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Bibliografa recomendada
Alted E. Centros de Trauma versus Hospital
General. Pro Centros de Trauma. Med
Intensiva. 2010;34:188-93.
Alted E, Bermejo S. Organizacin, estructura
ygestin de una unidad de politraumatizados.
En: Rodrguez Montes JA, editor.
Elpolitraumatizado: diagnstico y teraputica.
l o
11.3
Traumatismo craneoenceflico
G. de la Cerda Sainz de los Terreros y S. Yus Teruel
380
Masa evacuada
TAC normal
Desviacin de la lnea media 0-5mm
Sin lesiones de alta densidad>25 cm3
Cisternas comprimidas o ausentes
Desviacin de la lnea media 0-5mm
Sin lesiones de alta densidad>25 cm3
Desviacin de la lnea media>5mm
Sin lesiones de alta densidad>25 cm3
Cualquier lesin evacuada por ciruga
Masa no evacuada
Intracerebrales
Hipoxia
Hipotensin
Hipo/hipercapnia
Fiebre/infeccin
Hipo/hiperglucemia
Hipo/hipernatremia
Hiperosmolalidad
Convulsiones
Hematoma
Hemorragia subaracnoidea
Vasoespasmo
Infeccin del SNC
La HIC se asocia con un aumento de la mortalidad y un peor pronstico. Las indicaciones para
la monitorizacin de la PIC son una puntuacin
en la GCS igual o inferior a 8 y una TC patolgica.
381
382
La escuela de Lund ha cuestionado el manejo
tradicional de la PPC. Este grupo basa su teora en
el principio de que la barrera hematoenceflica est comprometida en el TCE y por tanto se necesita
mantener un equilibrio osmtico intravascular
riguroso y reducir la presin transcapilar. Esto
minimizara el edema cerebral, disminuyendo el
flujo sanguneo y la extravasacin a travs de la
barrera hematoenceflica. Aunque la terapia de
Lund ha mostrado excelentes resultados en trminos de mortalidad y buen pronstico funcional
a 6 meses, no hay ensayos clnicos prospectivos
y de distribucin aleatoria que comparen esta
estrategia con el manejo convencional.
El manejo ptimo consiste en individualizar
la PPC dependiendo de la respuesta del paciente
y de la fase del TCE:
Fase de hipoperfusin (0-72h): est presente
en la mayora de pacientes con TCE grave.
En este perodo es fundamental aumentar la
PPC (> 60mmHg), manteniendo una funcin hemodinmica adecuada. La respuesta
al tratamiento se valora en funcin de la PIC,
las imgenes de la TC y, cuando sea posible,
la valoracin clnica.
Fase hipermica (3-7 das): se caracteriza por
un aumento de la PIC, edema cerebral persistente en la TC y posiblemente confirmado
con una SvjO2 elevada. La hiperemia cerebral inducida con catecolaminas se sospecha
cuando es necesario un incremento progresivo
de la dosis de catecolaminas para mantener
una PPC igual a 60mmHg. Este fenmeno
se produce por taquifilaxia a una infusin de
catecolaminas prolongada, y podra ser responsable de un aumento iatrognico de la
PIC. Si la TC no ha cambiado, los parmetros
de PPC podran reducirse con el fin de disminuir la dosis de vasopresores. En estos casos
es recomendable monitorizar la oxigenacin
cerebral (SvjO2 o PtiO2) para evitar episodios
de bajo FSC.
Fase de vasoespasmo (> 7 das): el objetivo
sera mantener la presin arterial.
2.2.3 Antiepilpticos
La incidencia de convulsiones clnicas en el TCE
grave puede alcanzar el 30% en las primeras
2semanas. La fenitona reduce la incidencia de
convulsiones precoces, pero no evita el desarrollo
posterior de epilepsia ni disminuye la mortalidad.
Se recomienda la administracin profilctica de
fenitona en los primeros 7 das. El valproato
puede tener un efecto comparable al de la fenitona, pero podra asociarse a un aumento de la
mortalidad.
2.2.5 Tromboprofilaxis
para la prevencin
de tromboembolia venosa
Si bien la recomendacin de administrar tratamiento profilctico es firme, el momento de
iniciarlo no est establecido. Actualmente se sugiere comenzar cuando las lesiones hemorrgicas
intracraneales se hayan estabilizado en la TC. Los
pacientes que no reciban profilaxis con heparina
deben usar sistemas de compresin mecnica y
neumtica intermitente.
2.2.6 Antibiticos
No se recomienda profilaxis de la meningitis en
caso de fstula de LCR o neumoencfalo.
2.2.7 Corticoides
Los corticoides no disminuyen la PIC ni mejoran
el pronstico en el TCE grave. Es ms, ensayos clnicos recientes los asocian con mal pronstico.
2.2.10 Rehabilitacin
La rehabilitacin de los pacientes con TCE grave
debe empezar en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). El objetivo ltimo de la rehabilitacin es
restaurar las capacidades funcionales cognitivas
y fsicas a fin de mejorar la calidad de vida. En
la UCI, esto incluye minimizar las secuelas del
trauma a travs de intervenciones mdicas, movilizacin precoz y terapias rehabilitadoras. Es
necesario enfatizar que el ingreso en la UCI es
383
Bibliografa recomendada
Brain Trauma Foundation, American Association
of Neurological Surgeons, Congress of
Neurological Surgeons, Joint Section on
Neurotrauma and Critical Care, AANS/
CNS, Carney NA, Ghajar J. Guidelines for the
l o
11.4
1 Lesiones detectadas
concompromiso vital agudo
1.1 Neumotrax a tensin
Con la fuga aire del pulmn y/o va area lesionados al espacio pleural, se acumula cada vez
ms aire a presin positiva, lo que colapsa el
pulmn afectado, desplaza diversas estructuras
mediastnicas, disminuye el retorno venoso al
corazn, y causa inestabilidad hemodinmica.
El diagnstico clnico se basa en la hiperresonancia, ausencia unilateral de murmullo vesicular y la presencia de ingurgitacin yugular.
Se considera una urgencia vital, y el tratamien 2013. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos