LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO OCUPACION: EMPLEADO PRIVADO INSTRUCCIN: SUPERIOR INCOMPLETA RELIGION: CRISTIANO EVANGELICO DIRECCION: LEONARDO DA VINCI Y AVENIDA DE LA PRENSA GRUPO SANGUINEO: O RH+ FAMILIAR RESPONSABLE: GABRIELA BONILLA TELEFONO: 022486490 LATERALIDAD: DIESTRA MOTIVO DE CONSULTA: VOMITO CON SANGRE ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA SIN CAUSA APARENTE, NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO, DE COLOR ROJO OSCURO, CON PERDIDA DE LA CONCIENCIA, POR LO QUE LE HIDRATARON Y LE TRANSLADARON AL HOSPITAL VOZ ANDES, DONDE LE REALIZARON UNA ENDOSCOPIA. AL CARECER DE ESPACIO FISICO DESCIDEN TRANSLADARLO A EMERGENCIA DEL HCAM.
NUEVAMENTE PRESENTA NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO DE IGUALES
CARACTERISTICAS, SE ACOMPANA DE DEPOSICIONES NEGRAS EN TRES OCASIONES, DE COLOR NEGRO, DE MAL OLOR DE CONSISTENCIA SEMILIQUIDA. LA CANTIDAD DE LA DEPOSICION HA IDO DECRECIENDO. REFIERE QUE UN CUADRO CON SILILARES CARACTERISTICAS PRESENTO HACE TRES ANOS, Y LO TRATARON CLINICAMENTE. HACE UN ANO VUELVE A PRESENTAR SINTOMAS SIMILARES, DIAGNOSTICANDOLE SANGRADO DIGESTIVO ALTO POR LA PRESENCIA DE UNA ULCERA DUODENAL. REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS: SISTEMA DIGESTIVO: LO ANOTADO EN ENFERMEDAD ACTUAL SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: CLINICOS: SANGRADO DIGESTIVO ALTO (ULCERA DUODENAL) DIAGNOSTICADO HACE UN ANO. QUIRURGICOS: NO REFIERE ALERGICOS: KETEROLACO MEDICAMENTOS: NO REFIERE ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: ABUELITO CANCER DE ESTOMAGO (FALLECIDO) ABUELITO DIABETES MELLETUS (FALLECIDO) HABITOS: ALIMENTICIOS: 3 VECES, TABACO: UN CIGARRILLO A LA SEMANA. ALCOHOL: SOCIAL. MICCIONALES: 2 VECES Al DIA, POR LA NOCHE NO
DEFECATORIOS: 1 VEZ AL DIA
TRANSFUSIONES: NO SABE EXAMEN FISICO TA: 110/60
FC: 70
LPM
FR: 21
RPM
APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN PATOLOGIA APARENTE OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS ANICTERICAS NARIZ : CONDUCTO NASALES PERMEABLES BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS. PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. ABDOMEN: DISTENDIDO, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES, DOLOR A LA PALPACION EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, NO SEPALPAN VICEROMEGALIAS. GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE. TACTO RECTAL: NO REALIZADO POR LA VISUALIZACION DE DEPOSICION NEGRA. MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES. MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS. NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO GLASGOW 15/15 BABINSKI NEGATIVO IMPRESIN DIAGNOSTICA:
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
COMENTARIOS: SE TRATA DE UN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO, HACE TRES ANOS CON TRATAMIENTO CLINICO, PRESENTA UN NUEVO EPISODIO HACE UN ANO DONDE LE DIAGNOSTICAN ULCERA DUODENAL. ACTUALMENTE PACIENTE VUELVE A PRESENTAR VOMITO CON SANGRE REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS REVISADO POR: DRA. CHACHALO