Referat

FRAKTUR MAKSILA

Oleh :
NADYA FATMA ROSALIN
1408465726

Pembimbing:
dr. HARIANTO, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2015
FRAKTUR MAKSILA

I. Definisi

Fraktur maksila adalah fraktur kompleks rahang atas dan merupakan salah
satu cedera wajah yang berat. Fraktur maksila dapat terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, terjatuh atau kecelakaan kerja, olahraga, kekerasan, dan
akibat trauma benda tumpul lainnya.1,2,3
II. Tulang maksila
Tulang maksila (maksila kiri dan kanan) merupakan bagian utama dari
wajah bagian tengah (mid face), membentuk rahang atas, pars anterior palatum
durum, sebagian dinding lateral cavum nasi, dan sebagian dasar orbita. Bersama
palatum merupakan penyangga dari gigi atas. Mempunyai rongga udara yang
paling besar di rongga maksilofasial, rongga berbentuk piramid yang dilapisi
mukosa disebut sinus maksilaris. Rongga ini berhubungan dengan hidung dan
berfungsi sebagai resonator udara. Tempat keluarnya saraf infraorbitalis dan
pembuluh darah infraorbitalis. Bersama dengan tulang zigoma, frontal, etmoid,
sisi medial nasal membentuk rongga mata. Di posterior tulang maksila bergabung
dengan tonjolan pterigoid dari tulang sphenoid. Struktur tulang maksila kuat dan
tebal di pilar lateralnya, sedangkan pada bagian tengah dan depan tipis (rata-rata
hanya 0,5 mm).4
III. Klasifikasi
Mathog menggunakan klasifikasi fraktur maksila menjadi 3, yaitu fraktur
Le Fort I, II, dan III.5,6,7,8 Klasifikasi ini berdasarkan pengamatan Le Fort bahwa
fraktur-fraktur kerangka tulang wajah memiliki pola stereotipik.7

Gambar 1. Fraktur maksila

1) Fraktur maksila Le Fort I5,7
Fraktur Le Fort I (fraktur Guerin) meliputi fraktur horizontal bagian bawah
antara maksila dan palatum/arkus alveolar kompleks. Garis fraktur
berjalan ke belakang melalui lamina pterigoid. Fraktur ini bisa unilateral
atau bilateral. Kerusakan pada fraktur Le Fort akibat arah trauma dari
anteroposterior bawah yang dapat mengenai:
Nasomaksila dan zigomatikomaksila vertikal buttress.
Bagian bawah lamina pterigoid
Anterolateral maksila
Palatum durum
Dasar hidung
Septum
Apertura piriformis
2) Fraktur maksila Le Fort II
Fraktur Le Fort II (fraktur piramid) membentuk patahan fraktur berbentuk
piramida. Garis fraktur berjalan melalui tulang hidung dan diteruskan ke
tulang lakrimalis, dasar orbita, pinggir infraorbita, dan menyebrang ke
bagian atas dari sinus maksila juga ke arah lamina pterigoid sampai ke

fossa pterigopalatian. Fraktur pada lamina kribriformis dan atap sel etmoid
dapat merusak sistem lakrimalis.5,7
3) Fraktur maksila Le Fort III
Fraktur Le Fort III (craniofacial dysjunction) adalah suatu fraktur yang
paling berat, di mana seluruh perleketan rangka wajah pada kranium
terputus.8 Fraktur ini memisahkan secara lengkap antara tulang dan tulang
kranial. Garis fraktur berjalan melalui sutura nasofrontal diteruskan
sepanjang taut etmoid (ethmoid junction) melalui fisura orbitalis superior
melintang kearah dinding lateral ke orbita, sutura zigomatiko frontal dan
sutura tempo-zigomatik. Fraktur Le Fort III ini biasanya bersifat kominutif
yang disebut kelainan dishface. Fraktur maksila Le Fort III ini sering
menimbulkan komplikasi intra kranial seperti timbulnya pengeluaran
cairan otak atap sel etmoid dan lamina kribriformis.5,7
IV. Diagnosis
Diagnosis untuk menegakkan fraktur maksila dapat dilakukan dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Jika memungkinkan, riwayat cedera seharusnya didapatkan sebelum
pasien

tiba

di

IGD.

Pengetahuan

tentang

mekanisme

cedera

memungkinkan dokter untuk mencurigai cedera yang terkait selain cedera

primer. Waktu diantara cedera atau penemuan korban dan inisiasi
pengobatan merupakan informasi yang amat berharga yang mempengaruhi
resusitasi pasien.2,7
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi: Epistaksis, ekimosis (periorbital, konjungtival, dan skleral),
edema, dan hematoma subkutan mengarah pada fraktur segmen maksila ke
bawah dan belakang mengakibatkan terjadinya oklusi prematur pada
pergigian posterior.2,7 Palpasi: Palpasi harus dilakukan secara serentak
(kanan dan kiri bersama-sama), seksama, dan sistematis. Pemeriksa tanpa
gangguan kesadaran dapat diperiksa dalam posisi berbaring atau duduk.7

Manipulasi Digital: Mobilitas maksila dapat ditunjukkan dengan cara

memegang dengan kuat bagian anterior maksila diantara ibu jari dengan
keempat jari lainnya, sedangkan tangan yang satunya menjaga agar kepala
pasien tidak bergerak. Jika maksila digerakkan maka akan terdengar suara
krepitasi jika terjadi fraktur. Cerebrospinal Rhinorrhea atau Otorrhea:
Cairan serebrospinal dapat mengalami kebocoran dari fossa kranial tengah
atau anterior (pneumochepalus) yang dapat dilihat pada kanal hidung
ataupun telinga. Fraktur pada fossa kranial tengah atau anterior biasanya
terjadi pada cedera yang parah. Hal tersebut dapat dilihat melalui
pemeriksaaan fisik dan radiologi. Maloklusi Gigi: Jika mandibula utuh,
adanya maloklusi gigi menunjukkan dugaan kuat ke arah fraktur maksila.
Informasi tentang kondisi gigi terutama pola oklusal gigi sebelumnya akan
membantu diagnosis dengan tanda maloklusi ini. Pada Le Fort III pola
oklusal gigi masih dipertahankan, namun jika maksila berotasi dan
bergeser secara signifikan ke belakang dan bawah akan terjadi maloklusi
komplit dengan kegagalan gigi-gigi untuk kontak satu sama lain.2
3. Pemeriksaan penunjang
Pada kecurigaan fraktur maksila yang didapat secara klinis, pemeriksaan
radiologi dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.2,9 Pada fraktur,
terdapat tanda radiologi, yaitu tanda langsung dan tidak langsung. Tanda
langsung: nonanatomic linear lucencies, defek kortikal, fragmen tulang
tumpang tindih menyebabkan "double-density", wajah asimetris. Tanda
tidak langsung: pembengkakan jaringan lunak, udara pada periorbital atau
intrakranial, cairan dalam sinus paranasal.9 Pemeriksaan radiologi dapat
berupa foto polos, namun CT scan merupakan pilihan untuk pemeriksaan
diagnostik.9 Teknik yang dipakai pada foto polos diantaranya; waters,
caldwell, submentovertex, dan lateral view.2,5 Jika terjadi fraktur maksila,
maka ada beberapa yang mungkin akan kita dapat dari foto polos.
Kenampakan tersebut diantaranya; opasitas pada sinus maksila, pemisahan
pada rima orbita inferior, sutura zigomatikofrontal, dan daerah nasofrontal.

Dari film lateral dapat terlihat fraktur pada lempeng pterigoid. Diantara
pemeriksaan CT scan, foto yang paling baik untuk menilai fraktur maksila
adalah dari potongan aksial. Namun potongan koronal pun dapat
digunakan untuk mengamati fraktur maksila dengan cukup baik. Adanya
cairan pada sinus maksila bilateral menimbulkan kecurigaan adanya
fraktur maksila.2

Gambar 2. Foto waters. Tampak adanya fraktur dan hematosinus

maksilaris kiri.1

Gambar 3. CT Scan kepala tampak fraktur pada dinding anterior sinus

maksilaris kiri1
V. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada fraktur maksila meliputi penegakan airway, kontrol
pendarahan, penutupan luka pada jaringan lunak, dan menempatkan segmen
tulang yang fraktur sesuai dengan posisinya melalui fiksasi intermaksilari.2,5,7,8

Fiksasi Maksilomandibular. Teknik ini merupakan langkah pertama dalam

pengobatan fraktur maksila untuk memungkinkan restorasi hubungan
oklusal yang tepat dengan aplikasi arch bars serta kawat interdental pada
arkus dental atas dan bawah. Prosedur ini memerlukan anestesi umum
yang diberikan melalui nasotracheal tube. Untuk ahli bedah yang sudah
berpengalaman dapat pula diberikan melalui oral endotracheal tube yang
ditempatkan pada gigi molar terakhir. Tracheostomy biasanya dihindari
kecuali terjadi perdarahan masif dan cedera pada kedua rahang, karena
pemakaian fiksasi rigid akan memerlukan operasi selanjutnya untuk

membukannya.2,5
Akses Fiksasi. Akses untuk mencapai rangka wajah dilakukan pada
tempat-tempat tertentu dengan pertimbangan nilai estetika selain
kemudahan untuk mencapainya. Untuk mencapai maksila anterior
dilakukan insisi pada sulkus gingivobukal, rima infraorbital, lantai orbital,
dan maksila atas melalui blepharoplasty (insisi subsiliari). Daerah
zigomatikofrontal dicapai melalui batas lateral insisi blepharoplasty.
Untuk daerah frontal, nasoetmoidal, orbita lateral, arkus zigoma dilakukan

melalui insisi koronal bila diperlukan.2

Stabilisasi Plat dan Sekrup.2,5,7 Fiksasi dengan plat kecil dan sekrup lebih
disukai. Pada Le Fort I, plat mini ditempatkan pada tiap buttress
nasomaxillary dan zygomaticomaxillary. Pada Le Fort II, fiksasi tambahan
dilakukan pada nasofrontal junction dan rima infraorbital. Pada Le Fort III,
plat mini ditempatkan pada artikulasi zigomatikofrontal untuk stabilisasi.
Plat mini yang menggunakan sekrup berukuran 2 mm dipakai untuk
stabilisasi buttress maksila. Ukuran yang sedemikian kecil dipakai agar
plat tidak terlihat dan teraba. Pengeboran untuk memasang sekrup
dilakukan dengan gurdi bor yang tajam dengan diameter yang tepat.
Sebelumnya sekrup didinginkan untuk menghindari terjadinya nekrosis
dermal tulang serta dilakukan dengan kecepatan pengeboran yang rendah.
Fiksasi maksilomandibular dengan traksi elastis saja dapat dilakukan pada

fraktur Le Fort tanpa mobilitas. Namun, apabila dalam beberapa hari

oklusi tidak membaik, maka dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi

internal.2
Cangkok Tulang Primer. Tulang yang rusak parah atau hilang saat fraktur
harus diganti saat rekonstruksi awal. Bila gap yang terbentuk lebih dari 5
mm maka harus digantikan dengan cangkok tulang. Cangkok tulang
diambil dari kranium karena aksesibilitasnya (terutama jika diakukan insisi
koronal), morbiditas tempat donor diambil minimal, dan memiliki densitas
kortikal tinggi dengan volum yang berlimpah. Pemasangan cangkokan
juga dilakukan dengan plat mini dan sekrup. Penggantian defek dinding
antral lebih dari 1.5 cm bertujuan untuk mencegah prolaps jaringan lunak

dan kelainan pada kontur pipi.2

Pelepasan Fiksasi Maksilomandibular. Setelah reduksi dan fiksasi semua
fraktur dilakukan, fiksasi maksilomandibular dilepaskan, oklusi diperiksa
kembali. Apabila terjadi gangguan oklusi pada saat itu, berarti fiksasi rigid

harus dilepas, MMF dipasang kembali, reduksi dan fiksasi diulang.2,7

Resuspensi jaringan lunak. Pada saat menutup luka, jaringan lunak yang

telah terpisah dari rangka dibawahnya ditempelkan kembali.2

Fraktur Sagital dan Alveolar Maksila. Pada fraktur ini dapat terjadi rotasi
pada segmen alveolar denta, dan merubah lebar wajah. Sebagian besar
terjadi mendekati garis tengah pada palatum dan keluar di anterior diantara
gigi-gigi kuspid. Fraktur sagital dan juga tuberositi dapat distabilkan
setelah fiksasi maksilomandibular dengan fiksasi sekrup dan plat pada tiap

buttress nasomaksilari dan zigomatikomaksila.2

Perawatan Postoperatif Fraktur Maksila. Manajemen paska operasi terdiri
dari perawatan secara umum pada pasien seperti kebesihan gigi dan mulut,
nutrisi yang cukup, dan antibiotik selama periode perioperasi.2

VI. Komplikasi
Komplikasi awal fraktur maksila dapat berupa perdarahan ekstensif serta
gangguan pada jalan nafas akibat pergeseran fragmen fraktur, edema, dan

pembengkakan jaringan lunak. Infeksi pada luka maksilari lebih jarang

dibandingkan pada luka fraktur mandibula. Padahal luka terkontaminasi saat
tejadi cedera oleh segmen gigi dan sinus yang juga mengalami fraktur. Infeksi
akibat fraktur yang melewati sinus biasanya tidak akan terjadi kecuali terdapat
obstruksi sebelumnya. Pada Le Fort II dan III, daerah kribiform dapat pula
mengalami fraktur, sehingga terjadi rinorea cairan serebrospinal. Selain itu,
kebutaan juga dapat terjadi akibat perdarahan dalam selubung dural nervus
optikus. Komplikasi akhir dapat berupa kegagalan penyatuan tulang yang
mengalami

fraktur,

penyatuan

yang

salah,

obstruksi

sistem

lakrimal,

anestesia/hipoestesia infraorbita, devitalisasi gigi, ketidakseimbangan otot

ekstraokuler, diplopia, dan enoftalmus. Kenampakan wajah juga dapat berubah
(memanjang, retrusi).2
VII. Prognosis
Fiksasi intermaksilari merupakan pengobatan paling sederhana dan salah
satu yang paling efektif pada fraktur maksila. Jika teknik ini dapat dilakukan
sesegera mungkin setelah terjadi fraktur, maka akan banyak deformitas wajah
akibat fraktur dapat kita eliminasi. Mandibula yang utuh dalam fiksasi ini dapat
membatasi pergeseran wajah bagian tengah menuju ke bawah dan belakang,
sehingga elongasi dan retrusi wajah dapat dihindari. Sedangkan fraktur yang baru
akan ditangani setelah beberapa minggu kejadian, dimana sudah mengalami
penyembuhan secara parsial, hampir tidak mungkin untuk direduksi tanpa full
open reduction, bahkan kalaupun dilakukan tetap sulit untuk direduksi.2
Daftar Pustaka

1. Pramesthi E, Yusuf M. Penatalaksanaan fraktur maksilofasial dengan

menggunaan mini plat. Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala dan Leher. Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga. RSUD dr. Soetomo Surabaya.

2. Suardi NP, Jaya AA, Maliawan S, Kawiyana S. Fraktur pada tulang maksila.
SMF/Bagian Ilmu Bedah RSUP Sanglah. Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana.
3. Kairupan C, Monoarfa A, Ngantung J. Angka Kejadian Fraktur Tulang Fasial
Di SMF Bedah BLU RSU Prof. R.D. Kandou Periode Januari 2012 Sampai
Desember 2012. Journal E-Clinic (eCl), Volume 2, Nomor 2, Juli 2014.
4. Snell SR. Anatomi Klinik. Edisi 6. Jakarta. EGC 2006. p 470-1.
5. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi Keenam. Balai
Penerbit FKUI. Fakultas Kedokteran. Universitas Indonesia. Jakarta: 2007. p
204-5.
6. Maxilla Fractur (Lefort Fractures). [Available from September, 19, 2015
http://www.fprmed.com/Pages/Trauma/Maxilla_Fracture.html]
7. Joung de W, Sjamsuhidrajat R, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta: EGC:
2000. p 417-9.
8. Boeis. Buku Ajar Penyakit THT, Jakarta: EGC; 1997. p 519-20.
9. UMW. Department Of Radiology. Facial and mandibular fracture. [Available
from
September,
24,
2015.
http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teachingmaterials/online-musculoskeletal-radiology-book/facial-and-mandibularfractures]