un paso a las primeras palabras con intencin, alrededor del ao de edad.
Desde el punto de vista de la comprensin del lenguaje, es en el cuarto trimestre cuando se empieza a esbozar el entendimiento de las palabras como tales,
ms que el guiarse por la entonacin o los gestos. Es as como alrededor de los 9 a

10

meses, el nio entiende cuando se le pregunta por el pap o la mam, la papa, etc., y
mira en direccin hacia la persona u objeto por el cual se le est preguntando.
Hay que tener cuidado al averiguar esto con la familia, porque es comn que
cuando se le pregunta a la madre si el nio entiende este tipo de preguntas simples,
sta responda: l/S, cuando escucha el ruido de la puerta, sabe que lleg el pap y lo
busca". En esta situacin, lo que ha hecho el nio es entender la situacin, asociar
hechos como el sonido de la puerta con la llegada de una persona, pero no implica
que entienda el contenido de las palabras. Por esto es importante, al evaluar esta
capacidad, no hacer gestos o mirar uno hacia el lado que est el padre o la madre.
En esta etapa, alrededor de los 10 meses, el nio entiende el "no", es decir, entiende rdenes prohibitivas, primero de acuerdo a la entonacin con que se le dicen,
luego la palabra misma; que obedezca, eso s, es otro tema. Esto hay que aclarrselo
a los padres cuando se les pide informacin al respecto.

61

DESARROLLO P$ICOMOTOR

Por ltimo, y en relacin a la aparicin de la primera palabra con intencin, aparece tambin la comprensin de palabras y rdenes simples como "toma" o "dame",
nuevamente el examinador, para evaluarlo, no debe hacer el gesto con la mano.
En este aspecto es importante insistir en algo que se mencion al principio. Se
trata de analizar siempre el conjunto, de evaluar al nio en forma integral, teniendo
claro que su desarrollo es un conjunto de habilidades que se van entrelazando entre
s, que unas influyen a las otras y viceversa. Es as como el desarrollo del lenguaje
principalmente expresivo est ntimamente ligado al desarrollo motor global, entre
otras cosas, porque la emisin de palabras es en ltima instancia un acto motor que
requiere de la accin coordinada de diferentes grupos musculares, desde los de la
respiracin hasta los que permiten el movimiento de la lengua. Es por esto que se
asocia con el proceso de verticalizacin y puesta en pie, de ah que los nios empiezan a hablar cuando empiezan a pararse y caminar. Debido a esto, los nios que caminan ms tarde tambin hablarn ms tarde, sin por ello tener un retraso especfico
del lenguaje. Esta conexin debe considerarse tanto a la hora de evaluar el desarrollo
psicomotor de un nio, como al decidir si requiere un tratamiento, y si fuera as, qu
tratamiento indicar.

CONDUCTA MOTORA GRUESA


Decamos al comienzo de esta seccin que en esta etapa ya no se justifica el
separar el supino del prono, dado que el menor est cada vez ms inquieto y vara constantemente su posicin en forma independiente, pasando por los diferentes decbitos
para empezar a verticalizarse. De alguna manera, el segundo semestre de vida se dirige
a conseguir la verticalizacin y el desplazamiento. Pero esto slo es posible si se ha
conseguido un adecuado control postural en los meses previos.
Coordinacin mano-pie-boca. Al final del segundo trimestre, el nio es capaz de
tomar objetos en forma voluntaria y traspasarlos a la mano contraria, es decir, es
capaz de transferir, logrando la funcin prensara que luego se ir perfilando con mayor detalle. Esta accin es realizada con las piernas sostenidas contra la fuerza de
gravedad.
Otra vez su inters va ms all, y al empezar a extender las rodillas estando boca
arriba, se descubre los pies. El rango de movimiento activo y voluntario de la articula-

62

DESARROLLO PSICOMOTOR

Giro coordinado. En la medida que el nio se lleva los pies a la boca, puede empezar
a balancearse suavemente, llegando as al decbito lateral. La columna vertebral est
extendida por completo, lo que le permite que la cintura escapular pueda rotar en torno al eje que marca la columna, independientemente de la cintura pelviana; es decir, se
produce una disociacin del movimiento de ambas cinturas.
Justamente porque es capaz de disociar las cinturas, es capaz de traspasar la
lnea media con las manos. Lo que se observa a nivel perifrico es el reflejo de, entre
otras cosas, el flujo de informacin de un lado al otro del SNC, de la integracin y, por
supuesto, de la adecuada funcin de sus diferentes estructuras.
Si hay algo que motive al nio, ste continuar su traspaso de la lnea media, ya
no slo con la extremidad superior, sino tambin con el resto del cuerpo, logrando as
el hito del giro coordinado supino-prono. Al llegar al decbito prono, queda apoyado
en ambos codos, con las manos abiertas, lo que le permite manipular el objeto que
lo hizo girar. Desde all puede volver al supino o alzarse con los brazos extendidos y
apoyado en las palmas abiertas, en busca de algo que le llame nuevamente la atencin
(Figura 2-27).

Figura 227. Secuencia de un giro supino-prono.

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

A medida que va dominado esta habilidad, puede tambin interrumpirla en la


mitad, quedndose, como se muestra en la fotografa e de la Figura 2-27, en el decbito
lateral.

Sedestacin asistida. La extensin completa de la columna permite, adems del giro,


el tercer hito que aparece alrededor de los 7 meses, que es la capacidad de quedarse
sentado, lo que llamamos sedestacin asistida, porque an no es capaz de sentarse
solo, puede solamente quedarse sentado si lo dejamos as. Al preguntar por este hito a
los padres es importante hacer la diferencia.
Al comienzo de esta etapa, el nio se queda sentado ligeramente inclinado
hacia adelante, apoyndose en las manos abiertas. De a poco se endereza, para
quedar con el tronco erguido y las extremidades inferiores semiflectadas, sin necesidad de estar apoyado y dejando las manos libres para poder manipular mejor
(Figura 2-28).

Figura 2-28. Nia que recin est empezando a quedarse sentada (a), pero apoyndose hacia delante (b). En

cambio la nia de la imagen e logra quedarse en esa posicin y manipular objetos sin mayor problema.

La verdadera funcin de la sedestacin, ms que mirar alrededor, es dejar las


manos libres para la manipulacin. Es en esta posicin que se va perfeccionando la
funcin prensora. Al mirar a su alrededor, lo har para ver qu otros objetos puede
tomar. Alrededor de los 8 meses, cuando algo le llame la atencin se inclinar para ir
a buscarlo y luego volver a la posicin de partida, enderezndose y analizando el objeto que fue a buscar (Figura 2-29). Al inclinarse empieza a esbozarse la sedestacin
oblicua. La adquisicin del plano oblicuo implica un control postural mucho mayor,
ya que es una postura ms inestable, en que la base de apoyo se ha reducido.

65

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 2'29. Nio de 8 meses an con el dorso algo curvo, pero que se mantiene sentado firme y es capaz de incli
narse a buscar algo que le llama la atencin. En la imagen b se observa un inicio de la sedestacin oblicua.

Es absolutamente comprensible que los padres no quieran que les pase nada
malo a sus hijos, y que por eso se prefiera ponerles cojines en el respaldo cuando estn
sentados, por si se caen hacia atrs. El problema de esto es que el nio aprende que detrs de su espalda est blando y va a tender a lanzarse hacia atrs, an cuando no tenga
puestos los cojines. En esta situacin s puede hacerse dao. Esta tendencia a lanzarse
hacia atrs es muy comn de ver tambin en los nios que pasan mucho tiempo en el
coche con el respaldo reclinado.
En relacin al mismo tema, si el nio ya es capaz de quedarse sentado sin apoyo,
es porque no lo necesita, y si no lo necesita, no hay que ponrselo.
Por ltimo, cabe mencionar que los nios una vez que alcanzan esta etapa y
son dejados preferentemente en esta posicin, luego estn tan acostumbrados a ella
que al alzarlos siguen con las piernas flexionadas, como si llevaran el asiento "puesto"
bajo ellos, esto se puede ver en la Figura 2-30. stos son los nios cuyos padres, con
la mejor de las intenciones, los dejan sentados con muchos juguetes a su alcance. El
nio entonces no necesita ms que estirar el brazo para alcanzarlos, pero no aprende
a inclinarse o incluso cambiar de posicin, pasando al prono desde el sedente. Se
acostumbra a tener todo a su alcance y, por tanto, no desarrolla mayores estrategias
para solucionar problemas, o a que basta con que mire a sus padres, y stos le pasan las
cosas; se transforma entonces en un pequeo "gerente" con un squito de empleados
a su disposicin.

66

CAP[TULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Figura 3-30. Nia de 7 meses, al alzarla sigue con

las piernas flexionadas como si estuviera sentada an.

Arrastre. Su inters por el medio es cada vez mayor, por lo que querr tambin tratar de alcanzar aquellas cosas que estn un poco ms lejos. Aproximadamente a los 8
meses aparece entonces el arrastre, que muchas veces, dado que no logra coordinar
bien las fuerzas, ser inicialmente hacia atrs, para poder organizarse despus hacia
adelante (Figura 2-31).
Hay nios que tambin, en este afn de aprehender el mundo, utilizan como
forma de desplazamiento el giro y avanzan rodando. Esto reviste un mayor gasto energtico, por lo que, apenas consiguen desplazarse hacia adelante, abandonan el rodar
como forma de desplazamiento menos efectiva.

Figura 2'31.

(a) Arrastre en busca de un objeto en un patrn cruzado y alternante en un nio de 8 meses; y (b Ye)
nio de 12 meses en la etapa intermedia, antes de iniciar el gateo.

67

DESARROLLO PSICOMOTOR

Este desplazamie'n to es con un patrn cruzado y alternante, es decir, en la medida que adelanta un brazo, adelanta tambin la pierna contraria, para luego cambiar
y repetir lo mismo con las otras dos extremidades. En la Figura 2-31, se puede apreciar
que se apoya en el codo izquierdo y rodilla derecha. Con esto genera un espacio para
que la pierna izquierda pueda adelantarse, dando un "paso", y luego liberar el brazo
para coger el objeto que le llam la atencin. Este patrn cruzado y alternante es el
mismo patrn que luego se ver en el gateo y en la marcha libre y que en la prctica nos
acompaar en todas las actividades de desplazamiento posteriores como al correr,
trepar o subir escaleras.
Gateo. Siempre en funcin de su inquietud e inters por el medio y conforme logre
controlar mejor su cuerpo, el nio podr empezar a despegarlo de la superficie, quedando apoyado en las manos y las rodillas. Se balancear en esta posicin hacia adelante y atrs, para poco a poco atreverse a soltar una mano y apoyarla ms adelante.
Lo mismo ocurrir con las rodillas. Aparecer entonces el gateo, alrededor de los 9 a
11 meses, primero algo incoordinado y luego cada vez ms coordinado, alternando y

cruzando el movimiento de las extremidades como ocurre en la marcha (Figura 2-32).


Esta forma de desplazamiento le resulta mucho ms rpida y eficaz, ya que disminuye
el roce con la superficie. En la medida que el nio va adquiriendo mayor seguridad, es
cada vez ms gil y veloz, pudiendo incluso transportar cosas en las manos.

Figura 2-32. Gateo coordinado y alternante en busca de un objeto que le l/ama la atencin.

El gateo sera la ltima etapa que le queda al desarrollo para pulir detalles remanentes. Es posible que la duracin de esta etapa se relacione en parte con el desarrollo
previo en el sentido que, mientras ms ideal haya sido ste, ms breve ser. Tambin
depender del inters que tenga el menor en seguir investigando el medio y de la

68

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

seguridad y estabilidad postural que posea, que le permitir separarse del suelo,
disminuyendo cada vez ms su base de apoyo.
Respecto a pulir detalles, no es slo lo referente a lo motor grueso, sino
tambin a otras reas; hay que recordar que el desarrollo es un proceso global en
el que se entrelazan las diferentas reas, influyndose unas a otras. Es as como,
entre otras cosas, el gateo, por extrao que parezca en primera instancia, tambin
es til para la alimentacin.
Al gatear, el nio mueve la cabeza hacia uno y otro lado, observando lo que
hay alrededor y que le pudiera interesar. Al girar la cabeza, se tensan las mejillas y
se producen movimientos dentro de la boca, como el desplazamiento de la lengua
hacia ambos lados. Son justamente estos movimientos laterales de la lengua los que
se precisan para la masticacin. Adems, al ejercer las mejillas presin hacia las arcadas dentarias desde fuera y la lengua desde dentro, se est contribuyendo a que
sta se desarrolle adecuadamente y en buena posicin.
El gateo se relaciona tambin con la capacidad de tener reacciones protectoras de los brazos eficientes, que le sern de gran utilidad cuando camine y se caiga,
y deba protegerse la cara. Los nios que no gatean generalmente tienen muy poca
habilidad en este sentido. Lo mismo ocurre con aquellos que aprenden a caminar
en andador o aquellos a los que se les "ensea" a caminar, que no es otra cosa que
apurarlos. Ms adelante se har referencia a los diversos utensilios a disposicin en
el mercado supuestamente para estimular mejor a los nios.
Otra funcin importante del gateo es que le permite al nio, desde una posicin segura, ir mejorando el conocimiento de su propio cuerpo, es decir, seguir
estructurando su esquema corporal. Es as capaz de pasar o meterse debajo de los
muebles como sillas o mesas, sin golpearse (Figura 2-33a y b). Aprende que debe
agacharse si el objeto es ms bajo que su cuerpo o que debe bajar la cabeza. lgicamente, uno de los temores de los padres es que los nios se hagan dao, que se
vayan a golpear, especialmente la cabeza; pero si el chico conoce su cuerpo, puede
pasar al borde de los muebles, sin pegarse, aunque muchas veces nos deje con el
alma en un hilo. Tambin puede desplazarse sobre superficies ms inestables o pequeas (Figura 2-33c). Es un tema de adquirir experiencia en la relacin de su cuerpo
con el medio.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 2-33. (a) Se observa cmo el nio se prepara para pasar por debajo de la barra, quedando luego al otro
lado (b) . Otro nio gatea sobre la camilla, en un espacio reducido (e) .

Con respecto al gateo, se ha discutido mucho en relacin a si es o no importante.


Cuando lo mencionamos en cursos, siempre hay quien afirma que hay nios que no gatean y que, por tanto, no sera relevante. Con todo lo que aqu se ha mencionado, ya se
han visto muchas de sus funciones, aparte del desplazamiento independiente.
Es cierto que hay nios que no pasan por la etapa del gateo antes de caminar,
pero la mayora s lo hace, siempre y cuando se lo permitan.
Si el nio est en un andador o se lo hace caminar antes de tiempo, es muy probable que se salte esta etapa. Muchos de estos nios que aparentemente no gatean s
lo hacen despus de haber comenzado a caminar, es como si echaran marcha atrs para
rehacer lo que les falt.
Por ltimo, cabe mencionar que el gateo contribuye a la formacin del arco pIantar. El nio al gatear y llevar la pierna adelante, la est flectando tanto a nivel de la cadera como rodilla. En el pie se produce una flexin dorsal, con lo que se flecta tambin
el ante pi. Cuando se prepara para extender esa pierna y que la otra se adelante, el pie
tambin se extiende. Entonces, en cada paso de gateo est flexoextendiendo el pie, y
con ello iniciando la construccin del arco plantar.

70

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Todo esto implica un gran rendimiento del SNC. Se debe analizar qu sucede,
similar a como se hiciera al analizar el patrn de la coordinacin mano-mana-boca.
Como primer aspecto, existe un patrn postural en rotacin externa , abduccin, flexoextensin alternante y simtrico. Tanto los hombros como caderas estn
centrados y con un rango articular de movimiento adecuado. Las manos y pies desplegados. La postura es estable y puede desplazar el centro de gravedad a travs de
la lnea media. Es un movimiento coordinado, fluido y armnico. Esto nos habla de
un adecuado funcionamiento de estructuras como el cerebelo, ncleos de la base,
tronco cerebral y todos ellos bien conectados con las reas de la corteza motora y
premotora del cerebro y de all con la va corticoespinal, que llevar la informacin a
la periferia.
Cuando lleva un brazo adelante, quiere decir que se activ un hemisferio cerebral. Sin embargo, que sea un patrn cruzado implica que lleva la pierna contraria
adelante, es decir, se activa el hemisferio contralateral. Para poder dar el siguiente paso, dando el carcter de "alternante" al patrn del gateo, se debe invertir esa
activacin. En la Figura 2-34, se muestra esquemticamente este proceso, llegando
finalmente a la activacin de ambos hemisferios cerebrales, con un adecuado funcionamiento de las vas que se cruzan a nivel del cuerpo calloso.

Activacin del
brazo derecho

Activacin de la
pierna izquierda

Activacin del
brazo izquierdo

Activacin de la
pierna derecha

Activacin
completa

Figura 2-34. Esquema de activacin de hemisferios cerebrales durante el gateo.

Sin embargo, no es slo un acto motor. El nio est alerta, mira a su alrededor, escucha lo que sucede, toca la superficie, huele los olores del ambiente; es
decir, est percibiendo, recibiendo informacin del medio, la que analiza en base
a su experiencia, a la vez que incorpora sensaciones y percepciones nuevas. Se
han activado entonces tambin todas aquellas reas sensoriales: occipital para lo

71

DESARROLLO PSICOMOTOR

visual, parietotemporal para lo auditivo, temporal para lo olfatorio y gustativo, con conexiones esta ltima con el bulbo raqudeo a travs del nervio glosofarngeo. Tambin
hay conexiones con el sistema lmbico, hipotlamo y amgdala, lo que explica el carcter "emocional" que tienen tambin muchas de estas sensaciones y percepciones (10).
Por ltimo, hay que agregar que todo esto se produce de manera rapidsima;
si se hiciera una resonancia nuclear magntica funcional, se vera una activacin de
prcticamente todo el Sistema Nervioso Central.

Sedestacin independiente. Casi en paralelo con la aparicin del gateo, surge la


capacidad de sentarse por s solo, del gateo pasa por una postura oblicua y de all
llega a la sedestacin, y al revs. El plano oblicuo que antes se haba esbozado en el
giro aparece aqu en forma evidente .
La oblicuidad en el espacio era el plano de movimiento que faltaba. Sentarse
por s solo es una posicin que el nio alterna constantemente con el gateo y que
utiliza para examinar y manipular mejor un objeto, pero que abandona en cuanto
aparece otra cosa que llame su atencin y se desplaza hacia ella. Es una sedesta cin estable, incluso si se lo empuja suavemente hacia atrs no cae, las piernas y
el tronco estn extendidos. En la Figura 2-35, se aprecia una nia sentada con el
tronco recto y las extremidades semiextendidas. Paralelamente est atenta a lo que
sucede, observando la persona que est detrs de ella. Dado que es una postura
ms estable que la que mostraba el nio de los 7 a 8 meses, sta tiene an mayor
libertad de accin, lo que le permite incluso extender el brazo hacia arriba para tomar algo que se le ofrezca all (Figura 2-3Sa).
Ntese adems cmo lleva la mano derecha al objeto, ya preparada para tomarlo, con los dedos extendidos y preparados para la oposicin con el pulgar. En
otras palabras, con la mano izquierda toma el juguete, reconoce su forma, por
lo que las reas sensitivas, sensoriales y motoras de su hemisferio derecho "informan" a su hemisferio izquierdo de esta situacin . Esto le permite, al levantar
la mano derecha, llevarla ya preparada para tomar el objeto, anticipndose a su
contacto. Aumenta as la eficiencia de los actos motores, evitndose, por ejemplo,
tener que volver a explorar el objeto, que ahora puede manipular dirigidamente.
Todo esto que parece tan sencillo, implica un rendimiento y activacin tan
grande por parte del SNC como lo que se describi en relacin al gateo.

72

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

/'''.1.1.'
..... .
'\

"

.'

-~
~

a
Figura 2-35. (a) Nia en sedestacin estable, tomando algo hacia arriba y (b) manipulando un objeto. (c) Detalle
de las manos, se aprecia cmo la mano derecha ya viene preparada para tomar el mismo objeto.

Dado que es una postura estable, puede inclinarse a buscar algo que le llame la
atencin sin perder el equilibrio y caerse. Puede incluso quedarse en esa posicin inclinada para manipular el objeto, como en la Figura 2-36b, donde est girando el disco del
telfono. La motricidad distal se ha ido diferenciando, pudiendo disociar el movimiento
de los dedos realizando la pinza.

Figura 2-36. (a) Una nia se inclina hacia delante, sin perder el equilibrio, para buscar un juguete. (b) la nia
puede incluso quedarse inclinada un rato manipulando, en este caso, un telfono, haciendo girar el disco, lo que
habla de una mayor disociacin, ahora de los dedos.

Propio de la especie humana es tambin el afn de avanzar, de ir buscando nuevos desafos. stos se le plantean al nio desde lo alto, empezando entonces la ltima
fase de la verticalizacin_

73

DESARROLLO PSICOMOTOR

Bipedestacin. El nio puede llegar a pararse ya sea desde la posicin sedente como
a partir del gateo. Si estando sentado, hay algo que le llama la atencin y est ms
arriba de su alcance, se estirar como se ve en la secuencia de fotografa de la Figura
2-37, desplazando el centro de gravedad en oblicuo hacia delante, para quedar apoyado
en ambas rodillas. Luego "gatear" hacia arriba, en este caso apoyndose en la madre
(Figura 2-37c), dejando espacio para sacar la extremidad inferior con que se impulsar.
Finalmente, llega a la posicin bpeda y se organiza para quedar en una posicin estable, separando los pies.
Al ponerse en pie, el nio utiliza nuevamente el patrn cruzado, que ya se haba mostrado en el giro. Este patrn le permite una mayor estabilidad, ya que en la
medida que adelanta una extremidad inferior, ya sea al gatear o caminar, el apoyar la
extremidad contralateral impide que se desplome hacia el lado, favoreciendo adems
el impulso para el prximo paso.

Figura 237. Secuencia que muestra un nio de 11 meses que estando sentado, al llamarle la atencin un
objeto, realiza todo el proceso de desplazamiento de peso y centro de gravedad, para lograr pararse y alcanzar
el objeto. Una vez alcanzado (f), lo explora, y al dejrselo nuevamente abajo, realiza el camino inverso para ir a
buscarlo.

74

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Cuando el nio est gateando y encuentra algo que le llama la atencin, como
un juguete que est sobre un mueble, se apoyar en l y realizar el mismo proceso de
sacar una pierna e impulsarse hacia arriba en lo que se ha llamado el paso de caballero, haciendo la analoga con los caballeros medievales cuando se arrodillaban ante su
dama (Figura 2-38).

Figura 2-38. Diferentes nios en el "paso de caballero" al ponerse de pie (a y by. En la imagen e se observa uno de
estos mismos nios de rodillas antes de lograr la bipedestacin. En la imagen d queda de pie.

Es as como ha cambiado metafricamente la "traccin" desde los brazos a las


piernas, desde "las ruedas delanteras a las traseras". Gracias a que es capaz de disociar
el movimiento de las cuatro extremidades es que puede apoyarse en una sola pierna
para ponerse en pie. En otras palabras, el impulso y el vector del movimiento que se
genera van desde abajo hacia arriba. Puede a veces tambin detenerse y quedarse de
rodillas antes de lograr ponerse de pie (Figura 2-38c y d).
Esta capacidad de poder detenerse le da tambin el tiempo y la posibilidad
para ir adaptando todo su cuerpo a esta nueva postura hacia la verticalizacin. As
puede, entre otras cosas, ir acomodando el pie para aplomarlo e ir formando el arco
plantar. Lo mismo sucede cuando gatea y se detiene para tomar algo. En la Figura
2-39a y b, se puede apreciar la discreta diferencia entre uno y otro pie y cmo se empiezan a arquear.

Figura 2-39. Posicin y apoyo plantar en un nio de 11 meses, que gatea y hace sedestacin oblicua para pararse.

75

DESARROLLO PSICOMOTOR

Diferente es lo que ocurre en el nio al que se lo para o que usa andador. En este
caso, el impulso va de arriba hacia abajo. Los padres, cuando lo toman para pararlo, lo
alzan y luego lo bajan hacia el suelo, lo mismo sucede al ponerlo en el andador. Al ir
desde arriba hacia abajo, el nio extiende ambas piernas, incluso los pies (Figura 2-40a),
buscando encontrar un apoyo para los mismos y descargar su peso, pero esto lo hace
con las dos piernas juntas, es decir, no disociando su movimiento. Al tocar la superficie con los pies puede apoyarlos completamente, pero si no est listo para hacer una
adecuada descarga de peso, lo compensar haciendo una hiperextensin de las rodillas
(Figura 2-40b) o pisando en el borde interno del pie, alterando con ello la formacin del
arco plantar.
Los nios que son puestos en pie muy precozmente o que usan andador tienden
a apoyarse en las puntas de los pies (Figura 2-40C y d). Esto ser mucho ms acentuado
si existe una tendencia extensora de base como es en los nios con riesgo de patologa
neuromotora, con lo que se estar reforzando la alteracin y/o la patologa.

Figura 2-40. (a) Posicin de las piernas al alzar un nio de 8 m y acercarlo a la superficie, (b) apoyo con
hiperextensin de la rodilla en el mismo nio, (e) apoyo en equino bilateral de un nio de 12 meses que ha usado
andador desde los 6 meses. (d) Detalle de los pies en el mismo nio.

Una vez de pie, empezar a dar pequeos pasitos en el mismo lugar y luego poco
a poco podr empezar a avanzar hacia los lados, nuevamente en busca de algo que le
llame la atencin. En un comienzo slo se quedar en el lugar o dar pasitos all, en tanto se sienta inseguro se dejar caer quedando sentado. Si tiene mayor control, bajar
haciendo el camino inverso que hizo al pararse, como se ve en la Figura 2-41, una vez
alcanzado el juguete, se vuelve a sentar, pasando por el "paso de caballero".

76

CAPTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Figura 2-41- El mismo nio de antes, que vuelve progresivamente a la posicin sedente.

Muchas veces surge la pregunta: cundo puedo empezar a ponerlo de pie? La


respuesta es la misma que en relacin a la sed estacin, es decir, podr pararlo cuando
est listo para hacerlo; y si est listo para ello, podr hacerlo solo_ Si lo hace, para
qu vamos a pararlo nosotros? Por el contrario, si no es capaz de ponerse en pie por s
solo, quiere decir que an no est preparado, por lo tanto, no debo hacerlo. En estos
casos ms bien se les hace un dao, porque como no estn listos, harn una hiperextensin de las extremidades inferiores, lo que lleva muchas veces a la reclinacin de la
articulacin de la rodilla. Por otra parte, al producirse esta extensin exagerada de la
extremidad inferior, el apoyo no se produce en la planta del pie, sino en el borde interno, en valgo, con lo que interferimos en la formacin adecuada del arco plantar, como
mencionramos ms arriba.

77

DESARROLLO PSICOMOTOR

Marcha lateral. Una vez alcanzada la bipedestacin ya medida que va adquiriendo


mayor seguridad y estabilidad, empezar a dar pasos hacia los lados, es la llamada marcha lateral. Este patrn de desplazamiento es igual al del gateo con un patrn cruzado
y alternante, pero en la vertical y hacia los lados. En la Figura

2-42C,

se ve un nio en

esta etapa, se alcanza a ver la mano de la madre, lista para afirmarlo si fuera necesario.

Figura 2-42. Nio de 12 meses en etapa de bipedestacin y marcha lateral. (d) Acercamiento de los pies, con

un aplomo an en todo el pie, sin un arco plantar definido.

Si en esta etapa le hacemos caminar hacia adelante, tentacin casi irresistible para
los padres, lo har, pero en oblicuo porque su esquema de marcha es an hacia los lados.
No es infrecuente, como motivo de consulta, que el nio camina "chueca". Sin embargo, no
se trata de una alteracin, sino que simplemente est en la fase de marcha lateral y no hacia
adelante, por lo que el resultado es esa "oblicuidad".

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

En esta fase se sigue diferenciando y desplegando el pie, como ocurra con las
manos en el apoyo palmar con brazos extendidos de los 6 meses. Es as como contina
la formacin de los arcos plantares, con cada paso un pie se extiende y el otro se flexiona. Esto, que ya se haba empezado a evidenciar al gatear, se acenta al agregrsele la
descarga de peso sobre los pies.

Marcha libre. Por ltimo, como etapa final de esta espiral de desarrollo aparece la
marcha libre, inicialmente con una base de sustentacin amplia, con los pies separados
y los brazos en una postura media. En este momento se invierten los papeles y son los

brazos quienes sirven de estabilizadores al resto del cuerpo, as como en el patrn de


coordinacin mano-mano-boca lo eran las extremidades inferiores. Una vez ms se ve
este dinamismo en las funciones de los distintos segmentos corporales.
En esta etapa del desarrollo, la marcha en s misma es un juguete, el nio quiere
caminar de un lado para otro, sin parar. Interesante tambin es observar la expresin
de alegra y satisfaccin de un nio cuando empieza recin a caminar, no hay que quitarles el placer de conseguirlo por s solos. La ltima fase antes de poder caminar slo
requiere de un mnimo apoyo, a veces tomado de la mano (Figura 2-43a), otras apenas
tomado de la ropa. En la Figura 2-43, se muestra un nio de 18 meses que lleva algn
tiempo caminando por s solo, cuyas extremidades superiores ya han descendido y su
base de sustentacin es ms angosta. Al dejar de "afirmarse" con los brazos al caminar,
puede utilizarlos para transportar objetos. Adems puede agacharse a recoger algo o
empezar a trepar.

Figura 2-43. (a) Nio de 13 meses, requiere mnimo apoyo; (b) nio de 18 meses, caminando en forma

independiente, los brazos ya han descendido, la base ha disminuido; (c) puede llevar algo en las manos; (d) puede
agacharse y (e) puede trepar.

79

DESARROLLO PSICOMOTOR

La marcha bpeda en s, con su patrn cruzado y alternante de las extremidades,


es propia de la especie humana. Conseguirla requiere de muchos pasos previos, los que
implican a la vez la coordinacin de gran parte de las estructuras del Sistema Nervioso
Central, no slo de las estructuras que coordinan la actividad motora en forma directa, sino tambin de aquellas que lo hacen en la esfera emocional y cognitiva . El nio
consigue la marcha alrededor del ao de edad, con un rango que va desde los

10

a los

18 meses, es decir, mucho ms amplio que lo que se vio en relacin a la aparicin de


los primeros hitos del desarrollo. Es tan normal, por ende, el nio que camina a los

10

meses como el que lo hace a los 18, siempre y cuando hayan seguido un curso normal en
su desarrollo. El promedio de marcha est alrededor de los 14 meses de edad.
A partir de aqu modifica sutilmente su marcha de acuerdo a factores genticos,
socioculturales, raciales, de gnero e incluso emocionales. Hay que pensar, en relacin
a lo emocional, cmo vara la forma de caminar cuando estamos contentos o deprimidos o las diferencias que hay entre la marcha de un hombre y una mujer, de una mujer
china y una mujer del trpico. Asimismo, hay patrones familiares y es interesante, por
ejemplo, observar el patrn de marcha de un nio en relacin al de su padre.
Todas estas pequeas diferencias, que tambin se expresan en la forma de hablar, de moverse o de gesticular, van surgiendo en la medida que el nio practica sus
distintas habilidades y les va dando su sello personal, que lo terminar transformando
en un ser nico.

Desplazamiento centro de gravedad y puntos de apoyo. Al iniciar el tercer trimestre, el nio es capaz de empezar a tomarse los pies para luego llevarlos a la boca,
en prono en cambio se apoya en ambas manos, con las palmas abiertas, los brazos extendidos y el apoyo caudal a nivel de los muslos (Figura 2.-44).

Figura 2-44. Nia de 7 meses en decbito supino y prono.

80

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

En un comienzo, cuando logra ponerse boca abajo al girar, juega inicialmente con 105
juguetes que tiene al alcance de la mano, cerca del cuerpo. Aqu 105 puntos de apoyo estn
en 105 codos y snfisis, pero al interesarle algo que est ms arriba, se alzar llegando a las
palmas y rodillas. Puede alternar a voluntad entre el apoyo de 105 3 meses y el de 105 6, de
acuerdo a lo que en ese momento le sea ms funcional. Poco a poco ir concentrando 105
apoyos en palmas y rodillas, alcanzando la posicin de "4 apoyos", en la que suele hacer un
balanceo hacia adelante y atrs. Al no poder avanzar an en esa posicin, vuelve a bajar y
aparece primero el arrastre.
A medida que va cobrando confianza y sintindose ms seguro, ir adelantando 105
brazos para intentar tomar objetos ms alejados. Desde all empezar a levantar el brazo para
tomar cosas en alto. Se manifiesta as ms claramente la verticalizacin . En la Figura 2-45, se
observa cmo, estando en prono, se esfuerza para alcanzar un objeto que le llama la atencin. Si el objeto est ms arriba, extender ms las extremidades superiores, despegando
el tronco de la superficie. Finalmente, en la Figura 2-45c se observa cmo, apoyndose firme
en las manos, se empieza a apoyar tambin en el pie, dispuesto a iniciar as la bipedestacin.

Figura 2-45. (a) Nio 8 meses tratando de alcanzar un objeto; (b) nio de 7 meses enderezndose algo ms; (e)

nio

12

meses iniciando apoyo plantar para bipedestar y (d) nio caminando solo.

En resumen, podemos decir que en el tercer y cuarto trimestre el centro de gravedad se va desplazando hacia caudal hasta llegar a 105 pies, establecindose en ellos
el punto de apoyo final para todo el cuerpo. En otras palabras, al finalizar esta etapa, el
nio ha sido capaz de focalizar todo el peso corporal en un rea cada vez ms pequea.

FUNCiN MOTORA FINA


Transferencia y pinza. La prensin intencionada, segura, sin titubear, como se menciona en el Test de Munich (11), surge alrededor del 5t o mes de vida, despus de haber
conseguido el patrn de la coordinacin mano-mano-boca, una vez que el nio ha lIe-

81

DESARROLLO PSICOMOTOR

gado a la lnea media y puede comenzar a abandonarla nuevamente. Paralelamente y


alrededor de un mes despus de haber conseguido tomar un objeto, es capaz tambin
de soltarlo a voluntad. Esto nos conduce alrededor del 6'0 mes a la capacidad de transferir objetos voluntariamente de una mano a otra (Figura 2-46).

Figura 2-46. Transferencia de una mano a la otra en una nia de 6 meses de edad.

Al girar ha logrado tambin traspasar la lnea media con la mano, es decir, un


hemisferio cerebral se "introduce" en el campo del otro. Esto permite que ya no tenga
necesariamente que transferir objetos de una mano a la otra, sino que puede seguir con
una misma mano un objeto que cambi de lado, a diferencia del perodo anterior en que
deba cambiar (Figura 2-47).

Figura 2-47. (a) Nia de 7 meses tomando un objeto con la mano derecha y con la mano izquierda tomndose el
pie derecho, traspasando levemente lnea media. (b) Otro nio, tomndose el pie con una mano, acerca la mano
contraria para alcanzar el pie izquierdo.

En la medida que progresa el control postural y es capaz de quedarse sentado,


va aumentando su capacidad de separar los brazos del cuerpo, diferencindose tambin los movimientos que puede realizar con las manos. Se produce un despliegue de la
palma de la mano, separndose los metacarpianos por accin de la musculatura intersea y liberando as los dedos para realizar movimientos ms finos.

82

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Los objetos que en un primer momento eran mantenidos en la palma, ahora son
desplazados hacia los dedos, lo que le permite al nio una mayor capacidad de discriminacin y anlisis de lo que tiene en la mano. Es as como la prensin ya no es palmar, sino
con los dedos con una flexin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas, pero
extensin de las interfalngicas. Poco a poco va focalizando el movimiento en el pulgar
y los dedos ndice y anular, apareciendo la llamada pinza gruesa o prensin en tenaza
alrededor de los

10

meses.

Uno a dos meses ms tarde es capaz de flectar tambin las articulaciones interfalngicas, lo que llevar a la pinza fina, con una oposicin total del pulgar. Estos diferentes
tipos de prensin se observan en las siguientes fotografas (Figura 2-48). Para poder
tomar un objeto aplanado, pero no muy pequeo, el nio debe oponer los dedos con
respecto al pulgar, pero basta que sean los dedos extendidos. En cambio, para tomar
objetos ms pequeos es indispensable que realice una leve flexin. Si el objeto es muy
pequeo, no se justifica que lo tome con todos los dedos, sino que basta slo con el ndice y el pulgar. Esto requiere mayor precisin y fineza del movimiento, por lo tanto, una
mayor integracin a nivel de los reguladores del SNC, especialmente el cerebelo.

7 meses

11

meses

12 meses

12 meses

Figura 2-48. Diferentes etapas de la prensin digital: (a) prensin con toda la mano, pero ya desplegada. (b) Un

nio de

11

meses que es capaz de utilizar los pulpejos para investigar el objeto. (c) Prensin focalizada en el ndice

y pulgar para tomar objetos ms pequeos en una nia de 12 meses. (d) La misma nia alzando el brazo con la
mano completamente desplegada para alcanzar el objeto que se le ofrece.

Esta capacidad de oponer el pulgar en funcin de la prensin es una habilidad


propia de la especie humana, los primates en general slo alcanzan a llegar a la prensin
en tenaza (12).
Cuando aparece la pinza fina se est en la etapa de tomar objetos pequesimos,
como pelusas, migas, etc. Es la etapa tambin de investigar los detalles de las cosas

DESARROLLO PSICOMOTOR

(Figura 2-48b), lo grueso ya lo vio y toc, ahora es cuando el nio "hurguetea" con el
ndice por todos lados, buscando precisamente "ver" tambin con las manos lo que
est viendo con los ojos. Todo esto va aparejado con un mayor desarrollo de la funcin
visual, que le permite la visin en profundidad, as como una mayor agudeza visual (13).
Este proceso ha determinado que la mano se vaya ensanchando, hecho que no
ocurre en los nios con patologa neuromotora, que tienen generalmente unas manos
muy angostas y adems con poco desarrollo tanto de la musculatura intersea como
tenar e hipotenar. Esto se ver con ms detalle en el captulo sobre alteraciones del
desarrollo.
Junto con este despliegue de la mano, aparece tambin la capacidad de disociar
el movimiento de ellas, lo que permite realizar una accin con una mano y una diferente con la otra. En la medida que progresa el desarrollo del nio, se va repitiendo esta
capacidad de disociar y diferenciar los movimientos de un hemicuerpo con respecto
al otro, primero en lo motor grueso como es en el giro coordinado de supino a prono,
luego en actividades ms finas como la prensin o ms bien la funcin manual diferenciada. Esto permitir aos ms tarde, por ejemplo, recortar, tomando en una mano el
papel y en la otra la tijera, o tocar piano o guitarra. Tambin se puede apreciar esto en
lo sensorial, cuando es capaz de discriminar el origen de una fuente sonora y buscarla.
En una primera etapa entonces,

alrede~or

de los 9 meses, el nio es capaz de to-

ma dos c.\.Ibos ig\.lales, \.Ino en c.ada mono. Un mes despus, 'ia puede tomar objetos de
diferente forma y tamao (Figura 2-49). Tambin en esta etapa puede hacerlos chocar
entre s y, por lo tanto, es capaz adems de aplaudir.

Figura 2-49. Nio de 10 meses (a) y de 1 ao (b) . Ambos toman un objeto diferente en cada mano.

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Por ltimo, en esta etapa aparece otro elemento importante, se trata de la capacidad de distinguir continente y contenido, a la que se haba aludido cuando hablamos
de la percepcin en esta etapa. sta es la capacidad de diferenciar un objeto pese a
encontrarse dentro de otro, lo que le permite al nio, por ejemplo, poder sacar un cubo
de una caja. Hasta alrededor de los 8 meses, el nio puede estar jugando con un cubo,
pero al introducirlo dentro de una caja, aparentemente deja de "verlo", y toma toda la
caja. A partir de aproximadamente los 9 meses, es capaz de hacer la diferencia e introducir la mano en la caja para sacarlo (Figura 2-50b y c). Para que se pueda producir esta
situacin, es necesario que antes haya, como decamos antes, una cierta maduracin
de la funcin visual, que le permite al nio la visin en profundidad.
Paralelamente se ha afinado la coordinacin motora fina, es decir, debe haberse
producido una adecuada y ms fina interconexin entre las estructuras de la va corticoespinal y aquellas que regulan la fineza y armona de los movimientos, como son el
cerebelo y ganglios basales.

Figura 2-50. Nia de 10 meses sacando un cubo de una caja.

Esta capacidad de distinguir continente y contenido es muy importante para


muchas actividades cotidianas y se ocuparn a lo largo de toda la vida, como comer o
vestirse. Para que el nio pueda comer solo, debe distinguir que la comida no es parte
del plato, lo mismo ocurre con el vestuario.
Esta funcin y diferenciacin manual es fundamental para todo el futuro desarrollo del individuo, especialmente en lo concerniente al rea cognitiva. Frank Wilson
hace en su libro LA MANO (14) un excelente anlisis acerca de la relacin entre el desarrollo de la funcin manual y la evolucin del hombre como uno de los factores influ-

8S

DESARROLLO PSICOMOTOR

yentes en ella. Menciona tambin la enorme relacin existente entre la funcin manual
y otras reas, como la del lenguaje.

Lenguaje. Antes ya se haba hecho referencia al lenguaje, en su aspecto de interaccin


y comunicacin. En esta seccin ms que nada se quisiera hacer presente y recordar
que el habla es tambin una habilidad motora, especficamente una actividad motora
finsima y muy precisa. Hay que pensar en la diferenciacin que tiene que adquirir la
musculatura lingual para que podamos pronunciar todos los fonemas de nuestro idioma y ms an, de varios idiomas en los nios que crecen en ambientes bilinges.
Ya se habl de la estrecha relacin que hay entre el desarrollo de la funcin
de la mano y la de la lengua. Al gatear se ha producido el despliegue completo de la
palma, con el pulgar abducido. Esto ocurre alrededor de los 9 a 11 meses. A esa edad
tambin el nio es capaz de pronunciar una gran cantidad de fonemas, gracias a la alta
diferenciacin que ha conseguido la motricidad lingual. Esta capacidad de pronunciar
cualquier sonido ir disminuyendo en la medida que perfeccione los sonidos de su idioma materno, es as como un nio que crezca en un ambiente donde se hable espaol
manejar bien la pronunciacin de la /Ir" espaola, haciendo vibrar la parte anterior de
la lengua contra el paladar. En cambio, si crece en un ambiente donde se hable alemn,
aprender la /Ir" gutural. Esto se har ms marcado an si vive en un ambiente donde
se hable francs.
Esta alta diferenciacin de la funcin lingual se ve tambin a nivel de las manos,
al lograr el nio la pinza fina. Del mismo modo, la capacidad de funcionar con ambas
manos por igual se ir perdiendo a medida que se vaya desarrollando la lateralidad.
La misma diferenciacin que se produce en la mano se produce tambin en la
lengua, de all tambin su amplia representacin cortical. Tal vez sea por esto que existe una ntima relacin entre la funcin de la mano y la de la lengua. Es as como el dorso
de la mano equivale al dorso de la lengua, la mueca a la raz, la punta de la lengua a
la punta de los dedos. Ntese cmo al tener algo en la boca, lo investigamos con la
lengua.
La lengua tiene paralelamente un efecto "amplificador". Esto significa que cuando se palpa algo con la lengua, da la impresin de tener un tamao mucho mayor del
que realmente tiene. La explicacin de esto probablemente radique en la enorme cantidad de receptores que tiene por unidad de rea.

86

CAPTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Esta relacin tan estrecha entre la funcin manual y lingual explica por qu los
nios que presentan alteraciones del lenguaje tienen generalmente tambin alteraciones en su motricidad fina y a la inversa.
De all que es muy interesante cmo se puede trabajar y estimular la funcin de
una a partir de la estimulacin de la otra. Esto es muy til en las unidades de neonatologa, donde para estimular el proceso de la succin-deglucin se puede trabajar sobre
las manos del recin nacido, como se ver en el captulo referente a la prematurez y el
desarrollo.

Consideraciones sobre elementos de estimulacin o


productos diseados para bebs
Por ltimo se har mencin a algunos de los elementos de "estimulacin" disponibles en el mercado.

Andador. El andador es un elemento que existe desde hace mucho tiempo, como el
modelo gireJ/o que se ve en la Figura 2-51, que encontramos en un museo en Asis, Italia,
y que es de la Edad Media. Sin embargo, tambin desde hace muchos aos se reconoce
su alto potencial en cuanto a accidentes. Se har referencia no slo a los traumatismos,
sino adems a otras razones por las que no es recomendable su uso.

Figura 2-51. (a) Andador de la Edad Media; (b) andador actual.

Son grandes causantes de traumatismos. Uno de los argumentos de las madres


para poner a los nios en el andador es que as ellas pueden realizar las activida des domsticas con mayor tranquilidad. Sin embargo, si el nio es inquieto, intentar bajarse del andador y es muy posible que, al intentarlo, caiga de cabeza.
Adems, al estar ms alto, alcanzar objetos que pudieran ser peligrosos .

DESARROLLO PSICOMOTOR

Al desplazarse, si est cerca de una escala o incluso algn desnivel pequeo, puede
caer. De all es que muchos fabricantes hayan transformado los andadores en l/centros de estimulacin", sacndoles las ruedas. Si bien con esto disminuye uno de los
efectos negativos, persisten todos los dems.

En general son de tamao estndar. Si el nio es alto, quedar con los pies apoyados y las piernas flexionadas; en cambio, si es bajo, alcanzar apenas el suelo, por lo
tanto, intentara lograrlo ponindose en puntillas y cuando empiece a caminar, mantendr este patrn. La marcha ser entonces mucho ms inestable y se caer ms.
Adems, esta tendencia a poner los pies en equino tambin har ms difcil ponerle
los zapatos y, ms an, los perder con mayor facilidad. Este argumento, que es
muy poco tcnico, suele ser muy prctico y efectivo, dado el alto precio de los zapatos de nios.

No ayuda al desarrollo. Al contrario, ms bien lo entorpece. La mayora de los nios


que usan andador no gatean. Ya se ha visto la importancia y la enorme cantidad
de funciones y beneficios que tiene el hecho de gatear; entre otros, los nios que
gatean desarrollan buenas reacciones protectoras de los brazos. Esto significa que
cuando el nio empieza a caminar y se cae, que es lo normal, si ha gateado sabr
caer, apoyando las manos. Por el contrario, el que no lo logra no sabe caer y se golpear la cara.
Adems, el proceso normal de verticalizacin lleva al nio a impulsarse desde abajo
hacia arriba, aplomando toda la planta del pie. En cambio, al poner al nio en el
andador se va en la direccin inversa, es decir, se lo levanta, el nio extiende las
piernas buscando encontrar apoyo y queda generalmente en puntas de pie.

Desarrollo esquema corporal. El nio que se desplaza en andador aprende que los
lmites de su cuerpo son los del andador, lo que se crea un esquema corporal errneo. Aprende que se detiene cuando choca con algo, pero no se hace dao. Cuando
camine solo, seguir creyendo lo mismo y chocar con los muebles, pero esta vez s
hacindose dao.

Patrn de marcha. El nio se desplaza en el andador generalmente empujndolo


con su pecho. Esto lleva a que eche los brazos hacia atrs, en cierta rotacin interna,
las manos arriba y pronadas, las piernas en extensin y adduccin, lo que corresponde a un patrn muy similar al de la patologa neuromotora. Si el nio es normal,

88

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

esta alteracin ser transitoria, pero si tiene una tendencia extensora, a la rotacin
interna o una asimetra, stas se acentuarn.
Lamentablemente, pese a los muchos argumentos que se pueden esgrimir contra el
uso del andador, siguen fabricndose y promocionndose. Hay algunos francamente llamativos, verdaderos Mercedes Benz, pero igua lmente peligrosos y poco beneficiosos para el
desarrollo del nio.

Saltarina . Consiste en una sillita que se cuelga a travs de un resorte del techo y en
la que el nio "salta". ste invento tampoco contribuye al desarrollo normal, ya que
estimula la extensin de las extremidades inferiores. Hay que considerar adems que
la saltarina est pensada para nios a partir de los 5 a 6 meses, etapa en que el patrn
ideal es ms bien en flexin de las piernas y, por ende, las articulaciones no estn listas
para soportar el peso del nio y menos an para resistirlo en un movimiento de rebote.

Portabeb. sta es la mochila o arns para llevar al nio y est pensada como un instrumento de transporte que le permite a la madre dejar las manos libres, teniendo al nio
seguro. Lo ideal es usarla por sobre los 3 meses de edad, cuando el nio tiene un mejor
control postura!. Puede ser incluso positiva en un nio con una displasia de caderas, ya
que favorecer la abduccin de las caderas.

Mvil o gimnasio de estimulacin. ste es, junto al portabeb, uno de los pocos
inventos adecuados para el desarrollo del nio. Favorece la llegada de las manos a la
lnea media, alzndolas en forma simtrica, y colabora adems con la prensin. Hay varios modelos, lo importante es que los juguetes colgantes queden lo suficientemente
cerca del nio para que los pueda tomar (Figura

2-52).

En el captulo sobre el modelo

ideomotriz nos referiremos en detalle a su utilizacin.

Figura 2-52. Gimnasio de estimulacin.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Chupete. Es muy frecuente que los padres pregunten acerca del uso del chupete, si es
bueno o malo. Antes de responder, conviene mencionar que dentro de las diferencias
individuales que hay entre los nios, hay algunos a los que les gusta el chupete y otros
no. En aquellos nios a los que les gusta puede ser muy til para calmarlos cuando
estn alterados, por esto mismo es que tambin se le llama pacificador. Lo importante
es que no se transforme en Hvicio" y se eternice su uso. Hay que dejar que, en tanto el
nio es capaz de llevarse objetos a la boca, sea l quien decida cundo usa su chupete
y cuando no.

Silla de auto. Absolutamente recomendable, al menos los primeros 5 aos de vida, e


idealmente unos aos ms.

Zapatos. Si bien los zapatos no son elementos de estimulacin, es una pregunta frecuente el cundo se le pueden o deben poner. La verdad es que stos debieran usarse
cuando se necesiten, es decir, cuando el nio comienza a pararse y dar pasos. Lo ideal
es que tengan suela de goma, para evitar que el nio resbale; que cubran el taln, pero
que no sean demasiado altos, lo importante es que le den seguridad sin fijar demasiado
el pie; por ltimo, que tengan un leve enalte en la zona media o una Hlengeta" en la
suela, ambos con el objetivo de favorecer la formacin del arco plantar.
Antes de que el nio se vertical ice, es preferible que slo use zapatos livianos,
ms bien decorativos.

Sntesis
En las Tablas 2-4 a 2-6 se presenta un breve resumen de lo planteado en este
captulo, para facilitar la comprensin y manejo del desarrollo normal.
Tabla 2-4. Apoyo en posicin supina
Edad
Recin nacido
Primer trimestre
Final segundo trimestre
Tercer y cuarto trimestre

Puntos de apoyo

Todo el cuerpo, ms bien, superficie de contacto


Tronco
Cintura escapular
Cambia libremente de posicin, por lo tanto, no hay un
punto fijo para cada edad

-- -

CAPTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Tabla 25. Apoyo en posicin prono

Edad
Recin nacido
1
2

mes

meses

Puntos de apoyo

Todo el cuerpo
Esternn - antebrazos (zona distal)
Regin umbilical - antebrazos (zona intermedia)

3 meses

Snfisis pbica - epicndilos mediales codos

6 meses

Palmas abiertas - muslos cercano a rodillas

9 meses

Palmas - rodillas

12 meses

Plantas de ambos pies

Tabla 2-6. Hitos del desarrollo

Edad
4 a 6 semanas
~.

Hito
Fijacin y seguimiento visual
-----~

6 a 8 semanas

~-

---.-

---_._._~

.~

Sonrisa social

---l

3 meses

Apoyo simtrico de codos

4 meses

Coordinacin mano-mano-boca

4,5 meses

Apoyo unilateral de codos

5 meses

Prensin dirigida
Bsqueda de sonido suave

6 meses

Apoyo palmar con brazos extendidos

7 meses

Coordinacin mano-pie-boca
Giro coordinado
Sedestacin asistida

8 meses

Arrastre

9 meses

Desconoce
Gateo coordinado
Sedestacin independiente
Distincin continente-contenido

"

_.. ..- .__

Marcha libre
-

a 18 meses

10

__..

Marcha lateral

a 12 meses

10

..

------.-.-~

9 a 10 meses

..

_.

__

._-

91

DESARROLLO PSICOMOTOR

BIBLIOGRAFA

1.

Hellbrgge T. Los primeros 365 das en la vida del nio. Alcoy, Espaa: Marfil, 1976.

2.

Berk L. Desarrollo del nio y el adolescente. 4" ed. Madrid: Pearson Prentice Hall, 1999.

3.

Hellbrgge Th. Unser Montessori Modell (Nuestro modelo Montessori). Munich: Kindler, 1977.

4.

Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. 2da ed . Madrid: Morata S.L., 2005.

5.

Papousek M. Vom ersten Schrei zum ersten Wort. Berna: Verlag Hans Huber, 2001.

6.

Wasz-Hockert O, Lind J, Vuorenkoski V, Partanen T, Valanne E. El llanto en el lactante y su significacin diagnstica. Barcelona: Editorial Cientfico-Mdica, 1970.

7.

De Groot J. Neuroanatoma Correlativa. 9"' ed . Mxico: El Manual Moderno, 1993.

8.

Vzquez G. Neurociencia, bases y fundamentos. Buenos Aires: Polemos, 2005.

9.

Harlow H. The Nature of Love, Classics in the History of Psychology. 1'0 ed . American Psychologist 13;673-85.

10.

Barker R, Barassi 5. Neurociencia en esquemas. Barcelona: Medicina stm Editores, 2001.

11.

Hellbrgge Th, Lajosi F, Menara D, Schamberger R, Rautenstrauch T. Mnchener Funktionelle


Entwicklungsdiagnostik, Erstes Lebensjahr (Diagnstico funcional del desarrollo de Munich para
el primer ao de vida). Lbeck, Alemania: Hansisches Verlagskontor, 1994.

12.

Bloom S. Dedicado a los primates. Colonia, Alemania: Konemann Verlagsgesellschaft mbH , 1999.

13.

Zuluaga JA. Neurodesarrollo y Estimulacin. Bogot: Mdica Panamericana, 2001.

14.

Wilson F. La mano, de cmo su uso configura el cerebro, el lenguaje y la cultura humana. Barcelona: Tusquets, 2002.

92

Reflejos primitivos y su relacin


con el desarrollo normal

GENERALIDADES
El tema de la evaluacin neurolgica fina y el anlisis de los reflejos en general
tiende a mostrarse de manera poco atractiva y difcil. Seguramente todos los que por
una u otra razn han tenido que estudiarlos, recuerdan enormes listas de reflejos, algunos de nombres complejos y difciles de pronunciar, con las edades en las que estn
presentes, cmo se desencadenan, dnde se integran, etc. Sin embargo, hay un grupo
de reflejos que pueden llegar a ser no solamente tiles en la evaluacin neurolgica,
sino incluso de utilidad prctica, como se ver ms adelante, stos son el grupo de los
reflejos primitivos o arcaicos.
Antes de continuar, conviene recordar que los reflejos son respuestas involuntarias, no conscientes, que aparecen frente a un estmulo determinado, de manera automtica e invariable frente al mismo estmulo. Requieren de un receptor, donde es
captada la informacin, para ser codificada y transformada en un estmulo elctrico que
viaja por la va nerviosa aferente hasta llegar al centro neurolgico donde ser procesada. En el caso de los reflejos osteotendneos, ese centro est en la mdula espinal,
a niveles muy especficos para cada reflejo (1). En cambio, en los reflejos primitivos
aquel centro estara a un nivel ms alto, en el SNC. Una vez elaborada la respuesta, la
informacin viaja por una va nerviosa eferente hasta el efector, que ser el msculo o
grupo muscular.
En neurologa es muy til la evaluacin de los reflejos osteotendneos (ROT),
porque nos dan una indicacin clara del nivel de una lesin medular. Por supuesto que

93

DESARROLLO PSICOMOTOR

se pueden tener alteraciones no slo a nivel medular, sino tambin en cualquiera de los
componentes del arco reflejo, lo que da sintomatologas especficas.
En relacin con los reflejos primitivos o arcaicos, como reflejos que son, se manifiestan como respuestas involuntarias y automticas y tienen bsicamente los mismos
componentes que los reflejos osteotendneos, es decir, requieren de un receptor, de
vas aferentes y eferentes y de un centro procesador y elaborador de respuesta. Sin
embargo, a diferencia de los ROT, estn presentes slo en un determinado perodo de
tiempo, muy relacionados con el progreso de la maduracin del SNC y del desarrollo
psicomotor. Se manifiestan desde muy temprano en la vida intrauterina, persisten especialmente en el primer trimestre de vida, para ir desapareciendo progresivamente.
Se han interpretado, y no sin razn, como respuestas de defensa y supervivencia, sin las cuales la sobrevida del recin nacido sera poco probable, a no ser que se le
ayude. Los reflejos prensares, por ejemplo, le permiten aferrarse con fuerza a la madre, en suma a su fuente de alimentacin y cuidado. El reflejo de Moro, en cambio, lo
aleja de aquellos estmulos que pudieran determinar un riesgo, en este sentido, puede
interpretarse como un reflejo de defensa. Los reflejos orofaciales, que adems se encadenan en una secuencia muy precisa, como se ver ms adelante, sirven obviamente
a su supervivencia directa, permitindole alimentarse. Hay otros, como el reflejo de
la marcha automtica, que pudieran interpretarse como fundadores de las bases de
patrones motores que se encontrarn o evidenciarn mucho ms adelante, si bien con
caractersticas diversas.
No en todos los reflejos primitivos es posible encontrar esta caracterstica de
funcin y utilidad, al menos no de manera evidente, lo que por supuesto no quiere decir
que no la tengan. Al igual que cuando se analiz el desarrollo psicomotor y sus hitos en
particular, cada uno tiene su funcin, que no se pueda "descifrar" no significa que no
la tengan.
En la valoracin de la reflexologa primitiva es tan importante conocer su perodo de latencia, es decir, saber cundo deben estar presentes y cundo desaparecer,
como evaluar la forma en que lo estn, esto es, su calidad. Es lo mismo que se dijo en
su momento respecto a la evaluacin de la motricidad espontnea. Aqu, por ejemplo,
cobra mayor relevancia an la presencia de asimetras, que nos apuntan a una posible
focalizacin a nivel central.

94

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON EL DESARROLLO NORMAL

Tambin la dinmica de los reflejos es un proceso, pues no es que aparezcan


o desaparezcan en forma sbita, sino que esto ocurre de manera gradual y paulatina, en directa relacin con el proceso de maduracin del SNC, y por lo mismo, se
correlaciona muy estrechamente con lo que se va observando a nivel de la motricidad espontnea. Este hecho es otra razn para pensar que su elaboracin y procesamiento se produce a nivel del SNC.
Para este grupo de reflejos, pareCiera no haber un lugar nico de integracin,
sino que dependen de la adecuada funcin de al menos gran parte del SNC. En los
ROT hay una clara relacin entre el lugar desde el cual se desencadena el reflejo y
el nivel donde se elabora la respuesta, lo que ayuda, entre otras cosas, a definir el
nivel de una lesin. Sin embargo, en los reflejos arcaicos no queda claro dnde se
elabora la respuesta, dado que frente a diferentes alteraCiones del SNC puede verse
afectada tambin su expresin. Hay algunos que adems pueden ser desencadenados por estmulos muy diversos, como es el reflejo o reaccin de Moro, ya que es
una reaccin de todo el cuerpo.
Existen algunos artculos muy antiguos e interesantes sobre los reflejos primitivos. Entre ellos, una revisin que hace el Dr. Ross Mitchell (2) sobre el reflejo
de Moro en el ao 1960 y otro de un grupo del Kinderzentrum de Munich sobre los
reflejos cutneos, de 1984 (3). Se har mencin a ellos al tratar esos reflejos en
particular.
Es muy interesante encontrar antecedentes sobre las descripciones originales,
las primeras impresiones que tuvieron quienes los describieron y cmo han ido evolucionando en el tiempo, especialmente la interpretacin que se hace de ellos. Por
ejemplo, Minkowski, que es citado por el grupo de Munich, realiz varios estudios en
fetos sobre el momento de aparicin de algunos reflejos, entre ellos los prensares.
Todos ellos coinciden en la relacin que existe entre la alteracin de los reflejos primitivos, especialmente su ausencia, con la presencia de un dao neurolgico.
Por ltimo, en relacin con el reflejo de Moro, cabe mencionar que es posible
desencadenarlo, como decamos ms arriba, por mltiples estmulos. Uno es el cambio
de postura en el espacio, probablemente mediado por la modificacin de la posicin de
las articulaciones vertebrales a nivel cervical, as como un estmulo vestibular. Tambin
es posible desencadenarlo con algunos estmulos sensoriales, como un ruido fuerte.

95

DESARROLLO PSICOMOTOR

Para ello, el estmulo requiere haber llegado al tronco cerebral y de all, por las conexiones vestibuloespinales, producir la respuesta motora.
Sin embargo, y esto es lo interesante, tambin puede ser originado por un estmulo visual, como el destello luminoso intenso del flash de una cmara fotogrfica.
Para poder obtener una respuesta frente a un estmulo visual, debe haber pasado por
la va visual: retina, ncleos subcorticales y llegando incluso tal vez a la corteza, especficamente a las reas occipitales. Para que se produzca a partir de ello una respuesta
motora, deben estar funcionando desde el perodo de recin nacido, e incluso antes, las
conexiones hacia los centros motores.
Esto echara por tierra la concepcin de que un RN sera prcticamente un "animalito descerebrado", funcionando slo en base a la actividad medular y del tronco,
es decir, slo en base a reflejos (como se afirma en numerosos textos). Tambin contradice la idea de que la maduracin se producira slo en sentido ascendente, ya que
comprobara la teora de que el nio ya nace con todas sus estructuras funcionantes,
si bien en estado precario. Sera justamente en funcin de esa maduracin del SNC, de
las interconexiones entre los diferentes grupos neuronales y de la mielinizacin de las
vas nerviosas, que se produce la progresin del desarrollo psicomotor con una predominancia de los actos voluntarios e intencionados por sobre los actos reflejos, lo
que conducir a la "desaparicin" o ms bien encubrimiento progresivo de los reflejos
primitivos.
Resumiendo, los reflejos primitivos son un grupo especial de reflejos, con una
significancia diferente a la de los ROT y relacionados ntimamente con la maduracin
del Sistema Nervioso Central y el desarrollo psicomotor.

CLASIFICACiN
Los reflejos primitivos se pueden sistematizar de muchas maneras, dependiendo
por ejemplo de la forma de desencadenarlos, del tipo de respuesta o de su localizacin;
sin embargo, la forma ms til es precisamente aquella que de alguna manera nos brinde mayor informacin. Es as como se ha armado una agrupacin de aquellos reflejos
que tienen un carcter predictivo. Esto se refiere a que, ya sea por su sensibilidad o por
su especificidad, son de gran utilidad en la deteccin temprana de alteraciones neurolgicas especficas.

96

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

En general, pueden clasificarse en: reflejos predictivos, reflejos orofaciales, reflejos de percepcin, otros.
Nos referiremos no solamente a su perodo de latencia, sino adems a la forma y
calidad de la respuesta. Se seguir el siguiente esquema:

estmulo desencadenante,

.,

descripcin de la respuesta,

perodo de latencia,

predictividad.

REFLEJOS PREDICTIVOS
Los reflejos predictivos son:

reflejos de prensin palmar y plantar,

reflejo o reaccin de Moro,

reflejo de Galant,

reflejo de Babkin.

Reflejo de prensin palmar (HGR). Este reflejo fue descrito en 1891 por Robinson,
quien describi que "un RN es capaz de sostener su propio peso si se afirma de una
cuerda colocada horizontalmente". Es tal vez uno de los ms conocidos junto con el
reflejo de Moro. Aparece muy temprano en la vida intrauterina; Minkowski demostr
en 1928 (4) que se encuentra en fetos de dos y medio meses de gestacin, persistiendo
luego a lo largo de todo el embarazo. Por lo tanto, en todos los nios que veamos vivos,
al menos en este momento en que el lmite de viabilidad est alrededor de las 23 a 24 semanas de edad gestacional, deberamos encontrarlo presente. Usamos la abreviatura
HGR del alemn o del ingls (Hand-Greif-Reflex o Hand-Grasping-Reflex) principalmente
para no confundirlo con el plantar, que tendra las mismas letras iniciales en espaol.

Estmulo desencadenante. Se trata de un reflejo cutneo que se desencadena a partir


del contacto de la palma de la mano con algn objeto. Para evaluarlo, se recomienda
introducir el dedo del examinador desde el borde cubital hacia el radial, en sentido
transversal. No se debe presionar la palma ni tocar el dorso de la mano (Figura 3-1a), ya
que esto provoca una extensin refleja de la mano y los dedos.

97

DESARROLLO PSICOMOTOR

Respuesta. Aparece de manera inmediata y consiste en la flexin de todos los dedos


de la mano envolviendo el dedo del evaluador. En un primer momento es tan intenso
que permite levantar al nio de la superficie solamente "agarrado" de su reflejo de
prensin (Figura 3-1 b).

Figura 3-1. (a) Reflejo de prensin palmar en un nio de 1 mes, se evala introduciendo el pulgar en sentido
transversal, sin toear el dorso. (b) Evaluacin simultnea de ambas manos. (e) Es posible alzar al nio tomado
del reflejo.

Latencia. Aparece muy temprano en la vida intrauterina, ya alrededor del 3er mes est
presente. Su intensidad es mxima en el primer mes pos natal, decreciendo paulatinamente. Al final del tercer mes slo queda un esbozo, que coincide con que el nio
tiene espontneamente las manos ms abiertas y el pulgar abducido. Ya que se trata
de un reflejo cutneo, el roce con cualquier objeto lo desencadenar. Desaparece por
completo cuando el nio es capaz tanto de tomar cosas como de soltarlas en forma
voluntaria.
A medida que va desapareciendo, va progresando la funcin prensora. Una seal inequvoca de su desaparicin es la capacidad de transferir cosas de una mano a la
otra y lograr el apoyo en la palma desplegada al estar boca abajo, hechos ambos que
ocurren alrededor de los 6 meses de vida.

Predictividad. El HGR se encuentra aumentado o persiste ms all del tiempo en que


debiera estar presente, especialmente en aquellos nios que desarrollan cuadros espsticos (Figura 3-2a). Cuando Vojta (5) habla de los nios con "sntomas de riesgo" en
el primer captulo de su libro, haciendo la diferencia entre el nio que tiene riesgo de
desarrollar una parlisis cerebral y el que ya la padece, hace mencin al comportamiento de este y otros reflejos.

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

Es muy tpico el patrn de manos en puo con el pulgar incluido en los nios con
parlisis cerebral espstica, y ste es uno de los hechos que, entre otras cosas, les dificultan tanto la manipulacin. Al provocar en ellos el reflejo de prensin palmar, ste se
produce con una intensidad mayor de la esperada para la edad y persiste ms all del
tiempo en que debiera estar presente normalmente.

Figura 32. (a) Mano de una lactante con un cuadro espstico, con la mano cerrada y el pulgar incluido, y
(b) lactante con un cuadro atetsico, con la mano extremadamente abierta.

En cambio, en los nios que posteriormente desarrollan cuadros atetsicos, este


reflejo est disminuido. Son los nios que estn en el otro extremo, las manos estn tan
abiertas que tampoco pueden desarrollar una adecuada funcin prensara. Es adems
una postura de la mano absolutamente bizarra, con una hiperextensin metacarpofalngica (Figura 3-2b). La persistencia de este patrn lleva con el tiempo a la deformidad
de los dedos en cuello de cisne, caracterstica en esta patologa.

Reflejo de prensin plantar (FGR). Este reflejo fue descrito por primera vez en
1912 por van Woerkom (3); usaremos la abreviatura FGR del alemn o ingls (Fuss-Greif-

Ref/ex o Foot-Grasping-Ref/ex) para referirnos a l. ste es tal vez uno de los ms importantes de evaluar, de hecho, es el nico que incorporamos en nuestra pauta de
deteccin precoz, que se ver en el captulo sobre deteccin precoz de alteraciones
del desarrollo.
Por un lado, es de relativa fcil evaluacin y no implica movilizar mayormente
al nio, hecho de gran utilidad en recin nacidos que estn muy instrumentalizados o
an inestables desde el punto de vista general. Por otro lado, es til sobre todo porque
hemos visto que, frente a mnimos trastornos del SNC, se altera, especialmente en el
sentido de estar disminuido o difcil de desencadenar.

99

DESARROLLO PSICOMOTOR

Estmulo desencadenante. Al igual que el HGR, se trata de un reflejo cutneo, que se


desencadena tocando la planta del pie prcticamente a nivel de la articulacin metatarsofalngica. Es importante no tocar el dorso del pie, pues esto produce una extensin
refleja de los dedos, pudiendo hacernos pensar que el refiejo est disminuido. Es muy
til, y por ello recomendable, evaluar ambos pies en forma simultnea, manteniendo la
cabeza en la lnea media, de modo de poder detectar posibles asimetras.

Respuesta. La respuesta es la flexin inmediata de todos los ortejos, como envolviendo


el dedo del examinador. Es una respuesta rpida, intensa, por supuesto que simtrica y
en general no se agota fcilmente (Figura 3-3).

Figura 3'3. (a) Forma de tomar la pierna, sin tocar el dorso del pie, para provocar el reflejo; (b) reflejo de prensin

plantar en un recin nacido, respuesta simtrica e intensa; (c) respuesta en un prematuro, an dentro de la
incubadora y (d) respuesta positiva e intensa en un nio de 3 meses de edad.

Latencia. Este reflejo comienza alrededor de las 16 semanas de edad gestacional (EG),
estando claramente presente a las 20 semanas. En general, es muy intenso en el perodo neonatal y primeros 3 meses de vida. Luego empieza a desaparecer progresivamente, durando hasta que el pie alcanza la funcin de apoyo alrededor de los

12

meses de

edad.
Dado que el lmite de viabilidad para un nio prematuro est, en este momento,
alrededor de las 24 semanas y que este reflejo empieza antes de esa fecha, en cualquier
nio prematuro debera estar presente y en una intensidad adecuada; es lo que se ha
visto en la prctica.

Predictividad. Est descrito, y es lo que hemos podido apreciar, que, por un lado, est
disminuido o ausente en los nios que posteriormente desarrollan cuadros de espasticidad, y por otro, est aumentado o persistente en aquellos que desarrollan cuadros
de atetosis; es decir, tiene un comportamiento inverso a lo que ocurre con el reflejo de

100

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

prensin palmar. En la Figura 3-4, se muestra un nio en el que el reflejo de prensin


plantar est ausente y que, a la vez, muestra un patrn global de postura anormal, con
rotacin interna, adduccin, extensin y asimetra de las 4 extremidades. Este nio
posteriormente desarroll una diparesia espstica.

Figura 3-4. (a) FGR ausente en un nio que luego vemos en un patrn postural global anormal (b) .

(c) RN con hipotona severa y con FGR normal (d).

El FGR es til para diferenciar cuadros hipotnicos de origen central, neuromuscular o de otro origen, como las genopatas. La hipotona per se no "elimina" el
reflejo. Si estamos frente a un nio con una alteracin producto de una asfixia perinatal con una encefalopata hipoxicoisqumica, como el nio de la Figura 3-4a, estar
disminuido o ausente, pero esto se acompaar de un patrn postural anormal. Si,
en cambio, estamos frente a un nio con una atrofia espinal o una miopata, estar
disminuido o ausente, porque son los efectores los que fallan, pero el patrn postural ser normal, porque el nivel central de control de postura y movimiento no est
afectado. Por ltimo, si la hipotona est dentro del marco de un sndrome gentico
como el sndrome de Down o el de Prader Willi, nos encontraremos con un reflejo
normal y una postura con hiperabduccin de las extremidades inferiores (postura en
batracio), pero en rotacin externa, flexin y simetra, al igual que en las enfermedades neuromusculares. En la Figura 3-4c y d, se puede apreciar esto en una nia con
sndrome de Prader Willi.
En la Tabla 3-1 se presenta un resumen de lo descrito.

101

DESARROLLO PSICOMOTOR

Tabla 3.1. Cuadro resumendel reflejo de prensin plantar


,

o'r:igende lahlpotoJifa

.'

0 '"

' 'c "

,.

pj't~rl
postural
: ' ,'
.
"

"

"

Central:

Anormal:

Ej.: encefalopata

rotacin interna - adduccin -

hipoxicoisqumica

extensin - asimetra posible

Perifrica:

Normal:

Ej.: enf. neuromuscular

rota cin externa - hiperabduccin

.. . . .

' . i " '.'

R; preJisillpltritar
'-':.,'

>

Disminuido o ausente

Disminuido o ausente

flexin - simetra

s. gentico:
Ej.: sndrome de Down -

Normal:
rotacin externa .

sndro me de Prader WiIIi

hiperabduccin - fle xin - simetra

Normal

Reflejo o reaccin de Moro. Este reflejo o reaccin debe su nombre al profesor Dr.
Ernst Moro, quien, segn relata Mitchell (2), lo mencion por primera vez el 7 de mayo
de 1918 en la reunin de la Natural History and Medical Society de Heidelberg, Alema nia. Posteriormente fue publicado, generando mucho inters tanto por la gran cantidad
de estmulos que podan desencadenarlo, como por su valor diagnstico y pronstico .
Muchas veces se lo ha asociado con una respuesta de defensa, que surge para
evitar un estmulo que pudiera ser nocivo. Al igual que los reflejos prensores, tambin
se ve en otras especies, y segn observaciones propias, la respuesta es ms similar a
la del recin nacido humano cuanto ms cercanos estn filogenticamente, como la
respuesta que se observa en los bebs de los grandes simios.

Estmulo desencadenante. A diferencia de todos los dems reflejos, ste es desencadenado por una gran variedad de estmulos, de all que preferimos hablar ms bien de
una reaccin.
La descripcin hecha por el Dr. Moro a comienzos del siglo xx se refiere principalmente a la respuesta de las extremidades superiores, en una primera fase de abduccin y luego de "abrazo", generalmente acompaada de llanto. La descripcin inicial
haca referencia a la respuesta motora que apareca en los recin nacidos y lactantes
pequeos al moverse la camilla en la que estaban acostados. Luego, otros autores describieron que tambin poda desencadenarse a partir de estmulos sensoriales o un golpecito o pellizco suave en la pared abdominal. Posteriormente la escuela francesa con
el grupo de Andr Thomas (Andr Thomas y Hannon, 1948) observ que el reflejo de

102

CAPfTULO

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON ~L DESARROLLO NORMAL

Moro se produca especialmente cuando la cabeza estaba libre, en una posicin insegu ra
o se produca una extensin dorsal brusca. En cambio, no se desencadenaba si la cabeza
estaba fija. Hay que recordar de paso que este grupo estaba muy influenciado por los
reflejos tnico-labernticos y vestibulares. De all que ellos plantearon, al igual que Saint
Anne-Dargassies en 1954, que todos los estmulos descritos operaban a travs de un estmulo final comn, que era la hiperextensin brusca de la cabeza sobre el tronco.
De esa poca surgi la forma de evaluacin de soltar la cabeza del nio a partir de
una flexin ventral marcada de la misma (6-8). Dada la gran variedad de estmulos que
pueden desencadenarlo, se podra descartar que sea una respuesta solamente determinada por la extensin de la cabeza, con un estmulo vestibular, sino una respuesta de
elaboracin muchsimo ms compleja.
Esta diversidad en la forma de provocar el reflejo hace pensar que su elaboracin e
integracin a nivel central es bastante ms compleja que la de los dems reflejos, ya que,
llegando por diversas vas, provoca una respuesta similar. Es decir, todos los caminos
confluyen en un punto central, en el cual sera procesada la informacin. All se elaborara
la respuesta, que viajar por una va motora final comn, independientemente de cul
haya sido el estmulo que la gener.
Si pensamos en las vas y sistemas que estn involucrados, se tendra que considerar, entre otros, el sistema visual, haciendo un relevo en el tlamo; la va auditiva y el
sistema vestibular en el tronco cerebral. Desde all, la informacin debe viajar a algn
lugar del SNC por sobre el tronco cerebral, para elaborar la respuesta, y finalmente, a
travs de las conexiones hacia la va corticoespinal, producir la reaccin visible perifricamente. ste sera otro argumento a favor de que tanto el nio recin nacido de
trmino como el prematuro no son Ulagartijas" que funcionan slo a base de reflejos
medulares o de tronco, sino que hay participacin de estructuras superiores, aunque
sea en forma precaria.
Pensando en lo complejo que es este reflejo o reaccin, es ms fcil entender que,
para que se produzca una respuesta ideal, el SNC debe estar indemne o al menos no con
una alteracin severa en su funcin; por esto su importancia como valor diagnstico y
pronstico.
Personalmente, no me gusta el estmulo de dejar caer la cabeza, menos an soltarla despus de una flexin marcada, ya que es demasiado brusco, sobre todo si es-

103

DESARROLLO PSICOMOTOR

tamos evaluando nios prematuros. De all que prefiero, teniendo al nio en decbito
supino sobre un paal o mantilla, traccionar este ltimo de manera sorpresiva, como se
muestra en la Figura 3-5.

Figura 3-5. Refiejo o reaccin de Moro en un lactante de 1 mes; (a) traccionando el paal sobre el que est

el nio; (b) respuesta de abduccin de ambos brazos, con apertura de las manos y fiexin de las pierna y
c) refiejo de Moro en un prematuro de 35 semanas de edad corregida, en la fase de abrazo.

Respuesta. En la mayora de los textos, encontramos que se describe slo la respuesta


de los brazos, sin mencionar qu ocurre con las extremidades inferiores. Lo mismo suceda con el patrn de la coordinacin mano-mano-boca, en que slo se mencionaba la
actitud de los brazos, sin referirse a las extremidades inferiores.
La respuesta es de todo el cuerpo en un patrn global, que consiste en la abduccin y extensin de ambos brazos, para luego flexionarlos como si fuera un abrazo. A
nivel de las piernas, se observa un movimiento de flexoextensin. Todo ello en rotacin
externa de las grandes articulaciones, vale decir, hombros y caderas. Adems, respecto
a las manos, es interesante observar cmo stas se abren completamente, para luego
tender a la oposicin del pulgar con el ndice (Figura 3-6).

Figura 3-6. (a) Provocando el refiejo de Moro y (b) acercamiento de la respuesta en la mano.

104

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON ~l DESARROllO NORMAL

latencia. El reflejo o reaccin de Moro se inicia tambin precozmente en el embarazo,


pero no tanto como los reflejos prensares. Empieza a esbozarse alrededor de la semana 28 de gestacin, tal vez antes, para estar ms completo en la semana 32. Segn lo
que he podido observar en prematuros de diferentes edades gestacionales, aparece
primero la respuesta de los brazos y luego la respuesta flexoextensora de las piernas,
esta ltima en general sobre las 34 semanas.
Es probable que la aparicin tarda del reflejo de Moro, en relacin a los reflejos
prensares por ejemplo, se deba a que tanto su elaboracin como la respuesta son mucho ms complejas que aquellos.
El reflejo de Moro dura hasta aproximadamente los 4 a 6 meses de edad, desapareciendo en orden inverso a la secuencia de aparicin, es decir, desaparece primero la
respuesta de las piernas, luego la de los brazos. Todo esto, eso s, con un estmulo de
intensidad "normal".
Esta respuesta involuntaria representa una reaccin frente a un estmulo de una
intensidad tal que le impide al sujeto controlar su postura en el espacio, que lo descoloca. Frente a ese estmulo, el SNC responde de una manera estereotipada, en un patrn
global de movimiento, que de alguna manera lo aleja del estmulo y lo lleva a tratar de
aferrarse a algo para no "caer". Por eso es que se ha interpretado como una respuesta
de defensa. Si pensamos en lo que ocurre cuando algo nos asusta sobremanera, tenemos una reaccin de elevar los brazos e irnos hacia atrs, es decir, similar al patrn de
respuesta de este reflejo.
Al analizar el desarrollo normal que se describi en el captulo anterior, resulta
ms fcil entender en qu momento se puede encontrar este reflejo y cuando ya no.
En el primer trimestre, el nio muestra una motricidad global, no teniendo an la
capacidad de mover diferenciada mente los distintos segmentos corporales. Es en esta
etapa cuando el reflejo es tambin ms marcado. A los 3 meses, el nio debiera haber
alcanzado un cierto control postural global, siendo capaz de mantener la cabeza en
la lnea media. Puede adems girarla a un lado y al otro, sin que el resto del cuerpo se
incline hacia el lado que gir la cabeza, es decir, la puede mover libremente, sin por ello
"perder" el equilibrio. Esto implica que ha alcanzado esa estabilidad postural, y por eso
es que el reflejo de Moro se ir haciendo cada vez ms dbil hasta desaparecer alrededor de los 4 meses. No debiera persistir por sobre los 6 meses de edad. Sin embargo, si

105

DESARROLLO PSICOMOTOR

hay un estmulo lo necesariamente intenso como para hacerle perder la estabilidad, se


esbozar nuevamente.

Predictividad. Esta respuesta involuntaria e inconsciente se encuentra alterada en todos los nios que presentan una alteracin del SNC. Segn el artculo de Mitchell, ya
en los primeros trabajos sobre este reflejo se haca mencin a su importancia como
predictor de una alteracin del SNC y, por ende, del desarrollo del nio. Menciona que
Sanford (1933) planteaba que incluso tena una conducta diferente, dependiendo del
tipo de alteracin del SNC. Deca que en nios con hemorragia cerebral, el reflejo est
presente en el primer da, luego desaparece y slo vuelve a reaparecer muy lentamente
despus del 6 t o da si la condicin clnica del nio mejora. En cambio, en los nios con
edema cerebral, pero sin hemorragia, el reflejo est ausente en el primer da, para ir
reapareciendo durante los prximos 4 das. Tambin hace referencia a la presencia de
asimetras en la respuesta, que apuntara a un focalidad central.
En los nios que desarrollarn a futuro un cuadro de espasticidad, se muestra
disminuido, como bloqueado, especialmente a nivel de los hombros. La respuesta se
esboza, pero no logra llevar los brazos a la abduccin completa ni luego hacia adelante,
la postura de las manos tambin es diferente y a veces incluso bastante bizarra. Las
extremidades inferiores se suelen quedar en extensin.
En los nios que desarrollan cuadros de ateto si s, la respuesta es exagerada frente a estmulos mnimos, pero tambin en un patrn anmalo, con una hiperabduccin o
adduccin de los brazos y apertura exagerada de las manos. La respuesta de las piernas
es brusca, tendiendo a la extensin ms bien rgida. En la Figura 3-7, se puede apreciar
un lactante en este patrn anmalo, sus extremidades superiores estn en adduccin y
extensin, al igual que las inferiores. Las manos estn extremadamente abiertas.

Figura 37. Patrn de Moro anormal en un nio con alteracin neuromotora.

106

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON EL DESARROLLO NORMAL

Estas dos formas de respuesta son bastante lgicas si pensamos que en el desarrollo de la parlisis cerebral, sea sta espstica o atetsica, uno de los principales
problemas es la dificultad para el control de la postura en el espacio, especialmente
frente a cualquier cambio en el medio que implique una acomodacin automtica a esa
nueva situacin.

Reflejo de Galant. El reflejo de Galant fue descrito por el Dr. Johann Galant en 1917
(3) y es un reflejo cutneo. Suele provocar bastante gracia a los padres, por el movimiento que hace el nio.

Estmulo desencadenan te. Para provocarlo, se debe pasar un objeto romo a ms o menos 1 cm de la lnea media, entre el ngulo inferior de la escpula y el borde de la cresta
ilaca, es decir, slo en el tercio medio de la lnea paravertebral. Puede provocarse con
el dedo del examinador o el martillo de reflejos.
Lo ideal es tener al nio suspendido horizontalmente, como se ve en la Figura
3-8a, y no acostado en una superficie, porque el roce sobre la camilla podra encubrir
leves diferencias en la respuesta de un lado y otro.

Figura 38. (a Yb) Forma de sostener al nio para provocar el reflejo de Galant. (c y d) Respuesta positiva
de incurvacin del tronco.

Respuesta . La respuesta es la incurvacin del tronco hacia el lado del cual se est estimulando, como se observa en las fotografas c y d de la Figura 3-8. En el perodo neonatal hasta alrededor de las 6 semanas, la respuesta es tan intensa que no slo se incurva

107

DESARROLLO PSICOMOTOR

el tronco, sino que tambin aparece un movimiento de las extremidades superiores e


inferiores, similar al patrn de reptacin de los anfibios. De este modo, las extremidades que quedan del 'lado de la incurvacin o concavidad se acercan y las otras se alejan
entre s.

Latencia. La latencia del reflejo de Galant es muy similar a la del reflejo de Moro, es as
como empieza a esbozarse alrededor de las 28 semanas de gestacin con la respuesta
de incurvacin del tronco, para estar con un patrn completo aproximadamente a las
32 semanas con el movimiento de las extremidades antes descrito.
En un nio normal dura hasta los 4 meses de edad y, en general, debiera considerarse patolgico cuando se encuentre presente por sobre los 6 meses de edad. Lo
primero que desaparece es la respuesta de las extremidades y finalmente la del tronco.
Su desaparicin implica que el tronco ya no se mueve slo hacia 105 lados en el
plano frontal, sino que queda "liberado" y puede realizar movimientos en todos los
planos, permitiendo la disociacin de las cinturas escapular y pelviana para rotar sobre
el eje axial, y as el nio pueda girar coordinadamente.

Predictividad. Este reflejo muestra el mismo comportamiento que los reflejos de Moro
y el de prensin plantar, es decir, est disminuido o ausente en los nios que posteriormente desarrollan una espasticidad y aumentado o persistente en los nios con
cuadros atetsicos.
Esto tiene cierta lgica si pensamos que el nio espstico est muy limitado en
sus movimientos, que realiza en bloque y generalmente con una hipomovilidad. En
cambio, el nio atetsico tiene el comportamiento opuesto, mostrando una inestabilidad general con hipermovilidad.

Reflejo de Babkin. ste es un reflejo poco conocido en nuestro medio, que fue descrito por Boris Babkin en 1957 (5). Vojta es uno de 105 que lo incorpora en su esquema de
valoracin neuromotor por su utilidad para el diagnstico temprano (6).
ste es un reflejo til no slo para la evaluacin especializada, sino tambin desde un punto de vista prctico, como se ver ms adelante.

Estmulo desencadenante. La forma de provocar este reflejo es teniendo al nio en


decbito supino, se toman ambas manos en flexin dorsal y los codos en ms o menos

108

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

90. Se presiona entonces con el pulgar a nivel de la raz de ambas manos simultneamente, en direccin hacia el codo, como se ve en la Figura 3-9.

Respuesta. La respuesta es la apertura de la boca, sin cambios en la mmica facial, como


boca de pescado. En el perodo de mayor intensidad, se observa tambin que la cabeza
se adelanta y se va a la lnea media (Figura 3-9b).

Figura 3'9. Reflejo de Babkin en un nio de 34 semanas: (a) tomado de los brazos, para provocarlo; (b) respuesta
de apertura de la boca, alineamiento y tendencia a llevar la cabeza hacia delante; (c) nio de 3 semanas en que se
observa slo la respuesta de la boca.

Se dijo que poda drsele una utilidad prctica y no slo de especialidad. Es as


como puede ser til en la maternidad, especialmente en los primeros das de nacido, en
aquellos nios que estn un poco ms lentos y cuesta que tomen el pecho. En ellos se
puede ensear a la madre a presionar la mano del beb, que abrir la boca, llevando la
cabeza hacia adelante, y as poder facilitar la toma del pezn. Ms til an es para que
el nio luego suelte el pezn despus de mamar.

Latencia. ste es un reflejo que est presente en el primer mes de vida, inicindose alrededor de las 32 semanas de gestacin. Dura hasta las 4 semanas Y en general debiera
considerarse patolgico si persiste por sobre las 6 semanas; es bastante "puntual" en
su latencia.

Predictividad. Es menos especfico que los anteriores y su persistencia alerta sobre un desarrollo anormal, pero sin diferenciar claramente hacia qu tipo de alteracin futura va.
Su persistencia se ve sobre todo en aquellos nios con alteraciones ms severas,
aquellos que desarrollan cuadros de hemiparesia doble, con un compromiso mental
importante.
En la Tabla 3-2 se presenta un resumen del comportamiento de estos reflejos
primitivos que hemos denominado predictivos y hacia qu patologa apuntan.

109

DESARROLLO PSICOMOTOR

Tabla 3-2. Reflejos primitivos y las patologas que predicen

Reflejo

. Espasticidad

.. .

. '

'Atetosis '
.

"

' 0

R. de prensin palmar (HGR)

Aumentado o persistente

Disminuido o ausente

R. de prensin plantar (FGR)

Disminuido o ausente

Aumentado o persistente

Reflejo de Moro

Disminuido o ausente

Aumentado o persistente

Reflejo de Galant

Disminuido o ausente

Aumentado o persistente

REFLEJOS OROFACIALES
Estos reflejos tienen una importancia vital, dada su relacin con la alimentacin.
Estn organizados en una secuencia especfica, y al igual que el Babkin, no son slo de
utilidad para el especialista, sino tambin en trminos prcticos para el personal de
neonatologa y para las madres.
El primero en aparecer es la deglucin, que se ve desde muy temprano en la vida
intrauterina, cuando el nio empieza a tragar lquido amnitico. Al poco tiempo se le
agrega la succin. Con las posibilidades imagenolgicas actuales, se puede apreciar
desde muy temprano cmo el nio se chupa el pulgar.
Sin embargo, la coordinacin entre ambos es ms tarda, dada su gran complejidad. En general, un nio es capaz de lograr succin-deglucin coordinada alrededor
de las 34 semanas de gestacin; sta es la edad en que se comienza a retirar la sonda
nasogstrica y a alimentar al nio por boca en muchas unidades de neonatologa.
Los ltimos en aparecer son los reflejos de Rooting o puntos cardinales y el reflejo de bsqueda, que surgen en los ltimos meses de embarazo, en ese mismo orden.
Su desaparicin es en el sentido inverso.
El reflejo de bsqueda es entonces el ltimo en aparecer y el primero en desaparecer. Se desencadena al tocar la mejilla del nio y la respuesta es el giro de la cabeza
hacia el lado que se est estimulando, con una desviacin de la comisura labial hacia
ese mismo lado. Su funcin es buscar y encontrar la fuente de comida. En la secuencia
de fotografas de la Figura 3-10, se observa cmo se provoca y desencadena el giro de
la cabeza desde la lnea media hacia el lado estimulado.

110

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

Figura 3.10. (a) Reflejo de bsqueda provocado al tocar la mejilla del nio; (b y c) giro la cabeza hacia el lado
estimulado.

Muchas veces, el mismo nio se provoca el reflejo al tocarse la carita, como se ve


en la Figura 3-11. Ello le permite poder encontrar su mano y llevarla a la boca.

Figura 3-11. Reflejo de bsqueda provocado por el nio.

El siguiente reflejo en desencadenarse es el reflejo de Rooting o puntos cardinales, que se provoca tocando las comisuras labiales o el labio superior o inferior y la
respuesta es que la comisura y la punta de la lengua se dirigen hacia el estmulo, como
se observa en la secuencia de Figura 3-12. Paralelamente, el dorso lingual se ahueca,
como una cucharita (Figura 3-12C). SU funcin es tomar el pezn o chupete y prepararse
para recibir la leche en la boca.

Figura 3.12. Reflejo de Rooting o puntos cardinales: (a) estimulando la comisura; (b) boca y punta lingual van
hacia el estmulo y (c) detalle de la lengua "ahuecada" para tomar el pezn o chupete.

111

DESARROLLO PSICOMOTOR

Finalmente produciremos el reflejo de succin, ya sea con el dedo o con un chupete, como se muestra en la Figura 3-13. Se le debe dar tiempo al nio para que busque
el chupete y luego lo impulse hacia el interior de su boca, no introducirlo a la fuerza,
porque con ello estaremos empujando la lengua hacia atrs.

Figura 3-13. Reflejo de succin: (a) primero provocando el reflejo de bsqueda; (b) el nio acomoda e introduce
el chupete en la boca,

y (c) lo succiona.

Una vez dentro de la boca el chupete o pezn, el nio exprimir entonces la fuente de alimento, acumulando una cierta cantidad en la boca, para desplazarla luego hacia
atrs y tragarla. La adecuada coordinacin entre la succin-deglucin permitir que el
nio se alimente correctamente, proceso que adems debe coordinarse con la respiracin. En el fondo, es un procedimiento muy complejo, pero que funciona a la perfeccin
y sin problemas en los recin nacidos de trmino. Dado que es una funcin de supervivencia, el SNC lo preserva hasta el final. De all que es un signo de alteracin importante
cuando hay problemas mantenidos en este proceso.
Finalmente, si prestamos atencin a la secuencia que debe producirse yentendemos su importancia, nos quedar claro tambin que ella debe respetarse durante la alimentacin. En otras palabras, no se deben saltar etapas, se debe primero tocar la mejilla
del nio con el pezn o chupete, dndole tiempo a que se acomode, y no introducir estos
en la boca del nio sin que se prepare. Con ello ms bien se entorpece la alimentacin,
porque empujamos la lengua hacia atrs, en vez de permitirle que se adelante y busque.

REFLEJOS DE PERCEPCIN
stos corresponden a dos reflejos relacionados con la percepcin y son:

112

Reflejo Acstico Facial o RAF

Reflejo ptico Facial o ROF

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

A diferencia de los reflejos descritos anteriormente, stos se relacionan con dos


funciones sensoriales y, una vez que aparecen, perduran toda la vida.

Reflejo Acstico Facial o RAF. Este reflejo debe estar presente sobre los 10 das
de vida, pero puede estar presente incluso antes. En los primeros das despus del
parto puede no encontrarse, porque an quede lquido en los odos. Pero a partir del
dcimo da, debera estar presente. La forma de buscarlo es haciendo un ruido fuerte,
generalmente un aplauso (Figura 3-14a), y la respuesta es un pestaeo nico, bilateral
y simtrico. Su ausencia debiera alertar de una hipoacusia.

Reflejo ptico Facial o ROF. Este reflejo es algo ms tardo, debiendo estar presente sobre los 3 meses de edad, entre otras cosas, porque para que aparezca el nio
ya debe ser capaz de fijar la vista en un objeto que se mueve. Se provoca generalmente
con la mano del examinador (Figura 3-14b), que debe acercarla rpidamente a la cara
del nio, desde una distancia inicial de unos 50 cm hasta unos 30 cm. As se puede estar
seguro de que el estmulo desencadenante es el estmulo visual y no el aire que genera
el movimiento de nuestra mano. Nuevamente la respuesta es un pestaeo nico y simultneo de ambos ojos.

Figura 3.14. (a) Provocando el RAF con un aplauso y (b) provocando el ROF con la mano del examinador que se
acerca a la cara del nio.

Los nios con cuadros distnicos y sin alteraciones auditivas o visuales muestran
un pestaeo mltiple, en que los prpados se mueven como las alas de una mariposa.
El Reflejo ptico Facial tambin puede verse alterado en los nios con un retardo
mental severo, no porque no vean el objeto, sino porque no se dan cuenta de la situacin.

113

DESARROLLO PSICOMOTOR

OTROS REFLEJOS
Reflejos extensores. Se ver aqu otro grupo de reflejos que tienen en comn el mostrar
una reaccin de extensin de la extremidades, principalmente las inferiores. Ellos son:

reaccin extensin primitiva,

reflejo de marcha automtica,

reflejo extensor cruzado,

reflejo suprapbico de extensin,

reflejo de la raz de la mano,

reflejo talonar.

Todos ellos tienen un perodo de latencia bastante corto, estando generalmente


presentes entre las

Oa

4 semanas de vida.

La reaccin de extensin primitiva de las piernas es un reflejo que aparece


en las ltimas semanas del embarazo, ms cerca de la semana 36, cuando el nio ha
logrado un adecuado tono postural. Se desencadena sosteniendo al nio tomado de
los flancos y apoyndolo en una superficie dura. La respuesta es la extensin de toda
la extremidad inferior, manteniendo la flexin de caderas y apoyando toda la planta
del pie, como se ve en la Figura 3-15a. Hay que tener cuidado de no presionar a nivel
escapular, para no provocar una extensin refleja del tronco y alterar la respuesta de
las extremidades.
Este reflejo dura hasta aproximadamente las 6 semanas. Puede estar ausente o disminuido en los nios con cuadros hipotnicos de origen perifrico, como en las miopatas.
En cambio, estar aumentado o persistente en los que tienen alteraciones centrales y desarrollarn una parlisis cerebral, especialmente aquellos con espasticidad. En estos ltimos
cambia adems su forma de presentacin, ya que el apoyo no es en la planta del pie, sino
generalmente en equino.
Tambin se puede ver que persiste en aquellos nios cuyos los padres los paran,
por encontrar gracioso que tan pequeitos puedan estar de pie. En estos casos suele eso
s, mantenerse el aplomo plantar. Si un nio es normal, esta conducta probablemente no
traer consecuencias graves, pero si se trata de un nio que est desarrollando un cuadro
espstico, se estar potenciando la patologa.

114

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

Existe adems un reflejo de extensin primitiva de los brazos, en que el nio, al


estar boca abajo, se apoya en las races de las manos y extiende los brazos. Esta respuesta debiera haber desaparecido a las 40 semanas, por lo que no se ve en los nios
normales nacidos de trmino.

Figura 3-15. (a) Reaccin de extensin primitiva de las piernas, respuesta normal con apoyo en toda la
planta del pie; (b) reflejo de marcha automtica.

A continuacin de la evaluacin de la reaccin de extensin primitiva se puede evaluar el reflejo de marcha automtica, aprovechando que la posicin de partida es la misma.
Tomando al nio de los flancos, se lo inclina ligeramente hacia un lado, de manera
de liberar una extremidad. La respuesta es un movimiento de paso amplio, como los pasos de un astronauta (Figura 3-1Sb). Hay una flexin de la cadera, la rodilla y el tobillo,
aplomando todo el pie contra lateral. En el perodo de mayor respuesta, sta se acompaa, al igual que lo que se vio en el reflejo de Galant, de un movimiento de los brazos, de
manera que se adelanta el brazo del mismo lado que la pierna que da el paso.
Algunos autores han planteado que este reflejo sera un precursor de la marcha
bpeda propia del hombre, lo que es cierto slo en el sentido que hay un patrn de
desplazamiento, pero es en un patrn homlogo, no cruzado y alternante como es el
patrn de la marcha humana.
Aparece 1 a 2 semanas despus que la extensin primitiva de las piernas y dura
hasta las 4 semanas, es decir, tiene un perodo de latencia menor. Al igual que el reflejo
de extensin primitiva de las piernas, puede estar disminuido en los nios hipotnicos,
pero tambin en aquellos muy hipertnicos, porque es tanta la extensin que no pueden movilizar las extremidades por separado, lo que no les permite hacer el movimiento de paso. En cambio, en nios mayores que desarrollan cuadros de atetosis puede

115

DESARROLLO PSICOMOTOR

persistir. sta situacin muchas veces engaa, porque los padres o tratantes creen que
el nio da pasos o incluso camina, pero es la persistencia de una situacin anmala, en
que no hay una disociacin real en la cintura pelviana y se acompaa adems de una
hipotona axial, con un dficit importante en la capacidad de enderezamiento.
El reflejo extensor cruzado y el reflejo suprapbico de extensin, as como los
reflejos de la raz de la mano (tambin llamado taln palmar) y el talonar, estn presentes en un perodo muy breve y se ven sobre todo en la patologa, siendo el suprapbico
bastante especfico para las alteraciones corticoespinales.
El reflejo extensor cruzado se desencadena haciendo una flexin mxima de una
extremidad, la respuesta es la extensin de la pierna contraria (Figura 3-16a) y puede
encontrarse hasta las 6 semanas. En el reflejo suprapbico, en cambio, se presiona
sobre la snfisis pbica y la respuesta es la extensin de ambas extremidades inferiores,
con una reaccin de extensin y separacin de los dedos de los pies. Puede encontrarse
hasta las 4 semanas Y su persistencia apunta a un desarrollo espstico, como mencionbamos ms anteriormente.

Figura 3-16. (a) Provocacin del reflejo extensor cruzado a travs de una flexin mxima de una extremidad
inferior; (b) respuesta extensora de la extremidad eontralateral y (e) reflejo suprapbico de extensin.

Los reflejos talonares, palmar y plantar, son reflejos de respuesta rpida, como
la de los reflejos osteotendneos. En el reflejo de la raz de la mano el estmulo es, teniendo la mano en flexin de 90 con respecto al antebrazo, golpear sobre la raz en
el espacio entre la eminencia tenar e hipotenar en direccin al codo (Figura 3-17a). La
respuesta es la extensin brusca del brazo. Este reflejo no se ve en el nio de trmino
normal, sino nicamente en aquellos de entre 32 y 36 semanas de gestacin aproximadamente, similar a la extensin primitiva de los brazos.
El reflejo talonar se provoca teniendo el pie en flexin de 90 con respecto a la
pierna, como se ve en la Figura 3-17b, y la respuesta es la extensin brusca de la pierna

116

CAPTULO

3.

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiN CON El DESARROllO NORMAL

(Figura 3-17c). Dura hasta alrededor de las 4 semanas Y persiste en los nios con alteracin del SNC, sin ser especfico.

Figura 3-17. Reflejos talonares: (a) provocacin del reflejo del taln palmar o raz de la mano; (b)
provocacin del reflejo del taln plantar o talonar y (c) respuesta en extensin de la extremidad inferior
estimulada.

En resumen, los reflejos primitivos conforman un grupo de reflejos muy importantes de evaluar y sobre todo de entender respecto a su significado y especial relacin
con los procesos neurofisiolgicos de maduracin del Sistema Nervioso Central y con
la progresin del desarrollo psicomotor. Por lo tanto, stos deben ser considerados en
el contexto del nio que se est evaluando, y no aisladamente. Esto no slo facilitar
la evaluacin, sino que adems nos aportar mayor informacin sobre las potenciales
patologas que nuestros pacientes pudieran padecer, y as aplicar medidas paliativas
oportunamente.

117

DESARROLLO PSICOMOTOR

BIBLIOGRAFA
1.

Vzquez GH. Neurociencia, bases y fundamentos. Buenos Aires: Polemos, 2005.

2.

Mitchell R. The Moro Reflex. Cerebral Palsy Bulletin 1960, 3 (2).

3.

Avalle C, Kindermann E, Schmid R, Coburger A. Hautreflexe im Sauglingsalter, erste Beschreibungen


bis zum heutigen Einsatz in der Kinderneurologie. Der Klnderarzt 1984; 15(1).

4.

Minkowski M. ber frhzeitige Bewegungen, Reflexe und muskulare Reaktionen menschlicher


F6ten und ihre Beziehungen zum f6talen Nerven- und Muskelsystem. Medizinische Wochenschrift
1923;7 21 -51-

5.

Vojta V. Alteraciones motoras infantiles. 2da ed. Madrid: Morata, 2005.

6.

Mummenthaler M . Neurologie. 8 va ed . Stuttgart: Thieme, 1986;6.

7.

Millner M. Neuropadiatrie. Stuttgart: Schattauer,1998;60.

8.

Volpe J. Neurologa del recin nacido. 4 ta ed. M xico: McGraw-Hill,2002.

9.

Babkin PS. Early postnatal etablishment of refle x activity in mano Fiz Zur URSS 1957; 44 .

118

Deteccin temprana de
alteraciones del desarrollo

GENERALIDADES
El tema de la prevencin es un aspecto que est cobrando cada vez mayor relevancia, independientemente del rea de la medicina que se trate. Esto alcanza mayor
importancia an en el campo de la neurologa del desarrollo y sus alteraciones.
Se haba mencionado que del adecuado funcionamiento del Sistema Nervioso,
as como de su interaccin con el medio que le rodea, dependen elementos como la
postura, movimientos y conducta de un individuo. Actualmente se cuenta con exmenes muy sofisticados, especialmente de imgenes, que dan una gran cantidad de informacin acerca de la estructura e incluso funcionamiento del Sistema Nervioso Central
(SNC), por ejemplo, la Resonancia Nuclear Magntica Funcional o la tomografa por
emisin de positrones. Sin embargo, estos exmenes, que a veces pueden deslumbrarnos, son de alto costo y requieren de equipos muy complejos. A esto se agrega que
para realizarlos suele ser necesario que el paciente est bajo anestesia y, por ende,
hospitalizado.
Por otro lado, en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral

(1,2), la tendencia es a favorecer este proceso con diferentes tcnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a ser muy efectivas de iniciarse precozmente.
En las dcadas de 1960 y 1970, hubo una corriente muy fuerte que daba mucha
importancia a los factores de riesgo, establecindose incluso ciertos puntajes para objetivar el grado de riesgo de un nio en base a sus antecedentes. Es el caso del concepto

119

DESARROLLO PSICOMOTOR

de optimalidad propuesto por Prechtl (3), as como de algunas escalas que calculaban
puntajes de acuerdo a las complicaciones que se hubieran presentado en el embarazo,
parto o perodo de recin nacido.
Vojta plante a fines de la dcada de 1960, y lo mantuvo hasta su fallecimiento,
que era ms certero fijarse en los signos de riesgo que mostraran los nios (4) ms que
en sus antecedentes, sin por ello dejar de valorar la importancia de estos ltimos. De
esta manera, cubre tambin al grupo de nios que no tiene factores de riesgo conocidos, pero que muestran alteraciones en su desarrollo. l hablaba entonces del nio de
riesgo "sintomtico".
Actualmente, el mismo Prechtl parece haber abandonado su principio de optimalidad, para centrarse en el anlisis clnico de los nios, especficamente en la observac in del tipo de movimientos que presentan, correlacionndolos con su desarrollo
neuromotor futuro (5). stos han mostrado una muy buena predictibilidad, tanto para
el desarrollo neurolgico normal como alterado. Es un mtodo clnico en que los nios
pequeos son observados y filmados, analizndose posteriormente el tipo de movimientos que presentan. Es por tanto un mtodo absolutamente inocuo para el pacien te, pero que requiere de una cierta implementacin (cmaras, video, etc.) y sobre todo
de tiempo, adems de un perodo de entrenamiento obviamente.
Sin embargo, todas estas herramientas, tanto de diagnstico como de tratamiento, no sirven de nada si los pacientes, en este caso los nios con alteraciones del
desarrollo, no son detectados y derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la
pesquisa es donde se produce muchas veces la tardanza, en especial al tratarse de
nios sin factores de riesgo, en quienes simplemente no se sospecha la alteracin o no
se cree que pueda haberla.
De all surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fcil y rpida aplicacin para mdicos y otros profesionales no especialistas en el rea del neurodesarrollo,
que les permitan sospechar y, en ltima instancia, derivar los nios para una evaluacin
ms acabada al especialista.
Tal vez el principal objetivo de este libro sea entonces intentar contribuir a la
deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo, con el fin de poder tratarlas tambin oportunamente y con ello ayudar a mejorar el pronstico de un nio que presente
una desviacin de la normalidad.

120

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE AlTERA~IONES DEL DESARROllO

SIGNOS DE ALERTA
Entenderemos como signos de alerta todos aquellos elementos que nos hagan
sospechar una alteracin o una desviacin de la normalidad.
Antes se haba mencionado las edades en que aparecen los diferentes hitos del
desarrollo. Se puede observar cmo los rangos de aparicin de stos van aumentando con la edad; as, para los primeros, fijacin y sonrisa social, tenemos un rango de
apenas

semanas y, para el ltimo, la marcha independiente, tenemos 8 meses. Esto

quiere decir que del mismo modo que no implica alteracin el hecho de que un nio
sonra a las 8 semanas en vez de a las 6, tampoco lo es si camina a los 18 meses en vez
de a los

10,

pero siempre y cuando haya seguido todos los pasos previos.

Citando a IlIingworth (6), es importante tener presente que mientras ms se


aparte un individuo del promedio, menos probable es que sea normal. En otras palabras, es importante respetar las diferencias individuales, pero dentro de ciertos mrgenes. Es as como es recomendable aceptar un rango de

mes para que aparezcan

las diversas habilidades del desarrollo, especialmente en los primeros meses de vida,
pero no ms. Esto quiere decir que si hay un nio de 3 a 4 meses que an no sonre,
ste tiene una alteracin hasta que no demuestre lo contrario. Esta actitud plantea
que se debe estar atento y que no hay que tratar de justificar los retrasos o alteraciones que se encuentran, como ocurre con mucha frecuencia . Seguramente todos han
escuchado, acerca de algn nio, que no se mueve porque es "flojito" o " gordito"
o que no usa la mano derecha porque ser zurdo. Estas justificaciones suelen no corresponder a la real idad, sino ms bien nos hacen encubrir y aplazar el diagnstico de
una alteracin .
Por ltimo, antes de detallar los signos de alerta es fundamental considerar la
base postural sobre la que se asientan los hitos del desarrollo. Ya se ha mencionado
que la postura normal es, en general, en un patrn en rotacin externa, abduccin y
flexoextensin alternante y simtrico, que le permite al individuo contactarse e interactuar con el medio que le rodea . Es interesante cmo el clsico dibujo de Leonardo
da Vinci del hombre de Vitruvio, que plantea la proporcionalidad del hombre, muestra
justamente este patrn.
Por el contrario, la patologa se muestra con patrones en rotacin interna,
adduccin y extensin, muchas veces con asimetra, es decir, de una forma inversa a la

121

DESARROLLO PSICOMOTOR

anterior, bloqueando justamente esa interaccin con el medio y dejando al nio encerrado en su cuerpo.
Este patrn postural es independiente de la edad, por lo que es ideal para la
pesquisa temprana de alteraciones, especialmente en nios muy pequeos, quienes
todava no han tenido tiempo de adquirir muchas habilidades del desarrollo como
para poder orientarse por ellas. En la Figura 4-1, se observan nios de diferentes edades y niveles de desarrollo en los que se repite el patrn descrito anteriormente como
normal.

Figura 4-1. Patrn postural normal en individuos de diferentes edades.

Como ya se mencionara, junto con conocer bien el desarrollo normal es fundamental saber qu es lo que se quiere detectar. Como dice el dicho, quien busca, encuentra, pero antes se tiene que saber qu se quiere o puede encontrar. Para ello conviene
utilizar las mismas reas en que se divide habitualmente el desarrollo en las mltiples
escalas o tests que existen para su evaluacin: Denver, EEDP, Bayley, Munich, etc. Con
algunas pequeas diferencias, estas reas son:

122

CAPTU LO

DETECCiN TEM PRANA DE AL TE RA.C I ON ES DEL DESAR ROLLO

rea sensorial,

rea social, de lenguaje e interaccin,

rea motora.

rea mntal,

Conviene imaginarse el DSM, como se muestra en la Figura 4-2, en que se subdivide en esas diferentes reas, pero sin perder de vista que se trata de un todo. Se puede
observar adems como estn todas ellas interrelacionadas e influencindose mutuamente. En cada una de ellas se encontrarn alteraciones caractersticas.

Figura 4-2. Imagen del DSM como un todo, desglosndose en las reas sensorial (S), de interaccin, lenguaje y
social

(1, L, So), mental (Me) y motora (M).

Desglosando, las principales alteraciones que podemos encontrar en las diferentes reas son:
rea sensorial:

alteraciones visuales:
- dficit visual,
- estrabismo,
- ceguera;

alteraciones auditivas:
- hipoacusia,
- sordera;

alteraciones de integracin sensorial.

DESARROLLO PSICOMOTOR

rea social, de interaccin y del lenguaje:

sndrome de deprivacin, principalmente socioemocional,

alteracin en la interaccin:
- Trastorno Generalizado del Desarrollo, siendo el grado ms severo el autismo;

alteraciones de la comunicacin:
- retraso lenguaje expresivo o comprensivo,
- trastorno del lenguaje.

rea mental:

retardo mental,

dficit de oportunidades.

rea motora:

retraso del desarrollo,

discordancia prono-supino,

parlisis cerebral.

Estas alteraciones se manifiestan de manera diferente y nica, dando signos de


alerta caractersticos en los distintos trimestres del primer ao de vida. Para poder entenderlas con mayor facilidad, se har

uh

breve resumen de cada una de ellas, con los

elementos que debieran hacer pensar en una desviacin de la normalidad.

rea Sensorial
En esta rea se buscar detectar precozmente las alteraciones visuales y auditivas. Tambin deben considerarse en esta rea los trastornos de la integracin sensorial.

ALTERACIONES VISUALES
Sobra decir lo importante que es el sentido de la vista para todas las actividades
de la vida diaria y cmo se est absolutamente desamparado al no poder ver lo que
nos rodea. Sin embargo, en las situaciones en que hemos sido privados de la visin,
por ejemplo, en la oscuridad, sabemos cmo se agudizan nuestros dems sentidos. El
objetivo de detectar tempranamente alteraciones visuales es poder reforzar adecuadamente las otras vas sensoriales.

124

CAPTULO 4 . DETECCiN TEMPRANA DE AlTERAC.IONES DEL DESARROllO

Hasta hace algn tiempo se crea que los nios recin nacidos no vean, de hecho no es infrecuente que las madres pregunten a partir de cundo ven sus hijos. La
verdad es que si bien el sentido de la vista es el ltimo en desarrollarse, ya comienza en
la vida intrauterina, cuando el feto es capaz de distinguir al menos entre luz y sombra.
Vojta (4) mencionaba en su libro que, en la dcada de 1950, Arsavski y Kolarova haban
demostrado cmo nios recin nacidos ubicados en un lugar oscuro eran capaces de
seguir con la mirada un haz de luz que se moviera lentamente frente a ellos.
La funcin visual, como todas las dems funciones, implica muchas subfunciones, que
son las que se van desarrollando a medida que van madurando tanto las estructuras oculares
como el SNC. Es as como en un comienzo, el nio, aunque es capaz de ver, no tiene la misma
agudeza visual de un adulto, ya que no posee an visin en profundidad, ni tiene madura la
visin del movimiento, como lo menciona Zuluaga en su libro NEURODESARROLlO y ESTIMULACIN.
Entre las 4 a 6 semanas de edad, el nio ya es.capaz de fijar la vista en un objeto y seguirlo cuando se desplaza, es decir, est demostrando que ve. Se vio en el Captulo 2: Desarrollo normal por trimestres cmo podemos, antes de esa edad, orientarnos con una maniobra

muy sencilla. Teniendo al nio boca arriba o boca abajo, la cabeza girada a un lado, se le tapa
la vista, sin tocarlo, y se observa si reacciona. Una respuesta positiva ser el intento del nio
para girar la cabeza, sin necesariamente lograrlo. Esto pensando en los nios muy pequeos
o que tienen patologa neuromotora del tipo de la parlisis cerebral. En estos ltimos, muchas
veces no existe claridad en relacin a su capacidad de ver o no. Al utilizar esta maniobra, valorando su reaccin, ya sea de intentar girar la cabeza o al menos su incomodidad, podemos
orientarnos respecto a si ven o no.
El objetivo de hacer una evaluacin visual desde el punto de vista del desarrollo
es, junto con derivarlo oportunamente al especialista, iniciar tempranamente la estimulacin adecuada . Esto porque el nio que presenta una alteracin visual no slo se
afectar en esta parte del desarrollo, sino que se ir atrasando tambin en las dems
reas. Si el nio no ve bien o francamente no ve, tendr dificultad, por ejemplo, para
llevar las manos a un objeto y luego a la boca.
Al igual como se ver en el rea auditiva, no se debe pensar nicamente en la
falta total del sentido; tambin se debe considerar los dficits visuales. Las fallas en la
agudeza visual producto de una hipermetropa, miopa o astigmatismo son condiciones
con las que el nio nace y que le harn, en trminos prcticos, ver peor de cerca, de

125

DESARROLLO PSICOMOTOR

lejos o no ver ntidos los contornos, respectivamente. Muchas veces estas condiciones
tienen un carcter familiar, por ello es importante considerar la situacin de los padres
u otros familiares cercanos, no slo fijndose en si llevan lentes pticos, porque pudieran tener de contacto o haberse operado, sino preguntando directamente.
Si el dficit visual no es parejo en ambos ojos, podr aparecer adems un estrabismo, y si ste se mantiene en el tiempo, puede llevar a la prdida de la visin binocular,
porque el cerebro elimina la imagen que le llega del ojo con menor visin . Esto se traduce
en una dificultad para ver en profundidad, funcin que se necesita, por ejemplo, para
calcular el espacio de los escalones al bajar escaleras. Si el trastorno se diagnostica a
tiempo, puede al menos intentar evitarse esta situacin. Sin embargo, al igual que en el
rea motora, lo primero es sospechar la alteracin, para poder indagarla dirigidamente.

ALTERACIONES AUDITIVAS
De mismo modo que la vista, el sentido de la audicin aparece en la vida intrauterina, momento en que el nio escucha no slo los ruidos viscerales de la madre, sino
tambin su voz y los ruidos que le llegan desde el exterior, amortiguados por la pared
abdominal y el lquido amnitico.
El principal problema de las alteraciones auditivas es que se altera el desarrollo
del lenguaje, tanto en sus aspectos comprensivos como expresivos . El pensamiento
est ntimamente ligado al lenguaje; el idioma en que pensamos es aquel que hablamos, con sus modismos, dialectos, interjecciones, etc. Por lo tanto, al estar alterado
el lenguaje, tambin se altera el desarrollo del pensamiento .
Por ello, el objetivo de detectar a tiempo estos dficits es la derivacin oportuna
al especialista, para instalar un audfono si fuera necesario. El nio sordo no nace mudo .
En un comienzo vocaliza igual que los dems, pero al no tener retribucin auditiva de
los sonidos que emite, va enmudeciendo . Cuando empieza a enmudecer, alrededor de
los 6 a 7 meses, ya no podemos hablar de un diagnstico precoz ni aspirar a un lenguaje
normal. Por esto es que hay que buscar otros sntomas o signos de hipoacusia, como son:
- que frente a ruidos fuertes no se sobresalte,
- que no aparezca el hito de la bsqueda de sonido suave a los 5 meses,
- que haya diferencias en la respuesta de un lado y otro.

126

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Los nios hipoacsicos, especialmente si tienen un buen nivel mental, suelen ser
nios muy alertas, que se fijan mucho en la cara de quien les habla. Es debido a esto
que, si no se los evala adecuadamente, nos hacen creer que s escuchan. Es fundamental que el nio no vea el objeto que se est haciendo sonar. Para ello se recomienda
hacerlo sonar por detrs de los pabellones auriculares, de modo que no alcancen a
entrar en su campo visual (Figura 4-3). Otra alternativa es ponerse con ambas manos
a los lados del nio y hacer sonar un objeto, de modo que l no sepa ni vea cul de las
dos manos se est moviendo.

Figura 4-3. Evaluacin de la audicin en un lactante de 6 meses: (a) nio sentado en el regazo de su madre; (b) se
hace sonar un trozo de papel celofn detrs de su oreja, sin que l la vea y (c) el nio se gira en busca de la fuente
sonora.

En los casos dudosos conviene siempre hacer la evaluacin con otra persona, de
manera que uno distraiga y observe la reaccin del nio y el otro haga el ruido. Hace
poco evalu un nio as, y cost mucho definir si realmente escuchaba bien o no, justamente porque estaba tan alerta que se giraba a uno y otro lado buscando qu pasaba,
pero no porque hubiera escuchado. Al ser evaluado por un especialista, efectivamente
mostr una hipoacusia, causada por una otitis serosa. Con esto quiero comentar, adems, que pese a que no toda hipoacusia es severa y definitiva, no por eso se deben
dejar de buscar, diagnosticar y tratar.

ALTERACIONES DE LA INTEGRACIN SENSORIAL


Corresponden a un grupo de alteraciones menos especficas y sin un correlato
estructural o imagenolgico preciso.

127

DESARROLLO PSICOMOTOR

Se manifiestan como irritabilidad sin causa aparente, pasividad en un nio alerta


al medio, temor frente a los cambios postura les, hipo o hipersensibilidad ante ruidos,
texturas, sabores u olores. El diagnstico de trastorno de la integracin sensorial se
puede establecer recin en la etapa preescolar como tal, pero los signos y sntomas del
mismo se pueden apreciar ya desde el perodo de lactante.
Es importante tener presente la existencia de este tipo de alteraciones, porque
pueden llevar a dar diagnsticos equivocados. Nos ha tocado, en ms de una oportunidad, atender nios derivados con el diagnstico de una "dipleja espstica", vale decir,
un tipo de parlisis cerebral, porque al caminar descalzos lo hacen en puntas de pies.
Sin embargo, esta situacin se corrige completamente en tanto se les ponen los calcetines. La marcha en equino de esos nios no se deba a una alteracin del tipo de la PC,
sino a una hiperreactividad tctil.
Estas alteraciones se pueden manifestar tambin en otras reas, como la alimentacin, donde por esta hipersensibilidad, el nio no tolera las texturas de determinados
alimentos, ya sea porque son muy suaves o muy grumosos. Su reaccin es entonces
rechazar la comida, lo que puede llevarlo incluso a la desnutricin. Aunque no es una
causa frecuente, hay que pensar en ella como un posible diagnstico, para no someter
al nio a exmenes innecesarios y no siempre inocuos.

rea social, interaccin

y lenguaje

Al igual como se vio en la deteccin temprana de las dems alteraciones, existen elementos del desarrollo normal que de no estar presentes deben hacer sospechar determinados trastornos. Como el desarrollo social, la interaccin y el lenguaje
estn tan ligados entre s, han sido agrupados en una sola rea. Con respecto al lenguaje, se har referencia ms bien a la comunicacin, dado que sa es su principal
funcin.
Las principales alteraciones que podemos encontrar aqu son:

sndrome de deprivacin, principalmente socioemocional;

alteracin en la interaccin: Trastorno Generalizado del Desarrollo, siendo el


grado ms severo el autismo;

128

alteraciones de la comunicacin:

CAPTULO 4. DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

- retraso lenguaje expresivo o comprensivo,


- trastorno del lenguaje.

DEPRIVACIN
La de privacin es no aportar al nio lo que necesita en cualquiera de las reas del
desarrollo. As como en trminos alimentarios se puede llegar a una desnutricin, con
todas las consecuencias que ello implica, en el rea socioafectiva tambin, pero aqu de
lo que carece en nio es del "alimento para el espritu", lo que puede tener efectos tan
dainos para el desarrollo futuro de ese individuo como la falta de alimento concreto.
Ms que detectarla a tiempo, debemos ojal prevenirla. Tal vez una buena manera de hacerlo es creando conciencia en los padres de su importancia, fomentando la
formacin de un vnculo adecuado desde el perodo del embarazo . En su libro LA VIDA
SECRETA DEL BEB ANTES DE NACER, el Dr. Thomas Verny (9) expresa cmo influye la relacin de la madre y el padre en el futuro desarrollo del nio.
Evidentemente, se ve una mayor deprivacin en aquellos nios crecidos en situaciones irregulares, como la pobreza o la drogadiccin, pero no exclusivamente, pues
se puede encontrar tambin en nios acomodados, dejados a cargo de personas a las
cuales les sean indiferentes. Esto sucede frecuentemente con los nios que estn en
instituciones, donde los cuidadores, por sus sistemas de turnos, estn en constante
cambio, lo que no les permite establecer un vnculo con una persona determinada. Al
alterarse esta interaccin, se altera tambin el desarrollo del nio. En otras palabras,
un nio al que no se le devuelva la mirada, dejar tambin de buscarla. Un nio al que
no se le hable dirigidamente, dejar tambin de buscar el dilogo.
Por ltimo, es normal que un nio, alrededor de los 6 meses, sea capaz de reconocer claramente a sus cercanos y no se muestre tan sociable con los extraos como
antes. En cambio, alrededor de los 9 meses, reacciona con desconfianza frente a estos
extraos, lo que es absolutamente normal. Debe llamarnos la atencin que no desconozca, salvo que sea un nio que lleva mucho tiempo institucionalizado. Aun en estos
ltimos se puede apreciar una diferencia en su conducta cuando estn fuera de la institucin acompaados de una cuidadora, en que tendern a aferrarse a ella como su
referente ms cercano y conocido.

12 9

DESARROLLO PSICOMOTOR

ALTERACiN DE LA INTERACCiN
Probablemente, I.a alteracin ms severa en el rea social y de interaccin sea el
autismo o, como se le llama hoy en da, Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD).

Si bien, en el caso de los cuadros autistas, muchos de ellos no sern "curables", iniciar
un manejo oportuno, al igual que en el caso de la parlisis cerebral, tendr enorme
implicancia en el pronstico a corto, mediano y largo plazo.
El primer gran hito de esta rea es la sonrisa social, que nos muestra que el nio
es capaz de interactuar no slo con el medio que le rodea, sino dirigidamente con las
personas que se le acercan y hablan afectuosamente. Incluso antes que aparezca la
sonrisa social, el nio muestra una interaccin con quienes le rodean, mira alerta a
su alrededor y devuelve la mirada cuando es mirado. Un nio autista mostrar claras
diferencias en este campo. No es infrecuente que al hacer la entrevista con los padres
de estos nios y remontarse a los primeros meses de vida, digan que efectivamente se
tard mucho en sonrer y que, ms an, apareci primero la risa y luego la sonrisa, si
es que llega a aparecer como tal, es decir, se altera la secuencia del desarrollo normal.
Por otra parte, si tenemos un nio proveniente de un ambiente estimulador y
afectuoso, debe llamarnos la atencin que no busque con la mirada a sus padres, que
no responda o sea muy poco variado en sus respuestas.

ALTERACIONES DE LA COMUNICACiN
El nio puede emitir sonidos desde que nace, y habamos visto cmo el llanto debe
considerarse como una expresin inicial del lenguaje. Muy pronto empieza tambin a "conversar", por supuesto que de manera muy rudimentaria. El nio est cada vez ms atento
y alerta a la persona que le habla, para luego responderle. En ese momento el interlocutor

del nio debiera callarse para escuchar lo que el nio le cuenta y volver a conversarle, especialmente en su "idioma", cuando el beb vuelve a callarse. A medida que va pasando
el tiempo, este dilogo se va perfeccionando y diferenciando, hacindose cada vez ms
elaborado, hasta que aparecen las palabras y el nio es capaz de entenderlas.
Cuando se habl del desarrollo del lenguaje en el Captulo

2: Desarrollo normal

por

trimestres, se mencion las diferentes etapas por las que va pasando, tanto en la expresin

como en la comprensin de mismo. Un hecho caracterstico es la capacidad a los 4 meses


de juntar los labios, lo que le permite completar la gama de sonidos que tena hasta ese

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.

- _ _ - _ - -

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO


_. _ _ . _ - - _ . _ - -- - - - - - _ _ _ _ o _ _ _ _ _

_ _. _

. _ . _ __ _ _ _ _ _

__ _ __ ._. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

CAPTULO
-

___ _ _ ._ _ .

_ _ . _. _

_. ____ o

_. -

____

_ _

__ _ _ _ _ _ . _ .

_ _ _ - __

momento con los sonidos labiales: mmmm , bbbbb, ppppp, gracias a los cuales podr ms
adelante decir los ansiados "mam" y "pap".
Un nio que tenga una hipotona se tardar ms en poder juntar los labios con cierta
fuerza, por lo tanto, se tardar ms en alcanzar esta etapa.
Se ha visto que con mucha frecuencia se hace el diagnstico de retraso del lenguaje
en nios sobre los 18 meses o algo mayores, basndose principalmente en que no dicen
una determinada cantidad de palabras. Sin embargo, no es la cantidad de palabras lo ms
importante, sino lo que se transmite con ellas, en otras palabras, la capacidad de establecer
una comunicacin adecuada. Tampoco se considera muchas veces la real necesidad que
tenga el nio de hablar; hay nios a los que se les entiende todo y peor an se les adivinan
sus deseos, como pequeas majestades. Antes que hayan hecho el menor esfuerzo para
decir lo que desean ya lo tienen en las manos, bast que miraran a sus padres para que
tuvieran lo que queran, sin necesidad de pedirlo.
Tan importante como la expresin es la comprensin del lenguaje que poseen, esto
es si entienden, por ejemplo, rdenes simples que se les den, como "trae los zapatos",
"lleva la pelota", etctera.
No se debe olvidar el contexto general de desarrollo, considerando que los nios
empiezan a hablar cuando comienzan a caminar o al menos bipedestar. Esto se debe a que,
por una parte, las estructuras fonoarticulatorias se encuentran en una posicin adecuada
para la emisin de palabras, con la musculatura supra e infrahioidea manteniendo la raz de
la lengua en una posicin neutra, permitiendo que el cuerpo y punta lingual puedan moverse de acuerdo a lo que se quiera pronunciar. Por otra parte, cuando empieza a caminar, el
nio descubre y reconoce ms objetos que antes, lo que lo lleva a la necesidad de denominarlos, y as incorpora nuevas palabras a su lenguaje.
Podemos decir que cuando el nio est gateando, arma su esquema corporal, ubicando su cuerpo y organizndose con l en el espacio. Empezar a caminar implica que tiene de alguna manera el aspecto motor del desarrollo alcanzado, por lo que puede ahora
empezar a trabajar ms en lo cognitivo; ir entonces armndose un esquema mental del
mundo que le rodea.
Por ltimo, recordando la relacin entre el inicio de la marcha y el del lenguaje
hablado, hay que tener presente que al nio que inici la marcha a los 18 meses, no se

DESARROLLO PSICOMOTOR

le puede pedir que diga la misma cantidad de palabras que aquel que la inici a los

10

meses. De no hacerlo as, se har un sobrediagnstico de retraso del lenguaje.


Resumiendo, los elementos que deben hacer sospechar alteraciones en el rea
del lenguaje, social e interaccin son:

no aparicin de la sonrisa social a los 2 meses,

falta de desarrollo del lenguaje como Hconversacin" en el lactante pequeo,

incapacidad de conocer y desconocer.

rea mental
Al esbozar las alteraciones por rea del desarrollo, se mencion en el rea mental dos posibilidades: dficit mental real y dficit por falta de oportunidades.

DFICIT MENTAL REAL


El nivel mental de un individuo depende en gran medida de su base gentica. A
medida que el nio va creciendo e interacta con el medio, va tambin mostrando sus
capacidades cognitivas en su forma de jugar, interactuar, buscar estrategias para conseguir lo que quiere, comunicarse, entre otras.
Los nios con un nivel intelectual menor tienen tambin un menor repertorio
de respuestas, tanto en el lenguaje e interaccin como en su desarrollo motor. Se les
Hocurren" menos cosas que hacer con los objetos, tienden a tener juegos ms rutinarios y poco variados; es ms estereotipado, muchas veces ms pasivo y suele tener una
mirada menos vivaz. Por el contrario, el nio con un buen nivel mental suele ser ms
inquieto y planea ms Hpilleras" o desrdenes, es aquel que, si le prohben hacer algo,
se las ingenia para hacerlo de todas formas sin que se note.
Es normal que los lactantes del tercer y cuarto trimestre tiendan a llevarse los
juguetes,que recin conocen a la boca; as los exploran no slo con las manos, sino adems oralmente. Sin embargo, al presentrselos una segunda vez, ya no lo hacen, porque lo conocen y buscan qu ms pueden hacer con l. El nio con un dficit cognitivo
se queda estancado en el juego con su propio cuerpo, especialmente con sus manos,
llevndoselas constantemente a la boca, lo que le impide utilizarlas como herramienta
para explorar el medio y manipular objetos.

132

CAPITULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Detectar tempranamente alteraciones o dficits a este nivel no va a hacer que


le subamos el coeficiente intelectual a un nio por sobre la base que trae, pero si lo
pesquisamos p"r ecozmente y lo manejamos, tendremos la posibilidad de potenciar al
mximo esa base.

DFICIT POR FALTA DE OPORTUNIDADES


Hay nios que, por temperamento, necesitan de un mayor grado de incentivo
por parte del medio y de los que le rodean para poder desarrollar sus capacidades.
Si bien, como se mencion anteriormente, el coeficiente intelectual depende en gran
medida de la base gentica de cada individuo, no es menos cierto que ste se manifestar de acuerdo a su interaccin con el medio, a las posibilidades que tenga de sacar el
mximo de sus potencialidades, especialmente en la primera infancia. Esto ocurrir si lo
dejamos explorar, encontrar problemas y tratar de solucionarlos, ponerle dificultades
que le permitan planear estrategias.
En sntesis, el dficit mental se manifestar como:

escasa variacin en el juego,

ausencia o pobre interaccin activa por parte del nio,

mirada poco vivaz, en general nio poco curioso,

estancamiento en su desarrollo, sin causa motora aparente .

Area motora
Especialmente en este campo es costumbre considerar el factor temporal ms
que ningn otro, dejando de lado tanto la calidad del movimiento y la postura como el
anlisis y evaluacin, desde un punto de vista integral, de todo el proceso. Es as como
no es infrecuente que sean derivados a tratamiento nios de

ao o un poco ms con

el diagnstico de retraso del desarrollo psicomotor porque an no caminan, sin que se


haya observado o considerado que estos mismos nios gatean, se sientan solos, se paran y caminan apoyados en los muebles; es decir, lo ms probable es que pertenezcan
al grupo de nios que caminarn cerca de los 18 meses, lo que no implica alteracin
alguna. Completamente distinto es el caso de un nio de 18 meses que no camina an,
pero tampoco gatea, no se queda sentado, no gira, etctera.

133

DESARROLLO PSICOMOTOR
_ . . .................... ...

............. _..........,....... ...... ... .


"

Hacer una deteccin temprana se refiere justamente a no tener que esperar hasta el ao y medio para definir si un nio muestra un desarrollo motor normal o no al
verle caminar, sino detectar las alteraciones, si las hubiera, idealmente en el primer
trimestre de vida.

RETRASO DEL DESARROllO


El concepto de retraso se refiere a la tardanza en la aparicin de los hitos del desarrollo. Se considera conveniente dejar un mes de plazo como rango recomendable, as, por
ejemplo, si la aparicin de la prensin voluntaria, segura e intencionada, que surge alrededor
de los 5 meses, no aparece por sobre los 6 meses, debiera considerarse como signo de alerta.
Con frecuencia se observa una suerte de temor a plantear la posibilidad de una
alteracin y se prefiere seguir controlando mes a mes . Con ello slo se consigue ir haciendo un diagnstico bajo Itsospecha creciente", como planteaba Vojta, es decir, se va
esperando y notando que los sntomas y signos se van haciendo cada vez ms marcados, y con ello la alteracin ms evidente y estructurada. Otras veces se intenta buscar
explicaciones o justificaciones a la alteracin encontrada: si no usa la mano derecha o
la usa menos que la izquierda, "ser zurdo"; si se mueve poco, puede ser porque "es
gordito", etc. Con esto se pierde un tiempo valioso para iniciar el manejo oportuno de
la alteracin y aspirar a un buen pronstico futuro.
La causa de este retraso puede estar en mltiples factores, que van desde la
falta de estimulacin adecuada hasta una alteracin neuromotora severa como es la
parlisis cerebral, pasando tambin por las alteraciones en la esfera mental.
El retraso puede darse en una o ms reas, lo ms frecuente de observar es la tardanza
en el rea motora en los lactantes y/o en el desarrollo del lenguaje en los nios preescolares.

DISCORDANCIA PRONO-SUPINO
Un retraso especfico en el rea motora muy frecuente en nuestro medio y determinado por un inadecuado manejo ambiental es la discordancia prono-supino, que
es un tipo de dficit postural. sta consiste en una alteracin en la constitucin de una
base de apoyo firme y segura, as como en una inadecuada capacidad de desplazar el
centro de gravedad en forma equilibrada.

134

CAPTULO

4. DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Ya se mencion la reticencia que hay en forma generalizada a poner a los nios


boca abajo, porque no les gusta y lloran. Se produce entonces una desigualdad entre
el desarrollo en decbito supino y el prono, de manera que el nio puede aparentar en
supino 4 a 5 meses, pero en prono slo 1, porque an no alcanza el apoyo simtrico de
codos y no ha desplazado el centro de gravedad hacia caudal. En las siguientes fotografas (Figura 4-4), se muestran dos lactantes de entre 4 a 6 meses de edad que presentan esta situacin. El primer nio (Figura 4-4a) muestra el patrn de CMMB, con una
postura estable y un patrn postural adecuado. Puede incluso balancearse y quedar
casi en el decbito lateral, los pies estn supinados. Al ponerlo boca abajo, muestra un
claro dficit de enderezamiento, quedando apoyado a nivel esternal, con las caderas
flectadas, similar a lo que se observa en un nio dentro del primer mes de vida, pero los
brazos ya se han separado del cuerpo.

Figura 4'4. Discordancia pronosupino: (a) lactante de 5 meses, boca arriba en patrn de coordinacin manomano-boca, en una posicin intermedia; (b) el mismo nio boca abajo, en un apoyo esternal alto y flexin de
caderas. (c) Lactante 6 meses llegando a la CMPB, pero en prono an sin apoyo de codos (d).

135

DESARROLLO PSICOMOTOR

El segundo nio (Figura 4-4C) se ve incluso ms avanzado en la posicin boca


arriba, se alcanza el pie derecho, la mano izquierda est abierta. Esto indica que ya
debe estar bordeando los 6 meses de desarrollo en supino. Sin embargo, al igual que
el nio anterior, al ponerlo en prono queda prcticamente enterrado en la superficie,
con los brazos pegados al cuerpo, si bien las caderas ya estn bastante extendidas. En
el fondo, ninguno de los dos ha logrado desplazar el centro de gravedad hacia abajo,
quedando ste a nivel esternal alto.
A esta situacin la llamamos discordancia prono-supino y, dada su frecuencia y
caractersticas, prcticamente constituye un sndrome. Se trata generalmente de una alteracin funcional y no estructural, secundaria a un manejo postural inadecuado y que se
ve con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre de vida.
En el temor a poner los nios en decbito prono, ha influido el tema de la muerte
sbita, ya que se vio una mayor incidencia de esta situacin en aquellos nios que dorman en esa posicin. Sin embargo, para lograr un adecuado desarrollo de 105 apoyos, es
necesario que el nio est despierto, por lo tanto, no hay riesgo.
Con frecuencia, es un cuadro de fcil manejo y que no revierte riesgo de patologa.
En la Figura 4-4e, se observa la misma nia despus de haber trabajado unos minutos
con ella; si bien an no muestra el patrn equivalente a lo que hace boca arriba, se ve un
enderezamiento algo mayor, lo que le permite levantar la cabeza y mirar a su alrededor.
Si no se trata, puede continuarse a futuro con otros dficits posturales, ya que no
se produce la extensin adecuada de la columna vertebral, lo que dificulta la rotacin de
las cinturas escapular y pelviana en torno al eje corporal, as como la disociacin de las
mismas. Esto se traduce en la dificultad, por ejemplo, para realizar el giro coordinado.
Tambin se dificulta el centramiento de las grandes articulaciones. Sera interesante buscar si existe asociacin entre las tan frecuentes lumbalgias, sean o no asociadas a hernias
discales, y el desarrollo que ese mismo paciente mostrara en su primera infancia.

PARLISIS CEREBRAL
sta es una patologa que, pese a no ser tan frecuente como la anterior, detectarla
y tratarla a tiempo tiene enorme implicancia respecto al pronstico a futuro. Se trata de
una alteracin del movimiento, la postura y el tono por una lesin del SN,C an inmaduro
(7,8). Sus signos y sntomas, en un comienzo sutiles, van hacindose cada vez ms evi-

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE AlTER,\CIONES DEL DESARROllO

dentes con el paso de los meses, haciendo adems ms notorio el retraso del desarrollo
en relacin a un nio sano. La clave es poder sospechar el cuadro en la etapa de las
alteraciones sutiles, porque es all cuando tenemos mayores posibilidades de aminorar e,
incluso a veces, revertir el cuadro. Mientras ms leve sea la alteracin, ms difcil es diagnosticarla, pero tambin mucho ms fcil de solucionar con una intervencin teraputica
adecuada y oportuna.
Para ello cobra mucha importancia fijarse no slo en la edad en que aparece determinado hito, sino en la calidad del mismo, as como en la calidad del movimiento y la
postura en general.
Lamentablemente, .es justo en relacin a la deteccin temprana y la derivacin oportuna donde se encuentran las mayores falencias. En general, se produce mucha tardanza
primero en la pesquisa, y luego en la derivacin. Adems es fundamental, cuando se detecta una alteracin, iniciar inmediatamente no solamente el estudio de la misma, sino,
paralelamente, tambin el tratamiento que corresponda.
Es por esto que hemos elaborado una Pauta Breve de Derivacin (PBD), que se
expone a continuacin y que est dirigida principalmente a aquellos que realizan control
sano, es decir, profesionales de atencin primaria, pediatras, neonatlogos, etc., en general aquellos profesionales que estn en contacto constante con nios pequeos. No
est dirigida a los especialistas, ya sea en rehabilitacin o neurologa, aunque s puede
series de utilidad para objetivar el grado de riesgo con que les son derivados los nios.
Ellos tendrn herramientas mucho ms precisas y especficas para su diagnstico, herramientas que, sin embargo, no tendrn ninguna utilidad si los pacientes no les son derivados a tiempo.

Pauta Breve de Derivacin (PBD)


Esta propuesta de evaluacin y derivacin surge buscando, en base a elementos
clnicos de fcil aplicacin e inocuos para el paciente, una manera rpida y sencilla de
"sospechar" de aquellos nios con riesgo de desarrollar patologas neuromotoras del
tipo de la Parlisis Cerebral Infantil (PCI). No es, por tanto, un mtodo de diagnstico
a partir del cual se pueda afirmar la presencia de una PCI, sino solamente un mtodo de
tamizaje para detectar nios sospechosos y derivarlos, como se dijo, a una evaluacin
ms detallada.

137

DESARROLLO PSICOMOTOR

Esta pauta da como resultado un puntaje final de acuerdo al cual conocemos el


grado de riesgo de desarrollar o no una patologa neuromotora que presenta ese nio.
Los elementos que se utilizan se basan principalmente en el patrn postural, tanto
global como parcial, yen el reflejo de prensin plantar, sin dejar de considerar los antecedentes del nio. Es as como se divide en las siguientes secciones:

Antecedentes generales

Pauta y puntaje:
- patrn global,
- patrn parcial,
- reflejo de prensin plantar,
- puntaje.

Grfico

Observaciones

Antecedentes generales
Es importante considerar si hayo no factores de riesgo, ya sean del embarazo,
del parto o del perodo perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante consignar tambin
la presencia de algunos exmenes como la ecografa y/o el fondo de ojo, as como su
resultado. En la Tabla 4-1 se detalla esta primera parte.
Tabla 4-1. Antecedentes generales
Nombre: .......... ............... .. ..... ................ Fecha nacimiento: .. ............... Edad: ..... ................ ...... .
Fecha evaluacin : ..... ... ...................... ... . Fecha 40 sem EG: .. .. .. ..... ... . ... Edad corregida: ........ ..
Embarazo

Parto

Peso

CC

EG

Apgar

Eco 1

Eco 2

Fondo de ojo

NI aN

N/ aN

N/ aN

Las abreviaciones se refieren a:

cc:

circunferencia craneana al nacer.

Eco: ecografa cerebral.

EG: edad gestacional al nacer.


N : normal

aN: anormal.

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Pauta
En la pauta se analizan tres grandes elementos, que son el patrn global de postura y movimiento del nio, el patrn parcial y el reflejo de prensin plantar. A cada tem
se le otorga un puntaje de o a 2 puntos, similar a como se hace en el test de Apgar. Todo
esto se detalla a continuacin.

Patrn global. Se refiere al patrn global de movimiento y postura que muestre el nio
a nivel de las grandes articulaciones (hombro y cadera), as como de las extremidades,
principalmente las inferiores.
Lo normal es un patrn en rotacin externa, abduccin, flexoextensin alternante
y simetra. Conviene aqu hacer dos pequeas acotaciones en relacin a los recin nacidos
y en general los nios en el primer trimestre de vida:
- En relacin a la simetra, los recin nacidos presentan generalmente una discreta
asimetra fisiolgica, que se manifiesta en la predileccin a tener la cabeza girada
ms hacia un lado que al otro. Sin embargo ello no quiere decir que no puedan
girarla hacia el otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia en el movimiento o postura de un lado con respecto al
otro se refiere el tem "simetra/asimetra".
- En relacin al resto del patrn, hay que decir que especialmente en decbito prono, sobre todo porque an no tiene una base de apoyo definida, el nio est
con las manos discretamente cubitalizadas y los pies evertidos. Estos dos hechos
indican que hay una discreta rotacin interna en la articulacin del hombro y la
cadera. Sin embargo, al igual que la mano en puo que se describe para el lactante pequeo como normal, no es una situacin constante, sino que el nio alterna
entre una y otra posicin, hacindose cada vez ms frecuente y constante el patrn en rotacin externa descrito anteriormente a medida que se va estabilizando y estructurando una base de apoyo firme y segura.
Respecto al puntaje, se otorgan:
puntos si el patrn es completamente ideal,

o puntos si es completamente anormal,

punto cuando, si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al pa-

trn ideal.

139

DESARROLLO PSICOMOTOR

Luego se suma el puntaje de cada uno de los 4 tems, siendo entonces el puntaje
mximo para el patrn global 8 puntos. Es til dejar espacio para hacer varias evalua ciones en la misma hoja y poder as controlar mejor la evolucin, como se muestra en
la Tabla 4-2.
Tabla 4-2. Tabla para el patrn global, con espacio para 4 evaluaciones sucesivas

Patrn
Rotacin externa
Rotacin interna

r-----

1'

2 d eval.

eval.

2
1-

--

-r-

Abduccin

Adduccin

1-

Flexoextensin alternante
Extensin predominante

o
2

1-

o
____ o

Simetra
Asimetra

4" eval.

3" eval.

2
1-

TOTAL
'-

En las siguientes secuencias de fotografas se muestran algunos ejemplos, con


los puntajes que les corresponderan.

Caso

Foto 4-5. Dos lactantes de 1 mes de edad: (a) normal; (b) alterado.

140

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Ambos lactantes tienen 1 mes de edad. En la fotografa del nio del caso 1 (Figura
4-sa), se observa un lactante con las 4 extremidades flectadas, en rotacin externa y
abducidas. La postura de las extremidades es adems simtrica. Por lo tanto, tendra

puntos para cada uno de los tems evaluados y un total de 8.


Por el contrario, en la imagen del nio del caso

(Figura 4-Sb) se aprecia un

lactante con cierta rotacin interna a nivel de los hombros (1 punto), las 4 extremidades en adduccin (o punto), las extremidades inferiores marcadamente extendidas (o
punto). No se observan diferencias de un lado al otro, por lo tanto, en el tem simetra
corresponderan

puntos.

En ambos casos, si la cabeza estuviera preferentemente girada hacia un lado,


debiera considerarse tambin como asimetra y bajar el puntaje. En la Tabla 4-3, se hace
un resumen de los puntajes de ambos casos.
Tabla 4'3. Puntajes caso 1 y 2

Patrn postural

Rotacin externa

Abduccin

Flexin

Simetra

Total

Caso

Caso

A continuacin se muestran dos nios de 4 meses de edad. Nuevamente el de la


izquierda es un nio normal, esta vez en el patrn de coordinacin mano-mano-boca
(CMMB). En cambio, el de la derecha es un nio con alteracin neuromotora de la
misma edad.

Caso 3

Caso 4
Foto 4-6. (a) Lactante 4 meses en CMMB normal y (b) lactante 4 meses, con alteracin neuro/gica.

141

DESARROLLO PSICOMOTOR

El nio normal muestra un patrn en rotacin externa, abduccin, flexin y simetra, por lo tanto, tendra el puntaje mximo de 8 puntos para el patrn global, al
igual que el nio del caso 1. En cambio, el nio de la derecha muestra un patrn en rotacin interna de hombros, las extremidades estn en adduccin y extensin, pero se
ven simtricas, salvo que como plantebamos en el caso anterior, la cabeza estuviera
siempre o preferentemente girada hacia el misnio lado.
Tabla 4-4. Puntajes casos 3 y 4

Patrn posturt

Rotacl6nexterna

AbducCin

.. I ' .,
F ,eX,l on

. ....... ,
1". Slmetna

Total

Caso 3

Caso 4

Por otro lado, si consideramos la edad, el nio que tiene el puntaje bajo tiene
adems un importante retraso en los hitos del desarrollo, ya que an ni siquiera se
esboza la postura de la cabeza en la lnea media o la flexin y abduccin de las caderas
propias del patrn de CMMB, que sera el que correspondera a su edad.

Patrn parcial. Se analiza aqu qu sucede con las manos. En los nios recin nacidos y
en los primeros meses de vida, est presente el reflejo de prensin palmar. ste es especialmente intenso en el perodo neonatal, permitiendo que incluso se pueda levantar
al nio de la superficie slo tomado de las manos. Luego va disminuyendo progresivamente, a medida que progresa la funcionalidad de la mano. Desaparece por completo
cuando el nio logra no slo tomar y soltar objetos, sino tambin apoyarse en la palma
abierta. En otras palabras, no debera encontrarse ningn indicio de este reflejo sobre
los 6 meses de edad en un nio normal. En cambio, en los nios con parlisis cerebral,
especialmente en los nios espsticos, que son por lo dems los ms frecuentes dentro
de este tipo de patologa, est aumentado y persistente por sobre esa edad, dejando
adems generalmente el pulgar incluido.
Por otro lado, independientemente de la presencia del reflejo, el nio ya desde
muy pequeo, incluso antes de llegar a las 40 semanas de edad gestacional, alterna
entre tener las manos cerradas y abiertas, dejando el pulgar dentro o fuera. Un nio
que permanezca constantemente con las manos empuadas y/o con los pulgares incluidos debe llamar la atencin. Nuevamente el factor simetra/asimetra es un elemento
importante de considerar (Tabla 4-5).

142

CAPfTUlO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Dado que se est observando aqu una parte especfica del cuerpo y no todo, se
asigna un puntaje menor para cada uno de los tems, es decir, slo

punto si es ideal y

o si no lo es. El puntaje mximo aqu es 2.


Tabla 45. tems y puntaje de patrn parcial
Patrn

1"

Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera


Manos cerradas, pulgares incluidos

Simetra
Asimetra

eval.

2d

eval.

3" eval.

4"eval.

TOTAL
'-

En la Figura 4-7 se observan ejemplos para analizar el patrn parcial. En la


imagen a, se ve un nio prematuro de 30 semanas con las manos abiertas y los pul gares fuera. En la fotografa b, se ve un acercamiento de la mano derecha. Este
nio tendra 1 punto por las manos abiertas y 1 punto por la simetra. En cambio, el
nio de la imagen c tiene la mano derecha abierta, con el pulgar fuera, pero la mano
izquierda est cerrada . Por esto ltimo, tendra o punto en cuanto a tener la mano
cerrada o abierta y o punto por estar asimtrico.
En la fotografa d, se ve un nio con ambas manos semicerradas y simtricas,
pero con los pulgares fuera. En la imagen e, vemos un acercamiento de la mano
abierta con el pulgar fuera. Por ltimo, la fotografa f muestra una nia con ambas
manos cerradas y los pulgares incluidos, de los que se hace un acercamiento en la
imagen g.

caso 5

caso 6

143

DESARROLLO PSICOMOTOR

caso 8

caso 7

Foto 4'7. Patrn parcial en nios de diferentes edades y caractersticas.

El hecho de encontrarse una asimetra es un indicador de mayor riesgo de alteracin futura que el tener las dos manos cerradas, en forma simtrica. De ah que la nia
del caso 8 tenga un puntaje mejor que la prematura del caso 6. Cuando se encuentra
una asimetra, es muy probable que se deba a una alteracin focal. En general, cuando
se ven estas diferencias de un lado al otro y en la medida que progresa el desarrollo, el
nio va utilizando cada vez ms la mano "mejor" en desmedro de la "peor". Con ello se
va acentuando la diferencia. Entonces, por pequea que sea la asimetra, es poco probable que se solucione en forma espontnea. Un resumen de los puntajes del patrn
parcial de los casos 5 a 8 se expone en la Tabla 4-6.
Tabla 4-6. Puntajes del patrn parcial

Manos abiertas, pulgares fuera


1
Manos cerradas, pulgares dentro o

Simetra 1
Asimetrfa o

Total

Caso 5

Caso 6

Caso

Caso 7
-

Caso 8

Reflejo de prensin plantar. El reflejo de prensin plantar es un reflejo primitivo


que, al igual que el reflejo de prensin palmar, aparece desde muy temprano en la vida
intrauterina, siendo muy intenso en los primeros meses de vida.
Es un reflejo relativamente fcil de evaluar y que no requiere mayor movilizacin
del nio. Es muy sensible, y frente a mnimos trastornos en el SNC, se altera. Los nios
que posteriormente desarrollan cuadros espsticos muestran un reflejo prensor plan-

144

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

tar disminuido y, en algunos casos severos, incluso ausente; es decir, tiene un comportamiento inverso al del reflejo de prensin palmar, que en los cuadros espsticos est
aumentado ':1 es el causante de la mano en puo de dichos nios.
No es verdad que el reflejo de prensin plantar desaparezca y mucho menos que
esto se interprete como un signo de madurez precoz. Ms bien pareciera que los refle jos primitivos requieren del adecuado funcionamiento de todo el SNC para estar presentes de manera ideal, tanto en intensidad como en su perodo de latencia correspondiente. De all que cuando hay alguna alteracin, especialmente en la funcin del SNC,
se altera tambin la dinmica de dichos reflejos, disminuyendo su intensidad, incluso
estando aparentemente ausentes, o por el contrario, aumentando y persistiendo ms
all del tiempo que les corresponde. Se ha observado que al instaurar un tratamiento
rehabilitador y aunque el nio comience a progresar, vuelven muchas veces a aparecer.
Dado que el reflejo de prensin plantar aparece muy temprano y es tan sensible, es un
signo de alerta muy precoz y puede, por tanto, ser utilizado como tal.
Utilizaremos la abreviatura del ingls o alemn FGR (Foot Grasping Reflex o

Fussgreifreflex, respectivamente) para designar este reflejo .


La respuesta normal del FGR es la flexin inmediata de todos los dedos del pie al
tocar la planta (Figura 4-8, fotografa a), es una respuesta rpida y debiera hacerse en
lo posible en ambos lados en forma simultnea (Figura 4-8, imagen c), para detectar posibles asimetras. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse
por factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y
control del SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos, como se muestra en la Tabla
4-7. En la hoja de evaluacin se deja nuevamente espacio para 4 evaluaciones.
Tabla 4-7. Puntajes para el reflejo de prensin plantar FGR
Reflejo prensin plantar (FGR)
Flexin rpida, intensa,
simtrica

1'"

e.val.

2d

eval.

3'" eval.

4'" eval.

Flexin lenta, disminuida,


tarda en aparecer
Asimtrico, agota rpido

Reflejo ausente

TOTAL

145

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 4-8. Reflejo de prensin plantar: (a) respuesta norma, (b) reflejo ausente y (e) repuesta normal y
simtrica.

El puntaje para el reflejo de prensin plantar en los nios de la Figura 4-8 sera
de

puntos en el caso de la imagen a, porque la respuesta es normal, rpida e intensa.

En cambio, el nio de la fotografa b tendra en este tem o punto. Finalmente, en el


nio de la imagen e se observa la respuesta adecuada y, adems, simtrica, que es
lo ideal.

Puntaje total. Dado que el reflejo de prensin plantar tendra mayor significancia de
lo que ocurre a nivel del SNC por ser menos influenciable por factores extraneurolgicos, se sugiere expresar el puntaje en diferido_ De all que se exprese en dos cifras, la
primera correspondiente a la sumatoria de puntos obtenida para el patrn postural,
tanto global como parcial; la segunda para el puntaje obtenido por la evaluacin del
reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje Apgar, en que se diferencia la evaluacin realizada inmediatamente despus del parto de la realizada a los 5 10 minutos
de vida.
El puntaje mximo ideal es entonces:

GRFICO
Para visualizar fcilmente los resultados, se pueden transferir a un grfico en
que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos como mximo para el
patrn global,

para el parcial y

para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en

un paciente especfico, su curva debera quedar sobre la curva ideal, de no ser as indica
algn grado de alteracin, quedando claro cul es el rea afectada. En la Figura 4-9, se
muestra el mencionado grfico.

DESARROLLO PSICOMOTOR

desde la carita apacible al estar durmiendo (a), hasta el despertar, pasando por la
"sonrisa de angelito" (h), a la que se haca referencia en el captulo sobre desarrollo
normal, pero que an no es sonrisa social (i). Tambin se observa una expresin con
el ceo fruncido (b) o claramente de incomodidad (d) o enojo (g).

Figura 4.10. Diferentes expresiones faciales en un mismo recin nacido: (a) durmiendo; (b y c) ceo fruncido; (d)

despertando; (e) incmodo; (f) bostezando; (g) enojado; (h) sonrisa durmiendo y (i) sonrisa social.

En general, un nio normal mostrar desde muy pequeo una mmica rica y va
riada, incluso estando dormido.

Tono axial. El tono es un elemento importante de valorar, pero muy difcil de me


dir objetivamente. No obstante, s se puede consignar si est clara y mantenida
mente aumentado o disminuido, especialmente a nivel del tronco. Una maniobra
sencilla es alzar y sostener al nio en decbito ventral y observar qu sucede con
el tronco, si se mantiene alineado o se curva, es la llamada maniobra de Landau
(Figura 4-11).

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Figura 411. Tono axial en dos recin nacidos: (a) normal y (b) hipotnico.

Una de las primeras manifestaciones en los nios con encefalopata hipoxicoisqumica es justamente la hipotona axial, como se ve en la fotografa.

Alimentacin, succin/deglucin. Un ltimo e importante elemento a evaluar es el


proceso de alimentacin. Recordemos que ste es un proceso muy complejo, que requiere la coordinacin entre el aparato orofacial y el respiratorio y en el que los reflejos
orofaciales juegan un rol muy importante.
Si el nio es normal, se adapta rpidamente al cambio desde medio lquido y sin
aire que tena intratero al medio areo. Esto permite que, sin mayor dificultad, comience a alimentarse, succionando del pezn materno. Dado que sta es una funcin de supervivencia, se altera especialmente en los casos ms severos. En los prematuros extremos, esta funcin no est an completa.
Se puede evaluar si la alimentacin es fcil o difcil, si se tarda mucho, se cansa o se
atora con frecuencia, si requiere sonda nasogstrica, pese a estar ya en edad de alimentarse por boca en el caso de los prematuros.
Estos cuatro ltimos elementos de valoracin se agrupan en la Tabla 4-8.
Tabla 48. Elementos relevantes en una evaluacin neuromotora

_.
Mmica
Rica

Llanto

Pobre

Vigoroso

Tono axial
Dbil

Normal

I Hipotnico

Fcil
~

En el Anexo

En el Anexo

Alimentacin

Dificultosa

est la pauta completa con su hoja de registro.


se expone una tabla que puede usarse como ficha gua al evaluar

ms detalladamente un nio, que se separa por trimestres y por reas de desarrollo y


que fue desarrollada en el Centro de rehabilitacin infantil CRIAS.
Por ltimo, en el Anexo 3 se muestra el esquema del DSM como crculo, con el
que se pueden ir descartando las alteraciones por rea.

149

DESARROLLO PSleOMOTOR

Anexo 4-1
Pauta Breve de Deteccin Neuromotora

Nombre: ... .... ....................................... .. Fecha nacimiento: ............... .. Edad: ........ .... ... ............ .
Fecha evaluacin: ... .. ..... ...... .... ... .. .... ..... Fecha 40 sem EG: ...... ............ Edad corregida: ...... ... .
Embarazo

Parto

Peso

,
i

global '

..

."

Patrn'postural

ee

.... ".:

.;_

'

(2)

Rotacin interna

(1-0 )

.'

.\

.,2' t : 4,
....

Eco

Apgar

'" .

. '1

Rotacin externa

EG

,,,,: '

,.

"

Eco

p~.tfp.cislurl

Fondo de ojo

; ..... <,

'p,arciaL',

...

Manos sueltas

(1)

Pulgar pref. incluido

(o)

Abduccin

(2)

Simetra

(1)

Adduccin

(1-0 )

Asimetra

(o)

(2)

Flexoextensin

Tendencia extensora (1 -0)

Total patrn global

."

(1)

Lento - ausente

(o)

Simtrico

(1)

Asimtrico

(o)

Puntaje total

'.

Mnilca

Rica

'

Pobre

llanto '

Vigoroso

Tono

Dbil

1 ____ IDEAL 1

P. gral.

P. par.

ftems evaluados

Normal

axla~,

I Hipotnico

Observaciones:

Puntale PBD

FGR

.
.

Rpido - intenso

Total reflejo

'.'

" . ' 1 .' 2

.
.P i~ritar
. . ." ". . .,',
.

(1 -0)

Asimetra

'~eflej~ pninsin '"

(2)

Simetra

Total patrn parcial


..... ,.,'; ',

..

10/2

Alimentacin .
Fcil

Dificultosa

Anexo 4-2
Pauta gua de evaluadon de desarrollo psicomotor
Edad

Alteracin
MOTORA

'

'.

': 1 Alteracin
SENSORIAL

.:; -

';Alterdn'
INTERACCiN

'.

.'

o a 3 meses

3a6
meses

7 a 9 meses

10

a12 meses

Patrn postural:
rotacin externa, flexin, abduccin,
rotacin interna, extensin, adduccin
Hitos:
s - no
4 a 6 semanas: fijacin
s - no
6 a 8 semanas: sonrisa social
N-AN
Reflejos: FGR
Patrn postural:
rotacin externa, flexin, abduccin
rotacin interna, extensin,
adduccin
Hitos:
4 meses:
s-no
coordinacin mano-mana-boca
s - no
5 meses: prensin
s - no
simtrica
N-AN
Reflejos: FGR
Patrn postural: RE - F- ABD I Rl - E- ADD
Hitos:
7 meses:
s - no
Coord_ mano-pie-boca
s - no
Giro coordinado supino a prono
Se queda sentado
s - no
s - no
8 meses: arrastre
9 meses: gateo (an incoordinado) s-no
Reflejos:
s - no
FGR dbil
HGR ausente
s - no
Patrn postural: RE - F- ABD / RI - E- ADD
Hitos:
s - no
10 meses: gateo
s - no
se sienta solo
s - no
11 meses: marcha lateral
se para solo
s - no
12 meses: marcha libre
s - no
(rango 10 a 18 meses)
s - no
pinza fina

Visin:
4 a 6 semanas: fija y sigue

1 mes:

('l

fija y sigue gorjea

-o
-1

meses: sonrisa social


Audicin:
respuesta a estmulos auditivos
(alerta, parpadeo)
Visin:
- fija y sigue
- parpadea al acercar objeto
- mirada "viva"
Audicin:
respuesta a estmulos
auditivos (alerta, parpadeo)
5 meses: busca fuente sonora suave
6 meses: parlotea
Visin:
- busca mirada
2

-""
o
f'T1

"Conversa"
5 meses: risa sonora

-1
f'T1

6 meses: empieza a reconocer


personas cercanas y a
desconocer a los dems

O,

z
-1
f'T1

:?;

-o

:;:;

- "conversa"
- empieza a duplicar slabas y

acortarla~ta~a,p~p~

o
f'T1

Audicin:
- respuesta a estmulos
auditivos (alerta, parpadeo)
- emite sonidos diferentes y con meloda
8 meses: susurra, presta atencin a
sonidos muy suaves

r
-1
f'T1

:;:;

9 meses: desconoce claramente


y muchas veces llora con extrao s

.(')
O

rn
Visin:
observa objetos pequeos,
se interesa por detalles

Busca interaccin
Entiende rdenes simples

VI

o
f'T1

o
f'T1
VI

Audicin:
respuesta a estmulos
auditivos (alerta, parpadeo)
repite palabras: mam, pap
- - -- - - --

----- -

:;:;
:;:;

meses: primeras palabras con


intencin

12
---

---~

---

._ -

DESARROLLO PSICOMOTOR

Anexo 4-3
Resumen deteccin precoz por reas

AV

TGD

AA

Sensorial

comunicacin y
socializacin

AIS

TC

RDSM
Mental

D P!S
RM

PC

SIGNIFICADO ABREVIATURAS:

Sensorial

AV: alteracin visual


AA : alteracin auditiva
AIS: alteracin integracin sensorial
Interaccin, comunicacin y socializacin

TGD: Trastorno Generalizad o del Desarrollo


D:

deprivacin

TC: trastorno comunicacin


Mental

RM: retardo mental


Motor

RDSM: retraso desarrollo psicomotor


D P!S: discordancia prono-supino
PC: parlisis cerebral

152

~~--

CAPTULO

4.

DETECCiN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

BIBLIOGRAFA
1.

Purves D, Augustine G, Fitzpatrick D, Katz l, laMantia A, McNamara J. Invitacin a la Neurociencia.


Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2001.

2.

Zuluaga J. Neurodesarrollo y Estimulacin. Bogot: Mdica Panamericana, 2001.

3.

Prechtl HFR. The Optimality Concepto Early Human Development 1980.

4.

Vojta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. Madrid: Morata S.L., 2004

5.

Einspieler C, Prechtl H, Bos A, Ferrari F, Cioni G. Precht/'s Method on the Qualitative Assessment
of General Movements in Preterm, Term and Young Infants. C/in Develop Med 2004; 167.

6.

IIIingwort R. El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patolgico. Barcelona: Mdica
y Tcnica S.A., 1983.

7.

Volpe J. Neurologa del recin nacido. 4' ed. Mxico: McGraw-Hill, 2002.

8.

Kalbe U. Die Cerebral-Parese im Kindesalter. Stuttgart - New York: Gustav Fischer Verlag, 1981.

9.

Verny T. La vida secreta del beb antes de nacer. Barcelona: Urano, 1988.

153

Modelo ideomotriz

En este captulo, se har referencia al modelo ideomotriz de intervencin oportuna, cuyo nfasis est puesto en trabajar sobre la ideomotricidad, con el fin de potenciar al mximo las capacidades del nio. Se detallarn algunos conceptos como el nivel
de desarrollo, los pasos a seguir en la estimulacin, etctera.

GENERALIDADES
Definicin. Complementando lo dicho anteriormente sobre el

concepto de ideomotricidad,
en que se planteaba que al nio hay que permitirle explorar y buscar sus propias estrategias
para solucionar sus problemas, podemos agregar, desde el punto de vista del manejo, que el
desarrollo de esta ideomotricidad es el objetivo que se busca al realizar una intervencin de
este tipo. En el fondo, se trata de despertar el deseo, la intencin de alcanzar un determinado
objetivo, el planea miento y la ejecucin para lograrlo. Dicho en otras palabras, es conjugar el
deseo, como idea abstracta, con la ejecucin motora, como accin concreta.
Por lo tanto, el modelo ideomotriz que proponemos se refiere a todas aquellas
prcticas que realizamos en pro de la participacin activa del nio, sea ste normal o
con alteraciones del desarrollo. En ningn caso se trata de acciones mecnicas y repetitivas. Por el contrario, en este modelo el terapeuta debe observar muy bien no slo al
nio, sino adems su relacin con el entorno, de manera de escoger lo que ms pueda
motivarlo, usando los diferentes canales sensoriales. Una base indispensable para ello
es conocer a cabalidad el desarrollo normal, de modo de tener claro qu es lo que debe
o puede buscar en cada nio en particular.

154

CAPTUL0.5. MODELO IDEOMOTRIZ

Esquema de aplicacin del modelo ideomotriz. Frente a un determinado estmulo, que puede ser percibido por el nio por uno o varios canales sensoriales, la
informacin viaja al Sistema Nervioso Central (SNC), donde es procesada, para posteriormente elaborar una respuesta motriz. De esta manera, al mostrarle a un lactante
de 3 meses de edad, por ejemplo, un juguete que no emita sonidos ni olores, ste
lo percibir por el sentido de la vista, lo que implica que la informacin recorrer la
va visual hasta llegar a la corteza occipital y de all a las reas de asociacin, donde
puede ser reconocido, segn lo haya visto antes o no, generando a la vez un proceso
emocional dependiendo de si el objeto es de su agrado o no, de quin se lo muestra,
etc. De acuerdo a esto, y conectando fa percepcin visual con el aspecto emocional,
se producir una respuesta motora, ya sea mirando dirigidamente el objeto, moviendo sus extremidades, emitiendo sonidos, salivando, aumentando el brillo de los ojos
o, por el contrario, si no le agrad, reaccionando con la conducta opuesta, es decir,
evitando el objeto.
Lo que se hace con mucha frecuencia, con la mejor de las intenciones al tratar
de estimular al nio, es ponerle un objeto en la mano o llevrsela para que lo toque.
Con ello se est evitando o al menos entorpeciendo todo el proceso mental expuesto
anteriormente. Muchas veces con esta actitud se consigue que el nio aprenda que el
adulto es quien le tiene que pasar las cosas. Esto se ve con mucha claridad en nios
un par de meses mayores, quienes, al mostrarles algo, antes siquiera de intentar tomarlo, miran al adulto pidiendo que se lo pase.
La inteligencia es en buena medida la capacidad de solucionar problemas adecuadamente, y aunque nacemos con un determinado potencial, ste se va desarrollando o estancando de acuerdo a las posibilidades que tenemos de utilizarlo.
As como una caracterstica de la especie humana es querer hacer cosas nuevas
o perseguir nuevos desafos, tambin lo es tratar de evitar las situaciones ms difciles
o buscar quien nos solucione los problemas. Esto es algo que los nios aprenden rpidamente y que no los ayuda en nada en su desarrollo, especialmente en el intelectual.

Nivel de desarrollo. Este concepto se refiere a la edad de desarrollo alcanzada por


el nio de acuerdo a los hitos que ha adquirido hasta un determinado momento. Es
importante tener clara esta idea, pues ser la base sobre la que se asentar nuestro
manejo .

155

DESARROLLO PSICOMOTOR

Cabe sealar lo importante que es considerar al nio en forma integral, con todos los aspectos de su desarrollo, y no centrarse slo en lo motor. Debe existir un equilibrio que le permita continuar en forma armnica su proceso evolutivo.
Existen muchos test que nos ayudan a objetivar el nivel de desarrollo alcanzado
por un nio. En Chile se aplican en los servicios de atencin primaria dos escalas de evaluacin desarrolladas en nuestro pas, el EEDP y el TEPSI. Existe adems otro test, que
es particularmente til desde el punto de vista funcional y que an es poco difundido
en nuestro medio, se trata del test de Evaluacin Funcional del Desarrollo de Munich,
que desglosa el desarrollo del primer ao en 8 reas y entrega como resultado un perfil
de desarrollo. ste es muy prctico tanto para el evaluador como para el tratante, porque permite determinar con mucha claridad las reas deficitarias y, por lo tanto, dnde
debe ponerse el nfasis al efectuar el tratamiento; tambin ayuda en el trabajo con los
padres, ya que es fcil de entender.

PASOS A SEGUIR PARA INICIAR UNA ESTIMULACIN OPORTUNA


Antes de iniciar cualquier tipo de estimulacin o tratamiento, es necesario hacer
una rpida y adecuada evaluacin del nio y la situacin general, incluyendo en sta a
los familiares o personas que lo acompaan; ser como sacar una foto panormica y
procesarla rpidamente.
Necesitamos saber si es un nio que ya est en etapa de desconocer o no, para
determinar qu tanto nos acercamos, y si es un nio con riesgo de patologa neuromotora o no. En este aspecto, es muy til el anlisis postural y de movimientos que se vio
en el Captulo 4: Deteccin temprana de alteraciones del desarrollo, que nos permite de
una sola mirada hacernos una idea.
Paralelamente se debe hacer lo mismo con los padres o acompaantes, se ven
relajados y seguros, contentos con el nio? O vienen preocupados y ansiosos?
Una vez que ya se tenga una idea aproximada de la situacin, hay que hacerse
tres preguntas bsicas para iniciar la sesin de estimulacin. stas son:
- Cmo acercarse?
- Cmo establecer el contacto?
- Cmo interactuar?

Independientemente de la etapa de la evaluacin o intervencin en que nos encontremos, lo ms importante que debemos tener y no olvidar es la paciencia, dejando
que el nio nos mUestre qu puede o quiere hacer, sin apurarlo ni atosigarlo. Por supuesto, hay transmitir esto a la familia tambin.
A continuacin, la descripcin de estos tres aspectos.

Acercamiento
El primer paso es definir cmo nos vamos a aproximar al nio. Esto es decisivo
para lograr hacerlo exitosamente. Es importante estar tranquilos, relajados, tener claro lo que queremos y expresar y transmitir seguridad; sentir cmo el pequeo recibe
lo que est pasando, estar pendientes de todo lo que el nio nos pueda decir con sus
gestos y sus movimientos; en el fondo, leer su lenguaje corporal.
El nio, por pequeo que sea, es una persona con sentimientos y emociones,
con capacidad ms o menos desarrollada, dependiendo del caso, de percibir y analizar
situaciones. Es por esto que as como lo estamos evaluando y analizando, l estar
haciendo lo mismo, especialmente para determinar si se trata de una situacin de "riesgo" o no. Si define que es una situacin grata, se relajar y mostrar de a poco lo que
puede hacer. En cambio, si lo percibe como una situacin de peligro, lo ms probable
es que llore.
La expresin ms evidente de su incomodidad es el llanto. Sin embargo, tambin
debemos "leer" ese llanto, para poder reconocer lo que nos dice. Si llora montonamente, pero observndonos, probablemente estar diciendo: "te estoy conociendo,
pero an no me entrego". En cambio, si lo hace de un modo ms agudo e intenso,
podra estar diciendo: "me molesta que me tomen as", pues sera como si le tocaran
algn sector de su cuerpo que le duela.
La capacidad de empatizar, de ponerse en el lugar del otro, es la mejor manera
de comprender a ese otro. En el trabajo con nios pequeos, sobre todo si an no tienen lenguaje oral, esto cobra an mayor relevancia, porque permite reconocer mejor
hasta dnde se puede llegar, qu tanto se puede exigir y cundo ya es demasiado.
Por ltimo, no hay que olvidar que no todos los nios son iguales, que tienen
personalidades y temperamentos diferentes, gustos diversos. Mientras a algunos les
agrada que los abracen, a otros les molesta que los toquen. Hay varios a los que les

157

DESARROLLO PSICOMOTOR

molestan los olores de los perfumes y las texturas suaves. A algunos les gustan los movimientos bruscos, pero a otros no. Incluso dentro de una misma familia, con normas y
pautas de crianza similares, los hermanos tendrn conductas distintas. Por esto insistimos nuevamente en la importancia de observar bien al nio y su comportamiento, para
poder acercarnos.

Algunas formas de acercamiento:


En brazos. Tomando al nio en brazos en posicin de flexin, fijando la cabeza y escpulas con una mano, dndole seguridad y contenindolo. Con la otra mano se flexionan las caderas y piernas . En esta posicin lo acercamos a nuestro cuerpo, siempre
mirndolo, observando sus reacciones y acompandolo.

Figura 5-1. Forma de tomar en brazos a un lactante de 2 meses.

Esta forma de acercamiento se utilizar en los nios que estn dentro del primer
trimestre de desarrollo especialmente.

En la camilla u otra superficie. Estando el pequeo en una superficie firme y segura,


nos acercamos, poniendo una mano por detrs, tomando cabeza y escpulas y elevando la cabeza un poco para facilitar la fijacin de la mirada. La otra mano se pone en el
pecho a nivel esternal y se realiza una leve traccin hacia abajo. De este modo le damos
contencin y lo ayudamos a que se centre y pueda llevar los brazos a la lnea media;
paralelamente le damos seguridad, haciendo que se sienta acompaado.

CAPfTULO

Figura 5.2. Acercamiento con un

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

lactante de 2 meses en decbito supino.

Esta manera de acercarse, al igual que la anterior, tambin ser muy til en los
nios ms pequeos, que an no tienen un adecuado control postura!.
En lactantes algo mayores, a partir del segundo semestre, se puede iniciar este
acercamiento estando en brazos de los padres, sin abalanzarse sobre ellos y dndoles
tiempo de observar y adaptarse a la situacin. Simultneamente se busca su mirada,
para iniciar la interaccin.
A medida que vamos conociendo a los pequeos, encontraremos otras formas
de acercamiento y contacto, pero siempre entregndole seguridad y demostrndole
aceptacin, no importa que est llorando. Nuestro mensaje debe ser "estoy aqu contigo, puedes contar conmigo". Esto debemos expresarlo tanto con lo que decimos como
con lo que hacemos, con un tono de voz suave y una postura corporal acorde.
Esto es importante para todo el grupo familiar, ya que no slo el nio estar
atento a nuestro quehacer, sino tambin sus padres. Los que tenemos hijos entendemos mejor la ansiedad que significa cualquier intervencin a la que se deba someter a
nuestros hijos; pero tambin la tranquilidad que significa que quien trabaje con ellos lo
haga con seguridad y agrado.

Contacto
Una vez realizado el primer paso de acercamiento, tendremos al nio en brazos
o en la colchoneta o camilla, tranquilo, esperando ver qu haremos. Entonces debemos

159

DESARROLLO PSICOMOTOR

buscar su mirada hasta encontrarla y establecer el contacto visual; luego podemos continuar. En los nios ciegos o con alguna otra alteracin, debemos buscar el canal ms
adecuado para llamar su atencin .
Tanto el acercamiento como el contacto dependen de la seguridad que debemos
brindarle para que pueda expresarse.
Cundo podemos estimularlo? Cunto tiempo? stas son las preguntas que
siempre nos hacemos o que nos hacen los padres. Sin embargo, la respuesta no es un
tiempo determinado, sino aprovechar los momentos que estemos con l, por ejemplo,
cuando se lo muda, hablarle y dejarlo unos momentos desnudo, para que se mueva con
libertad y pueda explorar su cuerpo y lo que haya su alrededor; al alimentarlo, tocar
su cuerpo con seguridad y dejarlo que l tambin nos toque. En otras palabras, se trata
de utilizar cada momento que se pueda. El nio est constantemente observando al
adulto y su entorno, para luego, de acuerdo a sus capacidades, intentar imitar lo que ha
visto. De ah la importancia de estar atentos, conversarle, tocarlo, mostrarle objetos,
etctera.
A medida que va pasando el tiempo, es interesante observar en el comportamiento de los nios cmo imitan la forma de moverse o el tono de hablar de quienes les
rodean, cmo manejan el control remoto, cmo conocen la utilidad de algunos objetos
como el telfono, cmo toman el lpiz, entre otros. En cada uno de estos actos, se
mantiene como constante la similitud entre ellos y las acciones de las personas que le
son significativas.

Interaccin
Por ltimo, ya establecido el contacto con el nio, se comienza a interactuar con
l. Esto se refiere a la manera en que les mostramos los estmulos, dnde ponerlos o
qu tipo de objetos utilizar para que los nios vayan actuando por s mismos. Todo ello
depender de las caractersticas de cada uno y de su nivel de desarrollo. Esto lo revisaremos de acuerdo a las diferentes etapas ms adelante.

Paciencia
Se mencion al principio lo importante que es tener paciencia, darse el tiempo
de esperar que intente e idealmente logre ejecutar una accin. Esto requiere de todo

160

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

un proceso, que va desde percibir una situacin o un estmulo, decidir si le interesa,


planificar el movimiento que debe realizar para alcanzarlo y finalmente realizar la
accin .
En cambio, si no tenemos la paciencia suficiente para esperar que se cumpla
ese proceso, probablemente daremos otro significado a nuestra intervencin, haciendo creer al nio que no importa que ejecute la accin o que no creemos que lo
har, pues no lo consideramos capaz de hacerlo.
Muchas veces se observa cmo personas inexpertas y apresuradas intentan estimular a lactantes pequeos. Se ponen delante de l y le muestran un cascabel, agitndolo rpidamente de un lado a otro. Esperan un par de segundos y, como el nio no
lo tom, lo cambian por otro objeto, volviendo a realizar la misma secuencia. Qu ha
pasado en el intertanto con el nio? Si se trata de un lactante menor de 6 meses, puede
fijar la vista y seguir un objeto que se mueve, pero lentamente. La capacidad para ver el
movimiento rpido an no est completamente desarrollada. Sin embargo, suponiendo
que logr distinguir que se trataba de un cascabel que pudiera interesarle, comenzar
su planificacin para tomarlo, accin nada fcil, ya que en un momento lo ve en una
parte y luego en otra; pero har el intento. Cuando empieza a levantar los brazos para
estirar la mano y tomarlo, ste ya no est, porque quien se lo estaba mostrando se dio
por vencido, creyendo que no lo hara. Si la persona es persistente, probablemente
intentar con otro objeto, aunque lo ms seguro es que se repita la escena.
Esta situacin producir en el nio progresivamente una sensacin de frustracin,
de no poder realizar lo que quiere o que sus intentos no son valorados, hecho que es ms
grave an si quienes provocan esta sensacin son las personas que quiere.
Se debe pensar que el desarrollo no se limita al aspecto motor, sino que se
relaciona con todos los aspectos del mismo, incluyendo la estructuracin de su forma
de ser a futuro, de su postura frente a la vida. Si aprende que sus esfuerzos no son
valorados o que ni siquiera tiene tiempo para intentar una accin o para planear una
estrategia, no aprender a solucionar problemas a futuro o se rendir rpidamente. Si
el adulto no le dio el tiempo y adems le puso el cascabel en la mano, le est diciendo
inconscientemente que no es capaz. As, crearemos y criaremos nios dependientes
y con poca capacidad estratgica, en otras palabras, nios "menos inteligentes". De
ah entonces la enorme importancia de tener paciencia.

161

DESARROLLO PSICOMOTOR

A continuacin, se presentar la aplicacin de este modelo de intervencin de


acuerdo a los diferentes niveles de desarrollo, separados por trimestres, como se hizo
al analizar el desarrollo normal.

Modelo ideomotriz por nivel de desarrollo


PRIMER TRIMESTRE
Interaccin
Ya se mencion en el Captulo 2: Desarrollo normal por trimestres, que el primer
hito en aparecer es la fijacin y seguimiento visual, alrededor de las 4 a 6 semanas de
vida. Se ver ahora cmo se puede realizar una intervencin en esta etapa.
Lo primero, aunque parezca obvio, es determinar si el nio que se est evaluando ve o no. Para ello, es importante que est despierto y de preferencia tranquilo, de
modo que tenga los ojos abiertos. Si no se consideran estos detalles, que parecen tan
evidentes y simples, se pueden cometer equivocaciones.
La maniobra ms sencilla es, con el nio en la camilla, boca arriba o boca abajo,
taparle la vista y observar si hay alguna reaccin. Hay que tener cuidado de no tocarlo
ni hablarle en ese momento, para no confundirse y tener certeza de que el paciente
est respondiendo al estmulo de la visin, y no al tacto o a la voz. Es importante esperar el tiempo suficiente para observar una respuesta.
La respuesta puede ir desde la simple inquietud o el cambio del ritmo de la respiracin hasta que el nio gire la cabeza hacia el otro lado, que sera la respuesta ideal
y ms evidente. En la Figura 5-3 se puede observar la maniobra descrita y la respuesta.

Figura 5-3. (a) Maniobra para determinar funcin visual en un nio de 1 mes; (b) tapndole la vista y
(e) respuesta positiva.

162

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

Un nio normal mostrar una reaccin prcticamente en forma inmediata, girando la cabeza hacia el otro lado. En los bebs ms pequeos, que toman pecho materno,
se puede observar a veces la reaccin inversa, es decir, que intenten acercarse a la
mano, probablemente porque crean que se trata del pecho materno.
Un nio con patologa neuromotora posiblemente no girar la cabeza, porque
no puede o se tardar mucho ms, pero s mostrar una reaccin, por ejemplo, en su
ritmo respiratorio o se agitar, incluso es posible que llore. El paciente con dficit cognitivo tardar ms en responder o lo har dbilmente, ya que su procesamiento mental
es tambin ms pobre y lento. El nio no vidente no mostrar reaccin .
Cada nio reacciona en forma diferente, por ello es muy importante, sobre todo
desde el punto de vista teraputico, poder reconocer y comprender sus respuestas por
mnimas que stas sean.
Una vez dilucidado si el menor ve o no ve, se puede estimular la fijacin de la
mirada. Para esto es recomendable tomar al nio en brazos como se aconsej al referirnos al acercamiento, dejar la cabeza en la lnea media, acercarnos lentamente, hasta
una distancia aproximada de

20

cm, y buscar su mirada . El terapeuta, la madre y/o el

padre deben estar relajados, dispuestos anmicamente a establecer un contacto visual.


Cuando se describi el hito de la fijacin de la mirada, hablbamos de lo importante que es desde el punto de vista de la relacin interpersonal. Es por esto que
cuando se busca la mirada y se estimula, debe hacerse teniendo presente esas consideraciones, con un acercamiento acogedor, que invite al nio a establecer un contacto.
De ninguna manera en forma mecnica o automtica, ya que nuestra intencin ser que
para una prxima intervencin sea el nio quien nos busque.
Si el beb, pese a tener la edad para haber adquirido este hito, no logra fijar
la vista ni establecer contacto visual, se puede utilizar elementos de colores llamativos. Son muy tiles para este fin aquellos objetos de colores contrastantes, idealmente
blanco con negro, como el que se muestra en la Figura 5-4. Se trata de un crculo de
aproximadamente 15 cm de dimetro, con crculos concntricos blancos y negros.
sta se debe acercar en forma horizontal desde un costado del rostro, a una
distancia de 20 cm y movindola lentamente hacia el otro lado. Hay que prestar mucha
atencin al momento en que el nio logre fijar la vista o al menos muestre la intencin

DESARROLLO PSICOMO T OR

de hacerlo. Como la respuesta no aparece en forma inmediata, se debe tener paciencia


e insistir, pero sin cansar.

Figura 5'4. Paleta de estimulacin visual.

Una vez que se ha conseguido establecer este contacto visual, podremos desplazarnos lentamente nosotros, esperando que el nio nos siga con la mirada. Para generar esta conducta, se utilizar no slo nuestra cara, sino tambin diferentes elementos
presentes en el medio. Cuando el nio es capaz de realizar esta accin en forma espontnea, quiere decir que lo tiene adquirido como habilidad.
Si queremos favorecer la fijacin y seguimiento visual, hay que cuidar que los
elementos utilizados no produzcan sonidos, para trabajar nicamente sobre el canal
visual. Sin embargo, lo que se hace habitualmente es mostrarle al nio un cascabel,
agitndolo frente a l. Con ello se le entrega informacin visual y auditiva de manera
muy rpida, y el nio inicialmente no es capaz de procesar adecuadamente ambos estmulos, como lo se mencion anteriormente.
El objetivo de todo esto es que en una etapa posterior y una vez que el nio se
ha interesado en un determinado objeto, inicie el proceso de tocarlo, para finalmente
tomarlo y manipularlo.
En el mercado existe una gran cantidad y variedad de elementos de estimulacin
para bebs. Para elegir el adecuado, es necesario considerar, adems del tamao y
edad del nio, su nivel de desarrollo y el objetivo que se busca . Si lo que desea es acti-

CAPTU LO

S.

MODELO I DEOMOTRIZ

vario, debiera elegir objetos de colores llamativos y que tambin suenen o se muevan.
En cambio, si lo que desea es calmarlo, debern ser objetos que produzcan un solo
estmulo (visual, auditivo, olfatorio, etc.) y ojal ste sea sutil.
Un acpite especial merece el tema de los mviles, que podramos dividir en

tipos, aquellos destinados a calmar o adormecer al nio y aquellos diseados para la


estimulacin.
Los primeros son de colores tenues, generalmente con msica meldica y suave,
que suelen girar y producir un efecto adormecedor en quien los observa.
Los segundos, en cambio, debieran ser de colores llamativos, idealmente colores
primarios y contrastantes. Las piezas del mismo deben ser de un dimetro no mayor a
10

cm y estar dispuestas a una altura de 20 a 40 cm, en la lnea media (Figura 5-S).

Figura 55. Ejemplo de mvil adecuado para la estimulacin.

La distancia a la que est colgado el mvil es an ms importante al final del primer trimestre y comienzo del segundo, cuando el nio comienza a llevar las manos a l
para tomarlo. Se ve con cierta frecuencia en nios de esta edad, que aunque se muestran interesados en los mviles o cascabeles, dejan los brazos a los lados. Al preguntar
a los padres si en casa tienen alguno, responden que s, pero que est muy alto. El nio
aprende que no lo puede tomar, porque no lo alcanza, y entonces deja de intentarlo.
Se har referencia en detalle al tamao y textura de los objetos cuando se hable de la
etapa prensara.
Un ltimo aspecto en relacin con los mviles es cmo estn dispuestas las figu ras. Muchas veces, pareciera, al ver los que se ofrecen en el comercio, que estn diri-

165

DESARROLLO PSICOMOTOR

gidos a quienes los comprarn, y no a quienes los usarn, ya que las figuras, lindas por
cierto, se ven muy bien frontalmente. Sin embargo, hay que pensar que a quien deben
gustarle y verlas bien estar debajo, es decir, al nio (Figura 5-6).

Figura 56. (a) Mvil adecuado visualmente para ver desde abajo y (b) frente, pero no para poder tomarlo, por
poseer piezas pequeas.

Cuando la fijacin y seguimiento visual ya se ha logrado, el nio buscar activamente establecer un contacto, inicialmente slo a travs de la mirada. Luego lo reforzar o complementar con vocalizacin sobre la base de sonidos guturales. Como progresin de esta interaccin, aparece el segundo gran hito, que es la sonrisa social , entre
las 6 y 8 semanas de vida. En esta etapa es importante corresponder a esta interaccin,
ya que, como se dijo, este hito es muy relevante para el fortalecimiento del vnculo.
La sonrisa social se refiere a la respuesta positiva del nio frente a un acercamiento tambin positivo de otra persona, por lo que lleva implcita la interaccin in-

terpersonal. Para buscarla, es necesario acercarse con una expresin agradable y a la


vez sonriente, conversarle al beb mirndolo a los ojos y esperando su respuesta, sin
tocarlo ni hacerle cosquillas. Es una respuesta espontnea e innata, pues nadie le ensea al nio a sonrer, sino que, cuando alcanza un determinado nivel de maduracin del
SNC, puede responder de esta manera al acercamiento antes planteado. Esta sonrisa
no es una expresin slo de la boca, sino tambin de toda la cara y de todo el cuerpo
(Figura 5-7).
Se puede emplear cualquier situacin para trabajar en este mbito, no necesitamos crear escenarios ficticios o poco naturales, sino que aprovechar actividades cotidianas, como el amamantamiento, la muda, etctera.

166

CAPTULO

Figura

5. MODELO

IDEOMOTRIZ

57. Sonrisa social.

La sonrisa social es un hito enormemente importante, pues implica la capacidad


del nio de establecer contacto con otras personas y no solamente con el medio. Es por
esto que no desarrollarla es el primer signo de alarma en los nios con trastornos de
interaccin, que finalmente pueden derivar en un cuadro del espectro autista.
Aquellos nios que les resulte dificultosa esta interaccin son quienes ms deben trabajarla, buscndola dirigidamente, no slo hablndoles o sonrindoles, sino que
agregndole adems mayor mmica. No hay que conformarse con la risa que pudiera
aparecer en un nio algo mayor y con trastorno en la interaccin, que no es la risa que
buscamos, sino la sonrisa como expresin de interaccin social.
Hay que ser capaz de fijarse en cada detalle. Si la mirada est dirigida a nosotros,
debemos darle respuesta, ya sea con un gesto de agrado o una sonrisa, las que sern
una invitacin a continuar interactuando. Cuando hay un buen vnculo, la madre o padre hacen esto de manera espontnea. Si ocurre a la inversa, se pierde muchas veces
esa instancia y el nio va perdiendo el inters de relacionarse con las dems personas,
porque no obtiene respuesta del otro. Por esto es importante estar atentos a toda intencin de interaccin y expresin, para reforzarlas.
Qu hacer si el nio llora? Lo primero es no asustarse, pues el llanto de un nio
debe ser entendido como una forma de comunicacin.
Distinguir los diferentes tipos de llanto es una habilidad que el terapeuta debe
aprender. Por ejemplo, el llanto de maa e intencin de manipulacin es un llanto mo-

DESARROLLO PSICOMOTOR

ntono, durante el cual el nio paralelamente busca la mirada de los padres y, al encontrarla, aumenta de intensidad. Una forma de comprobar esto es que si en ese momento
el nio estomadoen brazos por alguno de ellos, se calla inmediatamente y muchas veces
mira desafiante al terapeuta.
En cambio, el llanto de dolor es un llanto agudo, irritativo, que aparece sbitamente y que puede disminuir cuando es nio es tomado por los padres, pero no cesa. Si se
trata de clicos, frecuentes en esta etapa, volver a aparecer aunque est en brazos de
sus padres.
En el caso del llanto para manipular, se debe continuar trabajando, conversndole
en diferentes tonos, buscando establecer un dilogo. Si el llanto es muy intenso, es preferible no hablarle, conversar con los padres, evitando el contacto visual con el nio, pero
siempre tener un estmulo que le llame la atencin delante de l y, en tanto se interese
por el juguete y calle, volver a mirarlo y establecer un dilogo. Todo esto porque la idea
es que el nio idealmente participe activamente en su terapia y, por supuesto, sta sea
lo ms agradable posible. De paso sirve para mostrar a los padres un manejo adecuado,
considerando que los nios y, en general, todas las personas tratan de no hacer aquellas
cosas que nos resulten ms difciles o requieran de un esfuerzo mayor.
Cuando el llanto sea de dolor, evidentemente hay que buscar la causa. Sin embargo, independientemente de ello, es fundamental acoger al nio en ese momento, al igual
que a sus padres, dada la angustia que les genera una situacin as.

Movimiento y postura
Desde el punto de vista motor, al final del primer trimestre el nio debera tener una postura estable, tanto en prono como en supino, lo que le permite
mantener la cabeza en la lnea media e ir separando las extremidades del cuerpo.
Una buena forma de apoyar al beb en esta etapa de su desarrollo es trabajando con l en decbito lateral, con lo que se facilita la llegada de la extremidad
superior que queda arriba a la lnea media, y la que est abajo contribuye en establecer un punto de apoyo y descarga de peso a nivel del codo. En esta posicin, el
nio tambin se sentir ms seguro, como se ve en la Figura 5-8.
Desde esta posicin, utilizando un estmulo visual para que fije su mirada en l
y lo siga, se puede ir jugando, sostenindolo de las caderas y movindolo haca el de-

168

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

cbito prono o supino, como se ilustra en las imgenes a y b de la Figura 5-8. Se debe
trabajar en forma equilibrada hacia uno y otro lado.

,-

~~ b
Figura 5-8. Trabajo en decbito lateral.

Trabajo en decbito prono


En prono, como se dijo en el Captulo 2: Desarrollo normal por trimestres, el centro de gravedad debe ir desplazndose hacia caudal, para llegar al final del primer trimestre a constituir una base de apoyo triangular, sustentada en los codos y la snfisis
pbica; es el llamado apoyo simtrico en los codos.
Se puede llegar a esta posicin partiendo del decbito lateral, en que se ir girando lentamente al nio hasta llegar boca abajo. Al hacer esto, afirmado de la cadera,
se da espacio suficiente para que los brazos, primero el que estaba arriba, pueda salir y
servir de apoyo. Luego sale el brazo que estaba abajo. Si esto le cuesta, podemos continuar el giro, de manera de liberar ese brazo y con ello permitirle sacarlo. Todo esto
debe ir en funcin de algo que al beb le llame la atencin, como puede ser un cascabel
que se vaya desplazando. Esto ltimo implica que si est fijando la vista en ese objeto,
la cabeza tiene que haberse al menos levantado brevemente, es decir, estar comenzando a salir de la base de apoyo. Esto se observa en la Figura 5-9.

Figura 5-9- (a) Trabajo en decbito lateral, iniciando el paso a prono y (b) /legada a prono con un cascabel delante.

DESARROLLO PSICOMOTOR

No debiera ponerse al nio boca abajo, acomodando nosotros los brazos, ya que
con esto se perdera la posibilidad de que l mismo planifique y busque estrategias para
lograr este cambio de apoyos; es ms, muchas veces ni siquiera alcanza a darse cuenta
que estaba boca arriba, cuando ya est boca abajo.
Tampoco se debe, si ya logr llegar con los brazos adelante al girarlo, volver a
llevrselos atrs, dejndolo en una postura poco fisiolgica y que ser adems frustrante
para l. Con ello se le estara diciendo que su" esfuerzo no sirvi, porque tendr que partir
nuevamente desde cero. En cambio, si lo dejamos disfrutar y celebramos su logro, querr
con mayor probabilidad volver a repetirlo y seguir progresando.
Esta prctica, bastante comn, de llevarle al nio los brazos hacia atrs estando
en pron"o, para estimular que los lleve adelante, probablemente provenga del trabajo con
pacientes mayores y con severo dao neurolgico, donde se busca precisamente que logren desplazarlos hacia delante. Sin embargo, esto no tiene ningn sentido ni utilidad en
un nio normal. No se puede trabajar igual con un nio que est iniciando su desarrollo
neuromotor que con uno que ya tiene una patologa neurolgica estructurada.
Una vez alcanzado el prono, hay que esperar que se vayan produciendo los ajustes posturales que le permitan lograr el apoyo de codos. Se puede ir cambiando la posicin del juguete, como si fuera un control remoto, para ir dirigiendo esos ajustes. Por
supuesto, para todo esto es fundamental tener claro qu es lo que debe ocurrir, es decir,
conocer bien el desarrollo normal.
En la siguiente secuencia de fotografas (Figura 5-10), se puede observar cmo la
terapeuta muestra primero el cascabel abajo y luego lo va desplazando hacia un lado y
arriba, haciendo una curva. La cabeza de la nia est abajo, con el tronco muy pegado a
la superficie y poco a poco va estabilizndose, hasta llegar a un ngulo de aproximadamente 70 con respecto a la superficie. En este caso particular, an no alcanza el apoyo
en los codos.
Es importante que los objetos no estn demasiado altos, para no provocar que,
al querer mirarlos, el nio realice una hiperextensin de la columna, que puede llevar a
un patrn extensor de las extremidades inferiores.
Si el menor presenta dificultad en realizar los ajustes postura les, podemos apoyarlo colocando nuestra mano a nivel de las caderas y presionando ligeramente, es

170

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

decir, con un estmulo propioceptivo, hacia ventral y caudal, como se muestra en la


Figura 5-11. De esta manera, le otorgamos un cierto control postural y, al mismo tiempo,
le "indicamos" qu debe hacer. Una vez logrado el ajuste, soltamos, pero manteniendo
el estmulo que le llam la atencin.

Figura 510. Secuencia que muestra el trabajo en prono en una lactante de 3 meses.

Figura 5'11. Secuencia que muestra: (a) el apoyo deficitario en prono y (b) el apoyo a nivel de caderas para
favorecer el apoyo de codos y el enderezamiento de cabeza y tronco.

171

DESARROLLO PSICOMOTOR

Como condicin general, no est de ms mencionar que lo ideal para trabajar con
un nio es que est con poca ropa, que sta sea cmoda y suelta, que el paal no est
apretado y, adems, no use zapatos, para permitirle buenos rangos de movimiento a
nivel de las grandes articulaciones.

Trabajo en decbito supino


Se ver ahora cmo se puede trabajar con el beb boca arriba. Despus de haber
establecido un contacto adecuado, podemos mostrarle algn objeto a una distancia que
le permita no slo verlo bien, sino adems alcanzarlo con sus manos. Si la postura es an
inestable, podemos cooperar poniendo nuestra mano sobre su pecho a nivel esternal y
presionar ligeramente hacia dorsal y caudal en diagonal, como se muestra en la Figura
5-12. Con ello se da la estabilidad postural necesaria para que el nio se sienta ms seguro.
En el fondo, se da un estmulo tctil profundo, que le permite ir tomando conciencia de su
cuerpo y de la focalizacin de la base de apoyo a nivel del dorso, liberando las extremidades de dicha base, similar a lo que logrbamos al presionar las caderas en prono.
Al lograr centrar el apoyo en el tronco, puede liberar cabeza y extremidades. Esto
determina que las extremidades superiores puedan abducirse e ir hacia la lnea media en
pos de un objeto, y las extremidades inferiores puedan despegarse de la superficie, mantenindolas cada vez ms tiempo alzadas y sostenidas contra la fuerza de la gravedad.

Figura 5-12. Secuencia que muestra el trabajo en supino en una lactante de 3 meses. (a) Se observa cmo se le
muestra el juguete y roza la mano con la pelotita del mvil, (b) la forma de apoyarla en el trax y (e) cmo alza la
mano, intentando llevarla al mvil.

172

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

Como se puede observar, la intencin de llevar las manos hacia el objeto existe, pero an no sabe cmo realizarlo. Muchas veces, el nio mira al terapeuta como
diciendo: "cmo lo hago?" En ese momento es cuando se puede facilitar la accin,
presionando sobre el trax para permitir el despegue de los brazos desde la superficie hacia la lnea media y el mvil. Paralelamente se puede rozar suavemente la mano
con el cascabel y llevarlo hacia la lnea media. Se produce un efecto de "imn" y el
nio sigue al objeto, como se ve en la secuencia de imgenes de la Figura 5-12.
El trabajo del terapeuta requiere una evaluacin constante de la situacin y
condiciones del nio, el anlisis de sus progresos y/o dficits. Esta maniobra de facilitar el apoyo se emplear nicamente en una primera etapa. Luego, en la medida que
el nio va adquiriendo mayor estabilidad, ya no ser necesario. De continuar utilizndola, se estara haciendo la tarea del nio.
Para el manejo en la casa, es importante que el nio tenga un mvil que pueda
alcanzar, no el mvil slo para mirar de los recin nacidos, sino uno que pueda tocar
y tomar. Por lo tanto, debe estar colgado a una distancia de 20 a 30 cm en la lnea media, ser liviano y de tamao adecuado para las manos del beb. Con esto se lo prepara
y ayuda para alcanzar los siguientes hitos, que son la coordinacin mano-mano-boca
y la prensin dirigida e intencional.

SEGUNDO TRIMESTRE
Se llega al segundo trimestre con un nio bien conectado al medio, atento, que
ya ha logrado una postura estable en prono y supino. Cmo estimularlo?
El ambiente hogareo es de por s un ambiente rico en mltiples estmulos
visuales, auditivos, olfativos, etc. Este cmulo de informacin es percibido por el
nio, quien debe procesarla e ir seleccionando aquellas cosas que le llamen ms la
atencin. Un nio normal est alerta a cualquier cambio que se produzca en el ambiente sin que ello lo altere. Por ejemplo, si est jugando con su mvil y se abre la
puerta, seguramente se girar hacia ella observando quin entra, para luego seguir
en lo que estaba. Poco a poco, en la medida que son sonidos que se repiten, los
reconoce y asocia con determinados objetos, personas o situaciones. Es as como
cuando suena el telfono celular, mirar en la direccin en que ste se encuentre o
de quien lo responda.

173

DESARROLLO PSICOMOTOR

Al acercarse la madre, la reconoce no slo al verla, sino incluso al sentir sus pasos, diferentes a los de sus hermanos. Esto implica todo un proceso mental en que se
conjuga la memoria, la percepcin sensorial el aspecto emocional, entre otros, con la
asociacin de una situacin y comprensin inicial de la misma.
En esta etapa, ms que buscar elementos con qu estimularlo, es necesario utilizar todas aquellas cosas que se encuentran de por s en el ambiente, desde el mvil que
tenga colgado en frente hasta los ruidos de la calle, todos ellos unidos y encauzados
por la persona que lo tiene a cargo, sin perder la interaccin con l.
Desde el punto de vista motor, el comienzo del segundo trimestre se caracteriza por la aparicin del patrn de la coordinacin mano-mana-boca (CMMB), de ah
la importancia de dejar al nio en una superficie firme y no muy blanda, donde pueda
apoyarse adecuadamente sin hundirse y manteniendo una buena visibilidad del medio.
Sin embargo, en esta etapa es frecuente que se lo mantenga sentado en la silla nido o
en el coche, lo que dificulta la aparicin de este patrn, entorpeciendo el proceso de
extensin de la columna y elevacin de las extremidades.
Para estimular el patrn de CMMB, se debe saber cmo se inicia en el desarrollo
psicomotor normal. Se expres anteriormente que, al final de los 3 meses, el nio lograba despegar los brazos de la superficie, llevndolos a la lnea media con la intencin
de alcanzar un objeto, como se muestra en la Figura 5-13.

Figura 5-13. Nio al inicio del segundo

trimestre, llevando las manos a un mvil que pende ante l.

Ya se describi, en el Captulo 2: Desarrollo normal por trimestres, que el patrn


de CMMB no involucra slo a los miembros superiores, sino tambin la elevacin de
ambas extremidades inferiores, que contribuyen a estabilizar la postura. Cuando est
inicindose este patrn, el beb empieza levantando los brazos o las piernas, pero no

174

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

consigue alzar ambas simultneamente. Para estimularlo, se puede, del mismo modo
que se hizo con las manos, rozar suavemente los pies con el objeto e ir llevndolo hacia
la altura del ombligo.
En la Figura 5-14 se ve la secuencia de un nio al inicio del segundo trimestre, que
al tener el mvil a la altura del ombligo, alza las piernas, ampliando la base de apoyo
con los brazos extendidos a los lados. Luego lleva los brazos al juguete, bajando las
piernas, para finalmente, porque se le ha dado tiempo, lograr alzar brazos y piernas
simultneamente en funcin de alcanzar el mvil. En el fondo, alterna brazos y piernas
hasta que logra el patrn completo, focalizando la base de apoyo en el dorso.

Figura 5'14. Secuencia que muestra en el mismo nio anterior el logro de la CMMB.

Insistimos en que ste es un proceso que no aparece en forma inmediata yautomtica, sino que requiere un tiempo de aprendizaje y prctica en el cual el nio observa,
percibe, se interesa y decide, para finalmente planificar el movimiento y luego ejecutarlo. Por lo tanto, hay que tener paciencia.
Una buena forma de apoyar al beb en esta etapa es instalar un gimnasio de
estimulacin sobre l a nivel del ombligo, equidistante de brazos y piernas. En el comercio hay diferentes modelos, pero tambin pueden confeccionarse en casa, con los
elementos con que se cuente, lo que nos da adems la ventaja de poder cambiar los

175

DESARROLLO PSICOMOTOR

estmulos de acuerdo a las necesidades. Los objetos que se cuelgan deben ser adecuados al tamao de la mano del nio, para que pueda tomarlos y explorarlos con la boca y
las manos. stos deben ser cambiados con frecuencia, para que no se pierda el inters
y la intencin de tomarlos; no olvidemos que lo desconocido suele ser atractivo. En la
Figura 5-15, se muestra un modelo y una secuencia de movimiento.

Figura 5-15. Secuencia con gimnasio de estimulacin, (a y b) en supino y (e) realizando CMMB.

Hay que tener cuidado de no encandilarse con los juguetes y utensilios que se
ofrecen en el mercado, aprendiendo a distinguir cules son tiles y cules no. Para ello
es necesario conocer al nio y saber en qu etapa est, aspectos en los que el terapeuta
puede ayudar y guiar a los padres, para hacer una correcta eleccin de materiales.
Qu pasa en los nios que presentan una alteracin motora? Al igual que en el
nio sin trastornos neuromotores, el objetivo es tratar de encauzarlos en el proceso
del desarrollo psicomotor normal. Dado que este patrn es de un alto rendimiento neuromotor, al lactante que tiene un trastorno le resultar ms difcil alcanzarlo. Sin embargo, precisamente por la importancia que tiene, entre otras cosas, como precursor
de la sedestacin, es que hay que intentarlo, aunque cueste. Por lo tanto, se requerir
muchas veces, adems de la estimulacin general, de un tratamiento especfico.

Apoyos y descarga de peso


En prono el nio debera, en el segundo trimestre, lograr jugar con sus apoyos,
desplazndolos de un lado de la lnea media al otro, al lograr el apoyo unilateral de

176

CAPiTULO

5.

MODELO IDEOMOTRI Z

codos. Para favorecer este proceso, se puede poner los juguetes algo ms arriba, ya
no en la superficie, sino ms bien a la altura de los ojos del nio. Con ello se lo induce
a desplazar el centro de gravedad hacia caudal, para poder despegar ms el tronco y
levantar un brazo a tomar el objeto. En la Figura 5-16 se observa al nio en prono, frente
al mismo gimnasio que utilizramos antes para estimular la CMMB y la prensin.

Figura 5-16. Nio en prono, frente al gimnasio, con los juguetes a la altura de sus ojos.

La altura del juguete se debe ir graduando de acuerdo a la capacidad del beb


de desplazar el centro de gravedad, sin que aparezca una hiperextensin de columna y
extremidades inferiores, es decir, sin sobreexigirlo (Figura 5-17).

Figura 5-17. Respuesta inadecuada dependiendo de la altura y cercana del estmulo.

Al alcanzar el apoyo palmar con los brazos extendidos, alrededor de los 6 meses,
ste puede alternarse con el apoyo unilateral en funcin de buscar un objeto que est
muy cerca, como en la Figura 5-18, o est hacia los lados, Figura 5-19; es as como empe-

177

DESARROLLO PSICOMOTOR

zar a girar como si fuera un reloj. Al hacer estos movimientos laterales que lo llevan
a girar sobre su eje, est iniciando la disociacin de las cinturas escapular y pelviana,
que requerir luego para poder girar coordinadamente de supino a prono y viceversa.

Figura 518. Apoyo palmar buscando algo que est bajo su cabeza y que le llama la atencin.

Figura 519. Inicio de movimiento de pivoteo (a) o en forma de reloj (b) .

Se puede estimular esta primera etapa de desplazamiento ponindole juguetes


a los lados, a su alcance, de modo que tenga que incurvarse lateralmente para alcanzarlos. Esta etapa se denomina pivoteo (Figura S-19b).
En supino seguiremos reforzando el patrn de CMMB para preparar para el de
coordinacin mano-pie-boca (CMPB), que aparecer a los 7 meses. Con ello el nio sigue avanzando en reconocer su propio cuerpo.

TERCER Y CUARTO TRIMESTRE


Una vez en el tercer trimestre, los nios sern bastante ms activos e independientes que en los trimestres anteriores, pero tambin ms demostrativos de lo que
quieren y de lo que no. Estarn adems empezando a desconocer, por lo que muchas

178

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

veces nuestro trabajo tendr que ser, al menos en un comienzo, a distancia o a travs
de los padres.
Si recordamos el desarrollo normal, a los 7 meses el nio debera adquirir 3 grandes hitos motores: la coordinacin mano-pie-boca, el giro coordinado de supino a prono y la sedestacin asistida.

COORDI NACIN MANO-PI E-BOCA


A medida que va progresando el control postural, tanto en prono como en supino, va disminuyendo el rea de apoyo. En supino, el centro de gravedad se va desplazando hacia ceflico, focalizndose finalmente a nivel escapular. Gracias a esto se liberan no slo las extremidades inferiores de la superficie de apoyo, sino tambin la pelvis.
Por otra parte, desde el punto de vista cognitivo, el nio ya descubri sus manos
y sigue bajando. Si a los 6 meses lograba tocarse las piernas, a los 7 meses consigue
tomarse los pies (Figura 5- 2oa). La boca sigue siendo un instrumento de exploracin,
por lo que se llevar los pies a ella. Aparece entonces la coordinacin mano-pie-boca,
que se muestra en la Figura 5-2ob).

Figura 5'20. (a) Nio de 7 meses comenzando a tomarse los pies y (b) coordinacin mano-pie-boca.

Obviamente, para poder lograr esto, debe estar con poca ropa o que sta sea
suelta. Se ha visto cmo los padres se sorprenden al ver que sus hijos pueden hacer
estas cosas, porque por temor a que se resfren los tienen demasiado abrigados, lo que
limita su movilidad general.
Junto con desplazar el centro de gravedad hacia las escpulas, tambin puede
desplazarlo a travs de la lnea media, lo que le permitir realizar el giro coordinado de
supino a prono.

179

DESARROLLO PSICOMOTOR

GIRO
Para estimular el giro, se puede utilizar el mismo objeto con que est jugando el
nio, pero dejndolo a un lado y un poco ms arriba, como se muestra en la Figura 5-19.
Si el objeto le llama la atencin y el nio tiene una buena ideomotricidad, se esforzar
por alcanzarlo y girar para ello.

Figura 5-21. (a) Nio de 7 meses mirando el trencito que est ubicado aliado y arriba; (b) intento del nio de

tomar el trencito. (c) Alejamos el trencito, pero en la misma direccin.

Tambin se puede estimular al nio, para que logre el giro, mostrndole el juguete al centro, esperar a que intente alcanzarlo y, antes que lo logre, empezar a moverlo
hacia el lado contrario de la mano con que iba a tomarlo, hacindolo as cruzar la lnea
media. Ser entonces la misma extremidad con que quiere tomar el juguete la que har
el impulso inicial para girar.
Es importante ir observando al nio, de manera de estar atentos y determinar si
mantiene el inters y la intencin de alcanzar el juguete que se le ofrece. Cuando para
y deja de seguir el objeto, debemos tambin parar e intentar motivarlo a partir del momento y posicin en que se detuvo.
De esta forma vamos a lograr que el nio gire por s solo. Puede quedarse un
momento en decbito lateral, como terminando de planificar su estrategia, para luego
continuar y completar el giro. Al llegar al decbito prono, quedar en el apoyo simtrico de codos, pero con las manos abiertas (Figura 5-22), lo que le permite manipular el
objeto que lo motiv a girar.

180

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

Figura 5-22. Apoyo de codos, con las manos abiertas para alcanzar el juguete que lo motiv.

En nuestro afn de estimular al mximo, suele ocurrir que una vez que logr girar, se le quita el juguete que con esfuerzo alcanz y se lo vuelve a poner rpidamente
boca arriba, para intentar repetir el proceso. Con ello no slo no estamos reforzando
la conducta, sino adems que generando frustracin y ensendole que su esfuerzo
no sirve y no es valorado. Por esto es que nos parece importante recalcar que se debe
dejar que el nio disfrute de sus logros, lo que significa que, una vez que alcanz su
objetivo, le permitamos que juegue con l. Es una forma sencilla de reforzar y premiar
su conducta.

SEDESTAClN ASISTIDA, OBLICUA E INDEPENDIENTE


El ltimo hito de los 7 meses es la sedestacin asistida, es decir, el nio tiene la
capacidad de quedarse sentado si lo dejan en esa posicin, pero no puede an incorporarse por s solo.
La mejor forma de ayudar al nio en esta etapa es, estando de espaldas, afirmarle un muslo suavemente y ofrecerle la mano para que se afirme del lado contrario. Si
est listo para hacerlo, se impulsar prcticamente solo, pasando por apoyar el codo y
la mano que tiene libre al lado. Nuestra funcin ser solamente guiar la accin, como
se muestra en la Figura 5-23.

181

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-23. (a) Afirmando la cadera izquierda e impulsando en forma diagonal con brazo derecho para apoyar el
codo, despus la mano (b), y llegar a la posicin sedente (e).

Si observamos la imagen, la nia queda con la mirada fija en el juguete, pero


como en esa posicin no lo puede tomar, necesitamos tenerla acostada, para que pueda manipularlo. Podemos repetir la misma accin, pero en el sentido inverso. De esta
manera, se le ensea cmo volver al decbito supino, buscando apoyo lateral.
No es bueno sentar a los nios traccionando una de las dos manos hacia adelante, aunque es lo que se hace habitualmente e incluso se da como indicacin de estimulacin. No es sta la forma de sentarse, hay que pensar en cmo lo hacemos en la
maana al levantarnos . Lo normal es girarse hacia el lado, bajar las piernas e incorporarse. Nadie se levanta alzndose como un cortaplumas. Un inconveniente de hacerlo de
esta manera es que el nio, para volver al decbito, realiza el camino inverso y se lanza
hacia atrs, sin buscar los apoyos necesarios, lo que evidentemente puede terminar en
hacerse dao.
El paso siguiente es la sedestacin oblicua, que le permitir alternar del sedente
al decbito y viceversa. Para estimularla, se debe colocar los juguetes a un lado del nio
ya su alcance, de modo que tenga que inclinarse para alcanzarlos y luego se enderece
para poder explorarlos. As, se trabaja, entre otras cosas, el equilibrio corporal y los
cambios de postura. Simultneamente se debe ir reforzando con el lenguaje, para mantener una buena interaccin.
En la Figura 5-24, se observa un nio de 8 meses que se inclina a recoger un objeto, para lo cual debe ejecutar una accin que requiere un buen control postural y una
adecuada motricidad espontnea_ Esto implica un gran rendimiento desde el punto de
vista del funcionamiento del Sistema Nervioso Central en forma global.

182

CAPTULO

5. MODELO IDEOMOTRIZ

Figura 5-24. (a) Nio de 8 meses bien conectado al medio. (b) Se observa cmo se inclina para alcanzar un

juguete. (c) Mantiene el juguete tomado, y lo explora en una posicin firme y estable.

A medida que va pasando el tiempo y va mejorando su control postural y motricidad espontnea, se debe tambin ir aumentando el nivel de dificultad, para que tenga
que elaborar nuevas estrategias. Con ello estimulamos, adems de la motricidad, la
funcin y desarrollo cognitivos.
En la Figura 5-25, se muestra una nia un poco mayor que no slo puede inclinarse a buscar un objeto que le llama la atencin, sino tambin puede quedarse en una
posicin intermedia, sin por ello perder ni el contacto ni la interaccin con el medio.

Figura 5-25. (a) Nia que se inclina bastante para alcanzar un objeto y (b) la misma nia en una postura
intermedia sin perder la interaccin con el medio.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Para reforzar la adquisicin de mayor destreza motriz, podemos ofrecerle cada


vez un juguete diferente, ms pequeo y difcil de tomar o que est ms lejos, de manera que se tenga que inclinar ms. Paralelamente, en la medida que se endereza para
explorar el objeto alcanzado, estar logrando la sedestacin independiente.

DESPLAZAMIENTO: ARRASTRE Y GATEO


Si el juguete es presentado lo suficientemente lejos, el nio se inclinar y estirar
hasta alcanzarlo, quedando en el decbito prono, como se muestra en la Figura 5-26. Se
puede entonces alejarlo an algo ms y favoreceremos la aparicin del arrastre.
Se dijo en el Captulo 2: Desarrollo normal por trimestres que es muy comn que
al comienzo el nio se desplace hacia atrs y no hacia adelante; pero sta es una etapa
breve y muy pronto, en la medida que se lo deja practicar, cambiar el rumbo y se desplazar hacia adelante.

Figura 5.26. (a) Nio de 9 meses inclinndose para alcanzar un juguete y (b) posicin final en decbito prono para

iniciar arrastre anterior.

Al pasar del sedente a prono, el nio necesita hacer una serie de ajustes posturales, cambiando sus puntos de apoyo y la ubicacin del centro de gravedad, obviamente
de manera automtica e inconsciente y gracias al progreso en la maduracin del SNC.
Una vez descubierta esta forma de desplazamiento, podr explorar el medio con
mayor facilidad e independencia. Se mencion antes que el medio casero por s solo
constituye una "sala de estimulacin", en ella el nio se desplazar hacia aquellos objetos que le llamen la atencin y sobre todo hacia aquellos con los que ve que "juegan"
los adultos, como el control remoto o el telfono.
Como el arrastre implica un roce con la superficie sobre la cual se desplaza, que
impide que vaya rpidamente, sigue disminuyendo su base de apoyo, focalizndola en

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

4 puntos: rodillas y manos. Inicia entonces la etapa del gateo, primero de un modo algo
incoordinado, y luego gil y seg uro, con el patrn cruzado y alternante. Esto ocurre
siempre gracias a la ideomotricidad, el motor que hace que el nio, cuando algo le llama
la atencin, se mueva para ir en su bsqueda. En la secuencia de imgenes de la Figura
5-27, se muestra un nio de 10 meses que gatea para ir a buscar un cubo.

Figura 5-27. Nio de 10 meses, gateando a buscar un cubo. (a) Mira el cubo, (b) gatea hacia l y (c) finalmente

logra cogerlo.

Por muy interesado que vaya, sigue estando alerta a lo que pasa a su alrededor,
como se observa en la Figura 5-28, donde vemos cmo un nio se detiene un momento
al escuchar la cmara fotogrfica; mira y luego continua con lo que estaba realizando.

Figura 5-28. Nio que se detiene y mira a la cmara antes de continuar su camino hacia el cubo.

El nio que tiene un buen vnculo se siente seguro y se reafirma buscando la


aprobacin de sus padres o personas cercanas. De ah que es importante estar presentes, pero sin atosigarlos. Observar dnde se encuentran y apoyarlos gestual y verbalmente, guiando si fuera necesario: "por aqu puedes", "una mano primero, luego la
otra", etctera.

18 5

DESARROLLO PSICOMOTOR

Es en esta etapa cuando el nio va reconociendo el espacio que ocupa su cuerpo


al desplazarse, a decidir si puede meterse debajo de la mesa o de la silla, hasta dnde
puede llegar su mano para alcanzar un objeto. Hay que permitrselo, como en el nio
de

10

meses de la Figura 5-29, que se las ingenia para meterse bajo un banco, desde ah

mira a la cmara, satisfecho, luego mira a su madre preguntndole qu hacer y finalmente decide salir, por un lado diferente del cual entr.

Figura 5-29. Nio de 10 meses que se logr meter bajo un banco y luego intenta salir.

En vez de despejar el espacio donde se encuentra el nio, se debe precisamente


dejar obstculos o elementos que pueda escalar, bajar, introducirse, etc., formando
verdaderos circuitos de estimulacin psicomotriz.
En el fondo, al hacer estos circuitos, est estructurando su esquema corporal y
su relacin con el espacio. sta es una etapa muy importante para el futuro del nio, ya
que en la medida que conozca mejor su cuerpo y lo que puede o no hacer con l, podr
tambin manejarlo y utilizarlo adecuadamente. Un nio que tiene una buena nocin de
su esquema corporal no choca con los muebles y se cae mucho menos. Proyectado a
largo plazo, le ser ms fcil moverse en espacios pequeos, medir y regular sus movimientos, lo que le permitir, por ejemplo, aprender a escribir con mayor facilidad en un
espacio reducido como son las lneas de un cuaderno de clases.
Por supuesto, todo lo que se ha mencionado anteriormente sobre los cambios
de posicin del sedente al prono, la sedestacin oblicua y el desplazamiento slo son
posibles si le dan al nio la oportunidad de lograrlos, en otras palabras, si lo dejamos
lo suficientemente libres como para hacerlo. Un nio que pase todo el da sentado
o en un coche se ver muy limitado en sus posibilidades. La expresin de felicidad

186

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

cuando logran realizar algo que les result dificultoso es un muy buen refuerzo para
el nio, porque denota lo que est sintiendo, pero tambin lo es para nosotros, por lo
agradable que es ver esas caritas contentas. Hay que dejarlos, entonces, que exploren
y busquen sus propias estrategias. Nuestra funcin como padres y terapeutas es ofrecerle espacios seguros donde puedan desarrollarse, estando alertas a sus necesidades
y progresos.

Desde el punto de vista cognitivo y de percepcin, es la etapa en que el nio


empieza a diferenciar entre continente y contenido, a entender que los objetos pueden
meterse y sacarse de otros. Lo aprende y comprende, introducindose l mismo, por
ejemplo, dentro de una caja o en un tnel, como la nia de la Figura 5-30. Tambin entiende que si las cosas o personas desaparecen de su vista, volvern a aparecer. Juega
entonces al "escondite". Uniendo estos dos conceptos puede entrar en un tnel o una
carpa sin asustarse, porque sabe que reaparecer al otro lado. Si algo desaparece de su
vista, lo sigue y busca, pudiendo encontrar un objeto escondido bajo un paal.

Figura 5-30. Nia de 10 meses dentro de un tnel.

No es necesario contar con complejos y caros juguetes para estimular al nio


en esta etapa. Se debe simplemente utilizar lo que est naturalmente presente en el
medio que lo rodea. Ya se plante que una de las actividades entretenidas es jugar con
los objetos con los que "juegan" los adultos. Dentro de ellas, una que puede resultar
fascinante es la cartera de la mam. De ese bolso pueden salir elementos insospechados, como del sombrero de un mago. En la Figura 5-31, se muestra la secuencia de un
nio revisando el bolso de su madre y empezando a sacar objetos.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-31. Nio algo mayor revisando la cartera de su madre.

As como nosotros observamos a nuestros hijos o pacientes, ellos hacen lo mismo con nosotros. Por esto sabrn, sin que nadie les ensee, por ejemplo, con qu ele mentos se puede pintar la cara, con cul puede "escribir", cul le sirve para "hablar" a
distancia, con cul puede cambiar el programa de televisin, entre otros. En la prctica,
el nio normal aprende a modificar el mundo que le rodea de acuerdo a sus intereses y
necesidades, siempre y cuando haya tenido la oportunidad de explorarlo e investigarlo. Nuevamente la funcin es permitrselo en un ambiente tranquilo y seguro.
El nio observa el objeto que le llam la atencin, planifica cmo alcanzarlo y
finalmente ejecuta la accin. Siempre estar buscando la interaccin con el medio y
quienes le rodean, ya sea para buscar aprobacin o para desafiar y hacer algo que sabe
que no debe hacer, como sacar la tierra de las plantas, comer algo que no debe, etc.
Entiende el no, pero no necesariamente lo obedece. Prueba hasta dnde puede llegar y

nos prueba, para saber cunto resistiremos en nuestras negativas (Figura 5-32); al igual
que cuando ms pequeo lanzaba objetos al suelo en forma intencionada una y otra
vez, entre otras cosas, para probar quin tiene ms paciencia para recogrselo, pap,
mam o abuela, a sabiendas que volver a lanzarlo.

Figura 5-32. Nia mirando cuando se le est pidiendo la ficha que tiene en las manos sin intencin de entregarla.

188

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

Comienza una etapa ms difcil, que es la de poner reglas y, ms que eso, mantenerlas. El chico est probando hasta dnde puede llegar, qu puede hacer y con quin
puede hacer qu cosa. El hecho de mantenernos firmes y seguros le dar seguridad, sabr a qu atenerse; reglas cambiantes generan inseguridad. No se debe olvidar que no
slo est progresando en su desarrollo motor, sino que adems est forjando su personalidad. Hay condiciones propias de cada individuo con las que se nace, pero stas se
reforzarn o disminuirn dependiendo de sus experiencias. Es as como al nio pasivo,
cmodo o simplemente muy tranquilo hay que animarlo e incentivarlo a explorar y manifestar sus gustos y deseos. En cambio, a aquel impulsivo, demasiado inquieto o muy
testarudo hay que contenerlo, calmarlo y encauzarlo.
Como sabe manejar mejor su cuerpo en el espacio, no le basta con desplazarse a
ras del suelo, sino que quiere incursionar en las alturas, es as como pasa a la siguiente
y ltima etapa.

BIPEDESTACIN y MARCHA
Al final del primer ao ya no le interesar tanto lo que est a su nivel, sino que
querr alcanzar y explorar lo que est ms arriba. Comienza entonces a tratar de alcanzar lo que est sobre los muebles; para ello se pondr de rodillas y poco a poco
intentar quedar de pie, afirmndose de ellos o de lo que est a su alcance, como se ve
en la Figura 5-33.

Figura 5-33. Nia de 11 meses (a) llegando al espejo, (b) apoyndose de ste, (e) quedndose en posicin de rodillas y (d) tratando de alcanzar lo que le llama la atencin.

Si el nio usa al adulto de apoyo, como la nia de la Figura 5- 34, hay que mantenerse justamente como eso, como apoyo; no tomarlos y pararlos. Lo mejor que se

DESARROLLO PSICOMOTOR

puede hacer es esperar a que el menor realice los ajustes postura les necesarios, lo que
le permitir ir graduando su accionar de acuerdo a sus posibilidades. Si en ese momento
por ayudar la paramos, no le damos tiempo para acomodarse y no sabr cmo lleg a
esa posicin.

Figura 534. Nia apoyndose en la pierna de un adulto.

Figura 535. (a) Apoyndose en una reja y (b Ye) realizando los ajustes para lograr enderezarse y quedar de pie.

Como un mueble no la puede ayudar, ella debe realizar la accin sola. Se afirma, evala la estabilidad del mueble y decide si sirve para apoyarse, siente su cuerpo,
calcula la distancia para poder ponerse de pie, apoya sus manos y se eleva utilizando
sus pies para impulsarse. Es un proceso que implica una serie de anlisis y pequeas
decisiones, todo un proceso de aprendizaje que le servir y utilizar la prxima vez que
desee incorporarse (Figura 5-35).

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

A medida que va adquiriendo mayor seguridad y prctica, el nio se va atreviendo a realizar acciones ms complejas, como soltarse y dar pasitos de un mueble a otro.
Al inicio lo har con cierto temor, pero poco a poco, si no es apurado y le permiten actuar a su ritmo, ir adquiriendo mayor seguridad y confianza (Figura 5-36).

Figura 5-36. Nia que es capaz de soltarse para dar unos pasitos por s sola.

En este proceso, nuevamente va haciendo una serie de anlisis, incorporando


distancias, calculando cuntos pasos debe dar para llegar hasta el juguete, en qu
direccin darlos, cunto impulso requiere para iniciar el movimiento, cmo y cundo
debe parar.
Una vez que comienza a caminar y maneja esta nueva habilidad con cierta destreza, se da el gusto de ir variando los planos. Puede subir y bajar, como se ve en la
Figura 5-37, y es capaz de recoger objetos desde el suelo, tomarlos y llevarlos consigo.

Figura 5-37. Nio de 1 ao 4 meses se agacha a recoger un vaso (a), se para y sigue caminando (b).

191

DESARROLLO PSICOMOTOR

Junto con el aprendizaje motor, el nio est realizando un proceso cognitivo y


emocional. Al manipular, recoger, transportar objetos, detenerse a mirar qu pasa a su
alrededor, observar la reaccin de sus padres o quienes la acompaen, est aprendiendo
a manejar su cuerpo en el espacio en funcin de acciones. Descubre las caractersticas
de las cosas: tamao, peso y consistencia. Puede empezar a clasificar mentalmente los
objetos, descubrir que no siempre lo ms grande ser lo ms pesado, que los colores no
se relacionan con la consistencia, que dos objetos de igual tamao y forma pueden tener
diferentes olores o sonidos.
Est claro que en un comienzo y sobre todo si se trata del primer hijo, produce
mucho susto dejarlos actuar, por temor a que se caigan. Sin embargo, en la medida que
se ha establecido una buena interaccin y se los ha dejado libres mucho antes, en situaciones y posturas menos peligrosas, por as decirlo, se sabr tambin de qu son capaces.
Un buen vnculo implica conocer al otro, saber qu puede y qu no puede hacer, es tenerle y demostrarle confianza, darle seguridad para emprender nuevos desafos, mantenindose eventualmente presente para prestar ayuda si fuera necesario. "Dejarlos hacer" es,
entre otras cosas, lo que se deber hacer aos ms tarde al dejarlos emprender su propia
vida, pero este aprendizaje mutuo se inicia desde que el nio es pequeo.
Ha tocado ver algunos nios neurolgicamente normales, aunque prcticamente discapacitados. Nios que pueden caminar, pero no son capaces de pararse si se
caen; pueden quedarse sentados o como deca incluso caminar, pero no saben cmo
pasar de una posicin a la otra. Estos nios presentan muchas dificultades para resolver
problemas nuevos, porque siempre se los han solucionado. No saben reaccionar frente
a situaciones de riesgo, porque otro era el que reaccionaba y se las evitaba.
Evidentemente, no se sugiere exponer a propsito a los nios a situaciones de
riesgo importantes, pero la vida diaria est llena de pequeos y grandes problemas o
riesgos que hay que enfrentar o saber rehuir. En un curso que se hizo sobre desarrollo
normal, una alumna comentaba que de nia, sus padres eran excesivamente aprehensi-

vos. A raz de ello, cuando gate

y empez a caminar, haban retirado todos los objetos

de la sala y que si eso no era posible, la madre iba por delante, limpiando el camino o
ponindose frente a la mesa o muebles en los que se pudiera golpear. Resultado de esto
era que tena una psima orientacin espacial y que, ya de adulta, viva chocando con los
muebles. Tanto es as que le haba sido imposible aprender a manejar un auto, porque no
lograba calcular las distancias, yeso evidentemente la atemorizaba.

192

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

No dejar actuar a los hijos por temor a que les suceda algo suele ser an peor en

los padres de hijos nicos. El terapeuta puede ser de mucha ayuda en estos casos, no
slo en relacin a hacer el tratamiento del retraso del desarrollo que manifieste el nio,
sino sobre todo por mostrar a los padres de lo que es capaz su hijo.

DESARROLLO DE LA FU NCIN PRENSORA


Las manos del recin nacido estn sueltas, en ocasiones las tiene cerradas; en
otras, abiertas. Si el beb las tiene predominantemente cerradas, es posible estimular
lo para que las abra rozando el dorso de la mano desde los nudillos hacia la mueca,
como se ve en la secuencia de fotografas de la Figura 5-38, con ello la mano se suelta y
muchas veces se abre. Lo que no hay que hacer es abrrsela a la fuerza, con lo que ms
bien estaremos reforzando ese patrn no ideal.

Figura 538. (a) Mano cerrada; (b) realizando masaje y (e) mano abierta.

En lactantes algo mayores, a medida que se acercan a lograr la CMMB las manos
estn cada vez ms abiertas. Si tiene un objetivo, como tratar de alcanzar un objeto que
penda ante l, se observarn movimientos de abrir y cerrar las manos, como preparndolas para la futura prensin (Figura 5-39).

Figura 539. (a) Nio de 3 meses, iniciando la CMMB. (b) Se observa el detalle de las manos al acercarse
al mvil.

193

DESARROLLO PSICOMOTOR

Una vez que ha alcanzado la prensin intencionada, alrededor de los 5 meses,


hay que ofrecerle objetos de diferentes tamaos, formas, pesos y texturas. Esto lo obligar a ir adecuando la posicin de la palma y los dedos en funcin del objeto que quiere
tomar, como se muestra en la secuencia de imgenes de la Figura 5-40.

Figura 5-40. (a) Detalle de la mano de un nio de 5 meses al acercarla a un cascabel y (b) tomando un cascabel.

Una buena forma de favorecer el completo despliegue de la mano es poner al


nio en decbito prono, que lo llevar a mejorar sus apoyos en esa posicin y as lograr
el apoyo palmar con los brazos extendidos. Al desplegar completamente la palma, podr realizar tambin la transferencia de objetos de una mano a la otra alrededor de los
6 meses. En la Figura 5-41a, se ve un nio apoyndose firmemente en las manos abiertas; y en la Figura 5-41b, pasndose un cascabel de una mano a la otra.

Figura 5-41. (a) Apoyo palmar completo y (b) transferencia.

Poco a poco ir pasando de la prensin palmar a la prensin digital, esto le permitir al final del primer ao tomar objetos ms pequeos con los dedos, como se pue-

194

CAPiTULO

de apreciar en la Figura 5-42 en una nia de

12

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

meses. Esto no quiere decir que si se le

ofrece un juguete grande no pueda volver a tomarlo con la palma.

Figura 5-42. (a) Prensin digital en una nia de 12 meses y (b) prensin en pinza de la misma nia.

Alrededor de los 9 a 10 meses, el nio es capaz de tomar una cosa en cada mano.
En esta etapa hay que ofrecerle objetos que se desarmen en

piezas, como los que se

observan en la Figura 5-43.

Figura 5'43. Barril de encaje.

En este momento, el nio tambin es capaz de tomar objetos diferentes con


cada mano, por ejemplo, con una un cubo con toda la palma y con la otra un cascabel
que afirme solamente con los dedos o, como se muestra en la Figura 5-44, puede tomar
un cascabel de una forma y un segundo de otra, como se aprecia en el detalle de ambas
manos. Esto implica que puede disociar la funcin prensara a nivel central.

195

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-44. Nia de 11 meses (a) con un cascabel en cada mano; (b) detalle mano derecha y (c) detalle
mano izquierda.

A medida que va focalizando la prensin en los dedos, va desplazndola hacia los


pulpejos, lo que le permite, por un lado, obtener mayor informacin tctil del objeto
y, por otro, disminuir el rea prensora_ Por lo tanto, puede introducir los dedos en una
caja o cubo para sacar algo de ellos y posteriormente volver a echar cosas dentro del
mismo_
En la Figura 5-45 se ve a la misma nia tomando una ficha con el ndice y pulgar
extendidos, haciendo una prensin en tenaza (imagen a), para luego sacar fichas de un
recipiente.

Figura 5-45. (a) Prensin en tenaza en una nia de 11 meses tomando una ficha; (b y c) sacndola de un recipiente

y (d) mostrando su logro a quien la acompaa.

Es normal que los lactantes, al ofrecerles un objeto nuevo, se lo lleven en un


primer momento a la boca, porque sta constituye un elemento prensor junto con las
manos (Figura 5-46). En general, si ya exploraron el juguete con la boca, al volvrselos
a ofrecer, no lo harn de nuevo. Debiera llamar la atencin un nio que, pese a conocer
un objeto, insista en llevrselo a la boca en forma repetitiva y estereotipada.

CAP i TULO

5.

MODELO IDEOMOTRI Z

Figura 5-46. (a) Nio de 3 meses llevndos e un cascabel a la boca y (b) nia de 11 meses, que ya es capaz de tener

un objeto en cada mano, explora uno de ellos t ambin con la boca.

Al intentar aplicar una escala de evaluacin, muchas veces se pierde informacin


por la mecanizacin del evaluador. Hay que insistir una vez ms en que si se quiere objetivar el nivel de desarrollo de un nio, especialmente si est en el cuarto trimestre, es
mejor dejarlo que muestre de qu es capaz, sin presionarlo y observando cmo realiza
los movimientos y cmo se comporta. Esto se logra, por ejemplo, dejando a su alcance
los elementos de evaluacin y observando qu hace con ellos. Se obtendra as mucha
mayor informacin de su nivel de desarrollo.
Esto es ms claro a partir del ejemplo de la Figura 5-47- En esta secuencia se ve a un
nio concentrado en una actividad, capaz de permanecer sentado realizando movimientos
diferenciados de ambas manos (Figura 5-47a). Con ello nos est dando una serie de datos:
posee un control postural adecuado, que le permite mantenerse sentado
con el tronco erguido, sin apoyo y con las manos libres para manipular;
en esta posicin, es capaz de disociar la cintura escapular de la cintura pelviana, al inclinarse a tomar el objeto;
puede hacerlo con ambas manos indistintamente (b y c);
es capaz de traspasar la lnea media con ambas manos;
est realizando una actividad que requiere un planea miento para tomar una
ficha y guardarla en una caja;
es capaz de diferenciar contenido de continente;
es capaz de mantenerse concentrado en una accin, lo que habla de un determinado nivel cognitivo.

197

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-47. Nio de 10 meses guardando

una ficha en un recipiente.

Con toda esta informacin, se puede concluir que desde el punto de vista
neurofisiolgico existe una adecuada integracin del funcionamiento de las diferen tes reas corticales: motoras, sensoriales y de asociacin. Tambin debe existir una
adecuada interconexin entre el cerebro, ganglios de la base, cerebelo y tronco, as
como su conexin con la periferia. Es posible entonces deducir, dados los hitos que
tiene alcanzados, que se trata de un nio sin alteracin neuromotora y con un nivel
de desarrollo acorde a los 10 meses de edad.
Por ltimo, en el afn de prevenir accidentes, no hay que olvidar tomar algunas
precauciones y en la prctica anticiparse a las ideas que se le pueden ocurrir a los
nios en esta etapa. stas se refieren a hechos como que los orificios que tienen los
objetos sean lo suficientemente grandes como para que pueda entrar, pero tambin
salir su dedo; no dejar bolsas en las que pudiera meter la cabeza; tapar orificios peligrosos, como los enchufes; no tomar t con el nio en brazos, porque pudiera intentar alcanzarlo y quemarse; evitar que el mantel cuelgue, pues el nio puede afirmarse
de l para pararse, cayndole encima lo que est sobre la mesa; no dejar que entre
en la cocina ni en el bao solo; no guardar lquidos peligrosos en envases de bebida,
etctera.

Actividades de la vida diaria


A continuacin se revisarn algunas situaciones y procesos que, dependiendo
del nivel de desarrollo motriz y cognitivo alcanzado, se pueden ir estimulando en funcin de la futura independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Se tratar lo
relacionado a la alimentacin, vestuario y sueo.

CAPTULO

5.

MODELO IDEOMOTRIZ

Se debe permitir, desde el punto de vista de la estimulacin, que el nio explore


e investigue, no slo la forma y caractersticas fsicas de los juguetes, sino adems su
funcionalidad. Esto se ve ms claramente en el rea de la alimentacin, que se mostrar
a continuacin.

ALIMENTACIN
Desde un inicio, la alimentacin no tiene una funcin meramente nutritiva, sino
tambin de interaccin con quienes le rodean; es adems una excelente instancia para
fomentar el vnculo entre la madre y su hijo. Cuando el nio se est amamantando (Figura S-48a), lleva la mano al pecho y lo acaricia, observando a su madre y esperando
de ella una mirada o una palabra. Si se analiza esta situacin, se obtendr informacin
sobre la relacin entre ambos. Si por algn motivo no es posible que la madre amamante al nio, deber alimentarlo con bibern. Se puede utilizar igualmente esta situacin para fortalecer el vnculo entre ambos, ya sea tenindolo en brazos para darle
el bibern o, si ya es ms grande, acompandolo mientras se lo toma l solo (Figura
S-4 8b).

Figura 5-48. (a) Beb tomando pecho y (b) nio tomando l mismo su bibern, atento al medio.

A medida que el nio va creciendo y es ms independiente, podr tomar la leche


o jugo solo. Pese a esto, hay que mantenerse alerta y acompaarlo, porque puede suceder que lo venza el sueo y se quede con el bibern en la boca (Figura 5-49). En estos
casos, evidentemente hay que retirar el bibern, para evitar que se quede con restos
de alimento en la boca, favoreciendo la aparicin de caries.

199

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-49- Nio durmiendo con su bibern.

En una primera etapa, el nio necesita explorar el alimento. Esto implica que
hay que permitirle que pueda meter la mano en el plato (como se ve en la Figura
5-50), tocar la comida y palpar su textura, consistencia y temperatura antes de llevrsela a la boca. De esta manera aceptar mejor el alimento, porque ya lo ha investigado y sabe a qu atenerse_ Cuando le den el alimento, hay que tener mucha calma
y seguir su ritmo.

Figura 5-50. (a) Tocando la textura del alimento y (b) saboreando el alimento de su mano.

En cambio, lo que se hace habitualmente a la hora de comer es ponerle un babero o incluso un paal, como en la Figura 5-51, precisamente para que no lleve las manos al plato y luego a su ropa. Hay que darles la oportunidad de hacerlo, no asustarse
porque se ensucie o demore, se debe recordar que nadie nace sabiendo (Figura 5-51 b).

200

CAPTULO

5.

MODELO I DEOMOTRIZ

Figura 5-51. (a) Situacin de alimentacin y (b) menor tomando la cuchara.

En el cuarto trimestre es cuando los nios pueden empezar a comer solos, y les
gusta hacerlo utilizando los utensilios de la cocina y los servicios_ Esto genera preocupacin en los padres por temor a que se hagan dao con stos. Sin embargo, al igual
que con el vestuario, sobre el cual el nio sabe que los zapatos van en los pies y no los
usa de sombrero, sabe que la cuchara o el tenedor son para llenarlos de alimento y llevarlos a la boca, y no a los ojos.
En la Figura 5-52, se observa un nio de 12 meses que est empezando a tomar la
cuchara. En un principio es posible que no la tome bien, pero luego, en la medida que
lo practique, lo har cada vez mejor. Hay que recordar que si se aplican y practican las
acciones, se podrn interiorizar y realmente aprender y aprehender, incorporndolas
en nuestro quehacer diario.

Figura 5-52. (a) Nio participando activamente en el proceso de alimentacin y (b) nio tomando mal la cuchara,

pero sabiendo que va a la boca.

201

DESARROLLO PSICOMOTOR

Como la comida no tiene una finalidad nicamente nutritiva, sino que tambin
cumple un importante rol de interaccin social, es preferible incluir tempranamente al
nio junto al resto de la familia en el comedor, con su puesto, ya que con esto podr
ir incorporando las normas de conducta a la hora de comer mientras observa a los
dems.

Situaciones de conflicto en la hora de la alimentacin


Los nios parecieran saber desde muy pequeos cules son las cosas o situaciones que preocupan a los padres. Dentro de estas est el no alimentarse adecuadamente. Son justamente estas situaciones las que utilizan, consciente o inconscientemente,
para manejar y obtener lo que desean.
Es bastante frecuente que la hora de comer se transforme en una situacin de
conflicto. Suele entonces comenzar la lucha para darle de comer, en que el nio se
divierte botando la comida de la boca. Como observa que hubo una reaccin frente a
su conducta, la repite, lo que termina por cansar y enojar al que lo alimenta. Con esta
reaccin, aunque sea de enojo, los mismos padres refuerzan esa conducta .
Una de las maneras de manejar situaciones que utiliza el nio es el llanto, l
aprende que si llora, no le dan la comida, y los padres suelen caer en este juego. Otro
modo es hacer resistencia pasiva, quedndose dormidos durante la comida.

Figura 553. Nia evitando la comida con el llanto.

Cmo se debe actuar frente a estas situaciones? Si el nio llora, es preferible


no insistir en ese momento, porque se agravar la situacin. Es mejor pararse, dejarlo

202

CAPTULO

5. MODELO IDEOMOTRIZ

un momento solo para que, al no tener pblico, se calle. Cuando esto ocurra, volver
y darle nuevamente la comida como si no hubiera pasado nada. Si vuelve a largarse a
llorar, retirar el plato y no darle nada hasta la prxima hora de alimentarse, sin sentirse
culpable porque el "pobre nio" no comi y tendr hambre.
El espacio entre una y otra comida es de alrededor de 4 horas. Si se les da alimentos fuera de este horario, lo ms probable es que a la hora de la comida formal el
nio ya no tenga apetito o que ste sea menor. Es importante, por lo tanto, establecer
rutinas para la alimentacin y, en general, para todas las actividades de la vida diaria.

SUEO
Otra situacin que suele ser conflictiva es la hora de acostarse y dormir. Los
nios necesitan fisiolgicamente ms horas de sueo que los adultos. Por esto es importante crear hbitos de sueo ms o menos definidos, con horarios tanto para dormirse como para despertarse, en un mismo lugar, idealmente en su habitacin a partir
de los 3 meses de vida (Figura 5-54). El hecho de dormirse en un lugar y despertar en
otro genera inseguridad. Por el contrario, dormir y despertar en el mismo sitio facilita
el manejo del nio y le da seguridad, porque sabe a qu atenerse.

Figura 5-54. Nia durmiendo en su pieza.

En relacin al sueo, como en todas las dems reas, el nio va pasando por
diversas etapas. Esto significa que en los primeros meses de vida duerme la mayor
parte del da, despertando slo para alimentarse. A medida que va pasando el tiempo,

23

DESARROLLO PSICOMOTOR

va estando cada vez ms tiempo despierto, observando e interactuando con el medio


que le rodea. Poco a poco debe ir organizndose de manera de estar ms despierto en
el da y pasar ms horas durmiendo durante la noche. Si despierta en la noche y llora,
es importante calmarlo suavemente en su cuna, por ejemplo, poniendo la mano sobre
el pecho, dndole palmaditas suaves y rtmicas o contenindolo, pero no pasearlo o
jugar con l ni encender la luz o conversarle, slo arrullarlo. Eventualmente se puede
poner una lamparita "espanta cuco". Algunos nios requieren de un "tuto", que les da
seguridad. Es til pasarle a la hora de dormir un paal que haya tenido la madre o un
pauelo que tenga su aroma.
Si se le conversa o juega con l a las 3 de la maana, el nio transformar la noche en da y aprovechar la posibilidad de juego que se le ofrece (Figura 5-55). Luego, al
otro da, probablemente dormir plcidamente hasta mucho ms tarde que lo habitual,
desplazando los horarios de alimentacin y, en general, cambiando toda su rutina.

Figura 555. Nia siendo paseada de noche.

Al nio que despierta en la noche, pero duerme siesta, es conveniente disminuirle esos espacios de descanso diurnos, de manera de prolongar los nocturnos. La siesta
despus de almuerzo no tendra que durar ms de una hora y debiera ser en el mismo
horario todos los das. As como en las dems reas, tambin hay diferencias individuales en la cantidad de horas que duerme cada nio.
En resumen, se puede decir que si se inicia tempranamente una rutina de sueo,
alimentacin, entre otras, stas podrn lograrse con mayor facilidad y se mantendrn
en el tiempo, teniendo siempre en cuenta que, al dar una oportunidad, tambin deben
plantearse los lmites.

204

Prematurez y desarrollo psicomotor

GENERALIDADES
El tema de la prematurez est cobrando cada vez mayor relevancia, pues la sobrevida
de recin nacidos con menos de 1.000 gramos es hoy en da una realidad. Sin embargo, estos
nios, dada su enorme fragilidad e inmadurez, son tambin mucho ms susceptibles de padecer una serie de alteraciones. Por esto es que en muchos pases se han creado programas de
seguimiento de prematuros, con el objetivo de, entre otras cosas, detectar a tiempo y tratar
en la medida de lo posible las alteraciones que surjan.
Se har referencia en este captulo sobre todo al desarrollo psicomotor, tanto desde el
punto de vista de la evaluacin y deteccin temprana de alteraciones como a su estimulacin
y manejo, es decir, se hablar de lo que se puede hacer desde la Unidad de Cuidados Intensi-

vos de Neonatologa (UClN).


Se ha mencionado antes lo importante que es hacer la correccin de la edad, esto es,
descontar las semanas que el nio naci antes, porque la maduracin del SNC no se acelera
por el hecho de adelantarse el parto.
Los nios prematuros tienen mucho mayor riesgo de padecer diversas alteraciones,
que pueden ser transitorias o definitivas. Dentro de estas ltimas se consideran las siguientes:
alteraciones visuales,
alteraciones auditivas,
alteraciones neuromotoras.

205

DESARROLLO PSICOMOTOR

En Chile, existe desde el ao 2000 el Programa Nacional de Seguimiento de los Prematuros Extremos (1), vale decir, de aquellos nios nacidos bajo las 32 semanas de gestacin y/o
menores de 1.500 g al nacer. Este programa dura hasta los 7 aos de edad e incluye evaluaciones hechas por diferentes especialistas a edades determinadas, dependiendo del rea a
evaluar, y que se inician generalmente en la misma UCIN.
En trminos generales, todo lo que ha sido mencionado en los captulos anteriores es
igualmente vlido para los prematuros, slo que haciendo la correccin de la edad.
No se har referencia a las alteraciones auditivas y visuales, sino solamente a las neuromotoras, partiendo por el manejo que se puede hacer desde la unidad de neonatologa, tanto
respecto a la prevencin como a la evaluacin, manejo y tratamiento, si ste fuera necesario.

TRABAJO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOcA


Evaluacin y deteccin precoz
La evaluacin del nio prematuro, an estando dentro de la incubadora, debe seguir
los mismos parmetros que la de los lactantes mayores. En otras palabras, se debe considerar
igualmente cmo se mueve, cmo es su postura y cmo es su conducta. Dado que es un nio
que "an no nace", no se le puede exigir determinadas habilidades del desarrollo, pero su
patrn postural general no ser diferente de aquel del lactante mayor. Esto se puede apreciar
en la Figura 6-la donde se observa una nia prematura de 30 semanas de edad gestacional,
con un patrn f1exor, rotacin externa, abduccin de las extremidades inferiores, simtrica y
con las manos abiertas. Incluso el nio de la Figura 6-lb, que est en condiciones ms crticas,
muestra un patrn similar, al igual que el nio de 10 meses de laFigura 6-1(, En laFigura 6-ld, e
y f, se muestra en detalle las manos de los mismos nios, respectivamente.

206

CAPTULO

Figura 6'1. (a)

6.

PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

y (b) Nios prematuros con un patrn postural normal; (e) nio de 10 meses tambin. (d, e y f) Se

observa un detalle de las manos de los mismos nios, estando abiertas y con los pulgares fuera .

A diferencia de los anteriores, los nios de la Figura 6-2 muestran anomalas en


su patrn postural, con una hiperextensin y reclinacin de la cabeza, con extensin
de las extremidades inferiores (Figura 6-2a), rotacin interna de hombros o caderas
(Figura 6-2b y c), pulgares incluidos (Figura 6-2e, f y g). Todos estos patrones son muy
similares a los del nio de la Figura 6-2d, que ya muestra una clara patologa neuromotora y cuyo patrn anormal es mucho ms marcado an.

Figura 6-2. Nios en la UC/N con diversas alteraciones: (a) tendencia extensora marcada de las extremidades

inferiores, tendencia a la rotacin interna de brazos; (b) un nio prematuro de 33 semanas Y (e) un RN de
trmino que sufri una asfixia perinatal. (d) Nio de 8 meses con dao neurolgico que muestra un marcado

patrn extensor de extremidades, rotacin interna y asimetra.

207

DESARROLLO PSICOMOTOR

En la Figura 6-2f, g Y h, se muestra el detalle de las manos de esos nios, todas


ellas con inclusin del pulgar.
Al evaluar el reflejo de prensin plantar en los nios de las secuencias anteriores, se puede apreciar cmo aquel que muestra un patrn postural normal presenta
tambin un reflejo de prensin plantar adecuado, como se aprecia en la Figura 6-3a.
En la Figura 6-3b se muestra la respuesta del nio, en que el FG R est ausente. Evidentemente el hecho de presentar ms de un signo de alerta habla de un mayor grado de
alteracin.

Figura 6-3. (a) Reflejo prensin plantar normal en un prematuro de 31 semanas Y (b) reflejo ausente.

En suma, desde el punto de vista del diagnstico temprano, los nios prematuros, aun antes de haber alcanzado las 40 semanas de gestacin, es decir, antes de
haber completado el trmino, ya muestran un patrn postural similar al de la patologa
neuromotora si es que tienen una alteracin de su SNC. Por lo tanto, hay que ser capaz
de reconocer esos detalles, a veces muy sutiles, para poder iniciar precozmente una
intervencin.
Con respecto a la evaluacin del desarrollo psicomotor, el nio que nace prematuro sigue el mismo curso que el nio de trmino, slo que a la edad corregida, aunque
se ha visto que algunas habilidades se adelantan un poco, como es la capacidad de fijar
la vista y seguir objetos, probablemente porque las estructuras visuales entran en funcin activa e intensa en tanto el nio nace y se ve enfrentado a la luz.
Si est bien estimulado desde el punto de vista social, tambin suele adelantarse
la aparicin de la sonrisa social. Aquellos hitos que dependen especficamente del grado de maduracin neurofisiolgica, como la bsqueda del sonido suave, son los que se
mantienen ms cercanos a los plazos del nio de trmino .

208

CAPTULO

6.

PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

Muchas veces se pregunta hasta cundo hacer la correccin de la edad. La respuesta depender del rea que estemos evaluando. Es as como en el aspecto motor,
en general, se recomienda corregir hasta alrededor de los 2 aos. En cambio, en las
habilidades cognitivas ms finas es mejor hacerlo hasta ms grandes, incluso llegando
hasta la etapa escolar. De ah que el programa seguimiento de prematuros chileno llegue hasta los 7 aos, porque ser a esa edad, cuando el nio curse el primer ao bsico,
en que se manifestarn problemas de aprendizaje, dficit atencional, etctera.
Tambin depender de cun prematuro fue el nio, as como de qu tan complejos
fueron sus primeros meses de vida: evolucion favorablemente, sin mayores complicaciones, siendo dado de alta antes de completar las 36 a 38 semanas de gestacin? O a la inversa, tuvo mltiples complicaciones, sobrepas la fecha probable de parto en la unidad de
neonatologa y debi posteriormente irse con oxgeno a la casa? Algunos elementos para
orientarse en forma prctica son considerar el inicio del incremento progresivo y mantenido
de peso, as como el momento del alta de la unidad de neonatologa como puntos de partida.
Se ha observado, por otra parte, que los nios que nacen de menos de 27 a 28
semanas o con menos de 750 g, pese a ser ms frgiles desde todos los puntos de vista,
precisamente por el hecho de ser tan inmaduros tienen mayor capacidad de neuroplasticidad. En ellos, si se inicia un tratamiento rehabilitador oportuno frente a hemorragias grado III o IV, el pronstico es mucho ms favorable que en nios con el mismo
grado de alteracin, pero mayores. Expresado en un ejemplo, cuando el nio nace,
independientemente de la edad gestacional, lo hace con el trazado de las "calles neuronales" que recorrer. Si se produce un derrumbe al inicio de la construccin, podr,
con mayor o menor dificultad, reorganizar su plano neuronal. En cambio, si el mismo
derrumbe se produce al final, especialmente si se trata de una avenida y no una simple
calle secundaria, le ser mucho ms difcil realizar esa reestructuracin y las secuelas
derivadas de la lesin sern mayores y duraderas.
Hay que insistir en que el principal objetivo de realizar esta deteccin precoz es
poder iniciar oportunamente un tratamiento orientado justamente a corregir las alteraciones encontradas. Dentro de esto, existen dos grupos de medidas, las generales y
las especficas.
Entre las medidas generales estn las referentes al manejo neurosensorial y a la
alimentacin. Estas medidas son aplicables no slo para los prematuros, sino tambin
para todos los nios ingresados en la UCIN.

209

DESARROLLO PSICOMOTOR

Las medidas especficas se refieren a las tcnicas de tratamiento neuroreha bilitador determinadas, especialmente la terapia de neurodesarrollo o Bobath y la
terapia de locomocin refleja o Vojta.

La eleccin de una u otra depender de las

caractersticas del nio y su familia, pero tambin de la disponibilidad de terapeutas


entrenados en dichas terapias en cada unidad. Se debe utilizar aquellas herramientas
que hayan dado mejores resultados y en cuyo manejo se tenga competencia. En este
captulo se har referencia a las medidas generales, sin profundizar en las terapias
especficas.
Por ltimo, se concluir presentando un par de ejemplos de nias que mostraron inicialmente patrones alterados y/o que haban tenido una hemorragia intracerebral o una leucomalacia periventricular y su situacin en la etapa preescolar, despus
de haber recibido tratamiento. La primera secuencia (Figura 6-4) muestra una nia de
3 meses, pero de 1 mes de edad corregida, que mostraba un patrn evidentemente
extensor de las extremidades inferiores (a y b), con los brazos en rotacin interna (b)
Y las manos empuadas. En la imagen c se observa a la misma nia a la edad de 4 aos.

Figura 6-4. (a y b) Nia de 3 meses con patrn extensor, rotacin interna y manos en puo, (c) a los 4 aos.

El segundo caso (Figura 6-5) corresponde a otra nia prematura, esta vez con
extensin de las extremidades inferiores y manos en puo. Luego en la Figura 6-5c a los
20 meses de edad.

Figura 6'5. (a) Nia en incubadora con un patrn extensor; (b) mano en puo; (c) a los 20 meses, normal.

210

CAPTULO

6. PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR

Se continuar con el manejo de estimulacin que se puede hacer en la UCIN,


primero desde el punto de vista neurosensorial, posteriormente en relacin al manejo
orofacial y alimentacin.

Manejo neurosensorial
En los ltimos aos afortunadamente se ha producido un cambio en el enfoque del manejo neonatal, tendindose a un trato ms humanitario, tanto con los nios
como con sus familiares. Los trabajos del Dr. Brazelton y de la Dra. Heidelise Als, en
Estados Unidos, han contribuido mucho en este aspecto, as como el programa de N 1DCAP (Newborn Individualized Developmental (are and Assessment Programm), implementado principalmente en el Reino Unido (2). Todos ellos tienden a considerar al nio
prematuro como una persona desde un comienzo, con necesidades no slo orgnicas,
como el oxgeno y la nutricin, sino tambin con otras menos objetivables, aunque no
menos importantes, como las necesidades afectivas. Evidentemente, el nio prematuro tiene escasas posibilidades de dar a entender sus necesidades o deseos si no se
presta atencin a detalles sutiles, casi nunca bien objetivables.

Manejo de luz, ruidos

y ciclo da-noche

El ambiente intrauterino es sin duda un espacio con muy poca luz. Al nacer, el
nio se ve enfrentado a un ambiente extremadamente iluminado y con ruidos dife rentes a los que estaba acostumbrado. Pasa de un ambiente de movimientos suaves y
donde lo mecen a uno quieto y en que, si es tomado, es de manera rpida, en ocasiones
incluso en forma brusca, sobre todo si est en riesgo vital. De estar completamente
protegido en un espacio donde est solo y tranquilo, llega a este lugar donde lo manipulan por cuanto espacio libre tenga: aspiracin traqueal, catter umbilical, temperatura rectal, inyeccin de vitamina K, limpieza ocular, sonda nasogstrica, etc. Debe ser
una sensacin cataclsmica frente a la que no le queda ms que llorar (Figura 6-6), pero
lamentablemente es as como se nace.

Figura 6-6. Nia recin nacida.

211

DESARROLLO PSICOMOTOR

No es que un nio de trmino tenga una gran madurez para entender lo que
pasa, pero el que nace antes de tiempo est an menos preparado postural y sensorialmente para ello. De all que haya surgido la corriente de "bajo estmulo" o "estmulo
mnimo", que apunta precisamente a tratar de aminorar la sobrecarga de informacin
para el RN prematuro. Este plan, que se est aplicando en muchas unidades de neonatologa en el mundo, considera los siguientes aspectos:

Disminuir luz. Para ello se recomienda cubrir las incubadoras con un pao oscuro (Figura 6-7). Es aconsejable dejar un lado descubierto, de manera de no perder la visibilidad del nio.

Figura 6'7. (a) Incubadora cubierta con un pao en una UC/N en Alemania; y (b) UC/N Hospital Carlos
Van Buren, de Valparaso Chile.

Si est en fototerapia, debe estar con antifaz, como se muestra en la Figura 6-8.

Figura 68. Nios con antifaz dentro de la incubadora, para protegerlos de la luz .

Disminuir ruidos. En la UCIN hay una enormidad de ruidos inevitables, como el que
emite el motor de la incubadora, los sonidos de alerta de los sensores, etc. Sin embargo, hay otros que son absolutamente evitables, como las radios, las voces fuertes y
los timbres de los telfonos celulares. Las incubadoras funcionan adems como cajas
de resonancia, por lo que al dejar cualquier objeto sobre ellas, retumbar dentro. Por

212

CAPTULO 6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

lo tanto, si se debe dejar algo sobre ellas, debe hacerse con suavidad. Los paos que
cubren las incubadoras sirven tambin para amortiguar estos ruidos.

Ciclo da-noche. Cuando el nio est an en el tero, hay una diferencia entre el da
y la noche, la que no est dada por la luz, sino principalmente por las actividades de la
madre: movimiento, alimentacin, descanso, entre otras.
Cuando la madre camina, dado que es un movimiento rtmico, contribuir a mecer al nio y ste estar ms quieto, dejndose acunar y probablemente durmiendo.
En cambio, cuando la madre descansa, el nio empieza a moverse. Lo mismo sucede
despus de que la madre se alimenta, probablemente porque le sube la glicemia y tiene ms energa para moverse y quizs incluso jugar. En la noche, cuando la madre se
acuesta, en un primer momento el nio se mueve ms, para luego tambin descansar.
Por otra parte, el recin nacido de trmino y con mayor razn el nio prematuro
necesitan dormir mucho ms tiempo que un nio mayor o un adulto, siendo breves sus
momentos de vigilia. Por la implicancia fisiolgica que tiene el sueo, es importante respetar dentro de lo posible su sueo. Si no es indispensable realizar un determinado procedimiento en ese momento y se puede esperar, se debiera esperar. Lo mismo en relacin con la estimulacin. Hay estudios que muestran los beneficios del masaje, por ejemplo, del tipo del Shantala o el Shiatsu en nios prematuros, pero es importante tratar de
hacerlos sin alterar demasiado su rutina diaria, dejndolo descansar si est durmiendo.
A nivel general, conviene tratar de bajar el nivel de estmulos en la noche, disminuyendo lo ms posible la luz, los ruidos y los procedimientos en la UCIN. Con ello se
contribuir no slo a un mejor desarrollo del nio, sino tambin a una mejor adaptacin
y manejo en su hogar una vez dado de alta.

Estrs y dolor
El hecho de estar hospitalizado significa para cualquier persona una situacin
de estrs o de agobio. Cmo no va a serlo tambin para una persona que sin tener la
ms mnima preparacin ni la capacidad an de entender qu es lo que pasa debe permanecer en la unidad de neonatologa, fuera del clido ambiente que era estar dentro
de su madre. De la noche a la maana, debe pasar de una situacin de cobijo a una de
desamparo, lleno adems de molestos ruidos y luces y sometido a procedimientos relativamente dolorosos.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Por supuesto que el nio prematuro, justamente por su fragilidad, requerir


efectivamente de muchos procedimientos medicoquirrgicos, pero los tolerar mejor
si se hacen de una manera calmada y acogedora, contenindolo y tranquilizndolo,
dentro obviamente de las posibilidades del momento. Hay que considerar que desde
el punto de vista fisiolgico, el nio prematuro muestra una serie de diferencias con
respecto al RN de trmino o al nio mayor, que lo hacen an ms vulnerable al dolor.
Dentro de estas se cuenta (3.4):
un menor desarrollo del control inhibitorio del dolor, lo que lo hace percibirlo de manera ms intensa;
hipersensibilidad cutnea en las zonas de dao previo;
umbral ms bajo de percepcin al dolor.
El estrs genera una serie de procesos metablicos, asociados, entre otros, a la
cadena del cortisol. Hay numerosos estudios que se refieren a los efectos nocivos del
estrs sobre los diversos sistemas corporales, los que son an ms relevantes en estos
nios. Todo ello determina una tardanza en estabilizarse y poder, por ejemplo, ocupar
esa energa en incrementar su peso y favorecer su maduracin.
Las situaciones que pueden generar estrs en un nio prematuro son en ocasiones tan sencillas y sutiles que pueden no considerarse como tales. Esto determinar
que muchas veces ni siquiera se sospeche que se est alterando al beb. Por otra parte,
105

signos y sntomas de estrs que mostrarn son tambin muy sutiles. El Dr. Brazelton

confeccion una escala para valorar el nivel de estrs en esta etapa (5,6), que considera elementos como la capacidad de un nio de calmarse o su estado de alerta. Dentro
de

105

signos de estrs que menciona, se cuentan los bostezos, el taparse la cara y el

hipo. A esto se puede agregar otras situaciones como las desaturaciones o cambios en
la frecuencia cardaca y respiratoria. Lo importante, eso s, es poder hacer una valoracin en el contexto que se encuentre el nio. Esto significa que si bien hay que estar
alerta a los cambios o signos que muestre, no se debe interpretar cada expresin del
nio como un signo de alarma. En este sentido, tambin conviene ser cautos en la informacin entregada a los padres.
Dentro de las medidas para calmar a un nio est contenerlo, dentro de lo posible, ya sea dentro de la incubadora o tomndolo en brazos. Tambin hay estudios que
muestran la utilidad de administrar algunas gotas de suero glucosado por va oral unos
minutos antes de un procedimiento doloroso, como una puncin (7).

214

CAPTULO

6. PREMATUREZ

y DESARROllO PSICOMOTOR

En la Figura 6-9 se muestra un nio tranquilo y relajado, con un patrn flexor de


las cuatro extremidades, las manos sueltas y expresin plcida.

Figura 6-9. Nio tranquilo y relajado, con un patrn flexor de las cuatro extremidades adecuado.

En cambio, en la Figura 6-10 se observa al mismo nio despus de haber sido


sometido a un procedimiento. All se puede apreciar cmo el patrn postural que antes
era flexor se transforma en un patrn extensor de las piernas; el nio se ha encogido y
tiene el ceo fruncido.

Figura 6-10. El mismo nio anterior, despus de un procedimiento.

En la Figura 6-11, se aprecia una nia de 35 semanas con una actitud similar a la
del nio anterior: en la fotografa a, de rechazo; en b, con el ceo fruncido y una expresin al menos de molestia.

215

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 6-11. Prematura de 35 semanas.

Posicionamiento
El nio nacido antes de tiempo no ha alcanzado a desarrollar un adecuado tono
postural que le permita vencer la fuerza de gravedad. De ah que quede tendido, generalmente en hiperabduccin de las extremidades y sin poder alzarlas, como se observa
en la Figura 6-12. Esta postura puede alterar, en parte, la adecuada formacin de las
caderas, favoreciendo adems una hiperlordosis lumbar. Esta ltima, si se mantiene,
dificultar meses ms adelante la focalizacin del centro de gravedad en el dorso para
lograr la coordinacin mano-mano-boca.

Figura 6-12. Nios prematuros sin contencin dentro de la incubadora, con las piernas en hiperabduccin.

Por ello es que se recomienda el uso de nidos, que contribuyen a facilitar el patrn flexor. Existen en el mercado nidos fabricados con materiales especiales, pero se
pueden tambin confeccionar artesanalmente, rellenndolos con esferas pequeas de

216

CAPTULO

plumavit

6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

simplemente con paales a los lados del nio. Lo importante no es el nido

en s, sino que cumpla su funcin de contencin.


El nido debe ser de un tamao acorde al nio (Figura 6-13), que lo contenga pero
no que lo inmovilice ni que obstaculice su visualizacin por parte del personal de la
UCIN. Si el nio es pequeo, bastar un nido de paredes relativamente bajas, pero si ya
es ms grande, necesitar tambin uno ms alto.

Figura 6'13. Nios dentro de un nido de tamao adecuado.

En la Figura 6-14, se ve un nio en un nido demasiado bajo para l, por lo que ste
no est cumpliendo la funcin de contencin y est permitiendo la hiperabduccin o la
extensin marcada de las extremidades inferiores.

Figura 6'14. Nido de paredes muy bajas, dejando al nio en hiperabduccin (a y b) Yno frenando la extensin de
las extremidades inferiores (c).

Cuando el nio es pequeo y an se mueve poco, es preferible que quede completamente dentro del nido, como se ve en la Figura 6-15a. En cambio, cuando ya es ms
inquieto y mueve sobre todo las extremidades inferiores, es preferible que quede con

217

DESARROLLO PSICOMOTOR

las rodillas sobre el borde del nido, con las piernas fuera (Figura 6-15b). Hay que cuidar
que las piernas queden flectadas y no apoyando las plantas contra el borde del nido,
para no estimular el reflejo de extensin primitiva de las piernas, presente a esta edad.

Figura 6'15. (a) Prematuro de 26 semanas, completamente dentro del nido y (b) nio de 31 semanas, con las
rodillas sobre el nido.

El hecho de dejar al nio en el nido despus de atenderlo no significa que se quedar as hasta su prxima atencin. Debe, por lo tanto, revisarse cada cierto tiempo y
comprobar que el nido siga cumpliendo su funcin.
Hay nios que desde el perodo intrauterino son ms inquietos que otros. stos
son los que se dejan en una determinada posicin y, antes de haberse uno marchado,
ya cambiaron o se salieron del nido. En estos casos, suele ser necesario y recomendable
sostenerlos en una hamaca, para lo cual, dado el tamao de estos pacientes, pueden
utilizarse las mascarillas. En la secuencia de la Figura 6-16, se ve una nia de 35 semanas
que, teniendo un nido acorde a su tamao, se va desplazando hacia abajo al moverse.
En la imagen a ya est con las caderas sobre el borde, al extender las piernas (en la fotografa b) se corre hacia abajo, favoreciendo un patrn extensor de las mismas. En la
imagen c est en una hamaca, contenida dentro del nido.

Figura 6-16. Prematura de 35 semanas en incubadora: (a) parcialmente dentro del nido; (b) no limita extensin
de extremidades inferiores y (c) en hamaca, en flexin de extremidades inferiores y dentro del nido.

218

CAPTULO

6.

PREMATURE Z y DESARROllO PSICOMO TOR

En la Figura 6-17 se ve otra nia en las mismas condiciones. En la fotografa a se


va desplazando hacia los pies de la incubadora; en cambio, en la imagen b, queda fija
en el centro, en una posicin adecuada.

Figura 6-17. Nia de 32 semanas: (a ) sali ndose del nido y (b) bien contenida y atirmada en una hamaca.

Es recomendable, no slo desde el punto de vista neuromotor, sino tambin


desde el punto de vista respiratorio y digestivo, que el nio est en diferentes posiciones, alternado los decbitos. Dentro de ello, es importante posicionarlos en decbito
lateral, lo que favorecer la llegada de las manos a la boca. En esta posicin se puede
acomodar el mismo paal con que se arma el nido, a lo largo del dorso y luego entre
las piernas hasta la zona esternoabdominal (Figura 6-18).

Figura 6-18. (a y b) Prematura de 31 semanas en decbito lateral y (c) detalle de la cara y manos.

Un poco ms grandes, cuando ya salieron de la incubadora y estn en una cuna,


es muy til contenerlos con un par de mantillas o paales, como formando un capullo
(Figura 6-19). Al envolverlos as debe dejarse algo ms suelto hacia distal, de manera
de permitir cierto movimiento y no limitarlos.

219

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 619. (a) Nio envuelto "encapullado" para trasladarlo; (b) posicin en flexin antes de "encapullarlo" y
(c) ya envuelto.

Es frecuente que en las unidades de neonatologa se tienda a cubrir las manos


de los bebs con mitones, para que no se saquen las vas o sondas. Si el nio es muy in
quieto, pueden dejarse cubiertas, pero si es tranquilo o est acompaado, es preferible
dejarles las manos libres, para facilitar que se vayan abriendo y sacando el pulgar, que
se las lleve a la cara y a la boca, y as las vaya sintiendo y usando (Figura 6 20).

Figura 620. (a) Nio prematuro llevndose la mano a la boca y (b) RN en la misma actitud.

Se har una breve mencin sobre cmo tomarlos. Generalmente se tiende a sos
tener al nio de los hombros, bajo los brazos, como se muestra en las fotografas a y
d de la Figura 6-21. Sin embargo, de esta manera la cabeza cae hacia atrs y, si hay una
tendencia extensora de las extremidades inferiores, sta se acenta, como se aprecia
en la imagen d. Es preferible tomarlos haciendo un puente con nuestra mano entre la
nuca y el dorso, afirmando con la otra mano las piernas, flectndolas (Figura 6-21 b, c y
e), as se les da mayor seguridad.

220

CAPTULO 6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

Figura 621. (a) Nio an en la UCIN, forma inadecuada de tomarlo; (b y c) la manera correcta de hacerlo,

sosteniendo cabeza y tronco con una mano y con la otra las piernas. (d Ye) Modo inadecuado y adecuado de

tomar a un beb, respectivamente, en un nio ya de alta.

Esto es igualmente vlido para el nio que an est en incubadora, ya que, al


caer la cabeza hacia atrs, pierde el escaso control postural que posee, los brazos y
piernas se extienden y es ms fcil que se altere, demostrndolo, por ejemplo, a travs
de una desaturacin. Si el nio presenta un cuadro de hipotona, como el de la Figura

6-22, es ms importante an tomarlo de manera adecuada.

Figura 6-22. Toma inadecuada de un nio hipotnico dentro de la incubadora.

Para buscar establecer un contacto con el nio por pequeo que sea, se puede
tomar afirmndole la cabeza y el dorso con una mano y con la otra presionando leve-

221

DESARROLLO PSICOMOTOR

mente sobre la zona esternal. As se lo contiene y se le da seguridad, permitindole que


se despreocupe de mantener el control postural y pueda dedicarse a interactuar, como
se muestra en la Figura 6-23a, con una prematura de 3 meses, pero con edad corregida
de 39 semanas de gestacin.

Figura 6-23. (a)

Estableciendo interaccin con una nia de 3 meses, pero cero de edad corregida y (b)
detalle de la carita.

Tambin se pueden tomar desde el decbito prono, sostenindolos a nivel esternal y pelviano, nuevamente haciendo un puente entre la cabeza y el tronco, como se
muestra en la Figura 6-24, con un nio de 38 semanas, pero nacido a las 26.

Figura 6-24.

Forma correcta de tomarlo en posicin ventral, desde el decbito prono.

Por ltimo, se presenta una secuencia donde se explica cmo cambiar al nio
de posicin, primero en la incubadora (Figura 6-25) y luego dado de alta, pero siempre contenindolo (Figura 6-26). Mientras ms pequeo es el nio, ms importante es
tratar de mantener el contacto, afirmando con una mano y con la otra realizando el
cambio de posicin.

222

CAPTULO

6.

PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

Figura 625. Paso del decbito lateral al supino, en una prematura de 32 semanas. Mientras con una mano se
contiene,

con la otra se moviliza.

En la siguiente secuencia se puede apreciar algo similar en una nia de 3 meses


de edad cronolgica, pero cero de edad corregida, es decir, en la etapa de recin nacida. Lo ms importante es tratar de evitar los cambios bruscos de posicin y en especial
que la cabeza caiga hacia atrs, haciendo un puente entre la nuca y el dorso. Paralela mente, favorecer la flexin de las extremidades inferiores.

223

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 6-26. Cambio de posicin en una nia de 3 meses Ycero edad corregida, haciendo puente con la mano para

evitar que caiga la cabeza, y con la otra flexionando las extremidades inferiores.

224

CAP[TULO

6.

PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR

Para transportar al nio en la casa, se lo puede llevar apoyado en el pecho, sostenindolo como si estuviera sentado y, si es necesario, con la otra mano afirmar a nivel
esternal (Figura 6-27). Se mantiene as la posicin en flexin. En cambio, si se toma al
revs, afirmando de las caderas, se favorece ms bien un patrn extensor.

Figura 6-27. (a) Forma adecuada de tomar un nio, favoreciendo patrn f1e xor y (b) detalle.

En resumen, el nio prematuro es un nio extremadamente frgil, que requerir de


mltiples intervenciones mdicas, de enfermera y de manejo diario mientras dure su estancia en la UCIN. Estos procedimientos no pueden entorpecerse por las medidas de manejo
neurosensorial. No puede el nio estar tan sumergido en su nido que no se vea desde fuera.
No puede quedar la incubadora completamente cubierta, para evitar el impacto de la luz
de la UCIN, que el nio est oculto para el personal y se pase por alto, por ejemplo, que ha
regurgitado su leche. Adems, mientras el beb ms estable est y menos se altere, mejor
tolerar lo que haya que hacerle, y as se recuperar ms rpido tambin.
Es muy importante incorporar precozmente a los padres en el manejo del nifio, por
un lado porque les ayudar a perder el miedo de hacerle dao; por otro, porque es una excelente instancia para trabajar con ellos en la formacin del vnculo, y finalmente, porque
estos dos hechos les facilitarn enormemente el manejo del nio una vez sea dado de alta.

Manejo orofacial y alimentacin


En el Captulo 3: Reflejos primitivos y su relacin con el desarrollo normal, se hizo referencia a los reflejos orofaciales, a su secuencia, latencia y cmo se encadenan entre s. Se

225

DESARROLLO PSICOMOTOR

expuso, entre otras cosas, que alrededor de las 34 semanas se produce la coordinacin
entre la succin, deglucin y respiracin. Esto significa que en los nios prematuros extremos an no estarn presentes de manera adecuada_ Sin embargo, esto no quiere decir
que se deba esperar a las 34 semanas o ms para comenzar la estimulacin orofacial,
destinada a facilitar el proceso de la alimentacin_
En los nios que ya pueden recibir su alimento por va enteral, en un primer momento sta se realiza a travs de una sonda nasogstrica (SNG) u orogstrica, es decir
el alimento llega directo al estmago, sin pasar por la boca. Muchas veces, dada la gran
presin asistencial que existe en las unidades de neonatologa, esto se realiza en forma
algo automtica, sin mirar o hablarle al nio, sin una preparacin previa.
El Dr. Rodolfo Castillo Morales (12), fisiatra argentino y creador de la terapia de
regulacin orotacial, hace mencin a la relacin existente entre las manos y la lengua. Se
ha podido apreciar en la prctica diaria la verdad de esta aseveracin.
En qu consiste esta relacin? La lengua tiene, al igual que las manos, una gran
cantidad de receptores, lo que determina una mayor representacin a nivel del SNC que
otros segmentos corporales. El dorso de la mano equivale al dorso de la lengua, los dedos
a la punta de la misma.
Para poder tomar el pezn o chupete, succionar y luego tragar, la lengua debe
ir primero hacia delante, buscando la fuente de alimento. Luego se ahueca, lo toma y
lo lleva hacia el paladar duro, contra el que lo exprime. Despus de realizar un par de
movimientos de succin y una vez acumulada una cierta cantidad de leche en la boca, la
desplaza hacia atrs para finalmente tragarla.
Se puede estimular esta secuencia tomando las manos del nio con nuestro pulgar
en la palma (Figura 6-28a) y con nuestros dedos haciendo un masaje suave y repetido desde
los nudillos hacia la mueca, por el dorso de la mano, en una sola direccin. Esto determina
que la lengua se vaya hacia el paladar y aparezcan movimientos de succin en el nio. Paralelamente, la boca se cierra juntando los labios y tensndose las mejillas, con ello aumenta
la presin intrabuca!. Al tensarse las mejillas, exprimen las partidas y llega ms saliva a la
cavidad bucal, lo que favorece la deglucin. Este masaje en el dorso de la mano debe repetirse 4 a 5 veces, se espera unos segundos para dejarlo tragar, y se vuelve a realizar. Si el
nio est siendo alimentado por SNG, igual le ser til la llegada de la saliva al estmago,
favoreciendo la digestin, dada las enzimas que se encuentran en la saliva.

226

CAP[TULO 6. PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR

Se puede adems estimular la secuencia de los reflejos orofaciales partiendo por


el de bsqueda, con la misma mano del nio (Figura 6-28b). Ello lo prepara para tomar
con mayor facilidad el pezn o el chupete.

Figura 6' 28. Estimulacin orofacial dentro de la incubadora. (a) Estimulacin en las manos y (b) estimulacin de
la boca con la misma mano del nio.

Dentro de las muchas acciones que se traen de manera preprogramada y que se


aplican en forma inconsciente, est acariciar las manos de los nios mientras se ama mantan. Hay que pensar cmo acunan a sus hijos y les acarician la manito libre cuando
los tienen al pecho, sobre todo aquellas madres que ya tienen cierta experiencia.
Esta sencilla maniobra tiene una finalidad no slo desde el punto de vista nutricional, sino tambin desde el punto de vista emocional, tanto para el nio como para
la madre, porque permite establecer una relacin ms ntima e individualizada con l.
A la vez hace que la madre se sienta til y participando activamente en la recuperacin
de su hijo.

227

DESARROLLO PSICOMOTOR

BIBLIOGRAFA
1.

Programa de seguimiento de prematuros del Ministerio de Salud. En: www.prematuros.cI

2.

www .nidcap.org

3.

Cienfuegos G. Dolor en UCI neonatal (incluyendo ventilacin mecnica). En: http://www .


prematuros.cl/webmayo05/tallervm/sedacion.html

4.

Sredl D. Mitos y realidades en relacin al dolor neonatal. Neonatal network 2006; 6 (22);69-71.

5.

Rice Ph. Desarrollo humano: Estudio del ciclo vital. 2d ed. Madrid: Pearson Educacin, 1997.

6.

Brazelton B, Nugent K. Escala comportamiento neonatal. Barcelona: Paidos Ibrica, 1997.

7.

Carvajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M . Randomised trial of analgesic effects of sucrose,


glucose, and pacifiers in term neonates. BMJ 1999; 319:1393-97.

8.

Rugiero E, Walton R, Priero F, Bravo E, Nez J, Mrquez J et al. Efecto del masaje teraputico en
prematuros del servicio de neonatologa del Hospital San Jos . Rev chil Obstet y Ginecol 2008;
73(4):257-62.

ERRNVPHGLFRVRUJ

228

Похожие интересы