BAB III

LAPORAN KASUS
3.1.

Identitas
1. Pasien
Nama
Umur
Tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. LK
: 34 tahun
: 18 Juni 1981
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Jln. Tegal binangun Lr. Langgar RT.29 RW.09

Kecamatan Plaju Kelurahan Plaju Darat Palembang

Agama
: Islam
2. Suami
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Tn. MK
: 39 tahun
: SMA
: Buruh bangunan
: Jln. Tegal binangun Lr. Langgar RT.29 RW.09

Kecamatan Plaju Kelurahan Plaju Darat Palembang

Agama
: Islam
MRS
Jam MRS
Nomor RM
3.2.

: 27 Agustus 2015
: 12.20 WIB
: 50.42.29

Anamnesis
Keluhan utama
Mau melahirkan dengan janin kembar.
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien G5P3A1 usia 34 tahun mengaku hamil 36 minggu datang ke
Poliklinik RSUD Palembang Bari dengan keluhan mau melahirkan dengan
janin kembar. Os kadang kadang merasa mules yang menjalar ke
pinggang. Gerakan satu janin masih sering dirasakan, tetapi gerakan janin
satunya lagi sudah jarang dirasakan. Riwayat keluar air air, lendir dan
darah disangkal. Riwayat melahirkan kurang bulan disangkal. Riwayat

22

23

hamil kembar sebelumnya disangkal. Riwayat keguguran (+) 1x. Tanggal

HPHT 15 Desember 2014.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Diabetes mellitus (-)
- Hipertensi (-)
- Alergi (-)
- Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Penyakit jantung (-)
- Penyakit ginjal (-)
- Diabetes mellitus (-)
- Hipertensi (-)
- Alergi (-)
- Asma (-)
Riwayat Haid
- Usia haid pertama
- Siklus haid
- Lama haid
- Banyaknya
- Kelainan
- HPHT
- TP

: 16 tahun
: 28 hari
: 4 hari
: 2x ganti pembalut
:: 15 Desember 2014
: 22 September 2015

Riwayat Pernikahan
- Lama pernikahan : 16 tahun
- Usia saat menikah : 18 tahun
Riwayat Kontrasepsi
Os tidak pernah menggunakan kontrasepsi jenis apapun.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Tahun 2000/ / cukup bulan/ persalinan spontan/ 2800 gram.
2. Tahun 2003/ / cukup bulan/ persalinan spontan/ 3000 gram.
3. Tahun 2008/ / cukup bulan/ persalinan spontan/ 3500 gram.
4. Tahun 2010/ abortus dengan usia kehamilan 12 minggu.
Riwayat ANC
1. USG 2x pada usia kehamilan 5 bulan.
2. USG 2x pada usia kehamilan 6 bulan.
3. USG 2x pada usia kehamilan 7 bulan.
4. USG 1x pada usia kehamilan 8 bulan.

24

5. Imunisasi TT 1x pada usia kehamilan 4 bulan.

3.3.

Pemeriksaan fisik
Status present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Nafas
: 22x/menit
Temperatur
: 36,4C
Status general
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher
: pembesaran KGB (-)
Thoraks
:
- Mammae : bentuk simetris, puting susu menonjol.
- Cor : BJ I-II (+) normal, murmur (-), gallop (-), batas
Abdomen
Ekstremitas

jantung normal.
Pulmo : suara nafas vesikuler (+) normal, rhonki (-),

wheezing (-), stem fremitus sama kanan dan kiri.

: Status obstetrikus
: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status obstetri
Abdomen
- Inspeksi
: cembung, striae gravidarum (+), bekas operasi (-)
- Palpasi
:
Leopold I

: TFU 2 jari di bawah proc. xiphoideus (42 cm),

teraba bokong.
Leopold II

: teraba bagian keras, memanjang di sebelah kanan

dan kiri.
Leopold III

: bagian terbawah janin teraba bulat keras kesan

kepala.
Leopold IV

: konvergen (belum masuk PAP).

His (-)
3.4.

Auskultasi : Bising usus (+), DJJ I : 145x/menit, DJJ II : (-).

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin (27 Agustus 2015)
Hb
: 11,5 gr/dl
Leukosit
: 7500/UI

25

Trombosit
Hematokrit
Diff. count
Golongan darah
Rhesus
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
3.5.

: 299000/UI
: 34,6%
: 0/2/3/65/24/6
:O
:+
: 2
: 10

Diagnosa kerja
G5P3A1 hamil 35 minggu dengan gemelli janin hidup satu janin IUFD
satu.

3.6.

Penatalaksanaan
- IVFD RL gtt 20x/menit
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr i.v.
- Inj. Dexamethasone 3x10 mg i.v.
- Phenobarbital 3x30 mg
- Rencana terminasi

3.7.

Laporan pembedahan
Tanggal : 28 Agustus 2015 pukul 09.45 WIB
- Operasi dimulai.
- Posisi terlentang, anestesi spinal.
- Insisi dari kulit hingga mukosa, fascia dirobek secara tumpul sampai
-

menembus peritoneum.
Insisi uterus membrana plika kemudian diperluas secara tumpul.

Pukul 09.55 WIB

-

Lahir hidup neonatus I laki laki dengan BB 1500 gram, PB 42 cm.

Lahir meninggal neonatus II laki laki dengan BB 1100 gram, PB 39

cm.
Dengan ketuban jernih dan tidak berbau.

Pukul 10.15 WIB

-

Plasenta dilahirkan secara lengkap.

Dilakukan penjahitan uterus secara jelujur dengan benang asucryl lalu

dilakukan tubektomi.
Dilakukan penjahitan plika secara jelujur dengan plain.
Perdarahan dirawat dan luka operasi ditutup lapis demi lapis.
Pukul 10.30 WIB operasi selesai.

Diagnosis pasca bedah: P4A1 post SSTP atas indikasi gemelli janin satu
hidup janin satu IUFD.

26

Tindakan

: Sectio Sesaria Transperitonealis Profunda +

Tubektomi.
3.8.

Keadaan ibu pasca operasi

Keadaan umum
: Baik
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 78x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Temperature
: 36,1C
Kontraksi uterus
: Baik
Hb
: 10,4 gr/dl

3.9.

Terapi post sectio sesaria

- IVFD RL + 2 ampul induxin 10 IU gtt 20x/menit
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr i.v.
- Inj. Metronidazole 3x500 mg i.v.
- Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg i.v.
- Inj. Ketorolac 3x30 mg i.v.

3.10.

Follow up
Tanggal/Jam
27-08-2015
13.30

S
-

O
KU : Baik
TD :120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
T : 36.4C
TFU : 2 jari
dibawah proc.
xiphoideus
DJJ I : 140x/menit
DJJ II : -

28-08-2015
06.00

A
G5P3A1 hamil

P
IVFD RL gtt

20x/menit
Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.
Inj.

35 minggu
dengan
gemelli janin
hidup satu

Dexamethasone

janin IUFD
satu.

KU : Baik
TD : 130/80 mmHg
N : 78x/menit
RR : 19x/menit
T : 36,8 C
Hb : 11,5 gr/dl
TFU : 2 jari

G5P3A1 hamil

dibawah proc.

janin IUFD

Xiphoideus
DJJ I : 145x/menit
DJJ II : -

satu.

3x10 mg i.v.
Phenobarbital

3x30 mg
Rencana

terminasi
IVFD RL gtt

20x/menit
Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.
Inj.

35 minggu
dengan
gemelli janin
hidup satu

Dexamethasone
-

3x10 mg i.v.
Phenobarbital

3x30 mg
Rencana

27

terminasi
29-09-2015
06.00

KU : Baik
TD : 110/70 mmHg
N : 71x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5C
TFU : 2 jari
dibawah umbilicus

P4A1 post

IVFD RL + 2

SSTP atas

ampul induxin

indikasi

10 IU gtt

gemelli janin
satu hidup

20x/menit
Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.
Inj.

janin satu
IUFD.

Metronidazole
-

3x500 mg i.v.
Inj. Asam
Traneksamat

30-08-2015
06.00

KU : Baik
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,0C
TFU : 2 jari
dibawah umbilicus

P4A1 post

3x500 mg i.v.
Inj. Ketorolac

3x30 mg i.v.
IVFD RL + 2

SSTP atas

ampul induxin

indikasi

10 IU gtt

gemelli janin
satu hidup

20x/menit
Inj. Cefotaxime

2x1 gr i.v.
Inj.

janin satu
IUFD.

Metronidazole
-

3x500 mg i.v.
Inj. Asam
Traneksamat

3x500 mg i.v.
Inj. Ketorolac
3x30 mg i.v.