Cdigo: MCP-SSO-O004-FOR01

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
Trabajo en altura

Versin: 00
Fecha de aprob.: 06/07/2011

1.- DATOS DE LA TAREA:

AREA :

CONTRATISTA:

LUGAR :

HORA INICIO :

FECHA :

HORA FINAL :

2.- LISTA DE CHEQUEO:

a.-

Han ledo y analizado el IPERC con el personal involucrado en el trabajo.

Si (

No (

) Obs:

b.-

Los controles definidos en el IPERC estn implementados.

Si (

No (

) Obs:

c.-

Para esta tarea tiene un PETS

Si (

No (

) Obs:

d.-

Se cuenta con el EPP especfico para la tarea (adicional al EPP bsico).

Si (

No (

) Obs:

e.-

El personal cuenta con el entrenamiento requerido

Si (

No (

) Obs:

f.-

El personal esta entrenado en el curso de trabajos en altura

Si (

No (

) Obs:

g.-

El personal cuenta con el examen mdico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m)

Si (

No (

) Obs:

h.-

El personal cuenta con el EPP definido en el procedimiento de trabajos en altura

Si (

No (

) Obs:

i.-

Ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado, cuenta con la cinta de
inspeccin trimestral.

Si (

No (

) Obs:

j.-

Se cuenta con una lnea de vida para el desplazamiento de los trabajadores

Si (

No (

) Obs:

k.-

Se cuenta con la sealizacin necesaria (cinta amarilla de advertencia, letreros)

Si (

No (

) Obs:

l.-

Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la
cada de materiales o herramientas

Si (

No (

) Obs:

m.-

Se ha explicado al personal los peligros y controles especficos del trabajo. Adjuntar el formato
de participacin en reunin grupal

Si (

No (

) Obs:

o.-

El punto de anclaje ha sido evaluado por un ingeniero o tcnico para asegurar que tenga una
resistencia de 2270 kg. (5000 lb.) Por persona.

Si (

No (

) Obs:

3.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

4.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer durante la ejecucin de esta tarea
OCUPACIN

NOMBRES

FECHA DE EXAMEN
MDICO

FIRMA INICIO

FIRMA TRMINO

(*)

5.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO (EPP Bsico: Casco de seguridad, Lentes con proteccin lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Basico

Guantes de neoprene / nitrilo

Orejeras

Lentes Goggles

Guantes de cuero / badana

Tapn Auditivo

Careta

Guantes dielctricos (Clase ____ )

Full face

Traje (Impermeable / Tyvek)

Guante de cuero cromado

Respirador

Casaca de cuero cromado y escarpines

Guante de aluminio

Cartucho negro (vapor orgnico)

Traje de aluminio (mandil, escarpines)

Arnes de seguridad

Cartucho blanco (gas cido)

Botas de jebe

Lnea de anclaje con absorvedor de impacto

Cartucho multigas (gas HCN)

Zapatos dielctricos

Lnea de anclaje sin absorvedor de impacto

Filtro para polvo P100

6.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

7.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y cdigo del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)

8.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO
Supervisor ejecutor de la
tarea
Supervisor Responsable de
la Contratista

NOMBRES

FIRMA

Supervisor Responsable del

rea

9.- EVALUACIN DE DISTANCIA TOTAL DE CADA

(a) Distancia de lnea de anclaje . . . . . . . . . . . . . . .

(b) Distancia de desaceleracin (absorbedor de impacto). . . . .
(c ) Estiramiento del arns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . .
Factor de seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
(d) Distancia anillo de espalda a los pies . . . . . . . . . . . .. . . . .

1.8
1.0
0.3
0.3

m.
m.
m.
m.
m.

Distancia Total de Cada es:

A = a + b + c + d + factor de seguridad

m.

Distancia Total desde el punto de anclaje hasta el nivel del piso.

m.

Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada

( Si )

( No)

En el caso de que la respuesta es ( No ), re-evaluar la altura del punto de anclaje o el uso de una lnea
de anclaje regulable.
La nueva Distancia Total de Cada es:
C = a + b + c + d + factor de seguridad
Si ( B ) > ( C ), puede iniciar el trabajo

OBSERVACIONES:

ELABORADO POR:

m.