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ISSN 1984-9354
Resumo
Apesar da importncia, atualmente a anlise de confiabilidade humana
ainda no aplicada de forma sistemtica na Indstria de Petrleo
Brasileira, sendo um dos principais fatores a complexidade de algumas
tcnicas. Uma das reas que mais aaplica a anlise de confiabilidade
humana na indstria de Petrleo brasileira a Explorao de petrleo,
quando so realizadas as anlise de risco dos Poos. Dentre as
diversas tcnicas de confiabilidade humana, a mais utilizada por essa
rea a Rede Bayesiana. Apesar da consistncia da tcnica, por
considerar a dependncia entre diversos fatores que afetam o erro
humano, sua aplicao exige um grau de conhecimento da tcnica,
alm de conceitos estatsticos, que esto apenas no domnio de
especialistas. Dessa forma essa tcnica no e amplamente difundida na
indstria de petrleo brasileira.
O objetivo da pesquisa verificar a consistncia das diversas
tcnicas de confiabilidade humanas em relao ao resultado final de
probabilidade de falha humana. Alm disso, um objetivo especifico
da pesquisa a sistematizao das diversas tcnicas de confiabilidade
humana. Assim necessrio aplicao em casos prticos, onde os
fatores de desempenho humanos influenciam no desempenho atividades
consideradas importantes, seja atividade de manuteno, operao ou
um procedimento de segurana.
Dessa forma foi feita a anlise de confiabilidade humana para a
atividade de partida do turbogerador, sendo comparados os resultados
2 - INTRODUO
A Anlise de Confiabilidade Humana iniciou no final da dcada de 50 quando alguns
especialistas perceberam a influncia do fator humano no desempenho dos
sistemas, assim destacam-se as primeiras iniciativas como:
Em 1958 Williams sugere que a confiabilidade humana deve ser considerada nos
modelos de confiabilidade;
1960 estudos mostram que parte das falhas dos equipamentos so causadas por
falha humana;
1962 foi iniciada a criao de bancos de dados de falhas humanas;
1972, IEEE publicou uma edio sobre confiabilidade humana;
A Confiabilidade humana pode ser entendida como chance de um indivduo
executar uma atividade sem causar desvio, ou seja, erro que tenha como
conseqncia no no atendimento do resultado esperado. Logo quando realizada
avaliao das atividades com objetivo de reduo do erro humano surgem algumas
questes como:
O que pode dar errado e quais as consequncias;
Qual a chance de dar errado;
Quais od fatores que influenciam no erro;
Como reduzir a chance de errar;
Assim ao avaliar as atividades percebe-se que o erro humano pode ocorrer por falta
de percepo, por execuo errada ou por transgresso. No primeiro caso no,
alguma etapa da tarefa esquecida ou um estimulo auditivo ou visual no
percebido e uma ao no iniciada. No segundo caso, a atividade executada de
forma errada, s vezes com excesso ou falta de ao, ou mesmo, uma ao
executada no tempo errado. No caso da transgresso, um procedimento ou norma
no so seguidos com o
objetivo de executar uma atividade em tempo menor por exemplo. Quando a
transgresso feita com objetivo de causar um dano ao sistema considerada uma
sabotagem.
Na Anlise de confiabilidade humana, para entender porque os erros ocorrem,
necessrio entender a influncia dos fatores de performance humanos na execuo
da atividade e a natureza do processo de execuo, ou seja, a atividade
executada baseada em um procedimento, no conhecimento ou na experincia.
Fatores de
Performance
Humanos
Internos
Psicolgicos
Externos
Fisiolgicos
Tecnolgicos
Sociais
Execuo baseada
no procedimento
Erro na
execuo
Processo Cognitivo
Erro de
percepo
Execuo baseada
na prtica
Execuo baseada
no conhecimento
Falha
Humana
Ramal:
Questionrio
Qual a probabilidade do TG tripar por no abertura da vlvula de vapor ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de vapor fechada ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de vapor fechada abrir indevidamente ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no abertura da vlvula de suco ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de suco fechada ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de suco fechada abrir indevidamente ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no fechamento da vlvula de suco ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de suco aberta ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de suco aberta fechar indevidamente ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no fechamento da vlvula de vapor ?
Qual a probabilidade do TG tripar por no percepo da vlvula de vapor aberta ?
Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a vlvula de vapor aberta fechar indevidamente ?
Valores
Otimista Pessimista
10,00%
15,00%
5,00%
6,00%
0,10%
0,20%
0,01%
0,02%
0,01%
0,02%
0,01%
0,02%
5,00%
6,00%
0,10%
0,20%
0,01%
0,02%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
0,00%
O mtodo foi criado por Philip (1982) com objetivo de considerar fatores de
performance humanos tcnicos e sociais atravs da utilizao da opinio de
especialistas criando diagramas estruturados. A partir da estruturao de uma rvore
de fatores de performance humanos, so criadas tabelas onde dado peso para a
influncia dos fatores de performance humanos e posteriormente so avaliadas as
chances combinadas de ocorrncia dos eventos. No caso da partida do
turbogerador, foi considerada o procedimento, o treinamento e a superviso como
principais fatores de performance humana que influenciam nas partida do
turbogerador. A figura 2 abaixo mostra os fatores de performance humanos que
influenciam na partida do turbogerador.
Figura 2 - Modelagem da rvore de fatores de performance humanos (STAHR Social-Thenical Assessment of Human Reliability)
Erro na Partida do TG
Treinamento
Avaliao/Diagnstico
Procedimento
Falta de Clareza
Superviso
Falta informao
Presena na rea
Gesto de pessoas
Avaliao/
Diagnstico
Prtica de campo
Inadequado
Inadequado
Adequado
Adequado
Realizada
No realizada
Realizada
No realizada
total
ento
3 - Treinamento
Peso da evidncia
que a qualidade do
Pesos finais (Tempo e Prtica de campo)
treinamento :
Tempo
Prtica
Resultado
Boa
Ruim
0,5
0,5
0,7
0,2
0,14
0,2
0,8
0,7
0,8
0,56
1
0
0,3
0,2
0,06
0,5
0,5
0,3
0,8
0,24
0,362
0,638
Clareza
Falta de
informao
Muita
Muita
Pouca
Pouca
6 - Procedimento
Peso da evidncia
que a qualidade do Pesos finais (Clareza e Falta de informao)
procedimento :
ento
Muito importante
Pouco Importante
Muito importante
Pouco Importante
total
Boa
Ruim
Clareza
Falta de
informao
Resultado
0,1
0,2
0
0,2
0,092
0,9
0,8
1
0,8
0,908
0,8
0,8
0,2
0,2
0,9
0,1
0,9
0,1
0,72
0,08
0,18
0,02
Presena na
rea
Gesto de
pessoas
Muita
Muita
Pouca
Pouca
Boa
Ruim
Boa
Ruim
total
ento
9 - Superviso
Peso da evidncia
que a qualidade da Pesos finais (Clareza e Falta de informao)
superviso :
Presena na Gesto de
Boa
Ruim
Resultado
rea
pessoas
0,9
0,1
0,1
0,3
0,03
0,6
0,4
0,1
0,7
0,07
0,3
0,7
0,9
0,3
0,27
0,1
0,9
0,9
0,7
0,63
0,213
0,787
10
Treinamento
Procedimento
Superviso
Bom
Bom
Bom
Bom
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim
Bom
Bom
Ruim
Ruim
Bom
Bom
Ruim
Ruim
total
Boa
Ruim
Ruim
Boa
Boa
Ruim
Ruim
Boa
ento
partida do TG
Acerto
Falha
1
0
0,9
0,1
0,3
0,7
0,6
0,4
0,8
0,2
0,6
0,4
0
1
0,2
0,8
0,212692 0,78730815
Resultado
0,00709375
0,02621025
0,25868375
0,07001225
0,01250225
0,04619375
0,45591225
0,12339175
Treinamento
Procedimento
Superviso
Bom
Bom
Bom
Bom
Ruim
Ruim
Ruim
Ruim
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
Bom
total
Boa
Ruim
Ruim
Boa
Boa
Ruim
Ruim
Boa
ento
partida do TG
Acerto
Falha
1
0
0,9
0,1
0,9
0,1
1
0
0,8
0,2
0,6
0,4
0,3
0,7
0,7
0,3
0,935967 0,064032664
11
Resultado
0,00154212
0,00569788
0,03988516
0,01079484
0,00271788
0,01004212
0,07029484
0,01902516
PSF Nvel
Tempo Inadequado
Multiplicador
por Ao
P(f)=1
10
1
0.1
0.01
1
5
2
1
1
5
2
1
1
Baixo
Adequada
Alto
Informao insuficiente
No disponvel
Incompleto
Procedimentos Disponvel mas de baixa qualidade
Adequado
Informao insuficiente
Muito ruim
Ruim
Ergonomia
Adequada
Bom
Informao insuficiente
Totalmente despreparado
Preparo fsico Pouco preparo
para a atividade Adequado
Informao insuficiente
3
1
0.5
1
50
20
5
1
1
50
10
1
0.5
1
P(f)=1
5
1
1
Experincia/
Treinamento
Processo de
Trabalho
Ruim
Adequado
Bom
Informao insuficiente
5
1
0,5
1
12
Os valores dos fatores de performance humandos (PSF comopsite para cada tarefa
da atividade de partida do turbogerador mostrado na tabela 9 abaixo.
Tabela 9 Fatores de performance humanos das tarefas da partida do Turbogerador
(priori).
PFS Composio para HEP 1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a tarefa
Processo de trabalho
Total
1
2
1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
1
2
1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
1
2
1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
1
2
1
1
5
1
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a
tarefa
Processo de trabalho
Total
1
5
1
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
1
5
1
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
1
5
1
1
1
10
1
1
10
1
1
10
0,091743
0,091743
0,091743
0,091743
0,366972
13
1
1
10
1
2
1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
1
2
1
Tempo disponvel
Stress
Complexidade
1
2
1
1
1
1
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
Preparo fsico para a
tarefa
Processo de trabalho
Total
1
1
1
Experincia/Treinamento
Procedimento
Ergonomia
1
1
1
1
1
2
1
1
2
1
1
2
0,019802
0,019802
0,019802
0,019802
0,079208
14
1
2
1
1
1
1
1
1
2
A tcnica foi apresentada em uma conferncia por Williams (1985) e depois descrito
detalhadamente em 1988. A HEART aplicada para avaliao de atividades
considerando os fatores de performance humanos, tendo valores pr-estabelecidos
para o tipo de atividade e o contexto da falha humana. A tabela 13 abaixo mostra os
valores de probabilidade humana segundo o tipo de atividade, sendo a atividade de
partida do turbogerador enquadrada na categoria F, ou seja, restaurao de um
equipamentos seguindo procedimento. Dessa forma, foi definido 7% como valor de
probabilidade de falha pelo consenso do grupo de especialistas.
Tabela 13 Probabilidade de falha Humana relativo atividade genrica (priori)
Atividade genrica
A
B
C
D
E
F
G
H
(0,35-0,97)
0,26
(0,14-0,42)
0,16
(0,12-0,28)
0,09
(0,06-0,13)
0,02
(0,07-0,045)
0,003
(0,0008-0,007)
0,0004
(0,00008-0,009)
0,00002
(0,000006-0,009)
O prximo passo verificar o contexto que induz ao erro, tendo uma relao dos
fatores de performance humanos que mais influenciam na execuo da atividade.
Assim foram definidos os itens 11 e 15 da tabela 14 abaixo, sendo ambiguidade no
procedimento e inexperincia do operador dois contextos que podem levar falha na
execuo da atividade. Tais itens possuem valores de peso que sero utilizados no
clculo da probabilidade de falha humana final.
15
Peso
17
11
10
5
6
7
8
9
10
8
8
8
6
5,5
5
11
Ambiguidade no procedimento
12
13
14
15
Operador inexperiente
16
17
18
19
Ambiquidade no procedimento
3
2,5
2,5
2
Sendo,
GEP=valor de probabilidade de falha humana da tabela de atividade genrica
R(i) = Peso do fator de performance humano (0x1)
W(i) = valor do peso da tabela de contexto que induz ao erro
16
Abrir Vlvula
de vapor
Ao
Ao
Falha
Humana
Nominal
0,007
0,007
Abrir Vlvula
de Suco
Fechar
Vlvula de
vapor
Fechar
Vlvula de
Suco
Ao
Ao
0,007
0,007
Fatores de
Performance
Humanos
Valor
Peso
Valor do fator de
performance Humano
Procedimento
Ambguo
0,8
3,4
Operador
inexperiente
0,4
1,8
Procedimento
Ambguo
0,8
3,4
Operador
inexperiente
0,4
1,8
Procedimento
Ambguo
0,8
3,4
Operador
inexperiente
0,4
1,8
Procedimento
Ambguo
0,8
3,4
0,4
1,8
Probabilidade
de falha
humana
0,04284
0,04284
0,04284
0,04284
Operador
3
inexperiente
Probabilidade de falha na Partida do TG
17%
Abrir Vlvula
de vapor
Ao
Falha
Humana
Nominal
0,007
Fatores de
Performance
Humanos
0,007
Abrir Vlvula
de Suco
Ao
Fechar
Vlvula de
vapor
Ao
0,007
0,007
Probabilidade
de falha
humana
0,0126
3
0,4
1,8
1
0,0126
0,4
Procedimento
Ambguo
Operador
inexperiente
Valor do fator de
performance Humano
1
Procedimento
Ambguo
Operador
inexperiente
Fechar
Vlvula de
suco
Peso
Procedimento
Ambguo
Operador
inexperiente
Ao
Valor
1,8
1
0,0126
0,4
Procedimento
Ambguo
Operador
3
inexperiente
Probabilidade de falha na Partida do TG
1,8
1
0,0126
0,4
1,8
17
5%
PF rate
Abrir a vlvula de vapor
Abrir a vlvula de suco
Fechar a vlvula de suco
Fechar a vlvula de vapor
Tabela: Atividade X PF
Procedimento
Treinamento
6
8
6
9
6
8
6
8
Superviso
9
9
9
9
18
Superviso
1,8
1,8
1,8
1,8
SLI
7,2
7,2
7,2
7,2
Atividades
Abrir a vlvula de vapor
Abrir a vlvula de suco
Fechar a vlvula de suco
Fechar a vlvula de vapor
aSLI+b
(-0,024*SLI)+0,18
-1
-1
-1
-1
Total
10 0,24xSLI0,18
0,10
0,10
0,10
0,10
40%
Tabela: Atividade X PF
PF rate
Procedimento
Treinamento
Abrir a vlvula de vapor
9
8
Abrir a vlvula de suco
9
8
Fechar a vlvula de suco
9
8
Fechar a vlvula de vapor
9
8
Superviso
9
9
9 19
9
Superviso
3,6
3,6
3,6
3,6
SLI
8,5
8,5
8,5
8,5
Atividades
Abrir a vlvula de vapor
Abrir a vlvula de suco
Fechar a vlvula de suco
Fechar a vlvula de vapor
aSLI+b
(3*SLI)-27,1
-2
-2
-2
-2
Total
10^((3*SLI)27,1)
0,03
0,03
0,03
0,03
10%
20
Redes Bayesianas
Nome :
Especialidade :
Ramal:
Valores
Otimistas Pessimistas
60%
90%
20%
40%
40%
60%
90%
100%
80%
90%
70%
80%
60%
70%
20%
30%
10%
20%
1% 21 0%
0%
0%
6 Recomendaes e Acompanhamento
22
23
5 CONCLUSES
A anlise de confiabilidade humana realizado para a atividade de partida do
turbogerador mostrou que apesar da diferena entre as diversas tcnicas
empregadas o resultado final de probabilidade de falha aps a melhoria do
procedimento bem representada por uma distribuio Weibull triparamtrica com
caractersticas de uma lognormal como mostra a figura 6 abaixo.
Figura 6 Funo densidade dos resultados de probabilidade de falha na partida do
turbogerador aps a melhoria do procedimento.
ReliaSoft Weibull++ 7 - www.ReliaSoft.com.br
0,200
Pdf
Dados 1
Weibull-3P
RRX SRM MED FM
F=5/S=0
Linha da Pdf
0,160
f( t)
0,120
0,080
0,040
0,000
0,000
Eduardo Calixto
reliasoft Brasil
01/05/2011
13:07:06
6,000
12,000
18,000
24,000
30,000
Tempo, ( t)
24
Isso significa que existe maior chance da probabilidade de falha ser menor que 10%
e 63% de chance da falha humana ser maior que 5,5% (=5,5), sendo sempre
maior que 3,5 % (=3,5).
A tcnica HEART apresentaram os valores mnimo (5%) na distribuio de
probabilidade de falha da partida do TG. O valor mnino na distribuio se explica
pelo fato da utilizao das probabilidades indicadas na tabela de atividade genrica
(tabela 13).
Uma sugesto da pesquisa a aplicao dessas tcnicas de anlise de
confiabilidade humana e outras em mais atividades para ter maior grau de certeza
da tendncia das tcnicas em gerar o valor normalizado de probabilidade humana.
A aplicao das tcnicas de confiabilidade humanas na anlise da atividade de
partida do turbogerador permitiu, alm de estimar a probabilidade de falha, a
estimativa do prejuzo esperado com a falha na partida do turbogerador.
A aplicao das tcnicas de anlise de confiabilidade permitiu tambm a discusso
dos fatores de performance humanos que mais influenciam na partida do
turbogerador e a verificao do ganho esperado com a melhoria do procedimento,
podendo ser aplicada para analisar outras atividades.
BIBLIOGRAFIA
Calixto, Eduardo. Notas de Aula da Disciplina de Gerenciamento e Anlise de Risco.
Curso de Especializao de Engenharia de Segurana do Trabalho. PUC,Rio de
Janeiro, 2011.
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Drouguett E.Lopez; Menezes Regilda da Costa Lima. Anlise da confiabilidade
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25
26