ASUHAN KEPERAWATAN

PADA klien AN. L DENGAN

DIAGNOSA CKD
DI RUANG KENANGA

IDENTITAS ANAK DAN

KELUARGA
Nama/inisial : Nn. L
Tempat/ tgl lahir : Cimahi, 28 Juni 2000
Usia : 12 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke/ dari : 1 dari 2 bersaudara
Alamat : Kp. Sukajaya, RT 46/ RW 10,

Kecamatan Sukamelang, Kabupaten Subang

Provinsi
Jawa barat.
Tgl Pengkajian : 8 Februari 2013
Diagnosa medis : CKD (Chronik Kidney Deases)

Keluhan utama
Klien datang ke RSHS dengan keluhan
bengkak bengkak di area kedua tungkai
kaki dan wajah.

Riwayat kesehatan masa lalu

Medis :Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang di ketahuinya saat
masuk rumah sakit
Riwayat reproduksi:
1) Prenatal
usia ibu sat hamil 39 tahun dengan usia gestasi 36 minggu dan GP2A0
dengan frekuensi ANC 2x dari trimester 1 sampai 3, tidak ada keluhan
saat hamil, dan tidak memiliki kebiasaan kebiasaan tertentu saat
hamil.
2) Intranatal
jenis persalinan normal, dan tidak ada indikasi tindakan partus. Keluarga
mengatakan jika persalinan dilakukan di rumah Bidan dengan penolong
persalinan seorang Bidan
3) Post Natal
keluarga tidak mengetahui berapa APGAR score, Panjang badan, Lingkar
kepala dan lingkar dada klien. Yang diketahuinya hanya bayi lahir
dengan BB 3200 , bisa BAB dan BAK pada 24 jam pertama pasca
melihirkan.
Keluarga mengatakan memberikan ASI eksklusif kepada klien sampai
usia 3 bulan dan tidak ada masalah tertentu pada saat klien masih bayi.

Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan bahwa dikeluarganya
tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
seperti yang dialami oleh klien, tetapi memiliki
penyakit turunan yaitu penyakit hipertensi dan
DM yang dialami oleh ibu klien dan neneknya.

genogram

Keterangan:
: laki laki
: perempuan
: memiliki penyakit sama

:klien

Konservasi energi
1. Makan

2.
3.
4.
5.

6.

: jenis makanan yang di makan seperti sayuran, nasi,

dan daging. Klien menyukai semua jenis makanan dan tidak
ada alergi makan terhadap makanan tertentu.
Minum : minuman yang di minum adalah air putih, dengan
jumlah 1 liter/hari
Berat badan saat ini adalah 40 kg dengan tinggi badan
135cm
Kulit : warna kulit sawo matang dengan tekstur kulit sangat
kering
Mulut dan faring : mukosa bibir kering, warna
pucat/sianosis, tidak ada caries gigi, pergerakan lidah
normal, tes pengecapan normal, dan reflek gag (+)
Rambut : warna rambut hitam, distribusi rambut merata,
tekstur halus, kebersihan kulit kepala baik dan tidak ada
patogen.

Eliminasi
A. BAK
Frekuensi BAK 8-9x/hari, dengan warna
kuning, tidak ada keluhan saat BAK dan
tidak ada alat bantu.
B. BAB
frekuansi BAB x/ hari, dengan warna
kuning kecoklatan, dengan konsistensi
lembek, tidak ada keluhan saat BAB dan
tidak ada penggunaan obat.
C. ANOGENITALIA
kebersihan baik, tidak ada edema, tidak
ada rabas genitalia, labia mayora, minora

Istirahat dan tidur

Frekuensi tidur siang 1-2 jam/hari, dengan
frekuensi tidur malam 6-8jam/hari, kualitas
tidur kurang baik karena sering terbangun,
tidak ada kebiasaan sebelum tidur dan
tidak ada keluhan saat tidur.

Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi

Frekuensi bermain/rekreasi sering dengan jenis permainan yaitu
ngobrol, boneka2an dan permainan atau memanfaat fasilitas di
handphone, dan keluhan saat bermain adalah cepat lemas/mudah
capek.
KEBERSIHAN DIRI
Frekuensi mandi 1-2x/hari yang dibantu oleh keluarga, dnegan frekuensi
keramar 1x/minggu, klien selalu memilih pakaian sendiri tanpa di bantu
dan kebersihan kuku baik sehingga klien telihat tampak rapi dan bersih.

Konservasi integritas
struktural
a. Pertahanan tubuh
imunisasi diberikan secara lengkap
b. Struktur fisik

1. penampilan umum
tingkat kesadaran Compos mentis, postur tubuh
normal.
2. pengkajian TTV
a. TD : 170/130mmHg
b. Suhu : 36,5C
c. Nadi : 88x/menit
d. RR : 18x/menit

STRUKTUR FISIK
Kepala

bentuk kepala normal, fontanel anterior dan posterior

sudah menutup, tidak ada nyeri tekan,dan tidak ada lesi
atau luka dan wajah terlihat tampak edema/bengkak.
Mata
Bentuk simetris, pergerakan mata bebas, ketajaman
penglihatan normal, reflek kornea (+), reflek pupil (+),
skelra ikterik, konjungtiva an anemis, tidak ada nyeri
tekan .
Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sinusitis, tidak ada pernafasan
cuping hidung, kebersihan baik tidak ada sekret, reflek
grabelar positif, reflek bersin (+), tidak ada lessi dan tidak
ada nyeri tekan.

Telinga

Posisi simetris, tidak ada serumen/rabas

telinga, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi dan fungsi
pendengaran baik.
Leher
pergerakan bebas, tidak ada peningkatan vena
jugularis, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar tiroid dan limfe, tidak ada lessi dan
tidak ada nyeri tekan.
Dada
bentuk dada normal, pengembangan dada
simetris, tidak ada retraksi dada, posisi
payudara simetris, tidak ada lessi, tidak ada
pembesaran payudara tidak ada, tidak ada

Abdomen

Bentuk cembung, terdapat acites, terdapat bintik-bintik merah di kulit,

tidak ada lesi dan saat di auskultasi suara BU 7x/menit, saat di palpasi
tidak teraba adanya pembesaran hati dan limfa , dan ginjal teraba, tidak
ada nyeri tekan, dan saat di perkusi suara abdomen timpani.
Ekstermitas atas
pergerakan bebas sensasi halus ada, sensasi tajam ada, warna kulit sawo
matang terdapat bintik-bintik merah di kulit, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan dan kekuatan otot 55.
Ekstermitas bawah
pergerakan kaki bebas, sensasi tajam dan halus ada, warna kulit sawo
matang dan terdapat bintik-bintik merah di kulit, tidak ada nyeri tekan
dan kekuatan otot 44, piting edema +3.

KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

anak tampak murung, respon terhadap hospitalisasi tenang, klien mampu

menyatakan keinginan, mampu mengatasi masalah, mampu
menyelesaikan tugas dengan cepat, dan klien sangat yakin akan
sembuh. Klien sangat cepat dalam bergaul dan bahasa yang digunakan
sehari-hari adalah bahasa indonesia dan sunda

KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL

Klien diasuh oleh orang tua dan nenek klien,

hubungan klien dengan anggota keluarga,
saudara kandung dan teman sangat baik
sehingga klien mendapat dukungan dari
keluarga dan teman dalam mencapai
kesembuhannya. Karena keadaannya yang
cepat lemas kebiasaan beribadah klien kurang,
dan dalam menentukan keputusan klien selalu
mandiri. Klien mengatakan di lingkungan
rumahnya sangat baik dan mendukung terhadap
kesembuhan klien sehingga tidak ada faktor
lingkungan yang dapat memperberat penyakit
klien.

RIWAYAT SOSIAL
IBU

TINGKAH
LAKU

AYAH

Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Memanggil
nenek
adalah
nama

Ayah, ibu, dan

orang terdekat yang dapat
dihubungi,
orangKontak
tua sangat

mata berespon
terhadap penyakit
klien, dan responya sangat cepat dan baik, orang tua juga
sangat bersepon terhadap hospitalisasi dan responnya
sangat mendukung sekali semua tindakan yang diberikan
demi kesembuhan klien.
Riwayat anak yang lain:
Klien memiliki seorang kakak dengan jenis kelamin laki-laki
dengan riwayat persalinan normal dan riwayat imunisasi
lengkap.

Data penunjang
28-012013
hematolo
gi

hasil

Nilai
rujukan

satuan

Hb

9,3

12.0-16.0

Mg/dl

Hematoktri
t

27

35-47

Mg/dl

3,43

3.6-5.8

Mg/dl

Eritrosit

Leukosit
6800
4400Mg/dl
4-02-2013
11300
Kimia klinik
hasil
Nilai rujukan
trombosit
75000
150000Mg/dl
Ureum
119 450000 15-50
Kretinin
3.43
0.53-0.79
Natrium
132
135-145
Kalium
4.2
3.6-5.5
Kalsium(Ca
536
4.7-5.2
bebas)

satuan
Mg/dl
Mg/dl
mEq/L
mEq/L
Mg/dl

Analisa data
Data
DS:
Keluarga
mengatakan klien
mengalami
bengkak2 di kaki
dan wajah
DO:
-

ureum 119mg/dl
Kreatinin 3.43mg/dl
Warna kulit pucat/sianosis
Kulit kering
TD 170/130mmHg
Intake cairan 1 liter/hari
Warna uring kuning
Hematokrit 27mg/dl
Perut acites
Kedua tungkai kaki edema
Mukosa bibir kering
Piting edema di kaki +3
Hb : 9,3

Etiologi
CKD

Produksi HB turun

HB turun

Suplai 02 turun

RESTI gangguan perfusi

jaringan renal tidak
efektif

Problem
RESTI GANGGUAN
PERFUSI JARINGAN
RENAL TIDAK
EFEKTIF

data
DS:
Keluarga mengatakan
klien mengalami
bengkak bengkak di
area kaki dan wajah
DO:
- Berat badan 40kg
- Intake cairan 1 liter/hari
- Piting edema di kaki +3
- Wajah edema/bengkak
- Abdomen acites

etiologi
CKD

Retensi NA

Total CES naik

Tekanan kapiler naik

Volume tekanan
intertisial naik

Edema

Kelebihan volume cairan

problem
Kelebihan volume
cairan

Data

Etiologi

DS:
Klien mengatakan
cepat lemas jika
beraktivitas
DO: kekuatan otot
ekstermitas atas
55
kekuatan otot
ekstermitas bawah 44
adanya piting edem a
di kedua tungkai kaki
TD 170/130mmHg
Nadi 88x/menit
RR 18x/menit
HB: 9,3mg/dl

CKD

Retensi NA

Total CES naik

Tekanan kapiler naik

Volume tekanan intertisial naik

Edema

Preload naik

Beban jantung naik

Hipertropi jantung kiri

Payah jantung

COP turun

Suplai O2 jaringan turun

Metabolisme anaerob

Fatigue

Intoleransi aktivitas

Problem
Intoleransi aktivitas

Data

Etiologi

DS: klien mengatakan

gatal-gatal di kulit
DO:
- Kulit kering
- Ureum 119mg/dl
- Kreatinin 3.43mg/dl
- Adanya pruritus
- Bintik bintik merah di kulit

CKD

Sekresi protein
terganggu

Sindrom uremia

Pruritis

Gangguan integritas
kulit

Problem
RESTI kerusakan
integritas kulit

Diagnosa prioritas
RESTI perfusi jaringan renal tidak efektif

B.D hipervolemia
Kelebihan volume cairan B.D intake cairan
berlebih
Intoleransi aktivitas B.D kelelahan
RESTI kerusakan integritas kulit B.D
perubahan status cairan

NCP(NURSING CARE PLANNING)

Diagnosa
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d hipervolemia
DO
ureum 119mg/dl
Kreatinin 3.43mg/dl
Warna kulit
pucat/sianosis
Kulit kering
TD 170/130mmHg
Intake cairan 1
liter/hari
Warna uring kuning
Hematokrit 27mg/dl
Perut acites
Kedua tungkai kaki
edema
Mukosa bibir kering

noc

Nic

NIC :
Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik,
Circulation status
Electrolite and Acid
dan keadekuatan dinding nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
Base Balance
Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem,
Fluid Balance
Hidration
distensi vena leher dan asites)
Tissue Prefusion : renal Pertahankan intake dan output secara akurat
Monitor TTV
Urinari elimination
klien Hemodialisis:
Setelah dilakukan asuhan selama 3x24jam
ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
dengan kriteria hasil:
Monitor TD
Tekanan systole dan diastole dalam
Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
batas normal
Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Kaji status mental
Biknat dalam batas normal
Monitor CT
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
klien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Membran mukosa lembab
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Hematokrit dbn
Monitor adanya respiratory distress
Warna dan bau urin dalam batas
Monitor banyaknya dan penampakan cairan
normal
Monitor tanda-tanda infeksi
NOC :

Diagnosa

noc

nic

Kelebihan Volume Cairan

Berhubungan dengan Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan 40kg
Intake cairan 1 liter/hari
Piting edema +3
Wajah edema/bengkak
Abdomen acites

NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama . Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Piting edema hilang
Intake-output balance
Abdomen tidak acites
Wajah tidak bengkak

NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari
odema

diagnosa

Noc

nic

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan Kelemahan
DS:

Klien mengatakan cepat lemas

jika beraktivitas.

NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . klien
bertoleransi terhadap aktivitas
dengan Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat

NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor klien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat klien

DO :
kekuatan otot ekstermitas
atas
55
kekuatan otot ekstermitas
bawah 44
adanya piting edem a di
kedua tungkai kaki
TD 170/130mmHg
Nadi 88x/menit
RR 18x/menit

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu klien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

diagnosa

noc

nic

RESTI Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan :

NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan sekunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.. kerusakan integritas kulit klien
teratasi dengan kriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

NIC : Pressure Management

Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi klien (ubah posisi klien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi klien

Monitor status nutrisi klien

Memandikan klien dengan sabun dan air hangat

Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi feses dan urin

Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Perubahan status cairan

DS: klien mengatakan kulitnya gatal-gatal
DO:
Kulit kering
Adanya imobilitas fisik
Ureum 119mg/dl
Kreatinin 3.43mg/dl
Adanya pruritus
Bintik bintik merah di kulit

Implementasi dan evaluasi

tgl/
jam

No.
implementasi
diagno
sa

evaluasi

9-213
08.0
0

Mengkaji tanda tanda

retensi/kelebihan volume
cairan
Pemeriksaan fisik
Memantau hasil lab

S: klien mengatakan kedua

tungkai kaki dan wajah bengkak
O:
kedua tungkai kaki piting
edema +3
Ureum : 119 mg/dl
Kreatinin: 3.43mg/dl
Natrium: 132mEq/L
Kalium 4.2mEq/L
Kalsium 4.7mg/dl
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan

mengkaji intake-output
Menganjurkan posisi kaki
lebih tinggi dari tubuh
Kolaborasi pemberian obat
catopril 25 mg dan injeksi
furosemid

S: klien mengatakan kaki dan

wajahnya bengkak
O:
Kaki pitting edema +3
Wajah bengkak
Posisi kaki lebih tinggi dari
tubuh
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan

Tgl/ No.
jam Dx

Implementasi

evaluasi

9-213
Jam
08.
00

Mengkaji sejauh mana intoleransi

aktivitas yang di alami klien
Mengkaji penyebab keletihan klien

S: klien mengatakan lemas

O:
Kebutuhan bantuan pasien adalah parsial
Penyebab keletihan adalah peningkatan TD dan
adanya edema di kaki
Kekuatan otot ekstermitas atas 55 dan bawah
44
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

10213
Jam
08.
00

Pemeriksaan fisik/mengkaji keadaan

kulit klien
Menganjurkan klien memakai lotion
dan memakaikannya

Monitoring hasil Lab

Monitoring status hidrasi

Monitoring intake-output cairan

menganjurkan klien tidak banyak
minum
menginjeksi obat furosemid

S: klien mengatakan kulitnya terasa gatal

O:
Tampak bintik merah di kulit
Kulit lembab
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan badannya masih bengkak
O:
piting edema +2
Bengkak di wajah berkurang
Acites(+)
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan bengkak berkurang
O:
piting edema di kaki +2
Bengkak d wajah berkurang
acites (+)
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Tgl/ No.
Jam dx

Implementasi

Evaluasi

10213
Jam
08.
00

Monitoring aktivitas klien

Mengajurkan klien istirahat jika lelah
Mengajurkan klien melakukan
pemenuhan ADL secara mandiri
(makan,minum dan minum obat)
Membantu ADL secara parsial

S: klien mengatakan lemas berkurang

O:
Klien minum, makan, mengambil obat,
menyisir sendiri
klien tampak semangat beraktivitas
ADL klien terpenuhi
Kekuatan otot ekstermitas atas 55
bawah 55
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Monitoring keadaan kulit

observasi klien memakai lotion
Mengajurkan klien memakai lotion
jika gatal terulang

1
12213
Jam
08.
00

Monitoring kelebihan volume cairan

S: klien mengatakan gatal berkurang

O:
Kulit lembab, tampak sedikit bintik
merah
Klien tampak tidak menggaruk garuk
kulit
Klien rilek
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan
S: klien mengatakan kaki dan wajahnya
sudah tidak bengkak
O:
wajah tidak bengkak
Kaki tidak bengkak
Acites berkurang
A : masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

Tgl/ No.
jam dx

implementasi

evaluasi

12213
Jam
08.
00

monitoring intake-output
Mengajurkan klien dan keluarga
untuk mencatat intake-output cairan

S: klien mengatakan kaki dan wajah tidak

bengkak lagi
O:
kaki tidak bengkak, wajah tidak bengkak,
acites berkurang
A: masalah teratasi
P: intrervensi dihentikan

Monitoring ADL klien

Memotivasi klien untuk dapat
memenuhi ADL mandiri
Menganjurkan keluarga untuk
membantu ADL klien yang tidak
terpenuhi

S: klien mengatakan lemas berkurang

O:
Klien tampak bersemangat dalam
melakukan aktivitas di tempat tidur
ADL terpenuhi
Kekuatan otot ekstermitas atas 55
bawah 55
A: masalah terpenuhi
P: intervensi dihentikan