Cazuri clinice

Retracia gingival iatrogen. Tratament

chirurgical i restaurator. Prezentare de caz
Andrada oanc, Daniela Condor, Alexandra Roman
Catedra de Parodontologie, UMF Iuliu Haieganu
Rezumat
Lucrarea de fa i-a propus s prezinte tratamentul pluridisciplinar al unui
caz clinic de retracie gingival iatrogen protetic. Pacientul a prezentat o expunere
a suprafeei radiculare la nivelul primului premolar maxilar stng, clasa I Miller, cu
o nlime de 2 mm, consecin a unei proteze fixe incorect adaptat marginal i care
a invadat spaiul biologic. Tratamentului a avut drept obiectiv reabilitarea estetic
a zonei. Planul de tratament a avut n vedere acoperirea chirurgical a suprafeei
radiculare expuse i colorate, prin lambou poziionat coronar i gref de conjunctiv i
realizarea unei proteze fixe adaptat morfologic i funcional. Acoperirea radicular
a fost de 100% la 2 luni, iar ctigul de gingie keratinizat a fost de 1 mm. Valorile
adncimii la sondare au fost identice, nainte i post-operator. Integrarea grefonului
n zona gingival nconjurtoare a fost optim. Rezultatele au fost stabile la 6 luni
post-operator i deficitul estetic a fost corectat.
Cuvinte cheie: retracie gingival; chirurgie; esut conjunctiv.
Gingival recession of iatrogenic origin. Surgical
and restorative treatment. Case presentation
Abstract
The aim of this paper was to present a multidisciplinary treatment of a clinical case of a gingival recession produced by iatrogenic prosthetic treatment. The
patient presented a 2 mm height Miller class 1 gingival recession at the left maxillary
first premolar caused by a fixed prosthodontic appliance with incorrect marginal
adaptation that aggressed the biological width. The main objective of the treatment
was the esthetic rehabilitation in that region. The treatment plan had in view the
surgical coverage of the exposed and colored root surface with a coronally advanced
flap associated with a connective tissue graft and the tooth restoration with a
morphological and functional correctly adapted metal-ceramic crown. The obtained
coverage was 100% at two month follow-up visit and the gingival keratinized tissue
gain was of 1 mm. The probing depth values were the same before and after surgery.
The gingival graft was well integrated in the surrounding tissues. The esthetic
disharmony was solved.
Keywords: gingival recession; surgery, connective tissue.
Retraciile gingivale din categoria defectelor de
dezvoltare [1] apar ca i consecin a aciunii unui factor declanator, de cele mai multe ori traumatic, pe fondul
unui factor local de vulnerabilitate anatomic. Factorii
iatrogeni se constituie de multe ori n factori declanatori
i dintre acetia, tratamentele protetice ocup un loc
important. O serie de gesturi protetice pot agresa esutul
parodontal determinnd retracii gingivale, care antreneaz
Articol intrat la redacie n data de: 14.11.2010
Acceptat n data de: 22.11.2010
Adresa pentru coresponden: veve_alexandra@yahoo.com

118

la rndul lor durere, alterri estetice, teama de pierdere

a dintelui. Lipsa de atenie a practicianului poate duce
la agresarea spaiului biologic, fie prin manoperele de
pregtire a aplicrii coroanelor de nveli, fie prin plasarea
unor microproteze cu limite sub-gingivale prea profunde,
fie prin aplicarea unor reconstituiri n absena unei gingii
fixe adecvate, ceea ce poate induce leziuni parodontale
localizate. Atunci cnd spaiul biologic este invadat, apare
un rspuns inflamator cronic local de aprare, ce iniiaz
distrugerea de os alveolar, pentru obinerea unui spaiu suplimentar pentru recrearea unui nou ataament conjunctiv.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Cazuri clinice
Cantitatea pierderii osoase este imprevizibil [2].
Atunci cnd se realizeaz un tratament protetic fix
n absena gingiei fixe aferente dintelui tratat, retracia
gingival se poate produce la scurt timp de la ncheierea
tratamentului, mai ales n contextul unui parodoniu
subire.
Lucrarea de fa i dorete s prezinte tratamentul
pluri-disciplinar al unui caz clinic de retracie gingival
iatrogen protetic.
Prezentare de caz
1. Descrierea pacientului i zonei de intervenie
Pacienta ML, 27 de ani s-a prezentat pentru consultaie i tratament de specialitate, la Catedra de Parodontologie, UMF Iuliu Haieganu, datorit unei retracii
gingivale i colorrii inestetice a suprafeei radiculare expuse, la nivelul primului premolar stng maxilar. Pacienta
era n bun stare de sntate general i nefumtoare.
Examenul intra-oral a relevat un status excelent al
igienei orale (indice total de plac IHI 22%) [3]. O retracie
gingival clasa I Miller, de 2 mm nlime a fost evideniat
la nivelul dintelui 2.4, care prezenta o coroan de nveli
metalo-ceramic incorect din punct de vedere al adaptrii
marginale i a realizrii contururilor anatomice corecte
(Fig. 1). Datele clinice rezultate din examinarea parodontal sunt redate n Tabelul nr. I.

i realizarea unei proteze fixe adaptat morfologic i

funcional. Tratamentul protetic a prevzut aplicarea imediat post-operator a unei coroane de nveli provizorie,
iar ulterior protezarea definitiv. Consimmntul scris
al pacientului a fost obinut, dup explicarea prealabil
a protocolului de intervenie, prognosticului i posibilele
complicaii.
2. Tratamentul chirurgical
Designul lamboului deplasat coronar a fost similar
cu cel descris de Langer et Langer [4]. Dup realizarea
anesteziei cu articaine 2% i epinephrine 1:100,000
(Septanest, Septodont), a fost realizat o incizie intrasulcular. Apoi s-a ridicat un lambou de grosime iniial total
i apoi parial. Au fost realizate dou incizii verticale,
cu punct de plecare n partea distal a papilelor adiacente
dintelui. Lamboul s-a decolat apical de jonciunea mucogingival i s-a realizat tratamentul mecanic al suprafeei
radiculare expuse, cu o chiuret Gracey 7/8. Prelevarea
grefei conjunctive s-a realizat din palat, din zona premolar, printr-o incizie unic [5], aceasta s-a adaptat locusului i s-a suturat cu fir resorbabil 5-0 (Vicryl, Johnsson&
Johnsson). Lamboul s-a deplasat coronar, acoperind complet grefa i s-a suturat, folosind o tehnic de sutur suspendat (Fig. 2). Pacienta a fost sftuit s evite periajul i
alte traume n zon, timp de 14 zile i s clteasc cu soluie
de clorhexidin 0,2% (Corsodyl, Glaxo Smith) de dou
ori pe zi. Firele de sutur s-au ndeprtat dup 2 sptmni.
Msurtorile clinice s-au efectuat n momentul iniial, la 14
zile, la 2 luni i la 6 luni post-operator. Aspectul la 14 zile
i 2 luni post-operator se observ n Fig. 3 i Fig. 4.

Fig. 1. Pacienta LM. Retracie gingival clasa I Miller i protez

fix unidentar incorect, la nivelul lui 2.4.

Tratamentul a avut drept obiectiv reabilitarea estetic a zonei. Planul de tratament a avut n vedere acoperirea chirurgical a suprafeei radiculare expuse i colorate,
prin lambou poziionat coronar i gref de conjunctiv

Fig. 2. Pacienta LM. Aspect imediat post-operator al retraciei

gingivale acoperit cu gref de conjunctiv i lambou poziionat
coronar.

Tabel I. Parametrii clinici n momentul iniial, la 2 luni i la 6 luni post-operator.

Parametrii msurai la nivelul feei vestibulare
nlimea retraciei: ll zona medio-vestibular
Adncime la sondare: mezial
Adncime la sondare: median
Adncime la sondare: distal
Gingie keratinizat: i median

Moment iniial
2
2
2
2
4

2 luni post-operator
0
2
2
2
5

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

6 luni post-operator
0
2
2
2
5

119

Cazuri clinice

Fig. 3. Pacienta LM. Aspect la 14 zile post-operator.

Fig. 4. Pacienta LM. Aspect la 2 luni post-operator.

3. Tratamentul protetic
nainte de intervenia chirurgical, s-a realizat o
amprent segmentar folosind un silicon de condensare
de consisten chitoas (Zetaplus, Zhermach) a coroanei
metalo-ceramice i dinilor vecini, iar apoi s-a realizat
ablaia protezei fixe. Imediat post-operator s-a realizat o
coroan de nveli provizorie din acrilat auto-polimerizabil
(Fill-In, Kerr), adaptat juxta-gingival, care s-a cimentat
cu un ciment provizoriu fr eugenol (TempBond NE,
Kerr). La dou luni post-operator s-a considerat c sunt
ntrunite condiiile parodontale de stabilitate tisular i s-au
luat msurile pentru realizarea coroanei de nveli definitive
metalo-ceramice.
4. Observaii clinice
Vindecarea a decurs fr incidente. Acoperirea radicular a fost de 100% la 2 luni i la 6 luni post-operator,
iar ctigul de gingie keratinizat a fost de 1 mm. Valorile
adncimii la sondare au fost identice, nainte i post-operator. Integrarea grefonului n zona gingival nconjurtoare
a fost optim. Grosimea grefei a mascat suprafaa radicular
colorat, iar deficitul estetic a fost corectat.
Rezultatele n termeni de acoperire radicular i
de integrare estetic au fost stabile la 6 luni post-operator
(tabelul I).

120

Discuii
n cazul prezentat, acoperirea radicular complet
asociat grefei de conjunctiv i lamboului deplasat coronar
nu este surprinztoare, avnd n vedere rata mare de succes
a acestui de tip de intervenie [6,7]. nlimea redus a
retraciei i papilele interdentare bine reprezentate au fost
factori pozitivi de prognostic ai rezultatelor terapeutice. n
aceast situaie, opiunea terapeutic ar fi putut fi i doar
un simplu lambou deplasat coronar, dar realizarea unei
intervenii compozite a avut n vedere acoperirea cu un
esut gingival gros, care s mascheze coloraia radicular
inestetic.
Dup cum se tie, spaiul biologic este zona delimitat de baza anului gingival i vrful crestei osoase
alveolare, fiind format din epiteliul joncional i ataamentul conjunctiv sub-epitelial (fibrele gingivo-cementare
sau supracrestale) [8]. n situaia unui parodoniu sntos,
nlimea medie a spaiului biologic este de 2,04 mm [9],
existnd ns variaii individuale largi [10]. Nerespectarea
spaiului biologic poate antrena, n cazul unei gingii fine,
o rezorbie osoas de tip orizontal, tradus prin apariia
unei recesiuni gingivale, iar n cazul unei gingii groase,
rezorbia osoas determin producerea unei pungi parodontale [11]. Cu ct restauraia are margini subgingivale
mai adnc plasate, cu att inflamaia asociat este mai
sever [12]. Cauza retraciei gingivale din cazul prezentat
considerm c este probabil nerespectarea contururilor
anatomice ale dintelui de ctre coroana de nveli, consecin a unei lefuiri tangeniale cu limit insuficient
controlat i a invadrii spaiului biologic. n cazul prezentat, limitele cervicale ale coroanei provizorii au fost
astfel realizate nct s permit reformarea spaiului
biologic n funcie de nivelul marginii gingivale stabilit
prin intervenia chirurgical. Este tiut faptul c spaiul
biologic se restabilete singur dup intervenii chirurgicale [13].
Lucrarea provizorie s-a realizat adaptat esuturilor
nconjurtoare i integrat anatomic i funcional cu esuturile parodontale [14]. Protezarea provizorie a avut un
rol estetic, de protecie dentar i parodontal [15], de
stabilizare a bontului, de reabilitare funcional [16], dar i
de ghidare a vindecrii parodontale post-operatorii. Chiar
dac realizarea protezelor fixe provizorii implic un cost
i un efort suplimentar, protezarea provizorie este o etap
elementar indispensabil, n cadrul tratamentelor protetice [16] i nu un lux, aa cum a fost considerat mult
vreme.
Concluzii
Practicianul stomatolog trebuie s fie contient c
realizarea neatent a unor tratamente protetice poate antrena modificri parodontale, a cror terapie implic un efort
deosebit, att din partea pacientului, ct i a specialistului.
Mulumiri: Lucrarea a fost finanat de Ministerul Educaiei,
Cercetrii, Tineretului i Sportului, prin proiectul CNCSIS cod 1341.

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

Cazuri clinice
Bibliografie
1. Armitage GC. Developm
ent of a cl
assification for periodontal
diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4:1-6.
2. Planciunas L, Puriene A, Mackeviciene G. Surgical lengthening
of the clinical tooth crown.
Stomatologia, Baltic Dental and
Maxillofacial Journal 2006; 8(3): 88-95
3. OLeary T. J., Drake, R. B. & Nayor, J. E. (1972). The plaque
control record. Journal of Periodontology, 43, 38-41.
4. LANGER B., LANGER L., Subepithelial connective tissue
graft technique for root coverage, J Periodontol, 1985, 56: 715720.
5. Hurzeler M. B., Weng D., Technique dincision unique pour
prelevement du tissu conjonctif sous-epithelial au palais, Revue
Internationale de Parodontologie & Dentisterie Restauratoire,
1999, 19:279-287.
6. Chambrone L., Chambrone D., Pustiglioni F.E., Chambrone
L.A., Lima L.A. Can subepithelial connective tissue grafts be
considered the gold standard procedure in the treatment of Miller
Class I and II recession-type defects? Journal of Dentistry. 2008,
36: 659-671.
7. Chambrone L., Sukekava F., Arajo M.G., Pustiglioni F.E.,
Chambrone L.A., Lima L.A. Root coverage procedures for the
treatment of localised recession-type defects (Review). Cochrane
Database Syst Rev. 2009, 15(2): CD007161.
8. Romagna-Genon C, Genon P. Esthetique et parodontie: les
cles du succes. Editions

CdP 2001,165 pgs

9. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations

of the dentogingival junction in humans. J
Periodontol 1961; 32:
261-267
10. Vacek JS, Cher ME, Assad D et al.
The dimensions of the
human dentogingival junction. IntJ Periodontol Restor Dent 1994;
14: 155-165
11. Capri D, Fuzzi M, Carnevale G. Integration biologique des
restaurations dentaires.
J Parodontol Implant Orale 2003; 22:
147-161
12. Newcomb GM. The relationship between the location
of subgingival crown margins and gingival inflammation. J
Periodontol 1974; 45: 151-154
13. Oakley E, Rhyu IC, Karatzas S, et al.
Formation of the
biologic width following crown lengthening in nonhuman
primates. Int J periodontics Restorative Dent 1999; 19: 529-541
14. Schwedhelm ER. Direct Technique for the Fabrication of
Acrylic Provisional Restorations, J Contemp Dent Pract, 2006,
(7)1: 157-173
15. Spear
FM,
Cooney
JP.
Periodontal-Restorative
Interrelationships, n Carranzas Clinical Periodontology , Ninth
Edition (Eds. Newman MG, Takei HH, Carranza FA), WB
Saunders Co, 2002, p. 949 - 964
16. Academy of Prosthodontics. Glossary of prosthodontic terms,
6th ed. J Prosthet Dent 1994; 71: 79
17. Graux F, Dupas PH. La prothse fixe transitoire. Editions
CdP, Groupe Liaisons SA, 2000

Clujul Medical 2011 Vol. 84 - nr. 1

121