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Prof. Eng. T.R.

Rodrigo C Souza
As imagens por Raios-X são
formadas por diferença de
atenuação dos fótons da radiação
ao atravessarem o corpo.
A radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma
diferença de pelo menos 10% em densidade, enquanto a TC pode
detectar diferenças de densidade entre tecidos de 1 % ou menos.
Formação da Imagem
Fatores não controláveis
velocidade e capacidade do Scanner
tamanho e peso do paciente
idade, condição cardíaca e renal

Controláveis
concentração
volume
duração da injeção
delay(retardo pre-scan)
informação adquirida
Os Meios de contraste
começaram a ser
utilizados em 1923 na
busca na realização do
diagnóstico certeiro e
precoce, melhorando
as chances dos
pacientes obter o
tratamento preciso e
mais eficiente
São substâncias que pelas suas
características físico-químicas são capazes
de absorver raios X (radiopacidade).
Combinam uma capacidade de absorção
satisfatória com uma tolerância suficiente
pelo organismo.
http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Barium-sulfate-2D.png
O Sulfato de Bário (BaSO4) é um sal insolúvel
em água e em gordura. É utilizado
mundialmente como contraste em exames
radiológicos, administrado por via oral ou retal.
Os principais exames realizados com este
contraste são o enema opaco, a radiografia de
esôfago, estômago e intestino(s). A absorção
desta substância, tanto por via oral quanto por
via retal, pode levar a reações tóxicas, que
surgem nas primeiras horas após o uso.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm
Os sinais e sintomas de intoxicação por bário são:
•náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal;
•agitação, ansiedade;
•astenia, lipotimia, sudorese;
•tremores, fibrilação muscular, hipertonia dos músculos
da face e pescoço;
•dispnéia, arritmia cardíaca;
•parestesias de membros superiores e inferiores;
•crises convulsivas e coma.

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm
A análise do Instituto Nacional de Controle de Qualidade
em Saúde (INCQS) da Fiocruz/MS detectou a presença
de grande quantidade de carbonato de bário e sulfeto
de bário nas amostras do Celobar Suspensão Oral.
Estas substâncias são sais solúveis de bário que,
absorvidas pelo organismo, podem causar intoxicação e
morte. No laudo de análise nº1.872.00/03, do INCQS, o
produto Celobar foi considerado insatisfatório e
apresentou os seguintes resultados:
identificação positiva para os Íon Sulfeto, Íon Carbonato,
Íon Sulfato e Íon Bário;

http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm
As dosagens identificadas: do Bário Solúvel (14,4 ± 0,3)
% P/P (exceto o referente ao Sulfato de Bário); do
Carbonato de Bário (13,2 ± 0,1) % P/P (pesos/peso); do
Sulfeto de Bário (0,05 ± 0,2) % P/P e do Sulfato de Bário
(44,7 ± 0,2) % P/P;
Contagem Total de Bactérias Aeróbias: Resultado = 3,0
x 105 UFC/mL, Conclusão Insatisfatório e Pesquisa de
Pseudomonas aeruginosa Resultado = presença em 1
mL,
Conclusão: Insatisfatório.
Além do Celobar, foram coletadas amostras dos
produtos E-Z-Paque, Bário-paque e Bariogel. Os
resultados da análise realizada pelo INCQS indicaram a
ausência de sais solúveis de bário, sendo as amostras
consideradas satisfatórias.
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2003/180603.htm
www.scielo.br/img/fbpe/rb/v35n5/12948f1.jpg
www.colorretal.com.br/imagens/imgcolo/id38_2.jpg
contém em media 60% de iodo

ASPECTOS GERAIS
A estrutura básica dos meios de contraste iodados é
formada por um anel benzênico ao qual foram
agregados átomos de iodo e grupamentos
complementares, onde estão ácidos e substitutos
orgânicos, que influenciam diretamente na sua
toxicidade e excreção.

http://pt.wikipedia.org/
 Todos os meios de contraste iodados utilizados
regularmente são muito hidrofílicos, tem baixa
lipossolubilidade, peso molecular inferior que
2000 e pouca afinidade de ligação com proteínas
e receptores de membranas. Distribui-se no
espaço extracelular, sem ação farmacológica
significativa
MONÔMERO DÍMERO
COOH COOH R3

I I I I I I

R1 R2 R1 R2

I I I
I
3 átomos de IODO 6 átomos de IODO
Monômeros
Monômeros Iônicos
•Dissociam em duas partículas, 1 ânion radiopaco e 1 cátion (Na
ou Meglumina).
•Fornecem 3 átomos de iodo para 2 partículas (R=1,5)
Monômeros Não-Iônicos
•Não se dissociam.
•Fornecem 3 átomos de iodo para 1 partícula. (R=3)

Dímeros
Dímeros Iônicos
•Dissociam em 1 ânion radiopaco (ioxalato) e 1 cátion (Na ou
Meglumina)
•Fornecem 6 átomos de iodo para 2 partículas. (R=3)
Dímeros Não-Iônicos
•Não se dissociam.
•Fornecem 6 átomos de iodo para 1 partícula. (R=6)
Nomeado em homenagem ao químico Johan Gadolin é
um elemento químico de símbolo Gd e de num.
atômico igual a 64. À temperatura ambiente, o gadolínio
encontra-se no estado sólido. Faz parte do grupo
das terras raras.
O gadolínio é usado para a manufatura de (CDs) e
memórias de computador e seus critais tem aplicações
em forno de micro-ondas.
Foi descoberto em 1880 por Galissard de Marignac.

http://pt.wikipedia.org/
Os agentes de contrastes de RMN, particularmente os
baseados no gadolínio, são extremamente seguros e
não nefrotóxicos*

As reações incluem naúseas, cefaléia, perversão do


paladar

Nefrotóxico em altíssimas doses


http://pt.wikipedia.org/
Compostos químicos do gadolínio:
Linear - dissocia mais facilmente e rapidamente,
liberando o íon de gadolínio livre (tóxico) do quelato;
Macrocíclico é considerado mais estável e com
dissociação mais lenta.
Devido à toxicidade de sua forma iônica, o gadolínio
é utilizado com um quelato. O gadolínio (Gd 3+) ou
mesmo a reação do quelato com íons metálicos
endógenos (fosfato, zinco) pode ser causador de
dano tecidual.
Fibrose Sistêmica Nefrogênica
•Publicada primeiramente em 2000
•Não existe tratamento efetivo.
•Severa, progressiva e irreversível, comprometendo os
pulmões, coração, fígado, rins, testículo, músculo e até
duramáter.
•Observada em pacientes com insuficiência renal em
grau moderado ou avançado e pacientes submetidos a
transplante hepático.
•Uso de gadolínio em pacientes nefropatas, dialíticos,
transplantados, estados de hipercoagulabilidade,
trombose venosa profunda, pós-operatório de cirurgia
vascular.
Paciente sexo feminino, 60 anos de idade,
nefropata, submetida a angioRM 3Dcom
gadolínio pré transplante renal

E. Kanal. Pittsburgh Medical Center.


Chair ACR MR Safety Committee
Parede de um vaso dermal com depósito de
cálcio,fósforo, sódio e gadolínio

E. Kanal. Pittsburgh Medical Center.


Chair ACR MR Safety Committee
Reações cutâneas
causadas pós uso
de gadolíneo

Radiology 2007; 243:148-157


 DENSIDADE: (g/ml)
Nº de átomos de iodo por mililitro de solução;
 Viscosidade
- A força necessária para injetar a substância
através de um cateter aumenta
geometricamente com a concentração da
solução e com o peso molecular;
- Não-iônicos diméricos tem maior viscosidade
que não iônicos monoméricos;
- Depende da temperatura;
 Osmolaridade = Num partículas / Litro

 Osmolalidade = Num partículas / Kg


- Os contrastes iônicos têm maior osmolalidade do
que os não iônicos porque dissociam cátions e
ânions na solução.
- Refere-se a graduação osmótica – pressão que uma
molécula exerce nas membranas das células.
 Osmolalidade sanguínea: 285 a 295 mOsm/kg H20
Meio Hipertônico – causa retração das hemácias e aumento do volume
plasmático.
1860 – diatrizoato de meglumina (iônico)
844 – iohexol 350 (não iônico)
796 – iopamidol 360 (não iônico)
702 – ioversol 320 (não iônico)
672 – iohexol 300 (não iônico)
616 – iopamidol 300 (não iônico)
600 – ioxaglato 300 (não iônico)
290 – iodixanol (não iônico – Isosmolar)
Meio Isotônico – não causa retração das hemácias.

Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56


1. Via de administração = determina a
quantidade de substância que chegará ao
órgão
2. Dose de contraste
3. Velocidade de injeção
4. Calibre do cateter = em função da
viscosidade
5. Temperatura da substância =
principalmente Não Iônicos
6. Retardo a tempo de scan = fases
ENDOVENOSO INTRA-ARTERIAL
TC – corpo e encéfalo Angiocardiografia
Angiografia por Angiografia coronária
subtração digital
Urografia excretora Aortografia
Venografia Arteriografia visceral e
periférica
Angiografia por
subtração digital intra-
arterial
Angiografia cerebral e
veretebral
Mielografia Cisternografia
(Lipossolúvel*)
Oral – TGI pielografia retrógrada
Cavidades corpóreas – Uretrografia
herniografia,
peritoniografia
Histerossalpingografia Cistografia
Artrografia Sialografia

Colangiografia Dacriocistografia

Colangiopancreatografia Miscelânea – exames


endoscópica mistos
Segundo Vergara = não-iônicos aquecidos
representam melhor opção para evitar
reações graves
 Sugeridoaquecimento a 37o.C
 temperatura = viscosidade = facilita
administração
 Reações fisicoquimiotóxicas estão
diretamente relacionadas a dose
 Hiperosmolaridade e viscosidade

 Reações idiossincráticas não são


consideradas dose dependente
 Sensação de calor
 Dor vascular
 Hipervolemia
 Lesão endotelial
 Alteração da hemácia
 Redução da função renal
 Arritmia
 Convulsão e paralisia
 Alteração da coagulação
 Reação severa ou fatal
 Hipotensão grave
 Perda da consciência
 Convulsão
 Edema pulmonar
 Urticária
 Edema laríngeo
 Broncoespasmo
 Parada cardíaca
Realçam diferencialmente tecidos normais e anormais e
assim melhoram a discriminação de tumores e processos
inflamatórios dos tecidos normais

hiperdensa, isodensa ou hipodensa


Capacidade de absorver radiação - positivos ou negativos
Composição - iodados e não iodados
Solubilidade - hidrossolúveis, lipossolúveis, insolúveis
Dissociação - iônicos e não iônicos
O contraste se dilui no
sangue, mas não é absorvido
pelas células ele corre pela
corrente sanguínea
rapidamente.
Ao ser injetado endovenoso
via veia cubital, chega ao
átrio/ventrículo direito,
espalha pelas artérias
pulmonares, retorna pelas
veias pulmonares ao
átrio/ventrículo esquerdo,
sai pela aorta
ascendente que irriga o
tronco braquicefálico,
desce a descendente
de onde começa a se
espalhar pelo corpo, a
artéria renal em cerca
de 15 segundos de
delay começa
concorrer para e
eliminação do contraste
do organismo,
enquanto o mesmo
ainda não se espalhou
totalmente pelo corpo,
a tireóide ao sentir a elevação
da taxa de iodo produz
hormônio, liberando na
corrente sanguínea um
agente que acelera a função
renal.
O contraste penetra nos
tecidos juntamente com o
sangue pelas artérias,
espalha pelos capilares mas
não e absorvido intracelular
(parenquimograma), retorna
pelas veias ao coração e será
novamente distribuído ao
organismo.
Os rins filtram o contraste
eliminando-o da corrente
sanguínea, diz-se
nefrotóxico o contraste pelo
seu alto peso molecular e
pelo volume
injetado, que sobrecarrega
a função renal.
Resumindo,
aproximadamente
10s o MC atinge a
circulação arterial sistêmica
e já chega diluído e com
algum grau de
extravasamento da
circulação para o interstício.
Fase arterial hepática
Artéria hepática - 85% dos tumores hepáticos derivam
dela.
Quando o contraste chega à artéria hepática, chega
também à artéria esplênica, mesentérica superior e
inferior

Fase venosa porta


Cerca de 10s depois retorna via veias esplênicas,
mesentérica superior e inferior para depois preencher a
veia porta
Via Oral - aparelho digestório
Via Retal - reto, intestino grosso
Via Fístula - para localização do trajeto
Via Dreno - localizar, estudar funcionamento
Via Endovenosa - estruturas vascularizadas
Intra-articular – para grandes articulações
Esparadrapo Garrote Contraste
Baritado
Contraste Sonda
Iodado

Algodão

Contraste
Iodado

Gaze
Jelco Seringa
Êmbolo da
Bomba Injetora
Bandeja de
Materiais
Bolo manual, Gotejamento ou Automatizado
--Manual
prós- simples, barato, fácil,rápido
contras- inconsistente, oscilante, requer dois
operadores
--Gotejamento
prós- uso específico, melhor se utilizado como
complemento (urotomografia)
contras- inconsistente, não confiável, baixo nível de
realce
--Automatizado (bomba)
prós- precisão, confiabilidade, melhor realce ao MC,
menor tempo de infusão
contras- manutenção (esterilização)
10s AngioTC cerebral
15s TEP
20s Tórax, AngioTC Abdominal
25s Pâncreas
27-30sFase arterial hepática
30s Membros superiores
40s Baco arterial, membros inferiores
50s Rim fase nefrográfica
60s Baco Fase equilíbrio
70s Fase portal hepática
* Apos 2min há equilíbrio de contraste nos tecidos extracelulares
4min Rim fase excretora
8min Bexiga
6-10min Fígado fase equilíbrio
Gráfico comparativo de contrastação
arterial e hepática por bomba de infusão

UH
250

200 artéria
150

100

50 fígado

1 2 3 4 5 min
Gráfico comparativo de contrastação por
diferentes métodos de administração

UH
250

200 Bomba
150 Manual
100
Gotejamento
50

1 2 3 4 min
Volumes médios usados
50ml - crânio, mastóides, coluna
70ml - ap.urinario, hipófise
80ml - pelve
100ml - tórax, abdome
120-150ml - angioTC

Tempos prolongados de infusão aumentam o período


no qual o contraste permanece em nível aceitável,
permitindo assim maior período de corte (exemplo
para TEP 90ml a 5ml/s e em seguida 60ml 2,5ml/s)
Altos níveis contraste melhoram a detectabilidade de
lesões hepáticas
O MC e tóxico para os tecidos, particularmente para
a pele, produzindo reação inflamatória com pico
máximo 24-48h, e recomendado acompanhamento
clínico nas primeiras horas. Recomenda-se elevação
do membro acima do nível do coração para facilitar
a drenagem e reduzir o edema, aplicação de
compressas quentes e frias pode ser efetiva.
Extravasamentos 50ml ou mais podem
apresentar sinais de má evolução
necessitando avaliação urgente como
aumento do edema ou dor após as 2
primeiras horas, redução da perfusão tissular,
alteração de sensibilidade, ulceração ou
presença de bolhas.
Reações aos MC

Contribuição: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA


Nível de risco
Alta segurança - nenhum outro e tão
utilizado com relação a freqüência / volume

Meio de contraste Risco

Risco elevado iônico 1 em 32 administrações

Baixo risco iônico 1 em 251 administrações

Risco elevado
Não-iônico 1 em 718 administrações

Baixo risco Não-iônico


1 em 1084 administrações

Palmer FJ Australas Radiol, 1988


Reações Adversas
Iô n ic o s N ã o - iô n ic o s

Náuseas 4 ,5 8 % 1 ,0 4 %

C a lo r 2 ,2 9 % 0 ,9 2 %

V ô m it o 1 ,8 4 % 0 ,3 6 %

P r u r id o 2 ,9 7 % 0 ,4 5 %

U r t ic á r ia 3 ,1 6 % 0 ,4 7 %

Rubor 1 ,1 2 % 0 ,1 6 %

D o r v a s c u la r 0 ,4 0 % 0 ,0 5 %

R o u q u id ã o 0 ,0 9 % 0 ,0 2 %

E s p ir r o s 1 ,6 5 % 0 ,2 4 %

Tosse 0 ,5 8 % 0 ,1 5 %

D o r n o p e it o 0 ,0 9 % 0 ,0 3 %

D o r a b d o m in a l 0 ,1 1 % 0 ,0 2 %

P a lp it a ç õ e s 0 ,2 0 % 0 ,0 6 %

E d e m a f a c ia l 0 ,1 1 % 0 ,0 1 %

C a la f r io s 0 ,0 9 % 0 ,0 3 %

D is p n é ia 0 ,1 7 % 0 ,0 4 %

Q ueda de PA 0 ,1 0 % 0 ,0 1 %

Katayama H - Radiol, 1990


O Colégio Brasileiro de Radiologia
recomenda o uso de contrastes não-iônicos
em pacientes de alto risco
Pacientes com história de alergia e asma
Alergia a alimentos (mariscos e frutos do mar)
Antecedente de reação prévia aos meios de contrastes
Hipertireoidismo
Desidratação
ICC descompensada
Insuficiência respiratória
Insuficiência renal
Nefropatia diabética
Doença auto-imune
Uso de beta-bloqueador
Ansiedade
Idade < 1 ano e > 60 anos
Quanto ao grau de severidade
· Leve: geralmente não requer tratamento
medicamentoso (autolimitada), sendo necessária
apenas observação.

Náusea/vômito Alteração do Sudorese/leve


paladar palidez
Calor Prurido Exantema
Cefaléia Rubor Congestão
discreta nasal
Tontura Calafrios Espirros
Ansiedade Tremores Inchaços em
olhos e boca
· Moderada: clinicamente mais evidente do que a
reação leve requer observação cuidadosa e
freqüentemente tratamento medicamentoso.

Vômitos intensos Laringoespasmo Dor tórax e


abdome
Edema facial Rigidez Urticária intensa
Hipertensão Dispnéia – sibilos Broncoespasmo
Hipotensão Cefaléia intensa Mudança na
freqüência
Cardíaca
· Severa (grave): necessita atendimento imediato, pois
apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalização.
Pode ter como pré reações leves/ moderadas.

Inconsciência Arritmias com repercussão


clínica

Convulsão Parada cardiorespiratória


Edema agudo de pulmão Colapso vascular severo

· Fatais: As causas mais comuns de óbitos incluem


colapso cardiorespiratório, edema pulmonar, coma,
broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea
(edema de glote).
Reações -avaliar o risco x benefício
As reações mais comuns são: sensação de calor,
gosto metálico na boca e vontade de urinar.
São raros os casos de alergia tardia, mas podem
ser: dor de cabeça, mal estar e vômitos. Nestes
casos não passados os sintomas, deve-se pedir
para o paciente retornar ao Hospital.

Reações anafiláticas
vasodilatação cutânea – urticária;
vasodilatação mucosa - obstrução nasal ou
laríngea;
vasodilatação do leito vascular periférico - choque
e broncoespasmo;
(não dependem do volume empregado)
Reações Quimiotóxicas
efeitos colaterais relacionados a neurotoxidade,
depressão cardíaca, disritmia, lesão vascular e renal.

Doença renal
principalmente nos diabéticos, creatinina sérica>1,5mg/dl,
pacientes devem estar hidratados antes e apos o exame
pois podem desenvolver redução da função renal
Nefrotoxidade - aumento nos níveis de creatinina
possivelmente por alteração hemodinâmica, toxidade
tubular direta e lesão celular tubular causando obstrução
dos túbulos.
Predisposição- diabetes, insuficiência renal
preexistente (creatinina>1,5), desidratação, uso de
diuréticos, mieloma, hipertensão e hiperuricemia a
creatinina sérica começa a subir 24h apos o exame,
atinge o pico em 96h (4 dias) e retorna ao estado
inicial de 7 a 10 dias
Paciente com IR em diálise, a maior preocupação é a
sobrecarga hídrica, a diálise remove as moléculas do
contraste, apenas se houver insuficiência cardíaca
deve-se dialisar o paciente imediatamente, a maioria
dos casos de insuficiência renal pós exame se
recuperam sem tratamento.
METFORMINA
(Glucofage*, Glifage*, Dimefor*, Glucoformin*)
Anti-hiperglicemiante oral usado em diabéticos não
dependentes de insulina e para doença de ovário
policístico. Efeito adverso acidose lática.
A meia vida e de 3h, e 90% e excretada em 24h. IR e
uma situação de risco e a associação com contraste e
preocupante, a Metformina deve ser suspensa 48h
antes do exame e 48h após (vide bulas Shering, , desde
que a função renal esteja normal, também e
recomendável dosar a creatinina antes da re-introdução
quando apresentar redução do volume urinário.
Lactantes
interromper a amamentação desde a
administração de contraste endovenoso até
24 horas após a realização do exame.
VISIPAQUE® pode ser excretado no leite
materno.
ANTIHISTAMÍNICOS E CORTICÓIDES

Controverso
Comprovadamente reduzem as reações graves
Corticóides agem após 6 horas
Bibliografia:
•AVR – Assistência a vida em Radiologia, publicação do CBR,
patrocinada pela Schering do Brasil; 2000
•Apostila do curso de Radiologia Contrastada. CETEP. 2001
•Jornal da Imagem – SPR. Setembro 2007
•Bontrager,K. L. Tratado de Técnicas Radiologicas. 5°Ed
•Karlsson JOG, Gregersen M, Acta Radiol.1994; 35, Supl.394:56

•Sites:
•www.playmagem.intro;
•http://www.visipaque.com/;
•www.cbr.org.br;
•pt.wikipedia.org;
•www.anvisa.gov.br;
•www.scielo.br;

•Contribuição: Eduardo Toshiyuki Moro, TSA

Rodrigo C Souza – Técnico de Radiologia desde 2000, formado em


Engenharia de Controle e Automação, pós graduando em
Engenharia Biomédica