REGISTROS MDICOS

SIS 401

ATENCIN DE URGENCIAS

A-

IDENTIFICACIN

HOJA N_____________

CARRERO

CORREDOR

Primer Apellido
EDAD
M

MESES

Segundo Apellido

N HISTORIA CLINICA

1050640

Nombres

SEXO

65
AOS

MANUEL DE
JESUS

DIAS

C.
C.

1 0 5 0 6 4 0

T.I.

C. EXTR.
PASAPORTE

RESIDENCIA ACUTAL (Direccin, Localidad, Municipio, seccin del Pas)

EL COCUY, CENTRO

TELEFONO:
3112854366

Telfono
ENTIDAD ASEGURADORA
SALUDCOOP

PERSONA RESPONSABLE (Nombre, relacin de parentesco o amistad)

LEONOR ALVAREZ - ESPOSA
RESIDENCIA ACUTAL (Direccin, Localidad, Municipio, seccin del Pas)

Telfono

B- LLEGADA DEL PACIENTE

EN QU ESTADO

30

09

15

14:0
0

DIA

MES

AO

HORA

EL PACIENTE LLEGA POR SUS PROPIOS MEDIOS?

LLEGO EL

CONSCIENTE

SI

PACIENTE?

INCONSCIENTE

NO

CAL?:

MUERTO

C ANAMNESIS, EXAMEN FISICO Y EVOLUCIN

A- ANAMNESIS:

B EXAMEN FSICO

C IMPRESIN DIAGNOSTISCA

Antecedentes especficos

1) Signos vitales

D - CONDUCTA A SEGUIR

Relacionados con esta urgencia.

2) examen general

E RECOMENDACIONES

3) Examen especifico relacionado con esta urgencia

F FIRMA Y CODIGO DEL RESPONSABLE

MC: EST AHOGADO

EA: PACIENTE ADULTO MAYOR REFIERE CUADRO 1 SEMANA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR TOS CON
EXPECTORACION BLANQUECINA, DE PREDOMINIO NOCTURNO, EN OCASIONES CON PINTAS DE SANGRE, EMPEORAMIENTO
DE LA CLASE FUNCIONAL Y DISNEA DE MEDIANOS A PEQUEOS ESFUERZOS. NIEGA FIEBRE. NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NO
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.
ANTECEDENTES: PATOLOGICOS: HTA, EPOC OXIGENO DEPENDIENTE. QUIRURGICOS: REEMPLAZO DE CADERA BILATERAL
HACE 4 AOS. ALERGICOS: NIEGA. TOXICOLOGICOS: EXFUMADOR DE UN PAQUETE DIARIOS POR MAS DE 40 AOS.
FARMACOLOGICOS: FUROSEMIDA 40 MG AL DIA, OMEPRAZOL 20 MG EN AYUNAS. INHALADORES: CON POBRE ADHERENCIA.
EXAMEN FSICO: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO.
SIGNOS VITALES: TA: 130/90 mmHg, FC: 77 X, FR: 22 X, T: 36.4C, SPO2: 74%. PESO: KG.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN
LESIONES, OROFARINGE: NORMAL. CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO. NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS. TORAX:
SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN RUIDOS

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SIS 401

ATENCIN DE URGENCIAS
SOBREAGREGADOS. DORSO: DOLOR A LA PALPACIN DE REGIN LUMBAR, LEVE
ESPASMO MUSCULAR PARAVERTEBRAL DERECHO LUMBAR. ABDOMEN: BLANDO,
DEPRESIBLE, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NO DOLOROSO A LA PALPACIN, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEG. PULSOS DISTALES PRESENTES.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE.
ANALISIS: PACIENTE ADULTO JOVEN CON CUADRO DE DOLOR LUMBAR, NO CIATICA. .

MAYOR CON ANTECEDENTE DE PATOLOGIA CARDIACA NO ESPECIFICADA Y HERNIA INGUNINAL DERECHA, CON INDICACION
DE MANEJO QUIRURUGICO, CON CUADRO POCO ESPECIFICO DE DOLOR PRECORDIAL, SIN IRRADIACIN, SIN DISNEA, AL
EXAMEN FISICO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN SIRS, CON CIFRAS TENSIONALES NORMALES, NO COMPLICACION DE
HERNIA INGUINAL, CON LEVE DOLOR A LA PALPACION DE REJA COSTAL Y REGION EPIGASTRICA SE CONSIDERA MANEJO
ANALGESICO Y ANTIACIDO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA PARA COSNULTAR A URGENCIAS.
IDX:
-

LUMBAGO, SIN CIATICA

ESPASMO MUSCULAR LUMBAR DERECHO

PLAN:
-

DICLOFENACO 75 MG IM DOSIS UNICA

DEXAMETASONA 8 MG IM DOSIS UNICA
NAPROXENO 250 MG VO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
METOCARBAMOL 750 MG VO CADA 12 HORAS POR 7 DIAS
SS/ RADIOGRAFA DE COLUMNA LUMBOSACRA
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA CON RESULTADOS DE RADIOGRAFA
RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA

________________________________________
MDICO DE TURNO

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D SALIDA DEL PACIENTE (RESUMEN)

DESTINO:

FECHA

DIA MES

AO

HORA

CONDICIN

Domicilio

Hospitalizacin

Servicio:

VIVO

Consulta Externa

Remitido

Nombre:

MUERTO

Otro

Cul?

Ciudad: