LAMPIRAN HASIL VISITASI RSIA AMANAH

JLDr.MOCH SALEH No.43 PROBOLINGGO

TAHUN 2014
B. Sumber Daya Manusia
No
I.

Jenis Ketenagaan
Medis
1. Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi

2. Dokter Spesialis Anak

3. Dokter Spesialis Lainnya :

a. Spesialis Anestesi
b. Spesialis Penyakit Dalam
c. Spesialis Radiologi
d. Spesialis Bedah Umum
II.

Keperawatan dan Kebidanan

1. Keperawatan
2. Bidan

III.

Kefarmasian
1. Apoteker
2. D3 Farmasi / Asisten
Apoteker

Kondisi di Lapangan

Seharusnya

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

- dr. Spesialis OG 2

Jumlah dokter spesialis obstetri dan ginekologi

minimal 1 orang
Setiap dokter untuk yang menjalankan praktik
kedokteran wajib memiliki SIP

-Sesuai

- Dr. Anak ada 2

- yang satu belum mempunyai SIP

Jumlah dokter spesialis anak minimal 1 orang

Setiap dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran wajib memiliki SIP

- Sesuai

a.
b.
c.
d.

e.
f.
g.
h.

- Seharusnya dr.Sp Penyakit Dalam : : 1 orang dan

dr.Sp Radiologi : 1 orang

Spesialis Anestesi : 2
Spesialis Penyakit Dalam : Spesialis Radiologi : Spesialis Bedah umum : 1

Spesialis Anestesi : 1 orang

Spesialis Penyakit Dalam : : 1 orang
Spesialis Radiologi : : 1 orang
Spesialis Bedah umum : : 1 orang

-Terdapat 14 tenaga perawat

- ada sebagian yang belum mempunyai
SIK
Terdapat 8 tenaga bidan, terlatih APN
-- ada sebagian yang belum mempunyai
SIK

Jumlah tenaga keperawatan minimal 25 orang

dan sudah PONEK

Menambah Tenaga Keperawatan 11 orang + PONEK

Jumlah tenaga bidan minimal 12

+ PONEK

Menambah Tenaga 4 terlatih PONEK

Terdapat 1 tenaga apoteker

SIPA sudah

Jumlah tenaga apoteker minimal 1

Jumlah sudah sesuai

Tenaga asisten apoteker 2 orang,

SIKTTK belum ada

Jumlah tenaga asisten apoteker minimal 1

Tenaga asisten apoteker sudah sesuai

IV.

V.

Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Gizi
1. D3 Gizi Klinik / dietisien
2. D1 Gizi Klinik / dietisien

VI.

Rekam Medis
D3 Rekam Medis

Terdapat tenaga D3 Analis Kesehatan

belum ada

Jumlah tenaga D3 Analis Kesehatan minmal 1

-Seharusnya ada tenaga analis kesehatan

Tenaga D3 Gizi Klinik / dietisien /tidak

ada

Jumlah Tenaga D3 Gizi Klinik / dietisien minimal

1 orang

Seharusnya ada tenaga Gizi

Tenaga D1 Gizi Klinik / dietisien

/tidak ada

Jumlah Tenaga D1 Gizi Klinik / dietisien minimal

1 orang

Seharusnya ada tenaga Gizi

Tenaga D3 Perekam kesehatan

tidak ada

Jumlah Tenaga D3 Rekam Medis minimal 1 orang

Seharusnya ada tenaga Rekam Medis

A. Pelayanan
No
1

Jenis Pelayanan
Pelayanan Spesialistik kebidanan
dan kandungan umum

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Ada

Pelayanan spesialis anak umum

Pelayanan spesialis lain:

a. Spesialis Anestesi
b. Spesialis Penyakit Dalam
c. Spesialis Radiologi
d. Spesialis Bedah Umum

Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Jalan

Ada / Tidak ada

Ada

Pelayanan Gawat Darurat

Ada / Tidak ada

Ada

Ada / Tidak ada

Ada

Pelayanan Rawat Intensif (minimal

HCU)
Pelayanan bersalin

Ada / Tidak ada

Ada

Pelayanan operasi

Ada / Tidak ada

Ada

10

Pelayanan Laboratorium

Ada / Tidak ada

Ada

11

Pelayanan Farmasi

Ada / Tidak ada

Ada

12

Pelayanan Gizi

Ada / Tidak ada

Ada

13

Pelayanan Penunjang Non Medik:

a. Sterilisasi
b. Laundry
c. Ruang jenazah

a.Ada / Tidak ada

b. Ada / Tidak ada
c.. Tidak ada

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Ada
Ada, tidak ada pelayanan ............

Ada

Ada

a. Ada
b. Ada
c. Tidak ada

a. Sudah sesuai / belum

b. Sudah sesuai / belum
c. Tidak ada

C. Sarana dan Peralatan

No
Nama Ruangan / Peralatan
1
A.Instalasi Rawat jalan
- Gigi
- KIA
- Spesialis
-.Ruang menyusui
- Ruang penyuluhan
- Ruang konseling

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
-

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

B. Instalasi Rawat Inap Ibu

-.Total TT rawat Inap Ibu dan anak
-..Ruang tindakan
-..Ruang rawat gabung
-.Gudang alat
-.Kamar mandi
-.Ruang perawat / bidan
-.Kamar cuci alat
-.R uang tungu (1 toilet)
-.Pantry
-.Ruang penyuluan
-. Ruang Dokter jaga.

-.Ada
-. Ada
-. Ada
-. Ada
-. Ada
-. Ada
-.. Ada
-.. Ada
-. Ada
-. Ada
-. Ada

C.Ruang Rawat Inap Anak

-. Ruang rawat
-. Ruang tindakan

-. Ada
-. Ada

D. Ruang Pendukung
- Ruang meyusui
- ruang tindakan
- Ruang observasi ( lamp )
- Ruang perawat
- Tempat penyimpanan ASI

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

E. Ruang Bersalin
- Ruang administrasi
- Ruang persiapan pasien

Ada
Ada

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

- Ruang bersalin
- Ruang observasi
- Ruang isolasi
- kamar pemrosesan alat
- Ruang bidan / Perawat / dokter
- Ruang pemeriksaan
- Ruang alat pembersih
- Gudang perlengkapan habis pakai
- Gudang perlengkapan tidak habis
- kamar mandi
- Ruang tunggu
F. Ruang operasi
- Mesin anesthesi
- Bedside monitor
- DC Shock
- Ventilator
- Ambubag : Dewasa, Anak
- Peralatan SC + laparotomy
- Ruang Sterilisasi+lemari instrumen
- Ruang Operasi utama
- Kmar ganti Staf
- Ruang ganti brankar
- Toilet (jumlah)
- Tempat antisepsis/cuci tangan
- Ruang gas medis
- Ruang dokter
- Ruang perawat
- Ruang pemulihan
- Kantor
G. Instalasi Laboratorium
- Ruang pengambilan sampel
- Ruang pemeriksaan sampel
- Gudang perlengkapan habis pakai
- Gudang perlengkapan tidak habis
- Kamar cuci alat
- Lemari instrumen
- Toilet
H. Instalasi Laboratorium

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

- Ruang pengambilan sampel

- Ruang pemeriksaan sampel
- Gudang perlengkapan habis pakai
- Gudang perlengkapan tidak habis
- Kamar cuci alat
- Lemari instrumen
- Toilet

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

F.Instalasi Gawat darurat

- Ruang resusitasi
- Ruang tindakan
- Ruang tunggu
- Toilet
IPAL

Ada
Ada
Ada
Ada

Limbah medis padat

Tempat penampungan sampah

sementara ( TPS)

D.Peralatan

1
2

3.

Pelayanan Umum
Pelayanan Spesialis obstetri dan
ginekologi
- Laparoscopy operatif set
- Laparatomy set
- Sectio set
- Histerectomy set
- Colposcopy
- Alat kauterisasi
- Alat punksi
- Bone Densitometri
- Peralatan khusus bayi tabung
- USG
- Implant kit
- IUD kit
- Pap smear kit
- Dilatasi dan curetase set
- CTG
Pelayanan Spesialis Anak
- Ventilator
- Bedside Monitor
- CPAP
- Incubator
- ESG
- Phototerapy
- Infusion devices
- Peritoneal dialysis
- Hemodialisis
- Brain mapping
- EEG
- Endoscopy
- Colonoscopy
- pH meter
- Echocardiography
- Orchidometer
- Ottium pemeriksaan gula
- Spirometri
- BMP

.
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
.
.
.
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

.
.
.
Ada
.
Ada
Ada
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

- Skin Prick Test

- Infant Warmer
Pelayanan Darah
Rekam Medis
Pelayanan Spesialis lainnya
Pelayanan Spesialis penunjang lainnya
Pelayanan rawat inap
Pelayanan rawat Darurat
Pelayanan Operasi
Pelayanan Rawat Intensif
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Radiologi
Pelayanan Laboratorium Klinik
Pelayanan Gizi
Pelayanan Farmasi
Pelayanan Rehabilitasi Medis
Administrasi dan Manajemen
Status Badan Hukum
Struktur Organisasi
Tatalaksana/ Tata Kerja/ Uraian Tugas
Peraturan Internal Rumah sakit
(HBL&MSBL
Komite Medik
Komite Etik & Hukum
Satuan Pemeriksaan Internal
Surat Izin Praktek Dokter
Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit &
dokter
Akreditasi

E. Administrasi dan Manajemen

.
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

No
1

Administrasi dan Manajemen

Status badan hukum

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Sesuai UU No. 44 tahun 2009 tentang RS pasal 7 ayat 4
bahwa RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk
badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di
bidang perumahsakitan

Kepala Rumah Sakit

Sesuai Permenkes RI. No. 147/Menkes/Per/I/2010

Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan

Struktur Organisasi

Sesuai UU No. 44 tahun 2009:

Terdiri atas Kepala RS / Direktur RS, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, SPI, serta administrasi umum dan
keuangan

Peraturan Internal RS (HBL &

MSBL)

Sesuai Permenkes RI. No. 755/Menkes/Per/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

Komite Medik

Perjanjian kerjasama RS dan

Dokter

Tatalaksana / Tata Kerja / Uraian

Tugas

Penetapan Kelas

No
9

Administrasi dan Manajemen

Akreditasi RS

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Sesuai Permenkes RI No. 340/Menkes/Per/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit pasal 2 ayat 1 Setiap
rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas dari
Menteri
Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Sesuai Undang Undang RI No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit pasal 40 ayat 1 Dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali.

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PROBOLINGGO

............................................
Pembina ...........................
NIP. .......................................

Lampiran Surat
Nomor : 445 /
/ 425 .
/ 2014
Tanggal :
......................... 2014
LAMPIRAN HASIL VISITASI RS ..............................................
JL...................................................................Probolinggo
........................... 2014
A. Sumber Daya Manusia
No
I.

Jenis Ketenagaan
Medis
1. Pelayanan Medik Dasar

2. Dokter Spesialis Obstetri dan

Ginekologi

3. Dokter Spesialis Anak

4. Dokter Spesialis Lainnya :

a. Spesialis Anestesi
b. Spesialis Penyakit Dalam
c. Spesialis Radiologi

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Sesuai Kepmenkes No. 856 tahun 2009
Ada dokter umum on site 24 jam (+pelatihan
kegawatdavruratan GELS, ATLS, ACLS,dll)
Sesuai Permenkes RI. No. 2052 tahun 2011 pasal
2 ayat 1 setiap dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki
SIP
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah dokter spesialis obstetri dan ginekologi
minimal 1 orang

Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :

Jumlah dokter spesialis anak minimal 1 orang
Sesuai Permenkes RI. No. 2052 tahun 2011 pasal
2 ayat 1 setiap dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki
SIP
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 kelas C
Dokter spesialis lainnya yang harus ada :
a. Spesialis Anestesi minimal 1 orang
b. Spesialis Penyakit Dalam minimal 1 orang

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

d. Spesialis Bedah Umum

No

II.

Jenis Ketenagaan

Keperawatan dan Kebidanan

1. Keperawatan
2. Bidan

III.

Kefarmasian
1. Apoteker
2. D3 Farmasi / Asisten
Apoteker

IV.

V.

Laboratorium
D3 Analis Kesehatan
Gizi
1. D3 Gizi Klinik / dietisien
2. D1 Gizi Klinik / dietisien

VI.

Rekam Medis
D3 Rekam Medis

Kondisi di Lapangan

c. Spesialis Radiologi minimal 1 orang (tidak

harus ada)
d. Spesialis Bedah Umum minimal 1 orang
Seharusnya
Sesuai Permenkes RI. No. 2052 tahun 2011 pasal
2 ayat 1 setiap dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran wajib memiliki
SIP
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah tenaga keperawatan minimal 25 orang dan
sudah PONEK
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah tenaga bidan minimal 12 + PONEK

Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :

Jumlah tenaga apoteker minimal 1
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah tenaga asisten apoteker minimal 1
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah tenaga D3 Analis Kesehatan minmal 1
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah Tenaga D3 Gizi Klinik / dietisien minimal
1 orang
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah Tenaga D1 Gizi Klinik / dietisien minimal
1 orang
Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 :
Jumlah Tenaga D3 Rekam Medis minimal 1 orang

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

B. Pelayanan
No
1

Jenis Pelayanan
Pelayanan Spesialistik kebidanan
dan kandungan umum
Jenis Pelayanan
Pelayanan spesialis anak umum
Pelayanan spesialis lain:
a. Spesialis Anestesi
b. Spesialis Penyakit Dalam
c. Spesialis Radiologi
d. Spesialis Bedah Umum
Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Rawat Jalan

Ada

Pelayanan Gawat Darurat

Ada

Ada

Pelayanan Rawat Intensif (minimal

HCU)
Pelayanan bersalin

Pelayanan operasi

Ada

10

Pelayanan Laboratorium

Ada

11

Pelayanan Farmasi

Ada

12

Pelayanan Gizi

Ada

13

Pelayanan Penunjang Non Medik:

d. Sterilisasi
e. Laundry
f. Ruang jenazah

No
2
3

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Ada

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Ada
Ada (Pelayanan radiologi tidak harus ada)

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Ada

Ada

a.
b.
c.

Ada
Ada
Ada

C. Sarana dan Peralatan

No
Nama Ruangan / Peralatan
1
Instalasi Rawat Inap
2

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Jumlah TT 25 50 TT

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Ruang Operasi
a. Tersedia ruang premedikasi
b. Tersedia ruang pulih sadar

No

Nama Ruangan / Peralatan

Kondisi di Lapangan

c. Akses petugas dan pasien melalui pintu yang

terpisah
Seharusnya
d. Persyaratan umum ruang : lantai vinil anti
gores; dinding dan langit-langit mudah
dibersihkan, tahan cuaca, tahan bahan kimia
dan tidak berjamur, lapisan penutup harus
bersifat non porosif, berwarna cerah; hubungan
/ pertemuan lantai dengan dinding, dinding
dengan dinding dan dinding dengan langitlangit harus melengkung (conus)
e. Alur alat / bahan / linen kotor dan steril tidak
melalui pintu yang sama (tidak terjadi cross
infection)
f. Scrub station : sebaiknya berada di samping /
di depan ruang operasi dan berhubungan
langsung dengan ruang operasi, terdapat kran
siku atau kran dengkul (minimal untuk 2
orang), aliran air pada setiap kran cukup,
dilengkapi UV, water sterilizer, tempat cairan
desinfektan, sikat kuku
g. Menggunakan UV dan pada periode tertentu
harus menggunakan sterilisasi yang lain serta
hasil sterilisasi harus dibuktikan sterilitasnya
dengan uji swab (uji bakteriologis) secara rutin

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

No

Nama Ruangan / Peralatan

Ruang Bersalin

Kondisi di Lapangan

h. Ruang ganti pakaian (loker) dipisah antara pria

dan wanita juga dilengkapi dengan toilet
i. Tersedia obat emergensi dengan label tulisan
nama obat yang jelas
j. Pintu ruang operasi : pintu masuk ruang
operasi dari ruang induksi, pintu yang
menghubungkan ruang operasi dengan ruang
scrub station, pintu / jendela yang
menghubungkan ruang operasi dengan ruang
Seharusnya
spoelhoek apabila menggunakan pintu swing,
maka pintu harus membuka ke arah dalam dan
alat penutup pintu otomatis harus dibersihkan
setiap selesai pembedahan, dilengkapi door
seal and interlock system
k. Bangunan (sarana) Ruang Operasi Rumah
Sakit secara fisik disekat rapat oleh sarana airlock di lokasi rumah sakit.
Sesuai Pedoman Teknis sarana dan Prasarana RS
Kelas C tahun 2010:
a. Minimal RS memiliki kapasitas untuk 4 meja
bersalin
b. Tersedia meja resusitasi dan lampu penghangat
permanen
c. Tersedia obat emergency
d. Ada SOP kegawatdaruratan kebidanan
e. Tersedia tempat cuci tangan yang terpisah
dengan tempat cuci alat.
f. Penyekat ruang dengan bahan plastik agar
mudah untuk dibersihkan

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Ruang bayi

a. Terpisah antara bayi sehat dan sakit

b. Tersedia obat emergency dan SOP
kegawatdaruratan
c. Ada rawat gabung penuh untuk bayi sehat
d. Tersedia almari es untuk ASI, sarana kesehatan
dilarang memajang susu formula bayi usia 0-6
bulan
e. Ada ruang menyusui

No
Nama Ruangan / Peralatan
5
Instalasi gawat darurat (IGD)

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
Sesuai Kepmenkes nomor 856 tahun 2009 dan
Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana RS Kelas
C cetakan pertama yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan RI tahun 2010
a. Akses mobil ambulan berjalan satu arah,
b. Lokasi gedung harus berada di bagian depan
RS, berdekatan dengan ruang operasi, HCU,
ruang bersalin, instalasi laboratorium, bank
darah
c. Ruangan terdiri dari : ruang penerimaan, ruang
tindakan, ruang observasi dan ruang penunjang
medis. Label peruntukan setiap ruangan harus
ada
d. Sekat ruangan dalam IGD menggunakan bahan
plastik
e. Tersedia obat emergency dan SOP terpasang
f. Tersedia tempat cuci tangan yang terpisah
dengan tempat cuci alat.
g. Ada daftar nama petugas jaga IGD (dokter dan
perawat) terpampang didinding depan untuk
memudahkan keluarga pasien menghubungi
sewaktu-waktu
h. Tersedia ruang tunggu pengantar pasien

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

No

Instalasi Farmasi

Nama Ruangan / Peralatan

High Care Unit (HCU)

a. Berbentuk instalasi farmasi

b. Formularium RS tidak ada
c. Struktur organisasi instalasi farmasi
RS tidak ada
d. Papan nama instalasi farmasi tidak
ada
Kondisi di Lapangan
e. Gudang (almari) cairan dan injeksi
jadi satu
f. KFT dan SOP tidak ada
g. Memajang susu formula
h. Peralatan: timbangan gram
menggunakan digital, timbangan
milligram belum ditera
Tidak ada instalasi HCU

i. Berbagai nama untuk instalasi / unit pelayanan

gawat darurat di rumah sakit diseragamkan
menjadi Instalasi Gawat darurat (IGD)
Ketentuan instalasi farmasi harus sesuai UndangUndang nomor 44 tahun 2009 pasal 15,
Kepmenkes. Nomor 1197 tahun 2004 tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit dan
Permenkes nomor 340 tahun 2010
Seharusnya

Disesuaikan dengan peraturan yang ada

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 tentang

Ruang HCU sesuai peraturan yang berlaku
klasifikasi RS bahwa RSIA Kelas C minimal
terdapat HCU
Kepmenkes RI No. 834 tahun 2010 :
Persyaratan untuk HCU yaitu :
1. Lokasi (terpisah atau dapat bergabung dengan
ICU atau separated : dapat dibuat disetiap
bagian
1. Desain
a. Luas daerah untuk satu TT adalah 3 x 3 m
b. Mempunyai alat pendingin ruangan (AC)
c. Pencahayaan cukup
d. Lantai bersih
e. Memiliki sumber energi listrik cadangan
f. Luas ruangan disesuaikan kebutuhan
g. Jumlah TT disesuaikan dengan kebutuhan
h. Memiliki sumber oksigen (sentral/tabung)
i. Memiliki tempat cuci tangan (wastafel)
2. Peralatan
a. Bedside monitor (yang dapat memonitor
tekanan darah, nadi secara berkala, EKG dan

oksimetri)
b.Defibrilator
c. Alat penghisap lendir (suction pump)
sentral / manual
d.Alat pembebas jalan nafas (laringoskop, pipa
endotracheal dll)
No

Nama Ruangan / Peralatan

Instalasi laboratorium

Kondisi di Lapangan

Seharusnya
e. Alat akses pembuluh darah
f. Pompa infus (infusion pump/syringe pump)
g.Alat transportasi pasien

a. Pembagian ruangan tidak ada

karena ruangan terlalu sempit,
hanya ruang pemeriksaan sampel /
proses, ruang pengambilan sampel
di ruangan
b. Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu eksternal
(PME) belum ada
c. Alat Pelindng Diri (APD) jas lengan
pendek, masker dan sarung tangan

Sesuai Permenkes. No. 340 tahun 2010 tentang

klasifikasi RS bahwa RSIA Kelas C harus
mempunyai instalasi laboratorium
Persyaratan instalasi laboratorium :
a. Tersedia ruang pengambilan sampel dan ruang
pemeriksaan sampel yang terpisah
b. Tersedia bed untuk tempat pengambilan sampel
c. Laboratorium mempunyai kewajiban
melaksanakan PMI dan mengikuti kegiatan
PME yang diakui oleh pemerintah
d. Tersedia APD jas laboratorium kancing depan,
lengan panjang dengan elastik pada
pergelangan tangan ; memakai sarung tangan ;
masker
e. Tersedia tempat cuci tangan yang terpisah
dengan tempat cuci alat

a. Ruang pengambilan sampel dan ruang

pemeriksaan sampel yang terpisah

d. Tempat cuci alat dan tempat cuci

tangan jadi satu

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

b. Melaksanakan PMI dan mengikuti

kegiatan PME yang diakui oleh
pemerintah
c. APD jas laboratorium kancing depan,
lengan panjang dengan elastik pada
pergelangan tangan
d. Tempat cuci tangan yang terpisah
dengan tempat cuci alat

Ruang pendukung

Ruang pendukung belum ada

Sesuai Permenkes 340 tahun 2010,

Ruang pendukung terdiri dari :
a. Ruang menyusui
b. Tempat penyimpanan ASI

a. Ruang menyusui
b. Tempat penyimpanan ASI

10

IPAL

Sistem biofilter aerob, belum ada hasil

pemeriksaan outlet IPAL

Ada IPAL dan hasil pemeriksaan uji outlet

memenuhi syarat

Hasil pemeriksaan uji outlet IPAL

11

Limbah medis padat

Kerjasama dengan CV. Tenang Jaya

Sejahtera berlaku sampai 15 April 2013

Ada atau bekerjasama dengan pihak ke 3 yang

mempunyai incenerator

Sudah sesuai

12

Tempat penampungan sampah

sementara (TPS)

Belum ada TPS untuk limbah medis

padat dan limbah domestik

Tersedia TPS untuk limbah medis padat dan

limbah domestik, ada izin TPS dari BLH Kota
Surabaya

Segera membuat TPS dan mengurus izin

TPS ke BLH Kota Surabaya

D. Administrasi dan Manajemen

No
1

Administrasi dan Manajemen

Status badan hukum

Kondisi di Lapangan
PT. Cempaka Putih Permata,
maksud dan tujuan serta kegiatan
usaha tidak hanya bergerak
dibidang perumahsakitan

Kepala Rumah Sakit

Direktur RS : dr. Candra Sesuai Permenkes RI. No. 147/Menkes/Per/I/2010 Disarankan untuk keahlian di bidang
Damayanti, Sp.OG.
Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang perumahsakitan
Belum ada keahlian di bidang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan
perumahsakitan

Struktur Organisasi

Dalam struktur organisasi tidak Sesuai UU No. 44 tahun 2009:

ada unsur SPI
Terdiri atas Kepala RS / Direktur RS, unsur pelayanan
medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, SPI, serta administrasi umum dan
keuangan

Peraturan Internal RS (HBL &

MSBL)
Komite Medik

Ada

Perjanjian kerjasama RS dan

Dokter

Belum disertakan

Melampirkan fotocopi surat perjanjian

kerjasama

Tatalaksana / Tata Kerja / Uraian

Tugas

Tidak ada

Membuat uraian tugas karyawan

Penetapan Kelas

Belum ada

Sudah ada komite medik, namun

belum dibentuk komite etik dan
hukum

Seharusnya
Sesuai UU No. 44 tahun 2009 tentang RS pasal 7 ayat 4
bahwa RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk
badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di
bidang perumahsakitan

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Badan hukum yang kegiatan usahanya
hanya bergerak di bidang perumahsakitan

Unsur SPI

Sesuai Permenkes RI. No. 755/Menkes/Per/IV/2011 Sudah sesuai

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
Terbentuknya komite etik dan hukum

Sesuai Permenkes RI No. 340/Menkes/Per/III/2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit pasal 2 ayat 1 Setiap
rumah sakit wajib mendapatkan penetapan kelas dari

Mengusulkan untuk dilakukan Penetapan

Kelas dari Kementerian Kesehatan

Menteri
No
9

Administrasi dan Manajemen

Akreditasi RS

Kondisi di Lapangan
Belum ada

Seharusnya
Sesuai Undang Undang RI No 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit pasal 40 ayat 1 Dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi
secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali.

Kekurangan / Yang Harus Diperbaiki

Surat pernyataan bersedia melakukan
akreditasi RS dengan batas waktu 6 bulan
sampai 1 tahun (bermaterai Rp. 6.000,-)

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA PROBOLINGGO

drg. .....................................
Pembina
NIP. 19650228 199203 2 008