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Nombre _________________________________________________________________
F. Nacimiento _________________________________ Edad _______aos_______meses.
F. Cumplimentacin _______________________________ Puntuacin _______________
Aplicado por _______________________________________________________________
Seleccione, la respuesta que le parece que refleja mejor cmo su hijo o hija acta
NORMALMENTE. Si el comportamiento no es el habitual (por ejemplo, usted solamente se lo ha
visto hacer una o dos veces) conteste que el nio o nia NO lo hace. Por favor, conteste a todas
las preguntas.
S
1
No
11
Puede imitar o repetir gestos o acciones que usted hace? (por ejemplo,
si usted hace una mueca l o ella tambin la hace)
16 Ha aprendido ya a andar?
17
18
Hace su hijo o hija movimientos raros con los dedos, por ejemplo,
acercndoselos a los ojos?
19
Intenta que usted preste atencin a las actividades que l o ella est
haciendo?
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