RSUD KOTA LANGSA

Jln. Jend. A. Yani No.1

KOTA LANGSA

MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS
NO DOKUMEN :
ZA.MKI. 12

NO REVISI :
III

HALAMAN :
1/3

DITETAPKAN OLEH :
PROSEDUR TETAP

TANGGAL TERBIT:
6 FEBRUARI 2014
dr. HERMAN I
PEMBINA TINGKAT 1 (IV/b)
NIP : 19630923 200003 1 001
20202 198903 1 001
Monitoring dan evaluasi pengisian berkas rekam medis

PENGERTIAN

adalah suatu proses penilaian apakah berkas rekam medis

yang dikirim kembali ke Instalasi Rekam Medis sudah di isi
dengan lengkap oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSUD
Kota Langsa .
1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka

TUJUAN

meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien.

2. Tersedianya pedoman bagi seluruh petugas yang terkait

KEBIJAKAN
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Langsa
Nomor 445/SK/65/2015 Tanggal 13 mei 2015 tentang
Penetapan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Langsa

RSUD KOTA LANGSA

MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS

Jln. Jend. A. Yani No.1

KOTA LANGSA

PROSEDUR

NO DOKUMEN :
ZA.MKI. 12

NO REVISI :
III

HALAMAN :
2/3

1. Berkas rekam medis pasien pulang harus diantar oleh

petugas ruang perawatan selambat-lambatnya 1 X 24
jam setelah pasien dinyatakan pulang.
2. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam
medis lalu mencatat pada buku ekspedisi sebelum
dikembalikan keruang rekam medis.
3. Petugas rekam medis memeriksa kembali kelengkapan
rekam medis yang dikembalikan dari ruangan sebelum
menandatangani buku ekspedisi
4. Adapun pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas
rekam medis adalah memeriksa kelengkapan pengisian
mulai dari penulisan nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal masuk, tanggal keluar, DPJP yang merawat,
kelengkapan pengisian formulir resume medis, identitas
pasien rawat inap, daftar masalah, data dasar,
pengkajian masalah, catatan perkembangan pasien
terintegrasi, pengkajian awal keperawatan rawat inap,
formulir pra anestesi dan sedasi, formulir edukasi
tindakan anestesi dan sedasi, rencana dan tindakan
keperawatan, persetujuan umum, persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran, persetujuan/penolakan pemberian
darah dan produk darah, persetujuan/penolakan
kedokteran kemotherapi, persetujuan/penolakan
diagnostic radiologi, cek list keselamatan operasi dan
tindakan invasive, laporan pembedahan/operasi, daftar
pemberian therapi, catatan anestesi, daftar pemberian

MONITORING DAN EVALUASI PENGISIAN

BERKAS REKAM MEDIS

RSUD KOTA LANGSA

Jln. Jend. A. Yani No.1
KOTA LANGSA

NO DOKUMEN :
ZA.MKI. 12

NO REVISI :
III

HALAMAN :
3/3

terapi cairan/ infuse, cek list serah serah terima pasien,

cek list orientasi pasien baru, asuhan gizi, edukasi
terintegrasi, form transfer pasien ke luar RS.
5. Bila pengisian belum lengkap, dicatat pada buku
ekspedisi yang belum lengkap dan rekam medis tersebut
dikembalikan ke dokter/perawat yang bersangkutann
untuk dilengkapi
6. Catat tanggal pengiriman/ pengembalian
7. Beri tanda V pada lembaran monitoring kelengkapan
rekam medis RSUD Kota Langsa untuk berkas rekam
medis yang sudah benar-benar lengkap.
UNIT TERKAIT

1.
2.
3.
4.

Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Gawat Darurat