Universidad de Panam

Facultad de Medicina-

CTEDRA DE PEDIATRA I
MODULO 3

PEDIATRA
Por: Jos Fernando Sotillo Lindo
MD 39

I SEMESTRE 2012

Jos Fernando Sotillo Lindo- MD 39

CAPTULO 1.

LQUIDOS Y ELECTROLITOS DE MANTENIMIENTO EN

PEDIATRA.
Siempre recordemos que el nio no es un adulto pequeo. Hay diferencias entre los nios y los
adultos en cuanto a la distribucin del volumen de agua corporal total. Por ejemplo: un
lactante tiene 20% ms de agua corporal total que un adulto o un adolescente (porque tienen
mayor superficie corporal = ms prdidas insensibles, mayor tasa metablica y la mayor
inmadurez renal sobre todo si son pretrmino, que tienen menor capacidad de concentrar la
orina..
Entonces tenemos que los factores que determinan el
contenido de agua corporal son:
SEXO, EDAD y CONTENIDO DE GRASA.
Por ejemplo: El anciano requiere menos agua pues tienen
menor masa muscular, mientras que las mujeres tienen mayor
cantidad de grasa por lo que tienen menos lquido.
El Agua corporal total del organismo como vemos vara
dependiendo de estos factores. Un nio maneja una volemia
de 80 cc/kg. La organizacin del ACT se detalla en el siguiente cuadro:

Parmetro

LIC

Porcentaje
del ACT

2/3

Vara con :

Composicin
de
electrolitos.

-Disturbios en la osmolaridad
extracelular.
-Disturbio en el aporte de
requerimientos energticos.

Predomina Na+ y Cl-

LEC

1/3
(5% plasma + 15% intersticio del peso
corporal total)
-Presin hidrosttica
-Presin onctica.
-Cambios en la permeabilidad del endotelio
Qu situaciones cambian estas variables?
Plasma: deshidratacin, anemia policitemia,
falla cardiaca, osmolaridad anormal,
hipoalbuminemia.
Intersticio: falla cardiaca, heptica, sndrome
nefrtico, hipoalbuminemia.
Predomina K+ , PO4- , proteiniones.

Cuadro No 1. Composicin del Agua Corporal Total.

Como mencionamos, la osmolaridad juega un papel importante dentro de la distribucin de los
lquidos en el cuerpo. Si esta cambia en algn compartimento, el cuerpo tiende a mantener el

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equilibrio movilizando agua de un compartimento a otro (si el LEC es hipoosmolar, moviliza

agua hacia la clula y si es hiperosmolar, moviliza agua fuera de a clula) La osmolaridad del
plasma oscila entres 285- 290 mosmo/L y se calcula con la siguiente frmula:

Lquidos de mantenimiento
Son las necesidades normales de mantenimiento, para que una persona, en concepto de
cantidades de agua y electrolitos perdidos a travs de sudor, orina, heces y prdidas
insensibles. Las prdidas insensibles de agua ocurren a travs de la piel como evaporacin y
con el aire expirado. Son aproximadamente 20-30 cc/kg/da (en menores de 10 kg) o 600
cc/m2/da (en mayores de 10 kg) . Las necesidades basales de lquido dependen de la tasa
metablica del individuo y no as de su peso.
El balance hdrico basal en Pediatra involucra lo siguiente:
Prdidas
Respiratoria/Cutneas: 20-30 cc/kg/da
Orina
50-60 cc/kg/da
Heces
5-10 cc/kg/da
Sudor
0 -10 cc/kg/da
Total = 110 cc/kg/da

Entradas
Agua de oxidacin metablica 10-15 cc/kg/da

Total para mantenimiento = 100 -150 cc/kg/da

(dependiendo de la edad).

Entonces, Cmo se calculan los lquidos de mantenimiento en Pediatra?

Hay 3 mtodos:

Mtodo de Holliday-Segar: se basa en las caloras metabolizadas. Por cada 100 kcal
metabolizadas el nio debe consumir 100 cc/kg/da de agua , un requerimiento de 3
mEq de sodio y 2 mEq de potasio. Solo se aplica en nios mayores de un mes de vida
(nunca en neonatos). Entonces se le dan los lquidos de la siguiente manera:
Peso (kg)

Lquidos por da

0-10 kg (los primeros 10)

10-20 kg (los segundos 10)
20 kg en adelante

100 cc/kg
1000 cc+ 50cc/kg por encima de los 10 kg
1500 cc + 20 cc/kg por encima de los 20 kg.

Na= 3mEq/100 cc total de liquido

K= 2mEq/100 cc total de lquido
Cuadro No 2. Mtodo de Holliday-Segar

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David es un nio de 7 aos que pesa 22,0 kilogramos. Calcule los lquidos de mantenimiento para
este infante en 24 horas utilizando el mtodo de Holliday-Segar.

Primeros 10 Kg = 10 x 100 = 1000 cc

+ Segundos 10 Kg= 10 x 50 = 500 cc
2 kg restantes = 2 x 20 =
Total =

40 cc

1540 cc /24 horas

Na+ = 1540 cc x ( 3mEq/100 cc) = 46.2 mEq= 46 mEq de Na

K+ = 1540 cc x (2 mEq/100 cc) = 30.8 mEq = 30 mEq de K

Mtodo del peso: se basa en requerimientos por peso. Es poco exacto conforme el nio
va creciendo, pero en lactantes da resultados excelentes con escaso margen de error.
Los requerimientos varan segn el nio:
Nio
Lquidos (cc/kg/da)
Neonato
60-80
Lactante
150
Preescolar
100
Escolar
80
Na 2-4 mEq/KG/da
K= 1-3 mEq/Kg/da
Cuadro No 3. Mtodo del Peso

Emily es una nena de 8 meses con 8,6 kilogramos de peso. Calcule los lquidos de
mantenimiento para este infante en 24 horas utilizando el mtodo de Peso.

8,6 Kg x 150 (cc/kg) = 1290 cc /24 horas

Na+ = 8,6 kg x ( 3mEq/100 cc) = 25,8 mEq= 26 mEq de Na
K+ = 8,6 kg x (2 mEq/100 cc) = 17,2 mEq = 17 mEq de K

Mtodo de la superficie corporal: tiene un margen de error ms estrecho Se utiliza solamente

en nios mayores de 10 kg, sobre todo si son escolares y adolescentes. Para este mtodo es
necesario saber la superficie corporal la cual puede medir con un normograma. Tambin se
puede calcular utilizando las siguientes frmulas:

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( )
( )

Luego cuando obtenemos la superficie corporal (en ambos casos en m2) podemos obtener
los clculos en base los siguientes valores:
-Lquidos: 1200-1800 cc / m2 ----1500 cc/ m2

- Sodio : 30-50 mEq/ m2 -------------- 40 mEq/ m2

- Potasio: 20- 40 mEq/ m2 ------------30 mEq/ m2

Megan es una nena de 11 aos con 32,7 kilogramos de peso. Calcule los lquidos de
mantenimiento para este infante en 24 horas utilizando el mtodo de Superficie Corporal
(32,7x 4+ 7)/ (32,7 +90) 1,12 m2 x (1500cc/m2) = 1680 cc /24 horas
Na+ = 1,12 m2 x ( 40 mEq/ m2) = 44,8 mEq= 44 mEq de Na
K+ = 1,12 m2 x (30 mEq/ m2) = 33,6 mEq = 33 mEq de K

Nota: Los valores de Cl- son iguales en todos los mtodos a los de Na+.

Los lquidos de mantenimiento aportan 25% del metabolismo basal, lquidos y electrolitos para
que el nio pueda vivir, es decir, la energa vital necesaria. En pediatra utilizamos una
variedad de soluciones con diversos fines. En el siguiente cuadro se resumen las caractersticas
de las diversas soluciones:
Solucin
D/A 5%
D/A 10%
SSN 0,9
Lactato
de
Ringer
(Hartamann)
D/SSN
0,45
0,33
0,25

Glucosa

Na+

Glucosa/
Na+
--------------

5g /100 cc sln
10g/100 cc sln

---------

-----

154 mEq/L

------

130 mEq/L

-------

(D/A 5%+ SSN)

25 g/L

---77 mEq/L

1:1

Uso
RN PRT
RN AT
Cristaloide: Resucitacin en
deshidratado severo.
1-3 bolos 20 cc/kg
Cristaloide: Resucitacin en
deshidratado severo.
1-3 bolos 20 cc/kg
Tiene 4 mEq K+, 109 mEq Cl- 28
mEq bicarb/L y 3mg /dL de Ca++

Rehidratacin (fase de
continuacin de la reposicin)
33,3 g/L
51 mEq/L
2:1
Mantenimiento (Fisiolgica
peditrica)
37,5 g/L
38 mEq/L
3:1
Hipernatremia.
Cuadro No 4. Soluciones Utilizadas en Pediatra.

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A veces resulta confuso saber como salen los valores de Na+ y Glucosa de las soluciones por lo
que lo explicaremos a continuacin.

Usted est en Kusapn, Comarca Ngbe-Bugl y necesita diversas soluciones de D/SSN. Cmo las
preparara?Cmo sabe cuanto de glucosa y sodio aporta cada una? Justifique con clculos.
a) D/SSN 0,45 = D /A 5% + SSN (0,9). (D/A 5% + SSN 0,9 en partes iguales).

Na= x 154 mEq (esto es lo que tiene la SSN 0.9 de sodio) = 77 mEq.
Glucosa =

1
5
1
2

25 /

b) D/SSN 0,33 = 2/3 D /A 5% + 1/3 SSN (0,9). (el doble de D/A 5% que SSN 0,9)
Na= 1/3 x 154 mEq (esto es lo que tiene la SSN 0.9 de sodio) = 51 mEq.
Glucosa =

33.3 /

c) D/SSN 0,25 = D /A 5% + SSN (0,9). (el triple de D/A 5% que SSN 0,9)
Na= x 154 mEq (esto es lo que tiene la SSN 0.9 de sodio) = 38 mEq.
Glucosa =

3 5 /

Finalmente solo nos queda elegir una solucin para pasar nuestros requerimientos de lquidos
y electrolitos. Para los lquidos de mantenimiento en Pediatra utilizamos la solucin de D/SSN
0.33 %, calculando los requerimientos de las tres maneras previamente descritas y agregando
KCl a 1 cc/100 cc de solucin para completar los requerimientos de potasio, puesto que la
D/SSN 0.33 suple de los requerimientos de sodio y glucosa. Es importante tambin distribuir
las cantidad de lquido en diversas venoclisis dependiendo de cada cuanto tiempo se va a estar
evaluando el paciente y adems consignar el goteo, que es lo ms importante. El goteo se
calcula dividiendo la cantidad total del lquido entre el tiempo en que se va a pasar. Por
ejemplo:

Anita es una nia de 8 meses con 10 kilogramos de peso. Calcule los lquidos de mantenimiento
para este infante en 24 horas e indique como le ordenara la venoclisis si se le pasarn cada 6 horas.
10 Kg x 150 (cc/kg) = 1500 cc /24 horas + KCl = 1500/10 = 15 cc /24 horas
1500 cc/ 4 (si con cada 6 horas en 24 horas son 4 venoclisis)= 375 cc cada 6 horas. + 3,75 cc de
KCl.
Goteo: 1500 cc/24 h = 62.5 cc /horas
Orden:
D/SSN 0.33% 375 cc + KCl 3,75 cc pasar c/ 6 horas @ 62.5 cc/h.

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CAPTULO 2.

DIARREA Y DESHIDRATACIN.
La diarrea aguda es la segunda causa de morbimortalidad en nios, ya que el nio no
compensa con tan facilidad los estados hipovolmicos como lo hace el adulto. Se le atribuyen
el 19% de la muertes a nivel mundial y est entre las primeras 5 causa de muerte en Panam en
la poblacin peditrica. Se define como diarrea aguda el aumento
en el volumen y/o frecuencia o disminucin de la consistencia de
las evacuaciones intestinales habituales de un individuo en 24
horas pero por menos de 14 das. Entre 14 -30 das hablamos de
diarrea subaguda y por encima de los 30 das crnica. La
enfermedad diarreica aguada es resultado de procesos
inflamatorios o secretores en el tracto gastrointestinal y tiene
como principales complicaciones la deshidratacin y la
desnutricin. Recordemos que esto se debe a que el nio no
compensa de la misma manera que el adulto los estados
hipovolmicos. Las principales causas segn la edad de las diarreas son las siguientes:

Tipo de diarrea Lactantes

Gastroenterititis
Aguda
Infeccin sistmica
Antibiticos
Crnica

Preescolares y Escolares
Gastroenteritis
Intoxicacin alimentaria
Infeccin sistmica

-Posinfecciosa 2 a -Posinfecciosa 2 a dficit de

dficit de lactasa.
lactasa.
-Intolerancia
a la -Sindrome de colon irritable.
leche de vaca/soya
-Enf celiaca
-Idioptica
-Intolerancia a lactosa
-Enf. Celiaca, fibrosis
qustica
y
enteropata por SIDA.
Cuadro No. 5. Causa de diarrea por edad.

Adolescentes
Gastroenteritis
Intoxicacin sistmica
Antibiticos
-Sndrome de colon
irritable.
-Enf Inflamatoria del
intestino.
-Intolerancia
a
la
lactosa
-Giadiasis
-Abuso de laxantes.

Los agentes etiolgicos ms frecuentes son los siguientes:

a) Virales: son las ms frecuentes. Aproximadamente un 70% de las diarreas agudas son
de etiologas viral. El agente ms frecuente es el rotavirus en los lactantes panameos,
de ah la importancia de la vacunacin contra el rotavirus. Existen tres grupos de
rotavirus que afectan al ser humano (A,B,C) predominando en la mayora de los casos el
grupo A. La fisiopatologa de la diarrea se da por que el virus se asienta en la mucosa
intestinal en el borde en cepillo. El virus produce desepitelizacin de la mucosa y
borramiento del borde en cepillo. Adems el virus produce una protena, la NSP4, que
una enterotoxina (la primera enterotoxina viral descubierta) y que induce ms diarrea. El
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periodo de incubacin va de 1 a 3 das, el cuadro dura entre 4-8 das e incluye vmitos,
diarrea acuosa, fiebre e intolerancia temporal a la lactosa, pero es autolimitado por lo
que el tratamiento de eleccin es el soporte con suero
de hidratacin oral y medidas de soporte. La
transmisin se hace a travs de alimentos
contaminados. El diagnstico se confirma por
inmunoensayo en las heces.
Otras etiologas virales pueden incluir virus como el
Calicivirus, Virus Norwalk, Adenovirus, Astrovirus.
b) Bacterianas: existen diversos agentes. Algunos
son invasivos como E. coli, Shigella spp, Salmonella spp,
Campylobacter
jejuni,
Yersinia
enterocoltica,
Aeromona spp entre otros. Otros poseen toxinas
preformadas que son responsables la fisiopatologa como son algunas E. coli,
Clostridium perfinges, Vibrio cholerae y Clostridium
difficile. En el caso de la Shiguella spp podemos ver
que toma de 24-48 horas el periodo de incubacin y el
cuadro de 4-7 das que incluye clico abdominal,
fiebre, diarrea mucosa y/o sanguinolenta (disentrica).
Se transmite de persona a persona, por va fecal oral o
ingesta de alimentos contaminados. Los laboratorios
de rutina son los coprocultivos. Se trata con terapia de
hidratacin + antibiticos como TMP/SMX, quinolonas
y cefalosporinas de 3 generacin. La fisiopatologa
involucra la invasin del bacilo en el enterocito.
c) Parasitarias. Incluye sobre todo a protozoos como Giardia lamblia, Entamoeba
hystoltica; y en menor frecuencia Cryptosporidium parvum y Cyclospora cayetanensis.
d) No infecciosas: incluyen defectos anatmicos como Enf de Hirschprung, sndrome de
intestino corto y malrotacin; malabsorcin como en enf celaca, fibrosis qustica y
deficiencia de disacaridasas; endocrinopatas, neoplasias, intoxicaciones, abuso de
laxantes , intolerancia a la lactosa entre muchas otras.
Siempre es importante evaluar las caractersticas de la diarrea y el tiempo de evolucin de
la misma, obtener exmenes de laboratorio (coprocultivo, BHC, coproanlisis y hemocultivo
adems de PFR, eletrolitos, gasometra y urinlisis para ver el estado de hidratacin) y
evaluar las evacuaciones, si son lquidas y si hay presencia de sangre/moco. Las heces no
disentricas aumentan considerablemente el valor predictivo negativo de las diarreas
bacterianas. Slo usar antibiticos cuando hay evidencia de infeccin bacteriana.
Como observamos los diversos agentes etiolgicos producen diarrea de origen infeccioso
ocurre por diversos mecanismos fisiopatolgicos detallados a continuacin en el siguiente
cuadro.

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Parmetro/
Mecanismo

No
inflamatoria
(enterotoxinas
o
adhesin/invasin
superficial)
Intestino
delgado
proximal

Localizacin
Patologa
Coproanlisis

Agentes

Inflamatoria
(invasin
citotoxinas)
Colon

Penetracin
o
Intestino
distal

delgado

Diarrea acuosa
Disentera
Fiebre entrica
Heces sin leucocitos
Polimorfonucleares
Mononucleares en
Aumento leve o sin en heces.
heces
aumento
de Aumento
marcado
lactoferrina
de lactoferrina
Vibrio choleare
Shiguella spp.
Rotavirus
E.
coli Salmonella typhi
Giardia lamblia
(Enteroinvasiva
y Yersinia
Clostridium perfingens enterohemorragica)
enterocolitica.
E.
coli Salmonella enteridis.
(enteroagregativa
, Clostridium difficile.
enterotoxigenica
y Campylobacter jejuni
enteropatogenica)
Entamoeba hystolca
Cuadro No. 6 Fisiopatologa de las Diarreas agudas

Como ya mencionamos previamente la complicacin ms importante y frecuente de la diarrea

aguda es la deshidratacin. Deshidratacin se define como el balance hdrico negativo, o mejor
dicho la prdida de volumen de lquidos corporales por la ingesta anormal de los mismos y/o
prdidas aumentadas. (como en le caso de la diarrea, vmitos y aumento de la prdidas
insensibles como en los quemados). Las perdidas de agua corporal son proporcionales a las
prdidas de peso del nio. Se calcula el porcentaje de deshidratacin mediante el porcentaje
de peso perdido. Es decir, Peso perdido = (Peso normal Peso actual ) x100
Peso normal.
En base a eso podemos ver que se puede clasificar la deshidratacin en el lactante en leve (15%), moderada (6-9%) o severa (10% en adelante). Se dice que prdidas mayores al 15% ya
entran en un grado de incompatibilidad con la vida. (el paciente entra en shock hipovolmico)
Lo ideal sera que los nios acudieran al cuarto de urgencias con la tarjeta de crecimiento y
desarrollo pero no siempre ocurre, por lo que la evaluacin del estado de hidratacin es
importante mediante la historia clnica y el examen fsico, adems de los exmenes de
laboratorio. Los signos y sntomas varan dependiendo del grado de deshidratacin. Se pueden
clasificar como objetivos y subjetivos.
Signos objetivos

Signos Subjetivos
Taquicardia (primer signo en aparecer y que nunca falta.)
Llenado capilar pobre
Hipotensin
Fontanela hundida.
Somnolencia- Obnubilacin
Ausencia de lgrimas
Disminucin de la diuresis (medida)
Mucosas secas
Taquipnea.
Enoftalmos.
Perdida de peso.
Turgencia de la piel.
Cuadro No. 7. Signos subjetivos y objetivos de deshidratacin.
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Entonces debemos evaluar lo siguiente en el nio.

Clnica

HISTORIA CLNICA
Vmitos (cantidad y
frecuencia)
Diarrea (cantidad y
frecuencia)
Diuresis (moja el
paal o no?)
Hiporexia
Cambios en el peso.
Fiebre?

TIPO DE
DESHIDRATACIN
Estado Mental

LEVE
( menos de 5%)
Bien, alerta

EXAMEN FSICO
Estado general y
conductual (opinin
materna)
Fontanela anterior
Lgrimas
Ojos (pensar en
enoftlamos
constitucional)
Boca y lengua.
Sed.
Respiracin
Pliegues
Pulso y frecuencia
cardaca.
MODERADA
(6-9%)
Irritable

Sed

Toma bien los

lquidos

Sediento, ansioso
por tomar

Pobre ingesta, no
puede tomar

Frecuencia cardiaca

Normal

Normal -

Pulsos

Presentes

Normal o

Taquicardia, con
bradicardia en casos
severos
Dbiles, imperceptibles

Respiracin

Normal

Normal, rpida

Profunda

Ojos

Normal

Lig. hundidos

Muy hundidos

Lgrimas

Presentes

Mucosa oral

Hmeda

Signo de pliegue

Evaluar

LABORATORIOS
Electrolitos.
Gasometra arterial
BUN/Creatinina
(relacin mayor de 20)
Gravedad especfica
urinaria (mas de 1030)
Hto elevado.

SEVERA
(mas del 10%)
Letrgico, inconciente

Ausentes

Retorno instantneo

Seca. Saliva espesa.

Labios adheridos
Retorno en <2seg

Reseca y fisurada.
Saliva hilante.
Retorno en >2seg

Llenado capilar

Normal

Prolongado (>2seg)

Prolongado

Extremidades

Tibias

Fras

Fras, cianosis

Cuadro No. 8. Evaluacin Clnica de la Deshidratacin.

La deshidratacin tambin se puede clasificar segn la concentracin de sodio, y en base a eso
tenemos las siguientes clasificaciones.

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Parmetro
Natremia (mEq/L)
Osmolaridad (mOs/L)
Frecuencia

Isotnica
130-150
290-310
Ms frecuente

LEC
LIC
Clnica

Muy disminuido
Igual
Diarrea de corta
evolucin
Hipovolmica
Nio eutrfico

Hipotnica
Menor de 130
Menor de 290
Segundo lugar en
frecuencia
Muy disminuido
Aumentado
Diarrea recurrente o
de larga evolucin.
Hipovolmica
Nios desnutridos
Historia de tomar t.

Hipertnica
Mas de 150
Mas de 310
Menos frecuente

Disminuido
Disminuido
Sntomas
neurolgicos y
oliguria.
Nios gordo
alimentados con
frmulas rica en Na+
Cuadro No 9. Deshidrataciones segn la natremia.

Terapetica.
Depende del tipo de deshidratacin a la que nos enfrentemos. En los
casos de deshidratacin leve y moderada utilizaremos los sales de
rehidratacin oral de manera ambulatoria.
Si se leve se dan 50 cc/kg x 4 horas + 10 cc/kg por cada evacuacin y 5
cc/kg por cada vmito reevaluando cada 2 horas.
Si es moderada se dan 100 cc/kg x 4 horas + 10 cc/kg por cada
evacuacin y 5cc/kg por cada vmito revaluando cada hora. La mejor
manera de evaluar la deshidratacin es la diuresis. (si el nio no orina hay que traerlo al
hospital).
Entre las opciones que normalmente las madres utilizan para rehidratar al nio y la gente
siempre inventa cosas. Lo mejor es utilizar el SRO de OMS que aporta los electrolitos en
concentraciones adecuadas. Pedialyte se puede utilizar tambin pero hay que estar
pendiente de la glucosa. El jugo de manzana y la Coca Cola no son buenos pues no aportan
sodio y aportan exceso de glucosa. Gatorade est diseado para personas que se ejercitan y
no quienes estn deshidratados. As que hay que tener precaucin.
En el caso de la deshidratacin severa debemos tener presente que la hidratacin se hace con
soluciones parenterales que pueden ser cristaloides (expansores de volumen como L/R y SSN) o
coloides como albmina, plasma (plasma fresco congelado).
Los principios del tratamiento son:
1- Restauracin y preservacin de la funcin cardiovascular y renal.
2- Las prdidas de potasio no se pueden remplazar de inmediato. Para esto hay que
determinar si el paciente est en oliguria (diuresis menor a 1 cc/kg/hora y en
desnutridos 0.5 cc/kg/hora) o si hay anuria. Si damos el potasio de una vez, podemos
causar hiperkalemia, asi que es importante que verifiquemos que el nio orine antes de
restablecer el potasio.

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3- La reposicin total de los lquidos se hace lentamente en un tiempo no menor de 24

horas.
4- El xito de la terapia empleada depende del monitoreo continuo del paciente. (ganancia
de peso, gasto y densidad urinaria y estado hemodinmico del paciente).
Metas del tratamiento en deshidratacin severa:
1-Corregir el dficit.
2-Terapia de mantenimiento.
3- Correccin de las prdidas agudas
Cmo se realiza?
El tratamiento se realiza en dos fases:
AB- Reposicin del dficit: Dura 8 horas y se realiza en dos subfases.
1. Resucitacin o reanimacin en urgencias:
Se realiza una rpida expansin de volumen utilizando cristaloides (L/R o SSN)
Se emplea: 1 a 3 bolos cada uno a 20 cc/kg ( 3 seran de la volemia). Es decir que
daran un 1 bolo a 20 cc/kg en 30 minutos 1 hora y se evaluara diuresis. Si el nio
no orina se repite hasta 2 veces ms si es necesario. (hasta 2 horas).Si luego de la
tercera vez no orina, se utilizar plasma fresco congelado. Si el nio orina luego de
alguno de los bolos pasamos a la sala a la siguiente subfase.
2. Continuacin de la reposicin en sala: cuando se estabiliza el paciente se le pasa a la
sala a continuar la reposicin. Tenemos que saber cuanto lquido falta por pasarle y
eso se calcula de la siguiente manera.
El dficit del nio por prdidas = 100 cc/kg + El mantenimiento del nio= se calcula
como siempre. En el caso del lactante es 150 cc/kg.
Entonces al total de la reposicin se divide entre 2 y se pasan la mitad en lo que
quedan de esas 8 horas yse le restan la cantidad de lquidos de la resucitacin y el
tiempo que demor la misma. El resultado final se pasa en D/SSN 0.45 + el KCl con su
respectivo goteo
C- Mantenimiento: Se pasan la mitad restante en 16 horas + el KCl con su respectivo goteo
en solucin de D/SSN 0,33
La mejor manera de entenderlo es con un ejemplo.

JJ es una nia de 8 meses con que pesa 6,2 kilogramos de peso. Normalmente pesa 7 kg. Qu
tipo de deshidratacin presenta?
7 kg- 6,2 kg x 100 = 11% . Deshidratacin severa.
7 kg

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JJ es una nia de 8 meses con que pesa 6,2 kilogramos de peso. Normalmente pesa 7 kg. (ejemplo
anterior). Establezca el esquema rehidratacin de ella.
Deshidratacin severa. (11%)
a) Resucitacin :
6,2 kg x (20 cc/kg) = 124 cc en bolo de L/R , evaluando diuresis cada 30 minutos. Repetir dos
veces ms de ser necesario.
b) Continuacin de la reposicin.

Dficit por prdida= 6,2 kg x (100 cc/kg) = 620 cc

+Mantenimiento =

6,2 kg x (150 cc/kg) = 930 cc

1550 cc /2 = 775 cc en 8 h
-3 x 124 cc en 2 h
403 cc en 6 horas. = 67 cc/h

403 cc de D/SSN 0.45 % + 4 cc KCl @ 67 cc/h

c) Mantenimiento: 775 cc /4 veces = 194 cc. 775 cc /16 horas = 48 cc /h
194 cc de D/SSN 0.33 % + 1,9 cc de KCl cada 4 horas @ 48 cc/h

Este esquema es vlido para deshidrataciones hipotnicas e isotnicas. En las hipertnicas

se cambian algunas cosas.
a) Resucitacin= igual que la anterior.
b) Continuacin de la reposicin: No ms de 10 mEq/L /24 horas.
c) Correccin lenta = 48 horas (dficit de agua libre) + mantenimiento de 48 horas.

Jos Fernando Sotillo Lindo- MD 39

CAPTULO 3.

INMUNIZACIN Y VACUNACIN.
La inmunizacin se refiere a la induccin y produccin de una
respuesta inmunitaria especfica protectora por parte de un
individuo sano susceptible como consecuencia de la administracin
de un producto inmunobiolgico (la vacuna). Puede ser:
-Activa: se estimula la produccin de anticuerpos de manera natural
(por enfermedad) o artificial (o vacunas).
-Pasiva: se refiere a la transferencia temporal de anticuerpos de
manera natural (transplacentaria) o artificial (preformados).
Aqu entra entonces el concepto de vacuna, que es la suspensin de
microrganismos vivos, inactivos o muertos, fracciones de los mismos
o partculas protecas, que la ser administrados inducen una
respuesta inmune que previene contra la enfermedad sobre la cual
est dirigida.
Ahora se presentan algunos trminos relacionados con las vacunas:
-

Antgeno: sustancia capaz de interaccionar con el receptor de clulas T o B.

o Antgeno T- dependiente: que necesitan generar cooperacin de los linfocitos T.
o Antgeno T-independiente: genera anticuerpos an en ausencia de linfocitos T. Su
capacidad inmungena en nios menores de dos aos escasa. No dan lugar a
memoria inmunolgica.

Adyuvante: sustancia que, administrada junto a un antgeno, aumenta de forma

inespecfica la respuesta inmunitaria al mismo.

Inmunidad colectiva o de grupo o efecto de rebao: estado de inmunidad en la

poblacin que previene la aparicin de epidemias. Fundamento de los programas de
vacunacin.

Inmunogenicidad: propiedad que permite a una sustancia inducir una respuesta

inmunitaria detectable.

Inmungeno: antgeno que produce una respuesta inmune. Todos los inmungenos
son antgenos pero no todos los antgenos son inmungenos.

Primovacunacin: serie de dosis de un miembro producto biolgico vacunal que se ha de

administrar a una persona susceptible para que consiga una inmunidad adecuada.

Dosis de refuerzo (booster): dosis adicional de una vacuna con el objeto de incrementar
y prolongar su efecto inmune.

Eficacia vacunal: grado de proteccin contra una infeccin determinada conferida por
una vacuna.

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Efectividad vacunal: efecto directo de la vacuna ms el efecto indirecto aportado por la

inmunidad colectiva (calendarios de vacunacin) .

Eficiencia vacunal: eficacia vacuna en relacin costo.

Vacunas monovalentes. Contienen un solo serotipo de un mismo microrganismo.

Vacunas polivalentes: contienen varios serotipos de un mismo microrganismo.

Cadena de fro: Sistema de conservacin, manejo, transporte y distribucin de vacunas

que asegura su conservacin en condiciones adecuadas de luz y temperatura,
garantizando su inmunogenicidad.
o Partes: Cadena fija = almacenamiento hasta su utilizacin.
Cadena mvil = neveras de transporte.
o Niveles de intervencin: laboratorio fabricante, centros de recepcin, puntos de
vacunacin.
Qu constituye una vacuna?
-Lquido de suspensin: solucin salina o agua destilada.
-Preservativos, estabilizadores y antibitico: p.e timerosal, neomicina.
-Coadyuvantes. Aluminio, cobre, calcio.
Debilitacin en el laboratorio por cultivos
repetidos. Se replica el microbio en la
persona sin causar enfermedad y la
respuesta inmune es similar a la natural. Son
Vivas atenuadas
usualmente efectivas en una dosis.
Las dosis de refuerzo mantienen la
inmunidad. No requieren adyuvantes.
Admiten administracin oral. Anticuerpos
Microbiolgicas
circulantes pueden afectar la respuesta.
Sensibles a luz y calor. Ejm. MMR, Polio oral,
BCG.
Se da la inactivacin del microbio por medios
fsicos o qumicos. Es una respuesta menos
intensa y duradera y es fundamentalmente
Inactivas
humoral. Requieren varias dosis para su
primovacunacin.
Son
ms
estables.
Parenterales. Anticuerpos circulantes no
afectan la respuesta vacunal. No replican ni
causan enfermedades ni siquiera en el
inmunocomprometido.Ejm.
Polio
IM,
Hepatitis B.
Sanitaria
Sistemticas
Son de inters individual y comunitario.
Se vacuna a la totalidad de la poblacin.
Involucra a los programas de salud pblica.
No Sistemticas.
Son de inters individual y se colocan a
criterio mdico en circunstancias especiales,
ambientales o brotes.
Cuadro No. 10. Clasificacin de las Vacunas

Jos Fernando Sotillo Lindo- MD 39

Vacunacin simultnea: administracin de dos o ms vacunas en el mismo momento

pero por vas diferentes. No hay contraindicacin pues no se altera la produccin de
anticuerpos ni se incrementan los efectos adversos. Inyectadas separadamente y en
diferentes sitios anatmicos.
Vacunas combinadas: administracin conjunta de varias vacunas que se aplican en
una sola administracin y que contienen antgenos de varios microrganismo
diferentes. Ejemplo: Triple Viral, Pentavalente.
Vacunas conjugadas: son vacunas que utilizan una protena como transportador.
Importante respuesta de linfocitos Th, que ocurre tambin en nios menores de dos
aos. La respuesta inmunolgica secundaria se da con gran actividad de Ig G.
Caractersticas de las vacunas: seguridad, inmunogenicidad, eficacia, eficiencia,
efectividad.
Un esquema de vacunacin es la secuencia cronolgica de
vacunas que se administran sistemticamente en un pas o rea
geogrfica con el fin de obtener una inmunizacin adecuada de la
poblacin. Sus caractersticas son: debe ser sencillo, eficaz,
unificado, aceptado, adaptado y actualizado.
Contraindicaciones absolutas:
o Reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna o alguno de sus componentes.
Precauciones: enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre y alergia al ltex.
Reaccin adversa: produce morbilidad o mortalidad, relacionada con el tiempo de
administracin de un producto vacunal administrado a dosis usuales. Esto debe diferenciarse
de un evento adverso que se refiere a la reaccin no deseada, pero que no necesariamente
tiene una relacin causal con el agente inmunizante que se presenta dentro de 4 semanas ,
desde la administracin de una vacuna.
Vas de administracin:
- Intramuscular : eleccin para fraccionadas y las que
tienen aluminio como adyuvante. Se pueden colocar en el
msculo vasto externo (cara anterolateral del muslo), Deltoides
y glteos (cuadrante superoexterno) ngulo de 90 Ejm:
pentavalente, hepatitis B
- Subcutnea: ngulo de 45. Ejm: MMR, fiebre amarilla.
- Intradrmica: Tercio superior del brazo con el bisel hacia
arriba en un ngulo de 15 con el eje longitudinal del brazo.
Ejm: BCG, Rabia, clera. Se debe inyectar lentamente y si es
correcta aparecer un ppula local que desaparece en 15 a 30
minutos.
- Oral: se coloca directamente en la boca. Si vomita
dentro de los primeros 15 minutos redosificar y si reincide
suspender la vacunacin. Ejm: polio oral y rotavirus.
Marco legal: Ley No 48 del 5 de diciembre de 2007.

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Vacuna

Dosis

Va y Lugar

R
N

BCG

0,1 cc

ID en deltoides
izquierdo
IM en la cara antero
Lateral del muslo (CALM)*

(hasta 15 aos)

Hepatitis B

0,5 cc

(si en primeras 12 horas no

se ha puesto iniciar en 2 m)

Neumococo
Polio IM

0,5 cc
2-3
gotas

IM en la cara antero
Lateral del muslo (CALM)
IM en la cara antero
Lateral del muslo (CALM)*
Oral

Pentavalente
(DPT= difteria, ttano,
tosferina-+ H. influenzae
tipo b+ Hepatitis B)

4
m

6
m

8
m

11
m

12
m

15
m

18
m

4
a

5
a

10
a

11
a

0,5 cc

1R

1R

2R

1R

2R

3R
*
3R

IM en la cara antero
Lateral del muslo (CALM)
1R

(DPT= Hib)

Rotavirus
Triple viral o MMR

2R
0,25 cc
1 cc
0,5 cc

IM en la cara antero
Lateral del muslo (CALM)
oral
SC en el deltoides

X
X

X
X
X

1R

(parotiditis, sarampin y
rubeola)

Hepatitis A

0,25 cc
0,5 cc

IM en la cara antero
Lateral del muslo (CALM)
SC en el deltoides

(Solo aplica en Pm Este,

Darin y KunaYala)

0,5 cc

SC en el deltoides

Tdap (adacel)

0,5 cc

IM en el deltoides

0,5 cc

IM en el deltoides

XXX

(hasta los 5 aos.)

Varicela
Fiebre Amarilla

1R
X
X

1R

(Si en edad prescolar no

complet esquema

VPH**

15
a

X
+1R (si no

Tetravalente
DPT
Influenza

13
a

hay Penta)*

0,5 cc

(en inmnosuprimidos)

Polio Oral

2
m

*En edad escolar se cambia el CALM por el deltoides.

Cuadro No 11. Esquema de Vacunacin Panam 2012
**VPH se aplican 3 dosis a los 10 aos = una al mes 0, otra al mes de la 1 y otra 6 meses de la 1

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