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1.

Edad
. Menos de 20 aos
. De 21 a 25 aos
. De 26 a 30 aos
. De 31 a 35 aos
. De 36 a 40 aos
. Ms de 40 aos
. No sabe / No contesta

2. Sexo
. Varn
. Mujer
. No sabe / No contesta

Estudios realizados
. Primarios
. Secundarios
. Universitarios
. No sabe / No contesta

Ha tenido alguna vez dificultad para tragar o sensacin de nudo en la


garganta?
. Si
. No
. No sabe / No contesta

Ha tenido alguna vez sensacin de quemazn en los rganos genitales o


en el recto?
. Si
. No

. No sabe / No contesta

Ha tenido alguna vez dificultad para recordar lo que haba hecho horas
o das antes? (descartando el consumo de drogas o alcohol en ese periodo)
. Si
. No
. No sabe / No contesta

Ha tenido alguna vez dificultades para respirar?


. Si
. No
. No sabe / No contesta

Ha padecido alguna vez vmitos frecuentes?


. Si
. No
. No sabe / No contesta

Ha sufrido de forma repetida dolores menstruales intensos?


. Si
. No
. No sabe / No contesta

Ha padecido alguna vez dolores frecuentes en los dedos de las manos o


de los pies?
. Si
. No
. No sabe / No contesta

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