Enero-Abril 2008

PROTOCOLOS

CALENDARIO QUIRRGICO EN PEDIATRA

E. Sanchez Almeida 1, R.Tracchia Becco 2
1
2

Centro de Salud de La Guancha-San Juan de la Rambla

Jefe de Servicio de Ciruga Peditrica del Hospital Universitario Ntra. Sra de Candelaria

INTRODUCCIN
Con este protocolo de patologa electiva quirrgica infantil se pretende homogeneizar los criterios
y la edad de derivacin del pediatra de Atencin
Primaria a los Servicios de Ciruga Peditrica hospitalarios de nuestra isla, con objeto de dar respuesta a la demanda de consenso existente entre estos
dos grupos de profesionales.
Al evitar derivaciones incorrectas (en tiempo, en
forma), probablemente la atencin a los nios
mejorar en las consultas de Ciruga Peditrica, posibilitando la agilizacin en las listas de espera.
Toda la patologa recogida en el siguiente protocolo es programada, por tanto, en ningn caso derivable como urgencia. Las listas de espera actuales
tampoco justifican que este tipo de patologa se derive como preferente, pero si se suscita una problemtica particular sera preferible contactar directamente con los cirujanos antes de remitir con carcter preferente o urgente a nios que presenten cualquiera de las patologas que ahora pasamos a detallar. (Telfonos de contacto: Consulta de Ciruga
Peditrica del Hospital Ntra. Sra. de Candelaria 922602149, Hospital Universitario de Canarias 922678853).
Por otro lado, este protocolo pretende dar respuesta al inters de algunos profesionales pediatras
que desean solucionar en su consulta de forma inmediata aquellas patologas quirrgicas sencillas
cuyo entrenamiento bsico ser factible gracias al
taller que impartir el Dr. Mario Gmez Culebras a
propsito del presente trabajo. Se explicar la maniobra de eversin de la fosita sacra (para comprobar su profundidad), as como la tcnica de extirpa-

cin del frenillo sublingual, de las adherencias balanoprepuciales, de la sinequia de labios menores, de
los moluscos contagiosos y el tratamiento del granuloma umbilical. La realizacin de estas tcnicas
en consulta tendr obviamente un carcter voluntario, determinado en primer trmino por la demanda
asistencial de cada profesional. Para este fin se solicitar el abastecimiento a los Centros de Salud que
lo soliciten del material apropiado para poder llevarlo a cabo. La tcnica de liberacin de las adherencias balanoprepuciales debera practicarse slo
por personal mdico y en ningn caso, por personal
de enfermera (como se viene detectando de forma
habitual en los ltimos aos).
La mayora de las patologas en ciruga peditrica
se pueden y deben intervenir de forma programada
1-5
. Se acepta de forma generalizada que existe un
momento adecuado para el tratamiento quirrgico
de cada proceso, el cual se relaciona con el desarrollo del nio y con la fisiopatologa particular de cada
entidad. Entre la ciruga programable podemos diferenciar la que no precisa de una edad concreta para
la solucin quirrgica, de aquella en la que la intervencin a edades determinadas, influir positivamente en diversos parmetros evolutivos.
Aquellas patologas cuya solucin quirrgica tiene un fin esttico (orejas aladas, trax carinatum,...),
no deben derivarse a ciruga sin consensuarlo con
la familia del nio, dado que no siempre se derivan
secuelas psicolgicas de una alteracin esttica determinada.

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FACTORES A CONSIDERAR EN EL CALENDARIO QUIRRGICO
Complicaciones en la evolucin de la enfermedad
Un cambio en la evolucin de una patologa determinada influye de forma decisiva en el momento
de decidir la intervencin.
Aspectos tcnicos de la intervencin
En general, las intervenciones ms complejas
suelen llevarse a cabo en edades superiores por la
dificultad que suponen, pero el desarrollo de nuevas tcnicas y materiales quirrgicos permite abordar patologas complejas a edades cada vez ms precoces.
Posible regresin de la enfermedad
Se sabe que ciertas patologas tienen tendencia a
la regresin espontnea en los primeros aos de la
vida, como es el caso de las hernias umbilicales y
los hemangiomas, por lo que se debe esperar a una
determinada edad en estos casos, para decidir la intervencin.
Riesgos derivados de la propia intervencin
El desarrollo actual de la anestesia peditrica y
de las unidades de Cuidados Intensivos Peditricos,
permite realizar cualquier intervencin a todas las
edades, aunque el periodo neonatal conlleva an un
riesgo elevado, por lo que slo se practican operaciones vitales durante los primeros das de vida del
nio.
PATOLOGAS QUIRRGICAS ELECTIVAS
MS FRECUENTES
Fimosis
La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio, de manera que el glande no queda al descubierto. Durante el desarrollo fetal, el epitelio interno del prepucio y el glande estn en continuidad,
despus las clulas epiteliales degeneran y se descaman, dando lugar a un espacio entre el prepucio y
el glande.
La fimosis se considera fisiolgica en el lactante, ya que el prepucio protege al glande de la dermatitis amoniacal mientras lleve paales el nio. Si

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se hace una retraccin forzada del prepucio a esta

edad, se producen fisuras y heridas en la piel que
pueden dar lugar a una cicatriz con fimosis cicatricial
posterior. En el momento de retirada de los paales
(2-3 aos de edad), se debe ensear a los nios la
prctica de una higiene peneana correcta con el intento de retirada del prepucio en cada miccin y en
el momento del bao diario. Con esta sencilla maniobra, la mayora de las adherencias van cediendo
sin dificultad6.
A partir de los 6 aos se deben derivar a Consulta de Ciruga todos aquellos nios en los que siga
siendo imposible la retraccin del prepucio sobre el
pene. El cirujano decidir en ese momento si libera
las adherencias, si tiene un frenillo peneano corto
subsidiario de tratamiento con anestesia local a partir de los 12 aos o si se trata de una verdadera fimosis
solucionable con una circuncisin.
El frenillo peneano corto se puede valorar mejor
en nios por encima de los 10 aos de edad. A partir
de esa edad y, siempre que las adherencias balanoprepuciales ya estn resueltas, es sencillo comprobar, al retraer por completo el prepucio, que los
nios con frenillo peneano corto, sufren una incurvacin de la parte distal del pene, que se soluciona quirrgicamente, como ya comentamos, a partir
de los 12 aos.
La circuncisin se debe realizar bajo anestesia
general y de forma ambulatoria. Consiste en recortar la piel prepucial hasta permitir exponer el glande con facilidad. Est contraindicada la circuncisin en presencia de infeccin, quemaduras y en
cualquier grado de hipospadias7.
Se adelantar el calendario de circuncisin si se
objetivan complicaciones relacionadas con la fimosis: balanitis recidivante, parafimosis o infecciones
urinarias de repeticin y, preventivamente, para evitar dichas infecciones en nios que padezcan una
anomala del tracto urinario (reflujo vsico ureteral,
etc.).
Hay que diferenciar las infecciones de los simples quistes de esmegma, que son colecciones fisiolgicas y asintomticas de esmegma, de aspecto
blanco cremoso, y que se irn resolviendo espontneamente a medida que de forma natural se vayan
liberando las adherencias balanoprepuciales.
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La parafimosis es la obstruccin del pene por un
anillo fimtico estrecho, al retraer de forma forzada
el prepucio sobre el pene, con edematizacin secundaria del pene y agravamiento del cuadro. Constituye una urgencia solucionable con la reduccin
manual, precisando slo eventualmente la prctica
de un corte en el dorso del prepucio, bajo anestesia.
Se desaconseja el uso de cremas corticoideas o
antiinflamatorias en la regin peneana con objeto
de solventar la fimosis, tal y como se viene realizando en los ltimos aos8-12, ya que la mayora de
las fimosis se resuelven a una determinada edad con
normas higinicas sencillas y, por el contrario, el
uso de estos preparados puede producir atrofia cutnea13.
PATOLOGIA INGUINOESCROTAL
Cavidad
peritoneal

Anillo inguinal int.

Anillo inguinal ext.
Cordn
Espermtico

Epiddimo
Testculo

Proceso
Vaginal

A) Normal. 19 Hernia inguinal. 2) Quiste de cordn o hidro-cele

funicular. 3) Hidrocele vaginal. 4) Hidrocele comunicante.

Figura 1
E. Sanchez Almeida 1, R.Tracchia Becco 2

El descenso normal del teste al escroto tiene lugar a travs del conducto inguinal que se forma a la
vez que el proceso peritoneo-vaginal. Las alteraciones en la formacin, con posterior anormalidad del
proceso peritoneo-vaginal, darn lugar a la formacin de hernias, quistes de cordn e hidroceles; y
los trastornos en la emigracin testicular, a la patologa de los testes no descendidos, criptorquidia vera
y testes ectpicos14,15.
Hernia inguinal
La hernia es la protusin de un rgano o tejido a
travs de una apertura anormal del abdomen. Es la
patologa congnita ms frecuente en la infancia.
Consiste en la salida del contenido intestinal a travs del conducto peritoneo-vaginal, que est permeable y atravesando el canal inguinal puede llegar
hasta el escroto en el varn o los labios mayores en
la mujer.
La incidencia de hernia inguinal es del 1-3% en
los recin nacidos, existiendo una mayor frecuencia en los nios prematuros. La relacin varn/mujer es de 8 a 1 y es ms frecuente en el lado derecho
(3 a 1), siendo hasta un 10% de los casos bilateral.
La asociacin familiar se presenta en un 10% de los
casos.
El diagnstico frecuentemente lo hacen los padres al descubrir una tumoracin inguinal que desaparece al presionarla. En la exploracin se objetiva una masa tensa, fija, sin transiluminacin. Si est
reducida se puede notar un engrosamiento del cordn espermtico o un anillo inguinal externo amplio. En las nias la hernia suele corresponder al
ovario, difcilmente reducible.
El diagnstico diferencial se realiza con el hidrocele y el quiste de cordn, en varones, o su equivalente en nias. Las adenopatas inguinales se distinguen por su localizacin (menos centrales que el
conducto inguinal), por su consistencia e irreductibilidad. En los varones habr que comprobar siempre el tamao y la posicin de los testculos (un teste situado en el conducto inguinal puede confundirse con una hernia y, adems, es frecuente la asociacin entre hernia inguinal y criptorquidia).
Nunca cierran por s solas, por lo que deben remitirse desde su diagnstico. El tratamiento quirr-

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gico (herniorrafia), se lleva a cabo bajo anestesia
general y de forma ambulatoria, en algunos casos.
Una hernia se incarcera cuando el contenido del
saco no puede reintroducirse en la cavidad abdominal de forma espontnea o con presin manual. Ocurre ms frecuentemente (70%) en los menores de 1
ao y los sntomas son: irritabilidad, dolor clico
abdominal y vmitos, que al principio son alimentarios y rpidamente progresan a biliosos e incluso
fecaloideos en los casos evolucionados. En la exploracin fsica se objetiva una masa dura y fluctuante inguinal inicialmente no dolorosa, pero al
progresar se aade enrojecimiento y edema de la
piel suprayacente y afectacin del estado general.
La reduccin de las hernias incarceradas sin evidencia de estrangulacin se puede efectuar sin ciruga en la mayora de los casos.
La incarceracin repetida de una hernia obliga
en muchos casos a adelantar el calendario quirgico.
Hidrocele
Es la acumulacin de lquido en la vaginal testicular. Existen varios tipos:
1. Hidrocele comunicante
Se produce fisiopatolgicamente con la misma
secuencia y origen que la hernia inguinal. La persistencia del conducto peritoneovaginal determina
una apertura, en este caso menor que en la hernia
inguinal, que evita la salida de contenido intestinal
pero no la de lquido, por lo que el lquido peritoneal
puede acumularse en distintos segmentos del proceso vaginal, determinando la presencia de una
tumoracin inguinoescrotal que vara de tamao y
consistencia a lo largo del da y que puede desaparecer por compresin, siendo la masa transparente a
la iluminacin.
El hidrocele comunicante nunca se resuelve espontneamente, por lo que debe derivarse tras su
diagnstico.
2. Hidrocele no comunicante o vaginal
El lado afectado esta aumentado, a tensin, indoloro, siendo la masa irreductible y transparente a
la iluminacin. Este hidrocele presente habitualmente al nacimiento, va reabsorbindose progresivamente en los siguientes meses, no siendo en ningn caso

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quirrgico pero su persistencia a partir del ao de

vida nos puede indicar que el diagnstico fue errneo (probablemente se trate de un hidrocele comunicante o de una hernia inguinal).
3. Quiste de cordn
Cuando el lquido peritoneal penetra en la persistencia del conducto peritoneo-vaginal y se queda
atrapado a la mitad del proceso, se produce una formacin qustica que se denomina quiste de cordn en los nios y quiste de Nuck en las nias.
Por tanto, se trata de una forma evolutiva del hidrocele comunicante. El tratamiento es quirrgico, siendo difcil su diagnstico por debajo del ao de edad,
por lo que debe derivarse tras la sospecha clnica y
a partir de dicha edad.
Maldescenso testicular o criptorquidia
Las alteraciones en la migracin del testculo se
manifiestan por diferentes situaciones clnicas cuya
caracterstica comn es que el testculo no se encuentra alojado en el escroto. En el maldescenso
testicular, la exploracin fsica es determinante para
saber el diagnstico y la actitud terapetica a seguir.
As, lo primero que hay que tener en cuenta es si el
testculo es palpable o no.
1.- Testculo palpable
Son la mayora de los casos, determinando las
siguientes posibilidades diagnsticas:
1. Testculo en ascensor: Es una situacin fisiolgica, en nios menores de 10 aos de
edad y que se produce cuando hay un reflejo
cremastrico exagerado, que asciende el testculo hacia el canal inguinal al menor estmulo. En la exploracin, el testculo se deja
descender a escroto y permanece en l hasta
que el nio se moviliza, momento en el cual
asciende. No precisa tratamiento quirrgico
y por tanto, no debe derivarse a ciruga.
2. Testculo retrctil: El testculo est alojado
de forma permanente en el canal inguinal,
aunque se puede llevar al escroto en la exploracin fsica, pero inmediatamente asciende
al soltarlo, por lo que debe resolverse quirrgicamente para evitar las complicaciones derivadas de un teste alojado fuera del escroto de
forma permanente: atrofia y/o degeneracin.
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3. Testculo ectpico: Se encuentra en menos
del 10% de testculos extraescrotales. Estos
testculos descienden normalmente por el canal inguinal, pero posteriormente se localizan en posiciones anatmicas que van desde
el perin hasta el tringulo femoral. Son histolgicamente normales.
4. Criptorquidia Vera: Se define as la detencin del testculo en algn punto de su va de
descenso normal, desde el teste intraabdominal (no palpable), hasta la raiz del escroto pasando por el canal inguinal, siendo un teste
fijo, inmovilizable con las maniobras habituales.
El descenso testicular es un proceso dinmico
que se completa en el 90% de los recin nacidos a
trmino y en el 75% de los prematuros. Al ao de
vida, slo un 2% de los varones presenta criptorquidia. Por tanto, si se palpan los testculos, la edad
de derivacin a ciruga ser el ao de edad, aunque
el tratamiento (orquidopexia), se diferir a los 2 aos.
2.- Testculos no palpables
La etiologa de los testes no palpables es la siguiente:
1. Displasia congnita
2. Torsin testicular
3. Criptorquidia intraabdominal
Es necesario localizar un teste no palpable ya
que las consecuencias displsicas o degenerativas
son importantes. Imprescindible es su derivacin
inmediata si la falta de testes es bilateral (sndrome
de escroto vaco), ya que es probable que estos pacientes asocien otras malformaciones. En general,
un teste no palpable obliga a la derivacin tras su
diagnstico.
En ocasiones un ecografista experimentado (preferible no solicitar dicha ecografa en Atencin Primaria), puede localizar el teste no palpable. De no
ser as, hay que recurrir a una laparoscopia, completando el tratamiento quirrgico en una segunda
intervencin.
Hipospadias
Se trata de un defecto peneano en el cual el meato
uretral desemboca en la cara ventral del pene. El
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meato puede localizarse en cualquier punto entre la

punta del glande y el perin.
Es una malformacin muy frecuente, presente
hasta en uno de cada trescientos recin nacidos varones. En la mayora de los casos se trata de formas
distales sin incurvacin, con un prepucio abierto
centralmente, y un orificio en el glande o en el surco balanoprepucial.
La reparacin va a depender de la complejidad
del defecto y si el meato uretral est estentico se
debe hacer una meatotoma precoz para favorecer
la miccin. La intervencin puede realizarse incluso de forma ambulatoria, pero las formas complejas
pueden precisar varias intervenciones. Normalmente
se lleva a cabo antes de los 2 aos de edad del nio.
Fisura de labio palatina
La fisura palatina y el labio leporino son una
alteracin del desarrollo del maxilar superior que
incluye un amplio espectro de malformaciones, ya
sean del labio o del paladar, que se presentan por
separado o en combinacin, dando lugar a una de
las malformaciones congnitas ms llamativas.
Las malformaciones del macizo facial, a diferencia de otras, se ven al nacimiento y causan un
gran impacto en la familia. Se presentan hasta en el
1 por 1.000 de los recin nacidos. Hay formas simples como el labio leporino unilateral parcial y formas complejas como el labio leporino total con fisura palatina.
La derivacin debe hacerse desde el periodo
neonatal para un abordaje completo en el que intervendrn diversos especialistas como el otorrinolaringlogo, ortodoncista, psiclogo, logopeda, que
seguirn los diferentes problemas de fonacin,
hipoacusia y de denticin que suelen presentar estos nios tras la ciruga. En el Hospital Ntra. Sra. de
Candelaria se coordinan estos diferentes profesionales para la atencin integral a este tipo de pacientes.
En caso del labio leporino aislado la intervencin se puede establecer de forma precoz, entre los
3-6 meses de vida. Cuando se aade la fisura del
paladar blando la ciruga se retrasa a los 12 meses y,
si existe fisura del paladar duro, en ocasiones se requiere un tratamiento ortodncico prequirrgico e

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intervencin definitiva entre los 12-18 meses de
edad. El retraso de la reparacin provoca deformidades del maxilar que hacen que la correccin sea
ms difcil y con peores resultados estticos.
QUISTES Y FSTULAS DEL CUELLO
Quiste del conducto tirogloso

Los ms frecuentes son los derivados de la 2

hendidura branquial, que se manifiestan como quistes y fstulas cervicales, sobre la lnea anterior del
msculo esternocleidomastoideo. Aunque son ms
raros, tambin podemos encontrar restos de la 1
hendidura branquial que asientan por delante del pabelln auricular y en la regin submandibular, en
estrecha relacin con el nervio facial.

El quiste tirogloso es una malformacin de tipo

embrionario que se produce como consecuencia del
fallo en la obliteracin del tracto tirogloso, en cualquier punto de su trayecto, desde la base de la lengua hasta el istmo del tiroides16-18.

La complicacin ms habitual de estas malformaciones es la infeccin, por lo que deben derivarse tras su diagnstico, pero no se intervienen hasta
los 2 aos de edad aproximadamente.

Aunque est presente desde el nacimiento, suele

diagnosticarse en el periodo preescolar, debido a la
dificultad del diagnstico en lactantes, por las caractersticas del cuello a esta edad. Casi siempre se
presenta como una tumoracin redondeada, en la
lnea media del cuello y situada sobre el hueso
hioides. A veces puede estar algo lateralizada e incluso situada en la regin submentoniana. Es caracterstico que se desplace con los movimientos de
deglucin.

DEFORMIDADES TORCICAS

Con frecuencia se complica con infecciones que

hay que tratar previamente a la ciruga. Esta se debe
realizar por encima de los 2 aos, con extirpacin
completa de la tumoracin, de su trayecto hasta la
base de la lengua incluyendo el cuerpo del hueso
hioides, para evitar recidivas.
Debe derivarse a ciruga, tras la sospecha diagnstica, y es all donde se proceder a practicar pruebas de imagen (ecografa) para evitar duplicidades
en estudios y demora en consulta.
Quistes, senos y fstulas de cabeza y cuello
Estas malformaciones se producen como consecuencia de una persistencia anormal de los arcos y
hendiduras branquiales del embrin, que son elementos primordiales simtricos que se unen en la
lnea media en las primeras fases de la gestacin y
dan lugar a muchas estructuras vitales de la cabeza
y el cuello. Debido a su estructura anatmica y a su
localizacin, se producen diferentes defectos congnitos (quistes, fstulas, restos cartilaginosos), que
se encuentran a nivel de la cabeza y del cuello19-21.

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Pectus excavatum
Es la forma ms frecuente de las malformaciones del trax. Su incidencia es de 8 por 1.000, con
predominio en varones. Se produce como consecuencia de un crecimiento asimtrico de la regin
condrocostal, que provoca una deformidad cncava del cuerpo del esternn22.
Est presente desde el nacimiento y es progresivo. El fenotipo permitir diagnosticar a los nios
que asocien un sndrome de Marfan. La indicacin
ms frecuente es de tipo mixta: esttico-funcional,
dado que en muchos casos se asocia sintomatologa
cardiorrespiratoria23-25 (fatigabilidad, disnea, dolor
torcico y taquicardia). En nias, adems, puede
producirse deformidad secundaria de las mamas.
Existen diferentes tcnicas para su correccin que
determinarn la edad de intervencin, que ser siempre por encima de los 9 aos, por lo que debe derivarse el nio cuando cumpla los 8 aos.
Pectus carinatum
Es mucho menos frecuente y es la deformidad
contraria (el esternn en este caso protruye hacia
delante). Se asocia con frecuencia a enfermedades
generales (asma severa, fibrosis qustica, raquitismo, displasias seas) y a malformaciones cardiacas.
La derivacin en este caso suele ser por motivos
estticos, pero como la edad de la intervencin se
prolonga a la adolescencia, se debe derivar a estos
nios a partir de los 10 aos de edad.

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HERNIAS ABDOMINALES
Hernia umbilical
La hernia umbilical es una de las patologas ms
frecuentes vistas en la infancia, aunque no se conoce la incidencia real porque muchas se resuelven
espontneamente. Es ms frecuente en prematuros
y en la raza negra26.
La mayora aparecen poco despus del nacimiento siendo generalmente asintomticas y sin complicaciones: la evisceracin es inusual (se suele reducir sin problemas) y el riesgo de estrangulamiento
muy bajo.
Se deben derivar a ciruga las hernias umbilicales
que persistan por encima de los 2 aos de edad.
Hernia epigstrica
Se produce en la lnea media anterior del abdomen, entre el ombligo y el apndice xifoides, por
interrupcin de la fascia en la lnea alba. Su contenido es grasa preperitoneal que en ocasiones se
incarcera y duele.
Son tan frecuentes que las presentan hasta el 5%
de todos los nios. Se puede presentar como una
tumoracin visible y palpable a nivel de la lnea alba,
que suele ser levemente dolorosa a la palpacin e
inferior a 1 cm. de dimetro. En otras ocasiones se
nota el defecto herniario, sin ninguna tumoracin
visible.
Se debe derivar a ciruga tras su diagnstico.
PATOLOGIA QUIRRGICA DE EXPRESIN DERMATOLGICA
Muchas de las lesiones que referiremos, aunque
objetivables por su apariencia dermatolgica, van a
afectar a estructuras internas, por lo que el seguimiento y tratamiento competer a la Ciruga Peditrica. Adems, el avance alcanzado con las nuevas
tcnicas de lser, embolizacin, presoterapia, etc,
permiten un abanico de posibilidades que aconsejan la
derivacin precoz de la mayora de estas lesiones para
estudiar las posibilidades de tratamiento.
Malformaciones vasculares
Son lesiones compuestas de vasos displsicos.
Ya estn presentes al nacimiento pero crecen proE. Sanchez Almeida 1, R.Tracchia Becco 2

gresivamente con el paciente, sin tendencia a regresar. Adems su crecimiento se acelera en caso de
traumatismos.
1. Malformaciones capilares
Son las malformaciones vasculares ms frecuentes, de color rojo vinoso y presentes desde el nacimiento en piel y mucosas. Se asocian con mltiples
alteraciones del sistema nervioso central constituyendo sndromes complejos como el sndrome de
Sturge-Weber. El tratamiento de eleccin es el lser, pero el momento de aplicarlo vara mucho de
unos casos a otros, por lo que deben derivarse al
diagnstico. Se deben diferenciar de los nevus telangiectsicos denominados vulgarmente manchas
salmn, picotazo de cigea o beso de ngel, que
afectan al 40% de los recin nacidos en la nuca, los
prpados o la frente, de un color rosa o rojo plido y
constituidos por capilares drmicos ectsicos que
representan la persistencia del modelo de la circulacin fetal en la piel, desapareciendo habitualmente
en la primera infancia.
2. Malformaciones linfticas
Estn compuestas por canales linfticos anmalos. Pueden ser localizados o difusos. Se conocen
como linfangiomas o higroma qustico. Son
ms frecuentes a nivel crvico-facial, axilar o torcico. Crecen de forma brusca si existe sangrado
intralesional o si se infectan. No desaparecen espontneamente por lo que se extirpan de modo completo, si estn localizados, de modo parcial secuencial en las formas difusas, o bien se aplican sustancias esclerosantes.
3. Malformaciones venosas
Son malformaciones muy variadas, desde formas localizadas, hasta lesiones complejas que afectan a varios tejidos y rganos. La piel que la recubre
tiene color azulado caracterstico. Hay diversas modalidades de tratamiento segn la localizacin, tamao, etc, (ciruga, presoterapia, escleroterapia,
embolizacin), por lo que deben derivarse al diagnstico para decidir la forma y el momento de un
tratamiento adecuado.
4. Malformaciones arteriales
Son las malformaciones vasculares de flujo alto,
por lo que pueden ocasionar complicaciones hemo-

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dinmicas graves. A la palpacin la masa vascular
est caliente, con murmullo y temblor. A veces se
objetivan desde el nacimiento y otras veces ms tarde. Son lesiones de tratamiento complicado y normalmente se embolizan antes de extirparse. El momento de tratar depender de las repercusiones
hemodinmicas que provoque la lesin.
Hemangiomas
Son tumores benignos con crecimiento endotelial
aumentado. Es tan frecuente que lo presentan hasta
el 12 % de los lactantes. Generalmente no son visibles en el momento de nacer, pero se hacen evidentes a las pocas semanas de vida. Se manifiestan como
mculas eritematosas, bien circunscritas y de color
rojo fresa intenso (angiomas tuberosos) y, si estn
en la profundidad de la dermis su color se vuelve
azulado (angiomas cavernosos). Pueden asociarse
con otros hemangiomas de localizacin visceral, por
lo que debe realizarse una ecografa abdominal para
buscar hemangiomas ocultos, en todo nio que presente al menos 2 lesiones de este tipo.
Los hemangiomas tuberosos inician a partir de
los 6-10 meses de edad del nio la fase involutiva
que inicialmente se refleja en que disminuyen la firmeza y la intensidad de su color y, posteriormente,
aparecen motas grises en el centro de la lesin que
se extienden a la periferia y, hacia los 5 aos de
edad han desaparecido el 50% y casi el 100% a la
edad de 10 aos. Debido a su curso natural, no se
recomiendan actitudes agresivas y se recurre inicialmente a la observacin y cuidados locales. En
todo caso, pueden derivarse a Dermatologa (sobretodo los que afectan a la cara o los genitales),para
un seguimiento adecuado.
No obstante, los hemangiomas cavernosos y los
mixtos deben derivarse prontamente a Ciruga
Peditrica para decidir la pauta de tratamiento adecuada que puede oscilar entre su embolizacin, el
tratamiento con corticoides, con interfern o la ciruga.
Molusco contagioso
Es una lesin vrica muy frecuente en nios, afectando principalmente la cara (prpados), genitales y
tronco. Se puede aconsejar que tras el bao diario
se frote la zona afectada con un estropajo de fibra.

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En caso de fracaso de esta tcnica se pueden

extraer con una cucharilla de curetaje desechable,
una hora despus de administrar crema EMLA en
cura oclusiva y desinfectar luego con betadine, intentando extraer todas las lesiones para evitar reinfecciones.
OTRAS PATOLOGAS FRECUENTES
Orejas aladas
Las conocidas como orejas en soplillo son una
malformacin del desarrollo del pabelln auricular
por un fallo en la formacin del pliegue del antihlix,
con o sin hipertrofia de la concha. No existen estudios de prevalencia de esta entidad, aunque se trata
de una patologa muy frecuente.
La repercusin psicolgica de este problema en
los nios es muy variable, por lo que antes de derivar se debe comprobar que la familia es partidaria
de esta opcin. La edad idnea es la que permite
que el desarrollo del pabelln auricular est casi completado, por lo que se aconseja por encima de los 7
aos y, en ningn caso, por debajo de los 5.
Quistes dermoides
Son quistes de elementos ectodrmicos situados
debajo de la piel. Su contenido se compone de material sebceo, folculos pilosos, tejido conectivo y
papilas.
La localizacin ms frecuente es a nivel del ngulo externo de la regn suproorbital, conocindose con el nombre de quiste de cola de ceja. Tambin son frecuentes en la lnea media cervical y a
nivel umbilical. Se manifiesta como una tumoracin
dura adherida al plano seo de la rbita. El tratamiento de los quistes dermoides se debe hacer desde el mismo momento de su diagnstico dada su
capacidad de crecer e infectarse.
Sinequia de labios menores en las nias
Se deben intentar despegar las adherencias con
un objeto romo y luego aconsejar el uso de una pomada de vaselina diariamente tras el bao diario. Es
imprescindible un seguimiento riguroso por su tendencia a la recidiva.
Retraso en la cicatrizacin umbilical
El cordn umbilical se desprende, habitualmenCalendario quirrgico en Pediatra

Enero-Abril 2008
te, entre el 8 y 10 da tras el parto y algo ms tarde
en los nios nacidos por cesrea (12-15 da). La
cicatrizacin de la herida que queda, suele producirse entre 3 y 5 das despus de la cada.
El retraso en la cada del cordn puede obedecer
a un transtorno inmune, relacionado con la funcin
leucocitaria, o bien puede derivarse de la permeabilidad del conducto onfalomesentrico o de la persistencia el uraco.
Un ombligo hmedo de ms de 2-3 semanas de
evolucin tras el nacimiento, puede ser la expresin
de una onfalitis (catarral o supurada), de un granuloma umbilical, o bien, y de forma similar al retraso
de su cada, deberse a la persistencia de estructuras
rudimentarias umbilicales.
La onfalitis catarral se resuelve con los cuidados
habituales del ombligo. La onfalitis supurada frecuentemente exige ingreso y tratamiento antibitico endovenoso. El granuloma umbilical ofrece un
aspecto de cereza pequea, roja y hmeda en la cicatriz del ombligo y el tratamiento se basa en la cauterizacin con nitrato de plata en 1-3 sesiones (sesiones de perioricidad semanal). La persistencia de
estructuras embrionarias exige estudio y solucin
quirrgica.
Por tanto, todo ombligo que lleve ms de 1 mes
sin desprenderse o hmedo, sin responder al tratamiento de la onfalitis, en su caso o del granuloma
umbilical, en esta otra situacin, con nitrato de plata, debe derivarse a ciruga para estudio y tratamiento
(es preferible que la ecografa umbilical se realice
en el propio hospital).
Frenillo sublingual
El frenillo sublingual es un repliegue membranoso, avascular, que une la cara inferior de la lengua a la base de la enca, en la lnea media.
En el recin nacido es frecuente que el frenillo
sea corto y su insercin llegue hasta casi la punta de
la lengua. Despus, el crecimiento de la lengua contina a expensas sobretodo de la porcin anterior,
de manera que a la edad preescolar muchos frenillos
que al nacimiento eran cortos han dejado de serlo.
No existe motivo para seccionar el frenillo, a
no ser el recin nacido muestre deformidad de la
punta de la lengua (aspecto de lengua bfida), con
E. Sanchez Almeida 1, R.Tracchia Becco 2

dificultades en los movimientos linguales.

La seccin del frenillo sublingual es sencilla y
puede realizarse sin anestesia en nios menores de
6 meses (la porcin anterior es avascular), con ayuda de una sonda acanalada y unas tijeras.
Fstula preauricular
El seno en una invaginacin cutnea acabada en
fondo de saco, mientras que la fstula comunica la
piel con una estructura interna. La manifestacin
externa en ambos casos ser similar con una depresin en hoyuelo en un rea superior al plano del
trago. El origen de esta anomala no es branquial.
Se debe derivar tras su diagnstico pero si no surgen complicaciones infecciosas es preferible intervenir por encima de los 2 aos de edad.
Fstula perianal
Los abscesos perianales o perirrectales aparecen
principalmente en lactantes27. Se caracterizan por
una masa hipersensible que provoca defecacin
dolorosa, fiebre y tumoracin en los mrgenes anales con tendencia a la fistulizacin. Algunos de estos abscesos pueden responder al tratamiento precoz con baos de asiento y antibiticos de amplio
espectro, pero ms de los dos tercios de ellos necesitarn drenaje quirrgico o drenarn espontneamente.
El tacto rectal puede demostrar una masa muy
dolorosa en el espacio perirrectal o isquiorrectal.
Aproximadamente un 25% de nios con absceso
perirrectal pueden desarrollar fstula, consistente en
una comunicacin que une la piel con la mucosa
rectal. Puede extenderse a travs de ambos esfnteres
o ser lateral al esfnter externo.
El sntoma tpico de las fstulas es la infeccin
perianal recurrente en la misma localizacin, con
secrecin a travs del orificio fcilmente localizable.
Una vez desarrolla la fstula raramente curar espontneamente.
Es conveniente descartar la presencia de una enfermedad inflamatoria intestinal.
Ua incarnata
La ua incarnata consiste en la penetracin del
borde lateral y distal de la ua en el repliegue
periungueal. Se produce especialmente en la ua

35

Canar Ped Volumen 32, n 1

del primer dedo del pie. Su aparicin cursa con dolor, inflamacin e infeccin, a veces con pus supurante. En estados ms avanzados, se produce en la
parte subyacente de este borde lateral, tejido de
granulacin (granuloma), con infeccin secundaria
que contribuye a incrementar la inflamacin.
Existen varios factores desencadenantes: la ua
particularmente curvada congnita, la tcnica inadecuada de cortar las uas redondeadas de los pies en
vez de en lnea recta, el uso de zapatos demasiado
ceidos, especialmente los deportivos (sudor importante del pie), y los traumatismos del pie tan frecuentes en la infancia.
Si el proceso es inicial, se debe limpiar cuidadosamente el pie dos veces al da, con desinfeccin
posterior con pavidona yodada. Si el proceso infeccioso lo exige, los antibiticos orales ayudarn a
resolver el cuadro. Adems, y una vez resuelto el
proceso infeccioso, se debe levantar la ua, para que
no crezca nuevamente encarnada, con un algodn
empapado en algn antisptico que se deja en permanencia colocado subunguealmente en el surco lateral (se puede cambiar cada da el algodn), para
evitar que en su crecimiento se encarne en su lecho.
Si est en fase de granuloma, ser imprescindible el tratamiento quirrgico.
Quiste de suelo de la boca
La obstruccin parcial del conducto salivar
sublingual determina la formacin de un quiste azulado de rpido crecimiento en el suelo de la boca
que debe derivarse tras su diagnstico, pero puede
constituir un motivo de ansiedad en los familiares
del menor.
Fosita sacra
Es muy frecuente en recin nacidos y habitualmente no tiene trayecto en profundidad ni fstula
acompaante. Se puede evertir la fosita colocando
los dedos pulgares en la fosita, presionando hacia
atrs y arriba, hasta contactar con el coxis, mientras
el resto de los dedos rodean la cintura del nio, colocando al nio sentado en la camilla. Si termina en
fondo de saco no precisa tratamiento.
Tortcolis congnita
La tortcolis es una alteracin caracterizada por

36

la limitacin del movimiento del cuello, la asimetra de la cara y del crneo y una posicin inclinada
de la cabeza. Suele deberse a la lesin del msculo
esternocleidomastoideo (ECM), secundario a su estiramiento en partos podlicos o en expulsivos difciles, pero puede ser secundaria a la adaptacin
muscular a partir de una posicin anmala in tero
de la cabeza y del cuello. Se presenta en el 0,4% de
todos los recin nacidos siendo ms frecuente en
varones. A los 10-20 das del nacimiento, en las tortcolis relacionadas con el estiramiento, se suele identificar una masa en el msculo ECM que se debe
confirmar con una ecografa del cuello para descartar lesiones qusticas.
Estos nios deben derivarse a unidades de Rehabilitacin infantil hospitalarias y, si evolucionan
a deformidad facial estara indicada la solucin quirrgica.
Apndices preauriculares
Debe derivarse al diagnstico. Si el pedculo es
estrecho puede resolverse con ligadura precoz, pero
si la base es ancha o contiene cartlago, debe programarse su intervencin, por razones exclusivamente estticas.
Ginecomastia
La ginecomastia se define como el aumento anormal uni o bilateral de las mamas en el varn. Representa la patologa mamaria ms importante en el
varn.
Durante la pubertad la mama es dolorosa y se
palpa en un 65% de los varones normales entre los
14-15 aos, remitiendo espontneamente en 1-2
aos. Se considera este estado patolgico cuando
persiste despus de este periodo, y puede obedecer
a las siguientes etilogas: tumores testiculares secretores de estrgenos, orquiectoma, ingesta de esteroides anablicos, sndrome de Klinefelter (incidencia de carcinoma de mama hasta 20-60 veces superior a los casos idiomticos), otras enfermedades generales (insuficiencia renal crnica, trastornos tiroideos, enfermedades hepticas, tumores adrenales,
enfermedades pulmonares, casos familiares e ingesta
de drogas y frmacos varios).
Conviene derivar a Endocrinologa previamente y, consensuar con el paciente y sus padres la soluCalendario quirrgico en Pediatra

Enero-Abril 2008
cin quirrgica, con una funcin exclusivamente
esttica.

Ginecomastia: (interconsulta previa a Endo-

Prolapso rectal

Tortcolis congnita: (interconsulta previa a

Se entiende por prolapso rectal la exteriorizacin de la mucosa rectal a travs del recto. Se produce sobretodo en nios de edad inferior a los 3
aos.
El primer factor predisponerte es la realizacin
de esfuerzos repetidos al defecar; menos frecuente
es la presencia de un cuadro de diarrea persistente
asociada a un cuadro malaabsortivo como ocurre
en la fibrosis qustica o en la enfermedad celiaca.
Por ltimo, un pequeo porcentaje de los nios que
sufren un prolapso rectal presentan una causa orgnica que justifica su aparicin: parlisis de los
esfnteres anales (mielomeningocele o agenesia sacra); desnutricin (hipotona); extrofia vesical y nios con ciruga previa en la zona (anoplastia o recto-plastia).

crinologa Peditrica).
Rehabilitacin Peditrica).
MATERIAL NECESARIO EN ATENCIN
PRIMARIA PARA RESOLVER LA PATOLOGA QUIRRGICA MENOR:
a. Crema EMLA
b.Sonda acanalada
c. Cucharillas de curetaje desechables cureta
Stiefel de 4 mm de dimetro.

BIBLIOGRAFA
1. L. Antn Hernndez, R. Tracchia Becco. Calendario quirrgico peditrico. BSCP Can Ped 2001;
25:37-43.

Se debe reducir inmediatamente el prolapso y,

aunque slo van a requerir ciruga algunos prolapsos
rectales infantiles que obedezcan a etiologas orgnicas concretas, se deben derivar a ciruga por va
ordinaria todos los prolapsos rectales, tras su diagnstico, para valoracin de eventual necesidad quirrgica.

2. E. Ruiz Chrcoles, P. Olivares Arnal. Calendario

quirrgico en pediatra. Manual prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Hospital La Paz. Primera
edicin. Editorial Publicacin de libros mdicos,
Madrid, 2001.

ANEXO 1

4. M. A. Gonzlez Rivero. Calendario quirrgico de

la infancia. Pediatra en Atencin Primaria. Editorial Springer- Verlag Ibrica, Barcelona, 1997.

PATOLOGAS NO DERIVABLES A CIRUGA

DESDE ATENCIN PRIMARIA:
Estreimiento: (interconsulta inicial a los Ser-

vicios de Gastroenterologa Peditrica hospitalarios).

Adenopatas: (interconsulta a los Servicios de

Oncologa Peditrica de los hospitales de referencia).

Frenillo del labio superior: (no precisan tra-

tamiento dado que slo excepcionalmente puede suponer alguna dificultad en la denticin
permanente. En caso de duda, hacer una interconsulta previa a Odontopediatra).
Nevus melnicos: (interconsulta previa a Der-

matologa).
E. Sanchez Almeida 1, R.Tracchia Becco 2

3. L. Lassaleta Garbayo, M. M. Perdiguero Martnez.

Calendario quirrgico en pediatra. Manual de diagnstico y terapetica en Pediatra. Hospital La Paz.
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Editorial Espaxs, S. A., Barcelona, 1994.

Calendario quirrgico en Pediatra

Enero-Abril 2008
Tabla 1. CALENDARIO DE INTERVENCIONES ELECTIVAS EN PEDIATRA
INDICACIONES
Fimosis
Patologa canal inguinal
Hernia inguinal indirecta
Hidrocele comunicante
Hidrocele no comunicante
Quiste de cordn
Maldescenso testicular
Testculos palpables
Testes no palpables
Hipospadias
Meatotoma
Uretroplastia
Fisura labiopalatina
Labio leporino
Fisura palatina
Quiste tirogloso
Fstulas branquiales
Pectus excavatum
Pectus carinatum
Hernia umbilical
Hernia epigstrica
Orejas aladas
Quiste dermoide
Sinequia labios menores
Ombligo hmedo > 2 semanas recin nacido
Frenillo sublingual
Fstula preauricular
Fstula perianal
Ua incarnata (granuloma)
Quiste suelo de la boca
Fosita sacra
Tortcolis congnita
Apndice preauricular
Prolapso rectal
Ginecomastia
Malformaciones vasculares
Capilares
Linfticas
Venosas
Arteriales
Hemangiomas
Hemangioma tuberoso
Hemangioma cavernoso o mixto
Molusco contagioso

E. Sanchez Almeida 1, R.Tracchia Becco 2

Edad de derivacin
6 aos

Edad de intervencin
Depende

Al diagnstico
Al diagnstico
Desaparece antes del ao
Al diagnstico

Al diagnstico
1-2 aos
No quirrgico
2 aos

> 12 meses
Al diagnstico

2 aos
<2 aos

Al diagnstico
Al diagnstico

Al diagnstico
<2 aos

Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
> 8 aos
>10 aos
2 aos
Al diagnstico
> 5 aos
Al diagnstico
Slo si no pueden resolverse
en Atencin Primaria
Si no responde al tratamiento
(> 1 mes de vida)
Neonato si deformidad lingual
(se puede resolver en Atencin Primaria)
Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
Slo derivar si trayecto fistuloso
o infeccin
Derivar si asimetra facial
(valoracin previa por Rehabilitacin)
Al diagnstico
Al diagnstico
Tras estudio especializado
(Endocrinologa Peditrica)

3-6 meses
12-18 meses
2 aos
2 aos
> 9 aos
Adolescencia
> 3 aos
Al diagnstico
> 7 aos
Al diagnstico
Al diagnstico

Al diagnstico

>5 aos salvo complicaciones

(control x Dermatologa)
Al diagnstico
Si no pueden resolverse en Atencin
Primaria

Tras estudio especializado

< 6 meses
> 2 aos (si infeccin antes)
Al diagnstico
Al diagnstico
Al diagnstico
Depende
Depende
Al diagnstico
La mayora no son quirrgicos
Adolescencia

Depende
Depende
Depende
Depende
Resolucin espontnea habitual
Depende
Al diagnstico

39