HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA

I. Perfil del usuario:

1. Factores Condicionantes Bsicos:
1. Gnero
2. Edad
3. Estado del desarrollo
4. Estado de salud
5. Sistema de atencin de salud
6. Sistema familiar
7. Recursos disponibles
8. Ambiente
9. Patrones de vida
10. Factores socioculturales
2.

Componente de poder: reconocer los componentes de poder presentes en la agencia de

Autocuidado.
1. Habilidad para mantenerse atento y vigilante en relacin a:
a. el yo como agente de autocuidado, y
b. condiciones internas y externas, y factores significativos para el
autocuidado.
2. Uso controlado de energa fsica disponible necesaria para iniciar y continuar con
las operaciones de autocuidado.
3. Habilidad para controlar la posicin del cuerpo y de sus partes en la ejecucin de los
movimientos requeridos para iniciar y complementar las operaciones de
autocuidado.
4. Habilidad para razonar dentro de un marco de referencia de autocuidado.
5. Motivacin (Metas orientadas al autocuidado coherentes con la vida, la salud y el
bienestar)
6. Habilidad para tomar decisiones acerca del autocuidado y de llevar a cabo las
acciones.
7. Habilidad para adquirir conocimiento tcnico acerca del autocuidado desde fuentes
autorizadas, de retenerlo y operacionalizarlo.
8. Poseer un repertorio de destrezas cognitivas, perceptuales, manipulativas,
comunicacionales e interpersonales, apropiadas para llevar a cabo las operaciones
de autocuidado.
9. Habilidad para ordenar separadamente las acciones de autocuidado o en sistemas de
acciones previas y siguientes para alcanzar las metas reguladoras del autocuidado.
10. Habilidad para llevar a cabo las operaciones de autocuidado en forma consistente
integrndose con aspectos relevantes de la vida personal, familiar y comunitaria.

C. Capacidades y Disposiciones Fundacionales Sensacin: reconocer los componentes

de poder presentes en la agencia de Autocuidado.
1. Atencin
2. Aprendizaje
3. Autoaceptacin

4. Autoimagen
5. Orientacin a Futuro
6. Percepcin
7. Memoria
8. Autoconciencia
9. Autovaloracin
10. Habilidad para trabajar con el cuerpo y sus partes
II.

Requisitos de autocuidados universales

A. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

1. Hbitos de salud
a. Higiene (prcticas de bao y arreglo personal, higiene oral, higiene femenina,
prcticas culturales especiales)
b. Patrones de oxigenacin (ayudas especiales)
2. Revisin de sistemas
a. Piel: erupciones, prurito, descamacin, lesiones, turgencia, crecimiento cutneo,
tumores, masas, cambios de pigmentacin o decoloracin.
b. Pelo: cambios en la cantidad, textura, tipo: alopecia, uso de tinte.
c. Uas: cambios en el aspecto, textura, rellenado capilar
d. Mamas: dolor, cambios de la piel, lesiones, piel de naranja, masas, secrecin
del pezn, mastectoma.
e. Sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo, olfato, sensibilidad, epistaxis,
secrecin) falta de aliento, disnea, tos crnica, produccin de espuro, hemoptisis,
historia de asma: sibilancias o ruido al respirar
f.
Sistema cardiovascular: palpitaciones, murmullo cardaco, venas varicosas,
historia de cardiopata; hipertensin, dolor torcico, ortopnea
g. Sistema vascular perifrico: frialdad, entumecimiento, decoloracin, edema
perifrico, claudicacin intermitente
B. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua
1. Hbitos de salud
a. Patrn de aporte de lquidos
b. Preferencias/desagrados de lquidos
c. Preferencias de temperatura de los lquidos
2. Revisin de sistemas
a. Hidratacin: deshidratacin, sequedad excesiva: sudacin; olores, edema,
polidipsia.
b. Lquidos parenterales (administracin de sangre i.v., hiperalimentacin)
C. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos
1. Hbitos de salud
a. Dieta de 24 horas
b. Preferencias/desagrados de alimentos
c. Modificaciones dietticas (culturales, religiosas, mdicas)
d. Preparacin de los alimentos
e. Ambiente de las comidas

f. Presupuestos para alimentacin

g. Suplementos de la alimentacin (vitaminas, minerales, otros)
h. Patrones de aumento/prdida de peso
i. Problemas relacionados con la ingesta/digestin (ayudas especiales)
j. Medicinas prescritas o comercializadas relacionadas

2. Revisin de sistemas
a. Boca: dientes, encas, lengua, dificultad de masticacin
b. Garganta: dolor, lesiones, disartria, disfagia, historia de infecciones
estreptoccicas
c. Sistema gastrointestinal: dolor, anorexia, nuseas/vmitos, ingesta de cidos,
historia ulcerosa, polifagia, estado actual peso/talla
D. Provisin de cuidados asociados con los procesos de eliminacin y los excrementos
1. Hbitos de salud
a. Patrones diarios (intestinal, vesical)
b. Ayudas (lquidos, alimentos, medicamentos, enemas)
2. Revisin de sistemas
a. Vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para iniciar o
parar el chorro.
b. Intestino: dolor, diarrea, estreimiento (agudo o crnico), flatulencia,
hemorroides, caractersticas de las heces (color, consistencia, cantidad).
c. Orificios quirrgicos heridas que drenan, ostomas
d. Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales
(cantidad, color, consistencia)
E. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo
1. Hbitos de salud
a. Patrones de actividad: medios de deambulacin (preocupaciones de seguridad,
ayudas); nivel de actividad (hogar, trabajo, tiempo libre); programa de ejercicio
regular.
b. Patrones de reposo/sueo: ritmo circadiano: hora y duracin del sueo: uso de
ayudas de soporte (sedantes, alcohol, almohadas), dispositivos (lectura, msica)
2. Revisiones de sistemas
a. Sistema musculoesqueltico: fuerza/debilidad muscular; tono muscular, amplitud
de movimientos, dolor, fatiga, inflamacin, rigidez, contracturas
b. Sistema neurolgico: entumecimiento, hormigueo, discriminacin entre el calor,
el fro y el tacto, movimientos inusuales (temblores, convulsiones), parlisis,
vrtigo, cefaleas, prdida de conciencia, cambios de memoria, intolerancia al
calor y al fro
F. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin social
1. Hbitos de salud
a. Comunicacin
b. Interacciones sociales

c.

Sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad (masculinidad, feminidad),

orientacin sexual, frecuencia de la actividad sexual, satisfaccin con la actividad
sexual, medidas anticonceptivas.
d. Soledad: oportunidades y actividades seleccionadas durante la soledad
2. Revisin de sistemas
a. Odo: dolor, secreciones, tinnitus, aumento/disminucin de la audicin, uso de
ayudas
b. Ojos: dolor, secreciones, visin, lentes correctores, visin borrosa, diplopia,
ceguera nocturna, visin de los colores
c. Sistema reproductor:
Varn: nmero de hijos, infertilidad, enfermedades venreas
Mujer: edad de la menarquia, nmero de das por ciclo, tipo y cantidad de flujo,
tensin premenstrual, dismenorrea/menorragia, polimenorragia, metrorragias
intermenstruales, historia de embarazos, nmero de nacimientos vivos, nmero
de abortos (menos de 20 semanas de gestacin), nmero de nacimientos muertos,
nmero de muertes neonatales, embarazos de alto riesgo infertilidad, edad de la
menopausia
G. Peligros para la vida humana, funcionamiento humano y bienestar humano
1. Prcticas personales de seguridad
2. Hbitos sociales (drogas, alcohol, tabaco, caf-te-cocacola; especificar el nivel de
uso)

H. Normalidad: promocin del funcionamiento humano y desarrollo dentro de grupos

sociales de acuerdo con el potencial humano, limitaciones conocidas y el deseo
humano de ser normal.
1. Hbitos de salud
a. Recursos sanitarios utilizados (mdicos, dentales, visin y audicin, programa de
cribaje, inmunizaciones, asesora)
b. Prcticas personales de salud (manejo del estrs/ansiedad, meditacin, tcnicas de
relajacin; autoexamen de mamas, examen testicular)
2. Autoconcepto/imagen
a. Imagen corporal (aspecto, lmites, fronteras, estructura interna)
b. Salud mental:
(1) actitud
(2) afecto/humor
(3) procesos de pensamiento (lgica, coherencia, percepcin)
(4) sensorio y razonamiento (niveles de conciencia, orientacin, memoria, clculo,
pensamiento abstracto, juicio/introspeccin, inteligencia
(5) lugar de control
(6) potencial de peligro (autolesiones, lesiones a otros)
c. Espiritualidad

III. Requisitos de autocuidado del desarrollo

A. Etapa de ciclo vital y preocupaciones relacionadas (recin nacido, lactante, preescolar, etc)
B. Estadio psicosexual (Freud)
C. Estadio psicosocial (Erikson)
D. Estadio intelectual (Piaget)
E. Estadio moral(Kohlberg)
F. Estadio afectivo (Bowlby)
G. Condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal (acontecimientos
vitales, mala educacin para la salud)
IV. Desviacin de la salud de los requisitos de autocuidado
A. Desviacin de salud actual
1. Percepcin de la desviacin
a. Razones para el contacto
b. Comprensin de la alteracin actual de su estado de salud
c. Sentimientos sobre el presente estado de salud
d. Precauciones especficas
2. Mecanismos para afrontar la situacin
a. Uso anterior de mecanismos de afrontamiento para hacer frente a
alteraciones similares.
b. Repertorio concurrente de mecanismos de afrontamiento y adecuacin de
los mismos
c. Estreses (acontecimientos vitales) concurrentes
3. Efectos de la desviacin en los estilos de vida
a. Psicolgicos
b. Fisiolgicos
c. Econmicos
B. Desviaciones de la salud remotos
1. Enfermedades del adulto
2. Enfermedades de la infancia
3. Accidentes/lesiones
4. Hospitalizaciones
5. Alergias: Frmacos, alimentos, otros
6. Medicamentos
a. Prescritos
b. Autoprescritos
C. Historia sanitaria familiar
1. Familiares vivos o muertos con desviaciones de salud
2. Presencia de cualquier enfermedad hereditaria