You are on page 1of 32

GUA DE PRCTICA CLNICA

Complicaciones de la mano
traumtica: sndromes
compartimental y de Volkmann
Joaqun Velzquez Velzquez, Carlos Javier Velzquez Velzquez,
Toms Prez Cervera, Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez,
Donaldo Segundo Arteta Arteta.

Ttulo Original de la Obra: Gua de prctica clnica de las Complicaciones de la


mano traumtica: sndromes compartimental y de
Volkmann

Autor: Joaqun Velzquez Velzquez

ISBN 13:
ISBN 10:

978-1517248376
151724837X

Diseo interiores y portada: Soledad Buil


soledad.buil@yahoo.com

Versin editada por: Internet Medical Publishing
info@imed.pub
http://imed.pub/

Primera Edicin

2015

Todos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna
forma y por ningn medio electrnico, de fotocopia, grabacin y otros sin permiso previo por escrito de los autores
y editores.

II

Gua de prctica
clnica de las
Complicaciones de
la mano traumtica:
sndromes
compartimental y de
Volkmann
Joaqun Velzquez Velzquez.
Carlos Javier Velzquez Velzquez.
Toms Prez Cervera.
Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez.
Donaldo Segundo Arteta Arteta.
Correspondencia:

joaquinww@hotmail.com

Resumen
El sndrome compartimental es una patologa grave, en la que el diagnstico
y tratamiento precoces juegan un papel crucial. Su diagnstico es clnico y
puede ser apoyado por la medida de la presin intracompartimental. La fasciotoma de urgencia seguida del cierre diferido contina siendo el tratamiento
por excelencia. En caso de demora o inefectividad teraputica, el sndrome
compartimental puede degenerar en una contractura isqumica o sndrome de
Volkmann, provocando secuelas con contracturas irreversibles que pueden ser
tratadas mediante neurolisis, trasposiciones musculotendinosas o transferencias
musculares libres. En cualquier caso, la prevencin es la medida ms importante
de cara a los sndromes compartimental y de Volkmann.
Compartment syndrome is a serious condition in which early diagnosis and
treatment play an important role. The diagnosis is clinical and may be supported by the measurement of intracompartmental pressure. Emergency fasciotomy followed by delayed closure remains the gold standard treatment.
In case of delay or therapeutic ineffectiveness, compartment syndrome can
degenerate into a Volkmann ischemic contracture or syndrome, causing irreversible sequelae contractures that can be treated by neurolysis, musculotendinous transpositions or free muscle transfers. In any case, prevention is the
most important action towards the treatment of compartment and Volkmann
syndromes.
Palabras clave
Compartment Syndrome, Surgical Decompression, Ischemic Contracture,
Volkmann.

Introduccin
Concepto
El sndrome compartimental es el cuadro semiolgico causado por el incremento excesivo de la presin tisular en un compartimento corporal, que se
manifiesta clnicamente por la alteracin compresiva de la funcin vasculonerviosa en el territorio distal. La contractura isqumica o sndrome de Volkmann
constituye una complicacin consecuente al tratamiento tardo o inefectivo
del sndrome compartimental. Se manifiesta con una deformidad irreversible
secundaria a la lesin isqumica y de la inervacin que atraviesa el compartimento afectado. Pueden constituir situaciones muy graves por s solas o por el
contexto de politraumatismo que puede desencadenarla, y cobra vital importancia su prevencin, diagnstico y tratamiento precoz.
Objetivo
Esta gua de prctica clnica pretende revisar el camino diagnstico y el proceso
teraputico de estas complicaciones de la mano traumtica, de una forma organizada y didctica. Para ello, comenzaremos repasando las bases etiolgicas
y fisiopatolgicas de la enfermedad, aspectos que nos permitirn comprender
mejor nuestra actitud ante un paciente con sndrome compartimental o con
sndrome de Volkmann.
Metodologa
Elaboramos esta gua de prctica clnica en base al consenso de la opinin de
expertos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y tras una revisin bibliogrfica de las publicaciones en los libros y revistas de referencia.

Sndrome compartimental tras


traumatismo de mano y miembro superior

Compartment Syndrome after trauma of hand


and upper limb
Concepto
Qu es el sndrome compartimental?
El sndrome compartimental es el cuadro semiolgico asociado a un dao tisular secundario a la elevacin de la presin en un compartimento muscular.
Un compartimento es el espacio limitado por fascias que contiene msculos,
vasos y nervios. Dado que las fascias son tejidos no distensibles, los cambios de
presin en un compartimento son transmitidos por todo su contenido.
El conocimiento clnico de las secuelas de este sndrome data de 1869, en que
Richard von Volkmann public varios casos clnicos. A principios del siglo XX se
identific la histopatologa de la enfermedad como contusin nerviosa, tejido
cicatricial y fibrosis intersticial en el tejido muscular.
Dnde puede aparecer un sndrome compartimental?
En el miembro superior podemos encontrar los siguientes compartimentos,
subsidiarios de padecer el sndrome:

Brazo:
Deltoideo.
Anterior.
Posterior.
Antebrazo:
Volar.
Lateral.
Posterior.
Mano:
Palmar medio.
Tenar.
Hipotenar.
Digitales.

Etiologa
Cules son las causas de sndrome compartimental?
Las causas principales del sndrome compartimental agudo son los traumatismos inciso-punzantes o contusos, las infecciones, quemaduras o traumatismos
vasculares. No obstante, las fracturas son la causa ms frecuente.
La fractura supracondlea desplazada de hmero, ms frecuente en edad peditrica, es una de las causas ms frecuentes. El desplazamiento anterior del
hmero puede adems lesionar el paquete vascular braquial as como el nervio
mediano.
En pases en vas de desarrollo, la causa ms frecuente de sndrome compartimental agudo y contractura de Volkmann son los vendajes y escayolas demasiado apretados.

En pases desarrollados existe un curioso repertorio de publicaciones acerca


del desencadenamiento de sndromes compartimentales tras el empleo de vas
arteriales perifricas en el intervencionismo cardiovascular.
El sndrome de isquemia reperfusin tambin es una causa significativamente
frecuente de sndrome compartimental. Dicho cuadro se presenta cuando se
restituye el flujo sanguneo en un miembro (habitualmente un miembro inferior) tras un periodo de isquemia crtica. La duracin de la isquemia crtica, as
como su severidad, son factores de riesgo demostrados, dado que se asocian
a un exceso de permeabilidad capilar como consecuencia del dao isqumico.
Puede el sndrome compartimental no ser agudo?
S. El sndrome de aplastamiento o el sndrome de isquemia reperfusin son
dos ejemplos tpicos de sndrome compartimental agudo que se acompaan
de rabdomiolisis, mioglobulinemia e insuficiencia renal aguda. Es un cuadro
grave con riesgo vital y con secuelas potenciales invalidantes.
Sin embargo, est descrito tambin un sndrome compartimental subagudo en
pacientes que desarrollan una contractura progresiva en flexin de los dedos
de la mano y que posteriormente sufren las secuelas habituales del sndrome
crnico.
El sndrome compartimental crnico o recurrente, tambin llamado sndrome
compartimental crnico de esfuerzo, representa el cuadro clnico doloroso ms
frecuente de la extremidad inferior. Causado por el aumento de la presin intersticial durante el ejercicio fsico excesivo, no se presenta con los signos propios de un sndrome compartimental agudo, sino que desaparece con el reposo, pero tambin puede progresar a un sndrome compartimental subagudo.

Fisiopatologa
A qu se debe realmente un sndrome compartimental?
El flujo sanguneo local (FSL) de un compartimento es igual a la presin arterial
(Pa) local menos la presin venosa (Pv) local, dividido entre la resistencia (R)
vascular:
FSL = (Pa Pv) / R
Las venas son colapsables, por ello, cuando la presin tisular se eleva (como en
casos de edema o hematoma) la presin en las venas locales tambin lo hace,
el gradiente AV disminuye; y cuando esto ocurre, el flujo sanguneo local tambin disminuye.
Igualmente, una reduccin de la presin arterial local (como en casos de hipotensin, hemorragias, enfermedad vascular perifrica, obstrucciones arteriales
o elevacin de miembro) disminuye el gradiente AV local, y en consecuencia el
flujo sanguneo local.
La disminucin del flujo sanguneo local ocasiona disminucin de la perfusin
de oxgeno, isquemia de los msculos y nervios. Adems provoca dao del
endotelio capilar, que conlleva un incremento de la permeabilidad y fuga de
plasma al intersticio tisular. De esta forma, se inicia un bucle de retroalimentacin positiva.
La necrosis muscular isqumica lleva a reemplazamiento por tejido fibroso denso, que ocasiona neuropata por estrangulacin.

A nivel celular, se producen cascadas metablicas ms complejas que no abordaremos en este captulo.

Clnica
Cmo se manifiesta el sndrome compartimental?
El sndrome compartimental se caracteriza por una clnica basada en la alteracin de los componentes vasculonerviosos, didcticamente se habla de la regla
de las 5-P para recordar una semiologa sugerente:

Parestesias e hipoestesia.
Dolor (Pain).
Presin.
Palidez.
Paresia y parlisis.

Cmo interpretar el pulso perifrico en el sndrome compartimental?


La fisiopatologa de este cuadro explica el dficit microcirculatorio y de retorno
venoso y linftico, pero no alteracin en la vascularizacin arterial macroscpica. Es ms, una clnica sin pulsos palpables probablemente no corresponder
a un sndrome compartimental. Sin embargo, en estadios muy avanzados la
presin aumenta tanto que llega a ocluir el eje arterial principal.

Diagnstico
Cmo se diagnostica el sndrome compartimental?
El sndrome compartimental es un diagnstico clnico, cuya presencia puede
ser confirmada secundariamente mediante estudios electrodiagnsticos.
El sntoma ms importante es el dolor, discordante con las caractersticas de la
lesin, de intensidad creciente, que aumenta a la compresin o en la prueba
de elongacin muscular pasiva, y no se alivia con la inmovilizacin ni al elevar
la extremidad. Puesto que la presin intercompartimental y la insuficiencia venosa se mantienen, el gradiente AV disminuye al elevar la extremidad, acentuando as un crculo vicioso causante de isquemia. En los nios, la ansiedad
intensa y la creciente necesidad de analgsicos son signos caractersticos de
sndrome compartimental.
A nivel sensitivo, las fibras amielnicas tipo C, conductoras del tacto grueso, el
dolor crnico y las parestesias, son las ms sensibles a la hipoxia; y por lo tanto,
las ms precozmente afectadas en el sndrome compartimental.
La paresia y posterior parlisis tambin son otros de los hallazgos importantes
que indican la presencia de una isquemia de los nervios.
Dado que los sndromes compartimentales se producen con una presin tisular
superior a 30 a 40 mmHg, mucho menor que la presin arterial sistlica (120
mmHg como promedio), los pulsos perifricos de la circulacin macroscpica
rara vez son obliterados en estadios iniciales, a pesar de que la microcirculacin
capilar y venular en los msculos y en los nervios sea insuficiente. De hecho,
una clnica sin pulsos palpables debe hacernos sospechar un trastorno isqumico como causa del cuadro clnico, en lugar de un sndrome compartimental.

Sin embargo, en estadios avanzados la presin aumenta tanto que puede llega
a ocluir el eje arterial principal. Por este motivo, la ecografa Doppler no descarta el sndrome compartimental agudo en formacin y la arteriografa slo sirve
para diagnosticar la obstruccin o dao de una arteria. De igual modo, debido
a la consecuente persistencia del flujo sanguneo en las venas superficiales,
la coloracin de los dedos puede permanecer inalterada durante los estadios
iniciales.
La sensacin objetiva de tensin o tumefaccin al palpar el antebrazo proximal
es un hallazgo caracterstico.
Cabe mencionar la atencin especial que se debe prestar a la inadvertencia de
alguno de los puntos mencionados de la semiologa en pacientes que sufren:
traumatismo craneoenceflico, lesin asociada del plexo braquial o anestesia
regional de accin prolongada.
Podemos medir la presin intracompartimental?
Desde el punto de vista mdico-legal, en los casos en los que los hallazgos
sean ambiguos debe medirse la presin intracompartimental. Para ello, han
sido numerosos los dispositivos diseados, desde la tcnica del menisco de
Whitesides hasta los paquetes estriles desechables. Una de las formas ms
sencillas es introducir una aguja en el grupo muscular deseado y conectar un
manmetro a ella.
Un compartimiento en reposo presentar una presin normal de 0 a 8mmHg,
pero se considera normal permaneciendo inferior a 10 mmHg. Los trastornos de conduccin nerviosa (parestesias) comienzan a aparecer a los 20 a
30mmHg. A partir de 50 mmHg la conduccin nerviosa cesa. En la prctica,
son preocupantes presiones compartimentales superiores a 30 mmHg, por lo

10

que constituyen indicacin quirrgica relativa. En el rango 35 a 40 mmHg la


indicacin quirrgica es absoluta, dado que si se mantuviese durante ms de 8
horas producira lesiones irreversibles. La medida de la presin diferencial (delta), o diferencia entre las presiones intracompartimental y sangunea diastlica,
es considerada un signo patognomnico del sndrome compartimental cuando
baja de 30 mmHg.
Estado

Presin

Normal en reposo

P. Comp. = 0-8 mmHg

Normal por consenso

P. Comp. < 10 mmHg

Parestesias

P. Comp. = 20-30 mmHg

Cese de conduccin nerviosa

P. Comp. >50 mmHg

Sndrome Compartimental

P() = (P.Diast. P.Comp.) <30 mmHg

Indicacin quirrgica

Presin

Relativa

P. Comp. > 30 mmHg

Absoluta

P. Comp. > 35-40 mmHg

En el miembro superior, los casos que comprometen el antebrazo son los ms


propicios para medir presiones. En la mano los resultados son menos fiables,
y la medicin resulta ya imposible en los dedos; por lo que las escarotomas y
fasciotomas se suelen practicar de forma emprica.
La presin intracompartimental debe medirse de forma seriada durante aproximadamente 8 horas. De este modo, la indicacin quirrgica ser tambin
absoluta si no se ha resuelto el caso en estas horas.
Sin embargo, la monitorizacin de los pacientes con riesgo no est aceptada
por todos como tcnica de rutina, por lo que suele realizarse fasciotomas profilcticas, especialmente en casos graves como politraumatizados o traumatismos de alta energa con fractura conminuta de miembro inferior y gran dao

11

tisular, o en pacientes con limitacin de consciencia como sedados o comatosos. Puesto que las fasciotomas tardas con sndrome compartimental completamente establecido conllevan un dao isqumico irreversible, en la prctica
resulta mucho mejor realizar la fasciotoma profilctica cuando observemos los
primeros signos del sndrome que esperar a que el ste se establezca.
Otras pruebas complementarias en el sndrome compartimental?
Los experimentos realizados han mostrado que el seguimiento, mediante potenciales evocados, de la disfuncin nerviosa que acompaa a una hipertensin compartimental establecida o en progreso, proporciona resultados con un
alto grado de precisin.
La tomografa axial computarizada y la resonancia magntica nuclear no tienen valor para diagnosticar el sndrome compartimental en progreso o agudo,
y slo sirven para definir las reas edematosas y el grado de necrosis muscular.
Las analticas (creatina cinasa o mioglobulina en sangre u orina) no tienen valor
prctico en situaciones de urgencia. Adems estarn indicados los estudios
bioqumicos para monitorizar la funcin renal, que puede deteriorarse significativamente en este cuadro.
Qu otras patologas debemos diferenciar?
Isquemia arterial aguda (embolia o trombosis): es un cuadro que provoca
isquemia y alteraciones neuromusculares de la regin afectada. No suele
acompaarse de sensacin de tensin en el miembro afecto. Su diagnstico se confirma o descarta mediante ecografa doppler. En el caso de una
obstruccin arterial aislada, las presiones compartimental y venosa sern
normales.

12

T rombosis venosa profunda: Aunque puede acompaarse de un ligero aumento de presin compartimental, no suele estar en el rango de los sndromes compartimentales y la funcin neuromuscular que presentan es normal. Su diagnstico se confirma o descarta mediante ecografa doppler.
Lesin nerviosa primaria: sta no se acompaa de alteraciones circulatorias,
ni aumento de presin intracompartimental.
Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis: la funcin neuromuscular que presentan es normal.

Tratamiento
Cmo debemos actuar ante un sndrome compartimental?
La primera medida ser buscar una posible fuente de presin externa y eliminarla, como escayolas o vendajes compresivos.
La ciruga inmediata es el tratamiento del sndrome compartimental agudo. El
hecho de demorar el tratamiento quirrgico slo lleva a la aparicin de daos
irreversibles. Las fasciotomas realizadas en las primeras 3 a 4 horas garantizan
cicatrizacin sin una morbilidad prolongada. Pasadas las 4 a 5 horas y producida una necrosis irreversible del tejido, es posible identificar el lugar afecto
durante la fasciotoma por su color plido sucio mantenido tras la retirada del
manguito. En este caso, adems habr que resecar el tejido necrosado. La coloracin plida, el fallo en la restauracin de la circulacin durante la fase de
hiperemia reactiva, y la ausencia de respuesta ante la estimulacin, son signos
patognomnicos de una lesin muscular irreversible.
El objeto del tratamiento quirrgico en este sndrome consiste en generar espacio para el tejido edematizado y reducir esa presin, para lo que se realizan

13

rigurosas fasciotomas descompresivas que deben conseguir la apertura y liberacin de absolutamente todos los compartimentos afectados. Se practican
incisiones quirrgicas prolongadas a lo largo del compartimento involucrado,
seccionando la aponeurosis muscular (no es suficiente llegar a tejido celular
subcutneo), con el fin de disminuir la presin intersticial.
Cmo debemos intervenir quirrgicamente un sndrome compartimental?
La intervencin quirrgica se suele llevar a cabo sin colocar manguito inflable,
lo cual evita que empeore la isquemia y permite realizar estudios intraoperatorios de conduccin nerviosa. Sin embargo, en algunos casos es preferible
comenzar la operacin aplicando un manguito y vigilar la revascularizacin
muscular y de los nervios durante el perodo de hiperemia reactiva, que comenzar al retirar el manguito.
Si el sndrome compartimental afecta fundamentalmente al antebrazo, se realiza una incisin cutnea sinuosa, comenzando en un punto distal entre las
eminencias tenar e hipotenar. Se libera el tnel carpiano (nervio mediano) y
contina paralela al pliegue de la mueca (evitando lesionar la rama cutnea
del nervio mediano) para alcanzar el borde cubital de la mueca y liberar el
canal de Guyon (nervio cubital). A continuacin se desva la incisin hacia el
borde radial del tercio medio del antebrazo y nuevamente hacia el borde cubital del codo, para as trazar un colgajo cutneo que cubra el nervio mediano.
A nivel del codo, se incide inmediatamente ventral a la epitrclea, evitando la
contractura cicatricial de la fosa antecubital y manteniendo cubiertos el nervio
cubital y la arteria braquial.
Si despus de la descompresin del compartimento permanece la palidez y
tensin de los vientres musculares, debe realizarse una epimisiotoma de todos
los vientres. Si no es suficiente, se puede extender la fasciotoma proximal-

14

mente sobre el paquete vascular braquial para descomprimirlo y abrir la regin


anterior al codo y la aponeurosis del bceps braquial.
Transcurrida la fase intermedia temprana, pasadas 6 a 12 horas tras la lesin,
la revascularizacin secundaria puede resultar importante, mediante trombectoma o injerto venoso.
Si el sndrome afecta los compartimentos intrnsecos de la mano, se inciden
las regiones dorsal, tenar e hipotenar para llevar a cabo la fasciotoma de urgencia. El dedo se descomprime mediante incisiones laterales realizadas por
el eje medio, siguiendo la porcin ms dorsal de los pliegues de flexin de las
articulaciones interfalngicas.
Generalmente, las heridas se dejan abiertas (cubiertas por apsitos estriles)
hasta un cierre diferido en un segundo tiempo quirrgico a las 48 a 72 horas
(3 a 5 das como mucho). En ocasiones, debido a la extensin de las incisiones,
el cierre puede requerir injertos o colgajos cutneos.

15

16

17

Qu otras medidas teraputicas podemos emplear?


El tratamiento con oxgeno hiperbrico se emplea slo en casos de gravedad
lmite y tras las fasciotomas. El tratamiento mdico tiene un papel adyuvante,
con espasmolticos, vasodilatadores, corticoides y antibiticos. ltimamente
tambin se han empleado agentes antioxidantes y manitol, ste ltimo por
su efecto antioxidante que reduce la lesin por isquemia-reperfusin y por su
efecto hiperosmolar que reduce el edema. Tras la fasciotoma, est indicada la
ferulizacin y elevacin del miembro para favorecer el retorno venoso y reducir
el edema.
Dependiendo del tiempo de evolucin y la severidad del cuadro, durante la
etapa de reperfusin inmediata se pueden producir cambios hemodinmicos
importantes en el paciente y puede requerir apoyo en unidades de cuidados
intensivos. Se ha descrito una marea con acidosis metablica importante,
incremento de niveles de lactato en sangre, estado de choque circulatorio, insuficiencia renal aguda y hasta Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto

18

(SDRA). Tras un procedimiento quirrgico correcto, si no hay un seguimiento


adecuado, todo puede fracasar por no haber una previsin de los pasos posquirrgicos a seguir.

Pronstico
El pronstico ser excelente en cuanto a la recuperacin neuromuscular del
compartimento siempre que se haga un diagnstico y tratamiento oportunos,
sin una demora excesiva. Por lo tanto, el pronstico general estar determinado por la lesin que ha llevado al sndrome.
Con un diagnstico tardo, puede aparecer una lesin permanente en el nervio
y la consecuente prdida funcional muscular. Este retraso suele ocurrir en casos de limitacin de consciencia, en los que el paciente no puede quejarse por
dolor. Tras 8 horas de compresin puede ocurrir lesin nerviosa permanente.
Qu posibles complicaciones cabe esperar?
La lesin neuromuscular permanente es la principal complicacin del sndrome
compartimental, pudiendo deteriorar la funcin trgicamente, como ocurre en
el sndrome de Volkmann.
La amputacin puede requerirse en los casos ms graves.

19

Prevencin
Se puede prevenir el sndrome compartimental?
Los pacientes con fracturas deben ser atendidos lo antes posible para estabilizarla e inmovilizarla. Los pacientes portadores de vendaje o escayola, as como
los que cumplan cualquier otro factor etiolgico, deben elevar el miembro
ferulizado y realizar movilizaciones de las articulaciones distales durante el periodo de inmovilizacin. De este modo evitarn o disminuirn el edema. Los
pacientes sometidos a intervencionismo cardiovascular por va arterial perifrica, deben mantener la correspondiente medida compresiva sobre la zona de
abordaje, para as prevenir la formacin de hematoma.
No por ello se puede dejar de controlar el aspecto de la piel, y vigilar si aparece algn sntoma propio de sndrome compartimental, pues el diagnstico
y tratamiento oportunos evitan muchas complicaciones. Con este propsito,
dichos pacientes deben conocer el riesgo de edematizacin y estar prevenidos
para acudir al mdico de urgencias ante el caso de sospecha.

20

Sndrome de Volkmann tras


traumatismo de mano y
miembro superior
Volkmann syndrome after trauma of
hand and upper limb
Concepto
Qu es el sndrome de Volkmann?
El sndrome o contractura isqumica de Volkmann es una lesin isqumica deformante e irreversible de los tejidos, producida por el aumento de la presin
intersticial en un sndrome compartimental no tratado eficazmente a tiempo,
habitualmente en las primeras 24 horas.
Dado que la contractura de Volkmann es una secuela del sndrome compartimental, compartir con l la etiologa. Dicho esto, sabremos que en el sndrome de Volkmann las fracturas supracondleas de hmero son tambin una
causa clsica. En estos casos, la arteria o la vena braquiales o el nervio mediano
pueden comprimirse o lesionarse por el fragmento seo desplazado a ventral; produciendo isquemia, stasis venoso o lesin directa del nervio mediano.
Adems, una hemorragia agravar la presin compartimental ya aumentada
por el edema, conllevando isquemia y disminucin de retorno venoso.

21

Conocida la etiologa del sndrome compartimental, tambin es deducible que


la causa ms frecuente de sndrome de Volkmann en pases en desarrollo son
los vendajes o yesos mal colocados o demasiado apretados.
Es ms frecuente en el miembro superior pero tambin puede aparecer en el
inferior. En el msculo flexor profundo de los dedos, a nivel de tercio medio de
antebrazo, aparecen los primeros cambios. La presentacin clsica del sndrome de Volkmann incluye: codo en flexin, antebrazo en pronacin, mueca en
flexin, pulgar en aduccin, metacarpofalngicas en extensin e interfalngicas en flexin.
Cmo clasificar un sndrome de Volkmann?
Se ha publicado diversas clasificaciones de la contractura de Volkmann. Para
abordar el tratamiento, nos centraremos en la combinacin de dos de ellas:
Tipo I de Holden: contractura proximal al lugar de la lesin.
L eve de Tsuge: infarto limitado a msculos flexores profundos, principalmente en flexin de tercer y cuarto dedos. A veces se acompaa de ligeros
trastornos sensitivos del nervio mediano. Encontramos tenodesis, que se
constatan mediante la extensin del dedo contrado al flexionar la mueca.
No hay contracturas fijas.
Moderada de Tsuge: se trata del caso tpico o clsico. La afectacin avanza
y ha alcanzado el flexor largo del pulgar, pudiendo alcanzar los flexores
superficiales y los msculos flexores de la mueca. Encontramos trastornos
sensitivos del nervio mediano y ocasionalmente del nervio cubital.

22

G
 rave de Tsuge: presenta adems afectacin parcial o total de los extensores, y a veces de los intrnsecos. El nervio mediano est siempre afectado y
el cubital puede estarlo tambin de forma grave.
Tipo II de Holden: contractura en el lugar de la lesin por traumatismo directo.
L eve de Tsuge: se caracteriza por fibrosis parcial de los msculos del rea de
la lesin, sin presentar afectacin nerviosa. Tambin hallamos tenodesis sin
contracturas fijas, como en el tipo I de Holden leve.
Moderada de Tsuge: alcanza musculatura superficial y profunda, pudiendo
asociarse a trastornos de mediano y cubital con consiguientes cambios trficos en pulpejos.
Grave de Tsuge: se trata de casos con tratamiento insuficiente o inapropiado en la infancia. Tambin puede corresponderse a desastres masivos.

Tsuge LEVE:
Tsuge MODERADO:

Tsuge GRAVE:

Holden I: afectacin incluso


proximal a la lesin.

Holden II: afectacin slo


desde la lesin hacia distal.
Preserva proximal.

Infarto de flexores profundos.


Nervios leves: mediano.

Fibrosis de flexores profundos.


Nervios: intactos.

Flexores profundos y
superficiales.
Nervios graves: mediano
(cubital menos).

Flexores profundos y
superficiales.
Nervios ocasionalmente:
mediano y cubital. Distrofia en
pulpejos.

Flexores y Extensores.
Nervios graves: mediano y
cubital.

Tratamiento insuficiente.
Desastres masivos.

23

Tratamiento
Cmo debemos tratar un sndrome de Volkmann?
Tipo I de Holden leve:
Habitualmente es suficiente con una tenolisis tras el desbridamiento y exploracin nerviosa. El estiramiento con plastia en Z de los tendones flexores
afectados ocasiona debilidad muscular, por lo que suele reservarse a los casos
muy localizados o con flexores superficiales intactos. De lo contrario, se puede
recurrir a la transferencia tendinosa.
Tipo I de Holden moderado:
Si el remanente contrctil garantiza la funcionalidad, se realizar la escisin de
la insercin comn de los msculos asociada a la neurlisis oportuna, como
describieron Page y Scaglietti. Se describe brevemente a continuacin.
Bajo isquemia regional, se realiza la incisin clsica de fasciotoma y se localiza
el origen de los msculos flexores en la epitrclea, as como los nervios cubital
y mediano y el paquete vascular braquial.
Se diseca en primer lugar el nervio cubital, desde el reborde supratroclear hasta
el arco tendinoso trazado por las cabezas cubital y humeral del flexor cubital
del carpo. Seguidamente, se diseca el nervio mediano desde proximal al codo
hasta el borde proximal del pronador redondo, separando parte de la aponeurosis bicipital. Se realiza con bistur el desprendimiento subperistico del origen
de los msculos flexores de los dedos, pronador redondo, palmar mayor y menor y flexor cubital del carpo.
El desprendimiento se lleva a cabo en direccin medial y distal, hasta llegar
a la cresta intersea, membrana intersea y porcin radial. Debemos prestar

24

atencin a no lesionar el paquete vascular interseo comn. La banda fibrosa


cicatricial se rompe al desprender el msculo en el espacio interseo proximal,
percibindose a veces un crujido al extender los dedos, y una evidente e inmediata mejora en la amplitud de dicha extensin. La cantidad de msculo que
hay que desprender depende del grado de la contractura en flexin. Finalmente, todos los msculos desprendidos de la porcin proximal y cubital de la cara
volar del antebrazo, se agrupan en la zona proximal del espacio interseo.
En ocasiones, es necesario desprender el flexor largo del pulgar de su origen
en el radio. Para ello, reflejaremos el supinador largo hacia radial, exponiendo
as el hueso, y disecaremos la insercin del pronador redondo, cuidando de no
lesionar la rama sensitiva del radial. Hallado de esta forma el flexor largo del
pulgar, se realiza un desprendimiento subperistico del msculo.
Por ltimo, concluiremos la intervencin con la liberacin de los nervios afectos
que atraviesan los msculos fibrticos, una neurolisis incluso interfascicular en
caso necesario; aprovechando para terminar de escindir toda la masa cicatricial. Las reas de compresin nerviosa clsicas son:

Nervio mediano: bajo el arco tendinoso de origen del msculo flexor superficial de los dedos, bajo las dos cabezas del pronador redondo, entre los
msculos flexores profundo y superficial de los dedos y en el tnel carpiano.
Nervio cubital: entre las dos cabezas de origen del flexor cubital del carpo.
Nervio radial: no suele afectarse.
Toda la musculatura flexora puede avanzarse de 3 a 4 cm en direccin distal.
Dado que esta tcnica conlleva una disminucin de la fuerza proporcional al
avance realizado del origen muscular, a veces es preferible dejar cierto grado
de contractura.

25

En los casos lmite de degeneracin extensa del compartimento flexor profundo, el avance de tejido no contrctil no resulta funcional, por lo que es preferible realizar transposiciones tendinosas. Puede emplearse as los tendones
del flexor superficial de los dedos o de los flexores del carpo, para reparar los
flexores profundos de los dedos y largo del pulgar. En caso de no disponer
de ellos, se puede recurrir a los tendones de los msculos extensores. De este
modo, puede repararse la flexin de los dedos con el extensor del carpo y el
flexor largo del pulgar con el extensor del ndice, el extensor corto de los dedos
o el supinador largo. Adems, puede ser necesaria alguna tcnica de estiramiento tendinoso. Igual que en la tcnica de avance de la musculatura flexora,
es imprescindible la asociacin a la neurolisis de los nervios afectados, incluso
interfascicular si necesario, y a la reseccin de toda la masa necrtica.
Tras la intervencin de escisin del origen muscular o tras las transposiciones
tendinosas, sigue un postoperatorio de inmovilizacin, ferulizacin dinmica
y rehabilitacin importante. El seguimiento clnico y electrodiagnstico ser
constante durante la recuperacin funcional.
Aunque haya recurrencia de la contractura, suele quedar suficiente capacidad
contrctil, y en la mayora de los casos tpicos de contractura de Volkmann se
consiguen resultados satisfactorios.
Tipo I de Holden grave:
Tras la escisin de la masa necrtica, deber realizarse una exploracin de los
nervios con lentes de aumento, reparndose los tramos cicatriciales con injertos nerviosos. En el caso del nervio mediano, a partir de una reduccin a la mitad de su calibre, ser imprescindible la restauracin mediante injerto nervioso
para garantizar la sensibilidad protectora de la mano.

26

En cuanto al msculo, si no es posible la transferencia tendinosa, se realizar la


transferencia de msculo funcional. Emplearemos recto interno (gracilis) dada
la fiabilidad y la baja morbilidad en zona donante, o dorsal ancho en caso de
requerir paleta cutnea. En caso de no hallar buena arteria receptora entre radial, cubital o intersea anterior, da buen resultado el empleo de injerto venoso
para anastomosis de alta presin en arteria braquial. El mejor nervio motor
receptor que suele quedar intacto es el interseo anterior, debindose suturar
a ras de msculo para acortar la fase de reinervacin. Esta fase comienza a los
4 a 6 meses, en los cuales hay que ser prudente en la electroestimulacin fisioteraputica. La transferencia muscular aportar vitalidad el injerto nervioso de
mediano o cubital que cubra, acelerando la recuperacin sensitiva del mismo.
En caso de funcionalidad apropiada de la mano, se desaconseja el alargamiento seo en pacientes con secuelas de la infancia, porque favorece la recurrencia
de la contractura.
Tipo II de Holden leve:
Se corrige mediante la flexoextensin pasiva de los dedos, tras el desbridamiento y exploracin nerviosa. El origen muscular est intacto, por lo tanto, en
caso necesario se elongarn los tendones afectados mediante plastias en Z.
Tipo II de Holden moderado:
Son las tipo II ms frecuentes. Se resuelven mediante la escisin de masa necrtica y neurolisis. A esto se acompaa la elongacin de tendones, injertos en
las uniones musculotendinosas o transposiciones en los casos necesarios. Para
el cierre cutneo puede requerirse Z-plastias, injertos de piel o colgajos.
Tipo II de Holden graves:
Una vez realizada la escisin de la masa necrtica, lo normal es que sea necesario practicar injertos largos de nervios y transferencias funcionales mio-

27

cutneas. Para liberar la contractura se realizarn tcnicas como tenotomas,


osteotomas o artrodesis.

Tsuge LEVE:

Tsuge MODERADO:

Tsuge GRAVE:

Holden I:

Holden II:

Desbridamiento.
Alargamiento tendinoso.
Transferencia tendinosa.
Exploracin nerviosa.

Desbridamiento.
Alargamiento tendinoso.
Exploracin nerviosa.

Desbridamiento.
Escisin de insercin muscular.
Transposiciones tendinosas.
Neurolisis.

Desbridamiento.
Alargamiento tendinoso.
Transposiciones tendinosas.
Neurolisis.

Desbridamiento.
Transferencia muscular libre.
Injerto nervioso.

Desbridamiento.
Transferencia muscular libre.
Injerto nervioso.
Tenotomas, osteotomas,
artrodesis, etc. para liberacin.

Podemos prevenir un sndrome de Volkmann?


Lo ideal es realizar un tratamiento preventivo:
Prevencin del sndrome compartimental (Ver apartado correspondiente).
En los pacientes con sndrome compartimental agudo ya instaurado, debemos realizar un tratamiento eficaz y precoz mediante fasciotoma de
urgencia.
En ltima instancia, qu tratamiento paliativo podemos emprender?
Cuando estn apareciendo los primeros sntomas: termoterapia, masaje circulatorio, elevacin de miembro, movilizaciones activas y pasivas.
Cuando la patologa ya est instaurada: pueden tomarse medidas para trabajar en contra de la retraccin, como termoterapia, ortesis dinmicas, ma-

28

saje circulatorio, trabajo de fuerza, movilizaciones pasivas, activo-asistidas y


activas de las regiones implicadas, hidroterapia y onda corta.

Pronstico
Qu podemos esperar tras un sndrome de Volkmann?
Los pacientes con contracturas musculares leves que involucran slo algunos
dedos tienen mayor probabilidad de recuperar una funcin normal. Los que
pierden el correcto funcionamiento de todos los msculos que mueven los
dedos de la mano y la mueca necesitan una ciruga reconstructiva mayor y no
alcanzarn una recuperacin completa.
Cuanto ms severa sea la contractura, peor ser el funcionamiento de la mano
y la mueca. En casos graves, la mano puede perder su funcin y la sensibilidad.

Bibliografa
1. Brownlee WJ, Wu TY, Van Dijck SA, Snow BJ. Upper limb compartment syndrome: an
unusual complication of stroke thrombolysis. J Clin Neurosci. 2014 May;21(5):880-2.
2. Capo JT, Renard RL, Moulton MJ, Schneider DJ, Danna NR, Beutel BG, Pellegrini VD. How
is forearm compliance affected by various circumferential dressings? Clin Orthop Relat Res.
2014 Oct;472(10):3228-34.
3. Dalton DM, Munigangaiah S, Subramaniam T, McCabe JP. Acute bilateral spontaneous
forearm compartment syndrome. Hand Surg. 2014;19(1):99-102.
4. Frat C, Erbatur S, Aytekin AH, Kln H. Effectiveness of early fasciotomy in the management
of snakebites. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2012 Sept;18(5):417-23.
5. Fischer JP, Elliott RM, Kozin SH, Levin LS. Free function muscle transfers for upper extremity
reconstruction: a review of indications, techniques, and outcomes. J Hand Surg Am. 2013
Dec;38(12):2485-90.

29

6. Freyer M, Vachalova I, Zirngibl B, Heckmann JG. Compartment syndrome following


thrombolysis: clinical features and associated conditions. J Thromb Thrombolysis.
2014;38(2):201-7.
7. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW. Greens operative hand surgery. 5 ed.
New York: Elsevier; 2007.
8. Hung MJ, Mao CT, Kao YC, Hung MY. Delayed onset of forearm compartment syndrome
after transradial percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol. 2015 Jan;178:77-8.
9. Lee C, Lightdale-Miric N, Chang E, Kay R. Silent compartment syndrome in children: a
report of five cases. J Pediatr Orthop B. 2014 Sep;23(5):467-71.
10.
Meyer CL, Kozin SH, Herman MJ, Safier S, Abzug JM. Complications of pediatric
supracondylar humeral fractures. Instr Course Lect. 2015;64:483-91.
11. Neligan PC. Plastic surgery. 3 ed. New York: Elsevier; 2012.
12. Neri I, Magnano M, Pini A, Ricci L, Patrizi A, Balestri R. Congenital Volkmann syndrome
and aplasia cutis of the forearm: a challenging differential diagnosis. JAMA Dermatol. 2014
Sep;150(9):978-80.
13. Pasic N, Bryant D, Willits K, Whitehead D. Assessing outcomes in individuals undergoing
fasciotomy for chronic exertional compartment syndrome of the leg. Arthroscopy. 2015
Apr;31(4):707-13.
14. Sellei RM, Hildebrand F, Pape HC. Acute extremity compartment syndrome: current
concepts in diagnostics and therapy. Unfallchirurg. 2014 Jul;117(7):633-49.
15. Smith K, Wolford RW. Acute idiopathic compartment syndrome of the forearm in an
adolescent. West J Emerg Med. 2015 Jan;16(1):158-60.
16. Velzquez J, Velzquez CJ, Martinez-Sahuquillo JM, Arteta DS, Menndez C. Gua de
prctica clnica del sndrome de tnel carpiano. 1Ed. Internet Medical Publishing; 2015.
17. Wong JC, Vosbikian MM, Dwyer JM, Ilyas AM. Accuracy of measurement of hand
compartment pressures: a cadaveric study. J Hand Surg Am. 2015 Apr;40(4):701-6.
18. Zuker RM, Bezuhly M, Manktelow RT. Selective fascicular coaptation of free functioning
gracilis transfer for restoration of independent thumb and finger flexion following Volkmann
ischemic contracture. J Reconstr Microsurg. 2011 Sept;27(7):439-44.

30