ASUHAN KEPERAWATAN

No
1.

Diagnosa

PE R E N CANAAN
Kriteria hasil

Tujuan

Keperawatan
Resiko tinggi kekerasan b/d

TUM

Halusinasi pendengaran

Tak terjadi tindakan kekerasan

DS :

yang

- Mendengar suara-suara.
- Takut

terhadap

diarahkan

Rasional
Intervensi

pada

lingkungan.

suara-

suara yang didengar.

- Ingin marah dan merusak
barang.

TUK
1. klien

mampu

membina

hubungan saling percaya.

2. klien

DO :

dapat

mengenal

1. klien dapat mengungkapkan

perasaannya

dan

keadaannya saat ini.

Halusinasi.

- Dirawat

ke-2

a. BHSP :

dasar interaksi yang terapeutik

- Perkenalkan diri.

perawat.

- Jelaskan tujuan interaksi.

kalinya

- Ciptakan suasana yang

dengan alas an amuk.

- Klien

sering

Hubungan saling percaya sebagai

- salam terapeutik.

tenang.

berbicara

- Buat kontrak waktu yang

sendiri.

tepat.
b. Dorong

dan

kesempatan

beri

klien

untuk

Ungkapan perasaan klien pada

perawat

sebagai

bukti

bahwa

mengungkapkan

klien mulai mempercayai perawat.

perasaannya.

Rasa empati akan menciptakan

c. Dengarkan

pengungkapan

hubungan saling percaya.

klien dengan empati.

Halusinasi
2. klien dapat membedakan hal

harus

dikenalkan

Observasi tingkah laku verbal

terlebih dahulu oleh perawat agar

yang nyata dan tidak nyata

dan

intervensi efektif.

setelah

Halusinasi.

3X

pertemuan

non

verbal

yang

b/d

dengan menceritakan halhal yang nyata.

3. klien dapat memanfaatkan

Diskusikan dengan klien tentang

a. klien

dapat

minum

obat

obat

untuk

mengontrol

obat

untuk

mengontrol

secara teratur sesuai aturan.

Halusinasinya.

Halusinasinya.
Memastikan bahwa klien minum

b. Bantu

klien

memastikan

untuk

klien

obat secara teratur.

telah

minum obat secara teratur

untuk

mengontrol

Halusinasinya.
c. Kolaborasi

Untuk

dengan

tim

mempercepat

penyembuhan.

dokter dan tim medis lain

dalam pemberian obat.

2.

Perubahan

persepsi

sensori

Halusinasi b/d menarik diri.

TUM
Klien
dengan

dapat

berhubungan

orang

lain

dan

lingkungan sehingga Halusinasi

dapat dicegah.
TUK
1. klien

dapat

hubungan

membina

saling

percaya

dengan perawat
2. klien

dapat

Setelah 2X pertemuan klien

dapat
perawat.

mengontrol

menerima

kehadiran

a. BHSP :

dapat

keuntungan

- terima klien apa adanya.

kepercayaan

- sapa klien dengan ramah,

antara klien dan perawat.

jelaskan
mengetahui
berhubungan

dengan orang lain.

kesediaan

penerimaan

halusinasinya.
3. klien

Kejujuran,

- sikap terbuka dan empati.

dan

meningkatkan
dan

hubungan

tujuan

pertemuan.

Pertahankan kontak mata

setelah interaksi.

b. kaji

pengetahuan

tentang
diri.

perilaku

klien
menarik

Mengetahui

sejauh

mana

pengetahuan

pasien

tentang

menarik diri sehinggah perawat

dapat

merencanakan

tindakan

selanjutnya.
c. beri kesempatan pada klien
untuk

mengungkapkan

perasaannya

Untuk mengetahui alas an klien

menarik diri.

penyebab

menarik diri
d. beri

pujian

terhadap

Meningkatkan harga diri klien

klien

sehingga berani bergaul dengan

kemampuan
mengungkapkan

lingkungan.

perasaannya.
e. gambarkan

tingkah

laku

Klien

mungkin

tidak

mau

Halusinasi pada klien apa

mengungkapkan

yang didengar.

maka perawat dapat memfasilitasi

klien

untuk

persepsinya,
mengungkapkan

secara terbuka.
f.

Terima Halusinasi sebagai

Meningkatkan

orientasi

realita

hal yang nyata bagi klien,

dan rasa percaya pada klien.

tetapi tidak bagi perawat

(tidak membenarkan, tidak
menyangkal).

a. klien

dapat

menyebutkan

tindakan

yang

dilakukan

bila

bias
sedang

a. identifikasi

bersama

klien

Tindakan yang biasa dilakukan

tindakan apa yang dilakukan

oleh

klien

merupakan

bila sedang berhalusinasi.

mengatasi Halusinasinya.

upaya

berhalusinasi.
b. Klien

dapat

menyebutkan

b. Diskusikan cara mengatur

Dengan

Halusinasi

yang

cara memutus halusinasi.

halusinasi.

terkontrol oleh klien maka resiko

kekerasan tidak terjadi.

Klien

dapat

menyebutkan

Dorong

klien

manfaat berhubungan dengan

menyebutkan

orang lain.

memutus halusinasi.

- mendapat teman.

untuk

kembali

cara

a. diskusikan tentang manfaat

Pengulangan hasil diskusi yang

- Mengungkapkan perasaan.

berhubungan dengan orang

dapat

- Membantu

lain.

konsentrasi fikir dapat berfokus.

pemecahan

dilakukan

suatu

tanda

masalah.
b. dorong

klien

menyebutkan
manfaat

untuk
kembali

berhubungan

Meningkatkan
pasien

pengetahuan

tentang

perlunya

berhubungan dengan orang lain.

dengan orang lain.

c. beri

pujian

kemampuan

terhadap
klien

menyebutkan
manfaat

dalam
kembali

berhubungan

dengan orang lain.

3.

Kerusakan
menarik
rendah.

diri

interaksi
b/d

sosial

harga

diri

Untuk

mengetahui

pemahaman

pasien

tingkat
terhadap

informasi yang telah diberikan.

Reinforcement

positif

akibat

meningkatkan harga diri klien.

TUM
Klien dapat berinteraksi dengan
orang lain.
TUK
Klien dapat membina hubungan

1. setelah

pertemuan

klien

BHSP :

Kejujuran,

saling percaya dengan perawat

dapat menerima kehadiran

sikap terbuka dan empati.

penerimaan

dan

perawat.

terima klien apa adanya.

kepercayaan

sapa klien dengan ramah.

dengan klien.

mampu

keadaan dirinya.

memperluas

kesediaan

dan

meningkatkan
antara

perawat

jelaskan tujuan pertemuan.

pertahankan kontak mata.

beri perhatian pada klien

dan

perhatikan

kebutuhannya.
2.

klien dapat mengidentifikasi

Identifikasi

kemampuan

dimiliki klien.

dimilikinya.

yang

kemampuan

yang

Tingkatkan

kemampuan

yang

diperlukan sebagai dasar asuhan

keperawatan.