HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: BARRE QUIROZ

NOMBRES: VICENTE APOLINIO
EDAD: 47 ANOS
SEXO: MASCULINO
RAZA: MEZTIZA
ESTADO CIVIL: SOLTERO
FECHA DE NACIMIENTO: 15 DE MARZO DE 1964
LUGAR DE NACIMIENTO: CHONE
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: TRABAJA EN UN RESTAURANTE
INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: COTOCOLLAO
GRUPO SANGUINEO: NO RECUERDA
FAMILIAR RESPONSABLE: JESUS ELVIRA QUIZOS MEDINA
TELEFONO: 0997315944
LATERALIDAD: DIESTRA
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL
VOMITO
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE APROXIMADAMENTE 5 DIAS,
PRESENTA DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO, TIPO COLICO,
DE INTENSIDAD 10/10, QUE SE IRRADIA A ESPALDA, POR LO QUE ACUDE A
MEDICO DE CLINICA PRIVADA, QUIEN LE PRESCRIBE TRATAMIENTO QUE NO
IDENTIFICA (MEDICO LE DA MEDICACION PARA LOS BICHOS).

ADEMAS SE ACOMPANA DE NAUSEA QUE LLEGA AL VOMITO (AMARILLO

AMARGA) AL NO EXITIR MEJORIA EN SU SINTOMATOLOGIA DECIDE ACUDIR
HACE APROXIMADAMENTE 48 HORAS, A EMERGENCIA DEL HCAM.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: LO ANOTADO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL.
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA RESPIRATORIO: NO REFIERE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA GENITO-URINARIO: PIELONEFRITIS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: COLEDOCOLITIASIS DIAGNOSTICADA HACE TRES DIAS
HEPATITIS.
QUIRURGICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS: NO REFIERE.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
TIA MATERNA DIABETES MELLITUS
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 VECES AL DIA
TABACO: DESDE LOS 20 ANOS HASTA HACE 5 ANOS.
ALCOHOL: DESDE LOS 20 ANOS HASTA HACE UNOS 5 O 6 ANOS.
MICCIONALES: 4 O 5 VECES; 2 VECES EN LA NOCHE
DEFECATORIOS: 1VEZ AL DIA
TRANSFUSIONES: NO
EXAMEN FISICO

TA: 132/88
O2: 87

FC: 99

LPM

FR: 23

RPM

SAT

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, PIEL

PALIDA, FRIA, SUDOROSO.
CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL.
OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN
PATOLOGIA APARENTE
OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS CON
TINTE ICTERICO
NARIZ: SIN PATOLOGIA APARENTE
BOCA: MUCOSAS HUMEDAS.
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS
CORAZON: RITMICO, SIN RUIDOS SOBREANADIDOS.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE LIGERMENTE DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE
MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES, FUERZA CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS, SIN EDEMAS
NERVIOSO: PACIENTE ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
GLASGOW 15/15
BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
ICTERICIA EN ESTUDIO
COLEDOCOLITIASIS
COMENTARIOS:
POR LA CLINICA REFERIDA TODO SUGIERE UN SANGRADO DIGESTIVO ALTO, POR LO
QUE ESTARIA INDICADA LA REALIZACION DE UNA ENDOSCOPIA PARA DEFINIR SITIO
DE SANGRADO.

REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS

REVISADO POR: DR.