Kelainan Kelenjar Adrenal

ALWI SHAHAB
SUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNSRI / RSMH PALEMBANG
1

Tujuan Pembelajaran :

Agar mahasiswa dapat :

Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.

Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjar

adrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .

Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan

Adrenal.

Kelenjar Adrenal
(Suprarenal)

Kelenjar
bagian
1. Bagian
2. Bagian

adrenal

terdiri

dari

:
dalam medulla adrenal
luar korteks adrenal

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Menghasilkan corticosteroids :

1.Zona Glomerulosa

Mineralocorticoids, terutama aldosterone :

1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler
2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K,
sekresi ACTH

2.Zona fasciculata
Glucocorticoids Cortisol :
Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH

3.Zona reticularis
Gonadocorticoids
Androgens, dirubah menjadi testosterone dan
estrogens didalam sel2 perifer

Mineralocorticoid
Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia
Kerja utama mineralokortikoid :
1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd
dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifus
ginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan
volume darah.
2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar
keringat dan saliva.
3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan
meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension

Low Na+

Renin

Angiotensinogen

Angiotensin I

Aldosterone
ACE

Angiotensin II

Na+ reabsorption

Blood pressure

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension

Low Na+

Renin

Angiotensinogen

Angiotensin I

Aldosterone
ACE

Angiotensin II

Na+ reabsorption

Blood pressure

Glucocorticoid
Cortisol (= hydrocortisone) glucocorticoid utama
pada manusia
Kerja utama glukokortikoid :
1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak
2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap
trauma
3. Menekan respons imun terhadap antigen asing
4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadap
berbagai rangsangan berbahaya

Efek utama glucocorticoid terhadap produksi glukosa

dan metabolisme energi

Efek anti inflamasi dari cortisol

Cortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB dan
mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target

Lokasi Utama Kerja

Glukokortikoid pada manusia
Otak / SSP :
- Depresi
- Psikosis

Sistem Endokrin :
LH, produksi FSH
Produksi TSH
Sekresi GH
Mata :
- Glaukoma

Metabolisme KH/ lipid :

Endapan glikogen dihati
Resistensi insulin perifer
Glukoneogenesis
Produksi Asam Lemak Bebas
Efek diabetogenik keseluruhan

Saluran Cerna :
- Ulkus Peptikum

Kardiovaskular/ ginjal :
- Retensi cairan dan garam
- Hipertensi

Distribusi jaringan adiposa :

- Menimbulkan obesitas visceral

Metabolisme kalsium dan tulang :

Pembentukan tulang
Massa tulang dan osteoporosis

Jaringan ikat/ kulit/ otot :

- Katabolisme protein/ pemecahan
kolagen
- Penipisan kulit
- Atrofi otot

Proses tumbuh kembang :

Pertumbuhan linear
Sistem imun :
- Efek anti-inflamasi
- Imunosupresi

Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal

13

Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :

Steroid

Efek Anti
Inflamasi

Efek Supresi
HPA

Efek Retensi
Natrium

Cortisol

Prednisone

0.75

Prednisolone

0.75

Methylprednisolone

62

0.5

Fludrocortisone

12

12

125

Fludrocortisone

14

--

225

Triamcinolone

Dexamethazone

26

17

Hormon Androgen Adrenal

Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan
DHEAS (DHEA sulfat)
Peranannya dalam metabolisme:
1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi
plasenta selama hamil
2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi
testosteron dan dihidrotestosteron.

Kelenjar Adrenal
(Suprarenal)

Medulla adrenal :
Mengandung sel2 kromafin
yang mensintesis epinefrin
dan norepinefrin derivat
asam amino tyrosine,
disebut juga catecholamine

Mekanisme kerja Catecholamine

Kelainan pada Kelenjar Adrenal

I. CUSHING SYNDROME :
Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi hormon
glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen) atau akibat
pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang (eksogen).

Klasifikasi penyebab Sindrom Cushing

Endogen :
1. Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) :
karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis
produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan
2. Adrenal Cushing syndrome :
produksi cortisol otonom akibat :
- tumor adrenal (adenoma atau carcinoma)
- hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular)
disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma

3. Ectopic Cushing syndrome :

produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis :
- Karsinoma sel kecil pada paru
- Tumor karsinoid bronkhial

Gambaran klinis :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Obesitas sentral
Hipertensi
Gangguan toleransi glukosa
Striae lividae/ purple striae
Kelemahan otot
Osteoporosis
Depresi dan mania
Penurunan daya tahan tubuh risiko
infeksi meningkat

Gambaran
Klinis
Cushing
Syndrome

Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing

A. Confirmation of hypercortisolism
1.
2.

3.
4.

Overnight dexametazone suppression test

Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH
corticosteroid)
Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol
CRH after low-dose dexamethazone suppression test

B. DD/ Cushing syndrome

1.
2.
3.

Plasma ACTH level

High dose dexamethazone suppression test
Metyrapone test

C. Localization
1.
2.
3.
4.

Adrenal CT
MRI scan (adrenal, pituitary)
Chest CT
Octreotide scintigraphy

Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone malam hari

Jika abnormal (kadar kortisol tinggi)

Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam
Jika abnormal
Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone dosis tinggi

Kortisol tersupresi

Cushing hipofisis
(Cushing disease)

Kortisol tidak tersupresi

Cushing adrenal
atau
Cushing ektopik

Rangkuman Sindrom Cushing :

KADAR KORTISOL
SERUM/ URINE

ACTH

TES DEKSAMETASON
DOSIS-TINGGI

CUSHING HIPOFISIS

Kortisol
tersupresi

CUSHING ADRENAL

Kortisol tidak
tersupresi

CUSHING EKTOPIK

Kortisol tidak
tersupresi

Penatalaksanaan Cushing syndrome:

Cushing hipofisis (Cushing disease) :
1.
2.
3.

Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy

Pituitary x-irradiation
Radiosurgery

Adrenal Cushing syndrome :

1.

2.

Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement therapy

beberapa bulan.
Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai terapi
paliatif.

Ectopic Cushing syndrome :

1. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in operabel
dipertimbangkan adrenalectomy.
2. Adrenal enzyme inhibitors :
a.
b.
c.
d.

Metyrapone
Aminoglutethimide
Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy)
Ketoconazole

II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)

Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari
aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium dan
sekresi kalium.
Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa

Gambaran klinis :
- Retensi Natrium dan air - Hipertensi
- Hipokalemia kelemahan otot, polidipsia/ poliuria
- Aldosteron yang berlebih - peningkatan reabsorpsi
Na dan peningkatan sekresi K+ dan H+
- Hipernatremia
- Hipokalemia
- Alkalosis metabolik

Diagnosis :
- Laboratorium :
- Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun
- Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah)
- Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda
diagnostik
- Tes supresi natrium :
- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron
- Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar
aldosteron - pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.

Terapi :
Operasi :
- Mengangkat adenoma kelenjar adrenal
Medikamentosa :
- Spironolakton untuk menghambat kerja
aldosteron pd ginjal
- Obat-obat anti hipertensi lain.

III. Insuffisiensi Adrenal

Penyebab :
A. Primer ditingkat adrenal :
Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal
Disebut Penyakit Addison

B. Kerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisis defisiensi

CRH / ACTH atau keduanya
C. Penekanan jangka panjang dari aksis HipothalamusHipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/
endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2.

Penyakit Addison :
Penyebab :
1. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningokoksemia diseminata.
2. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark)
3. Metastasis
4. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis)
5. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin
6. Penyebab sekunder :
A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroid
B. Setiap penyebab panhipopituitarisme primer maupun sekunder yg
menurunkan sekresi ACTH

Gambaran klinis :
Kelemahan, fatigue (kelelahan)
Anoreksia
Nausea/ vomitus (mual, muntah)
Hipotensi Ortostatik Sinkop
Hiponatremia
Hipoglikemia
Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer
adrenal menimbulkan :
hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam
ACTH)

Diagnosis :
Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) :
- Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol.
- Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksi
kortisol sbg respons terhadap ACTH
- Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadi
peningkatan produksi kortisol.

Laboratorium :
- Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar
glukosa
- Penurunan kadar cortisol
- Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun
- Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.

Terapi :
Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid dan Mineralokortikoid
Glukokortikoid :
Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari.
Mineralokortikoid :
Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosis
tunggal 0,1 mg perhari.
Androgen Adrenal :
DHEA 25 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.

IV. FEOKROMOSITOMA
Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul
dari sel-sel kromafin medulla adrenal
bermanifestasi
meningkatnya
sekresi
katekolamin.
Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :
- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A
atau II B
- Neurofibromatosis
- Sindrom von Hippel-Lindau

Gambaran klinis :
-

Hipertensi paroksismal
Palpitasi
Ansietas / cemas
Sakit kepala
Penurunan berat badan

Diagnosis :
Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil
metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam
Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan
kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar
norepinefrin tetap tinggi

Diagnosis :
Laboratorium :
Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil
metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam
Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan
kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar
norepinefrin tetap tinggi
Pencitraan :
- CT dan MRI
- MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphy
- PET (positron emission tomography)

Terapi :
- Operasi pilihan terbaik
- Medikamentosa :
- Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin,
fentolamin) dan beta bloker
- Selective alfa1-adrenergic receptor antagonist
(doxazosin, terazosin, prazosin)