BAB I

LAPORAN KASUS
1.1.

Identifikasi
Nama

: Aska Salsabila

Umur

: 1 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

1.2.

Alamat

: RT 08 Desa Sarang Burung, Jambi

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

MRS

: 30 Juni 2015

No. MR

: 03.23.89

Anamnesis (Alloanamnesis dari ibu kandung)

Keluhan Utama :
Berak cair sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit yang bertambah banyak >4 kali
sehari.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit os demam. Demam tidak terlalu tinggi,
hilang timbul, tidak disertai keringat dan menggigil. Os juga sering batuk, batuk
berdahak warna putih, dahak kuning (-), darah (-), sesak nafas (-). Os tidak berobat
dan hanyak diberi obat yang dibeli sendiri (paracetamol). Demam hilang bila minum
obat.
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, os berak cair, tidak terus
menerus, 2-3 hari/minggu, frekuensi 2-3x/hari, jumlah +3-4 sendok makan/kali,
kadang berlendir, tidak berdarah, warna kuning. Keluhan tidak disertai demam (-),
batuk (-), mual dan muntah (-). Namun os tidak dibawa berobat.
Sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit, os semakin sering berak cair, berak
terus menerus, frekuensi >4x/hari, jumlah +5 sendok makan/kali, ampas sedikit,
berlendir, tidak berdarah, warna kuning. Os juga muntah-muntah, frekuensi >5x/hari,
isi muntah apa yang dimakan, muntah tidak menyemprot. Nafsu makan menurun,
namun os masih mau minum air putih. Os kemudian dibawa ke IGD RS Abdul Manap
Jambi.

2
Riwayat makan sebelumnya anak mendapat ASI dari lahir sampai usia 5
bulan, selanjutnya anak mendapat susu formula diberikan 5-6 kali perhari, + 60 cc
perkali 2 sendok takar susu. Sejak usia 6 bulan, anak diberi makanan pendamping
berupa bubur nasi, + 5 sendok takar perkali sebanyak 2 kali/hari dan biskuit 1 keping
2 kali sehari. Di usia 8 bulan, anak makan bubur dengan lauk sayur dan terkadang
daging, +8 sendok takar perkali sebanyak 2 kali/hari. Sejak usia 1 tahun anak mulai
makan nasi dengan lauk sayur, terkadang diberi daging, +8 sendok takar perkali
sebanyak 2 kali/hari dan sering jajan makanan instan. Porsi makan anak tidak
bertambah sejak usia 1 tahun.
Sejak 2 bulan yang lalu anak sering tidak mau makan, hanya minum susu
formula 3-4 kali/hari sebanyak 30 cc/kali dan nasi dengan lauk sayuran +8 sendok
takar perkali sebanyak 2 kali/hari.
Sejak 1 minggu yang lalu anak kurang mau makan dan dan hanya minum susu atau
air putih saja.
Berat badan anak tidak naik sesuai perkembangan sejak usia 5 bulan. Berat
badan anak tertinggi yang tercatat adalah 7.2 kg di usia 9 bulan. Berat badan anak saat
masuk rumah sakit adalah 6.5 kg. Buang air kecil jumlah dan warna biasa.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat batuk yang sering berulang namun tidak diobati ada.
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal
Riwayat Kehamilan Ibu :
Kehamilan kurang bulan, usia kehamilan 8 bulan, selama hamil tidak pernah
menderita sakit berat, kontrol teratur ke bidan, mendapat suntikan TT2x. Tidak ada
riwayat makan obat-obatan, jamu dan mendapat penyinaran selama hamil.

Riwayat Kelahiran :
Lahir spontan di bidan, usia kehamilan 8 bulan, ditolong bidan, langsung menangis
kuat, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir ibu lupa.

Riwayat Makanan dan Minuman

-

ASI
Susu formula
Biskuit
Bubur nasi
Nasi putih

: 0-5 bulan
: 5 bulan- sekarang
: 5 bulan- 1 tahun
: 6 bulan- 1 tahun
: 1 tahun- sekarang

Riwayat Imunisasi :
-

BCG
Polio
DPT/HiB/HB
Hepatitis B
Campak
Kesan

: 1 bulan
: 2, 4, 6 bulan
: 2, 4, 6 bulan
: 0 bulan
: 9 bulan
: imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

-

Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 8 bulan
Merangkak
: 7 bulan
Berdiri
: 1 tahun
Berjalan
: masih berpegangan
Dilakukan pemeriksaan KPSP pada anak namun anak tidak kooperatif sehingga
hasil pemeriksaan meragukan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Rumah semi permanen, sumber air minum dari air kemasan galon yang direbus.
Pekarangan ada tapi sempit, sampah dibakar, jamban sehat.
1.3.

Pemeriksaan Fisik (30 Juni 2015)

Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Nadi
Laju Pernafasan
Suhu
Berat Badan
Panjang Badan
LiLa
Lingkar Kepala
Status Gizi
BB/U
PB/U
BB/PB

: Tampak lemas dan irritable

: Compos mentis
: 128x/menit
: 25x/menit
: 38,7 oC
: 6,5 kg
: 69 cm
: 12,5 cm
: 43 cm
:
: dibawah -3 SD
: dibawah -3 SD
: -2 SD s/d -3 SD

Kepala

: bentuk kepala bulat simetris, lingkar kepala 43 cm (> -2 SD

Rambut
Mata

standar Nellhaus)
: pirang, tipis, tidak mudah rontok
: tampak cekung, air mata ada, konjungtiva anemis (-/-), sclera
ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+

Telinga
Hidung
Mulut
Leher

:
:
:
:

normal
tidak ada kelainan
napas cuping hidung (-)
mukosa mulut dan bibir kering, sianosis sirkum oral (-)
pembesaran KGB (-), pembesaran kelejar tyroid (-), pembesaran
kelenjar parotis (-)

Thorax
Jantung

Paru

:
: ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba LMCS RIC V, BJ I
dan II reguler, HR 128x/menit, murmur (-), gallop (-)
: normochest, sela iga tampak jelas, gerakan simetris saat statis dan
dinamis, retraksi (-), stem fremitus sulit dinilai, sonor (+/+),

1.4.

Abdomen

vesikular (+) normal, ronkhi (+/+), wheezing (-)

: datar, distensi (-), lemas, bising usus meningkat, hepar dan lien

Kulit
Genitalia
Ekstremitas

tidak teraba, nyeri tekan (-)

: lemak subkutan tipis, turgor kembali lambat
: tidak ada kelainan, baggy pants (+)
: akral hangat, pucat (-), CRT< 2,

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (30 Juni 2015)
Darah rutin :
Hb
: 8,1 g/dl (10-12)
Leukosit
: 34.300 mm3 (5000-10000 mm3)
Trombosit
: 571.000 mm3 (200.000-500.000 mm3)
RBC
: 3.220.000 mm3 (4.100.000-4.900.000 mm3)
MCV
: 61,8
MCH
: 25,4
Diff Count
: 0/0/1/73/20/6
GDS
: 97 mg/dl
Bleeding Time: 3 menit
Clotting Time : 7 menit

1.5.

Diagnosa Klinis
Gizi Buruk dengan komplikasi (GEA dehidrasi ringan-sedang, anorexia, anemia, dan
demam, kondisi III) + susp TB Paru.

5
1.6.

Penatalaksanaan
(rencana III)
IVFD RD 15 gtt/m macro

1.7.

Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP

1 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

2 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

3 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

4 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

5 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

6 Juli 2015
S:
O:
A:

6
P:

7 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

8 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

9 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

10 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

11 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

12 Juli 2015
S:
O:
A:
P:

13 Juli 2015
S:
O:
A:
P: