K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT

REPUBLIK INDONESIA

MANAJEMEN KONSTRUKSI
PENYEDIAAN RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I (MKRUSUSPOLRI15-01)
TAHUN 2015

FORM SITE SURVEY RUMAH KHUSUS POLRI

WILAYAH I
Propinsi

: _____________________________________________________________________

Kabupaten / Kota

: _____________________________________________________________________

Wilayah

: _____________________________________________________________________

Satuan

: _____________________________________________________________________

Lokasi

:_____________________________________________________________________

Tipe

:_____________________

Jumlah Unit

:_____________________

Contact Person
Nama

:_____________________

Nomor Telepon

:_____________________

SYARAT ADMINISTRASI :
Luas Lahan

:____________________________

Status Tanah/Kepemilikan___________________________:
Akta Pendirian

:____________________________

Surat Dukungan
PEMDA

:____________________________

Dinas Teknis Perumahan___________________________:

Mabes Polri

:____________________________

Lembaga Lainnya

:____________________________

SYARAT LOKASI :
Lebar Jalan Akses

:____________________________

Kondisi Jalan Akses

:____________________________

Listrik

:____________________________

(ada/tidak/jarak dari PLN)

Page | 1

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M D A N P E R U M A H A N R A K YAT
REPUBLIK INDONESIA

MANAJEMEN KONSTRUKSI
PENYEDIAAN RUMAH KHUSUS POLRI WILAYAH I (MKRUSUSPOLRI15-01)
TAHUN 2015
Sumber Air

:____________________________

(sumur

pompa/sumur

bor/PDAM/jarak

dari

PDAM/air tanah/dll)
Jarak dengan Pusat Kegiatan________________________:
SYARAT TANAH :
Luas Lokasi Pembangunan__________________________:

Status Tanah

:____________________________

Jenis Tanah

:____________________________

(sawah/rawa/kebun/lapangan/batuan/keras/dll)

Kondisi Tanah

:____________________________

(datar/kontur/miring/dll)

Ketinggian

:____________________________

CATATAN HASIL SITE SURVEY :

_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Mengetahui
(tanda tangan dan stempel)

PT. Galih Karsa Utama

Surveyor

..

Page | 2