LAPORAN KASUS

Nama : Apit Aditia Pratama,S.Kep

Tanggal Praktek:14-19 September 2015

NPM : 1426050002

Ruangan

: kenanga

1. Data Demografi
a. Biodata :
Nama

: Ny. S

Umur

: 26th

Suku/ bangsa

( -)

Status perkawinan

: Belum meniah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Honorer

Alamat

: Jl.s7 pangeraraja

Diagnosa medik

:ITP

No. Medical Record

: 427460

Tanggal masuk RS

b. Penanggung Jawab :
Nama/ Umur

: Ny.A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Hubungan dengan klien : Ibu Klien

2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan
1) Keluhan utama/ alasan masuk RS :sesak nafas ,lemas dan nyeri sendi
Klien datang ke Rs dengan keluhan klien mengeluh lemah , sesak (+) ,klien juga
mengaluh batuk dan ketika batuk sesaknya bertambah .klien mengatakan bahwa
semua sendiny terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan skala nyeri 7
2) Riwayat kesehatan sekarang :
Klien mengeluh badanya terasa lemas ,sesak nafas bertambah ketika klien batuk dan
klien juga merasakan nyeri pada daerah semua sendi

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya sudah seirng masuk kerumah sakit dengan keluhan
yang sama,
GENOGRAM

26th
T

Keterangan :
: perempuan

: menikah

: laki-laki
: meninggal
:tinggal 1 rumah

: anak

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama yang di
derita Ny.S sekarang
5) Pola sehat dan gaya hidup
3. Pola nutrisi dan metabolisme
-Dirumah sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makanya normal seperti biasa makan 3 x sehari.
- Di rumah sakit
Kien makan 3 x sehari makan makanan dari rumah sakit , klien kadang kadang
tidak menghabiskan makananya karna tidak selera. minum 1000 cc/hari, BB :
-

57 Kg
Perhitungan BB normal
TB: 155 Cm
BB: 57 kg
Insensible water loss (IWL) =
=

(15 x BB)
24 jam
(15 x 57)
24

= 35,625 cc/jam x 24 = 855 cc/24jam

Rumus: (tinggi badan-100) -10%
: (155-100) -10%
: 55-10%
: 55-5,5
: 49,5
-

Balance cairan
Intake :
Cairan infus :
(Kebutuhan cairan x faktor tetes) = Jumlah Tetes/Menit
Jumlah jam x 60 menit

( x 20) = x 20 = 1.440 x 20 = 1.440

24 x 60 1.440
20
Minum = 1000 cc/hari
Jadi Jumlah Intake Cairan Ny.M 1.440 + 1000 = 2.440 cc/24jam
Output :
Urine
= 800 cc
IWL
= 855 cc/24jam
Total
= 800 + 855 = 1.655 cc/24jam
Balance cairan
= intake cairan output cairan
= 2.440 1.655
= 785 cc/24jam
.

4. Pola eliminasi
BAB
- Dirumah/sebelum sakit : Frekuensi 1x sehari. Tidak ada kesulitan seperti
konstipasi, maupun diare,konsistensi lembek.
Dirumah sakit : Frekuensi 1x sehari. Tidak ada kesulitan seperti konstipasi

maupun diare,konsistensi lembek.

BAK
-

Dirumah/sebelum sakit : frekuensi 3-4 kali sehari. Jumlah urine 800cc, tidak ada

keluhan disuria, warna urine kuning jernih bau khas.

Dirumah sakit : frekuensi 450cc / hari, tidak ada keluhan disuria, warna urine
merah pekat.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Klein mengalami susah tidur atau insomnia karena memikirkan penyakit yang
dideritanya dan karna batuknya, tidur siang tidak ada, klien tidur malam 4-5 jam
saja dan sering terbangun. Kebiasaan tidur klien dengan posisi tidur kepala lebih
tinggi dari badan karena klien mengatakan lebih nyaman.
6. Pola aktivitas dan latiha
Kemampuan perawatan diri :
0 = Mandiri

3 = Dibantu orang lain dan peralatan

1 = Dengan alat bantu

4 = Ketergantungan/ tidak mampu

2 = Dibantu orang lain

Kegiatan/ aktivitas
Makan/ minum

Mandi

Berpakaian/ berdandan

Toileting

Mobilisasi ditempat tidur

Berpindah

Berjalan

Menaiki tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

7. Pola kognitif dan persepsi

Status mental klien baik, orientasi tempat,orang dan waktu baik. Bicara jelas, klien
mampu berkomunikasi dan memahami pembicaraan. Tingkat ansietas sedang,
pendengaran dalam batas normal, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran,
penglihatan dalam batas normal, klien mengeluh nyeri pada bagian belakang
8. Persepsi diri dan konsep diri
Klien merasa cemas dengan konsisi kesehatannya saat ini.
9. Pola koping dan toleransi stress
Dalam keluarga klien jika ada masalah selalu dimusyawarahkan bersama untuk
mengambil keputusan.
10. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan umum : lemah
Penampilan umum : klien dengan keadaan lemah
Klien tampak sehat/ sakit/ sakit berat :
Kesadaran

: Compos Mentis GCS 15

BB

: 57 Kg

TB

: 155 cm

2) Circulation :
TD

: 120/80 mmHg

ND

: 108 x/menit

RR

: 34 x/menit

: 36,6- oC

CRT

: > 3 detik

3) Kulit
Warna kulit ( pucat)
Kelembapan : Lembab
Turgor kulit : Elastis
Ada/tidaknya oedema : Tidak terdapat Edema
4) Kepala/ rambut
Inspeksi

: rambut warna hitam , distribusi merata, dan bersih

Palpasi

: rambut dalam keadaan bersih

5) Mata
Fungsi penglihatan

: baik

Palpebra

: terbuka / tertutup

Ukuran pupil

:-2m

Isokor / an isokor

Konjungtiva

: anemis

Sklera : tidak ada keluahan

Lensa / iris

: tidak ada keluhan

Oedema palpebra

: tidak terdapat odema pada palpebra

6) Telinga
Fungsi pendengaran :baik

Fungsi keseimbangan

Kebersihan

: bersih

Sekret

: tidak terdapat secret

Daun telinga

: simetris kiri kanan

Mastoid

: tidak ada masa benjolan

7) Hidung dan sinus

Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Fungsi penciuman

: baik

Pembengkakan

: tidak terdapat pembengkakan perdarahan : tdk terdapat

pendarahan
Kebersihan

bersih sekret : tidak terdapat secret

8) Mulut dan tenggorok

Membran mukosa : lembab

kebersihan mulut : bersih

Keadaan gigi : baik tidak ada caries

Tanda radang (bibir, gusi, lidah) : tidak ada peradangan
Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan dalam menelan
9) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar teroid
10) Thorak / paru

Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada , terlihat ictus kordis, RR
34 x/i, tidak terdapat luka/lesi, terpasang oksigen dengan menggunaan
Palpasi

kanula nasal dengan 02 dengan 3 l/m.

: Vokal / taktil premitus sama kiri dan kanan , tidak ada krepitasi, terdapat
nyeri dibagian dada sebelah kanan dengan skala nyeri 7 yaitu nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk.

Perkusi

: paru-paru sonor

Auskultasi : terdengar bunyi pernafasan vesikuler,tidak ada bunyi nafas tambahan

11) Jantung
Inspeksi

:IC tidak terlihat

Palpasi
Auskultasi

: Ictus kordis teraba pada Ic ngarS V mid clavikula

:Bunyi S1 dan S2 normal, tidak ada mur-mur , tidak ada palpitasi ,
suara jantung rytme , tidak ada takikardi dan bradikardi

12) Abdomen
Tidak terdapat benjolan , simetris kiri dan kanan , tidak ada bekas operasi , tidak ada
distensi, tidak asites, perkusi suara timpani,tidak ada nyeri tekan pada daerah prosesus
xipoedius. Auskultasi terdapat bising usus dengan frekuensi 12 x/i

13) Ekstremitas
Tidak ada fraktur , tidak ada parese , tidak ada edema , tidak ada clubbing pada kuku
Kekuatan otot
555 555
444 444
Ket : klien tampak di bantu oleh keluarga untuk ke kamar mandi, klien memerlukan
bantuan orang lain dalam melakukan aktifitas

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan labolatorium tgl : 06-09-2015
Hematologi
Jenis Pemerisaan
Hemoglobin

Hasil
3,5

Nilai normal
Lk.12.3-18gr/dl; pr. 12-16gr/dl

Jumlah leokosit

16.000

4.000-10.000/ul

Hematokrit

10,2

Lk. 40- 50% : Pr. 37-45 %

Trombosit

20.000

150.000-400.000

Gol darah + Rhesus

A/A+

Kimia Darah
Jenis pemeriksaan
G.O.T

Hasil
10

Nilai Normal
< 35 lu/dl

G.P.T

12

< 41 lu/dl

Darah Sewaktu

278

70-144 mg/dl

12. Penatalaksanaan Pengobatan / Therapy

1. IVFD RL 25 gtt/m
2. Lasix II amp / 8 jam
3. Kalnex I amp /8 jam

ANALISA DATA

Nama klien

: Ny.S

Ruang rawat

: R.kenanga

Diagnosa medik

: ITP

No

Data

Etiologi

Masalah

1.

Ds:

Klien mengatakan ada bintik-bintik

Penurunan kadar

Kerusakan jaringan

merah di daerah kulitnya, terutama

Hemoglobin

perifer

Penurunan kadar

Gangguan

hemoglobin

pertukaran gas

di bagian kaki
Do:

2.

HB : 3,5
Trombosit: 20.000
Konjungtiva : anemis
CRT : >3 detik

Ds :

klien mengatakan masih terasa

sesak
klien mengatakan sesaknya

bertambah ketika batuk

klien mengatakan badannya masih
terasa lemas

Do :

klien tampak lemas

klien tampak sering batuk
klien tampak terpasang nasal
kanula dengan saturasi 3 l/mnt
TTV:
TD

: 120/80 mmHg

ND

: 108 x/menit

RR

: 34 x/menit

: 36.6 o

HB

DS :

: 3,5 gr/dl

3.

P:klien mengatakan nyeri terasa

di semua sendi
Q:nyeri yang dirasakan seperti

tertusuk-tusuk
R:nyeri dirasakan di daerah

penurunan /

Gangguan rasa

gannguan sistem

nyaman nyeri

musculoskeletal

semua sendi dan menetap

- S:skala nyeri 7
- T:nyeri dirasakan tidak menentu
DO:
- klien tampak lemah
- klien tampak meringis
TTV:
TD

: 120/80 mmHg

ND

: 108 x/menit

RR

: 34 x/menit

: 36,6 oC

Ds :
Klien mengatakan menstruliasasi

4.

yang lama
klien mengatakan badannya lemas
klien mengtaan jika berdiri
kepalanya adang tersa pusing
Do :

klien tampak lemas

konjungtiva anemis
klien tampak terpasang nasal
kanula dengan saturasi 3 l/mnt
TTV:
TD

: 120/80 mmHg

ND

: 108 x/menit

RR

: 34 x/menit

S
Hb:

: 36,6oC
: 3,5 gr/dl

Penurunan trombosit

pendarahan

5.

Ds :

klien mengatakan masih lemas

klien mengatakan belum kuat
untuk pergi ke kamar mandi

Do

klien tanpak lemah

tanpak aktifitas klien di bantu
oleh keluarga klien
TTV
TD:120/80
HR: 108
S:36,6O C
RR:34

Kurangnya suplai O2
dari kebutuhan tubuh

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.

kerusakan jaringan perifer b.d penurunanan hemoglobin

gangguan pertukaran gas b.d penurunan hemoglobin
Gangguan rasa nyaman nyeri b.d penurunan / gangguan sistem musculoskeletal
Resiko pendarahan b.d menurunya trombosit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

:Ny.S

Ruang rawat

:Ruangan kenaga

Diagnosa medik

: ITP

N0
1

Diagnosa keperawatan

implementasi

Gangguan pertukaran gas

jam 09.00 wib

b/d penurunan hemoglobin

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Monitor respirasi dan status O2 , Pertahankan
jalan nafas yang paten
3. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

jam 09.30
S:

klien m

klien m

O:

4. Monitor vital sign

5. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

klien ta

saturas

TTV

TD : 12

ND : 10

RR : 34
S

: 36

A:masalah

P: interven
- P
-

m
M
M

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

:Ny.S

Ruang rawat

:Ruangan kenaga

Diagnosa medik

: ITP

Hari,

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Selasa,

Gangguan rasa

Jam : 10.00 wib

15

nyaman nyeri

1. Melakukan pengkajian nyeri

Septembe

b.d penurunan /

secara komprehensif termasuk

r 2015

gannguan

lokasi, karakteristik, durasi,

sistem

frekuensi, kualitas dan faktor

masih merasakan

musculoskeleta

nyeri pada semua

presipitasi
R/ :
P:klien mengatakan nyeri terasa

di semua daerah sendi

Q:nyeri yang dirasakan seperti

nyeri dirasakan

tertusuk-tusuk
R:nyeri dirasakan di daerah

tusuk

dada dan menetap

S:skala nyeri 7
T:nyeri dirasakan tidak menentu

2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengurangi faktor presipitasi

Jam : 10.10wib
S:
-

Klien mengatakan

daerah sendi -sendi

Klien mengatakan
seperti tertusuk-

O:
-

Kualitas nyeri

sedang
Skala :7
Klien tampak
lemah
TTV :
TD : 120/80 mmHg

nyeri dengan tidak banyak

ND : 108 x/menit

aktivitas
R/klien banyak menghabisan

RR : 34 x/menit
S

: 36,6oC

waktu di tempat tidur

4. Mengajarkan tentang teknik non A :
farmakologi: napas dalam,
- Masalah gangguan
relaksasi.
rasa nyaman nyeri
5. Meningkatkan istirahat
belum teratasi
6. Memberikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,

P:

berapa lama nyeri akan

berkurang dan antisipasi

dilanjutan
1. Lakukan

ketidaknyamanan dari prosedur

7. Mengobserpasi vital sign

Intervensi

pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Monitor vital sign

Mahasiswa Profesi

(Apit Aditia P, S.Kep)

ANALISA DATA

Nama klien

: Ny.S

Ruang rawat

: R.kenanga

Diagnosa medik

: ITP

no
1

Diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas
b/d penurunan hemogloblin

implementasi
jam 11.00 wib
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi

jam 11.30
S:

ketika

2. Monitor respirasi dan status O2 , Pertahankan

jalan nafas yang paten

klien

lemas

3. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

klien

O:

4. Monitor vital sign

muko

5. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang

konju

tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

klien

satura

TTV

TD : 1

ND : 1

RR : 3
S

:3

A:masala

P: interv
-

M
M

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

:Ny.S

Ruang rawat

:Ruangan kenaga

Diagnosa medik

: ITP

Hari,

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Implementasi

Jam : 11.00 wib

Evaluasi

Rabu ,

Gangguan rasa

Jam : 11.30wib

16

nyaman nyeri

Septembe

b.d penurunan /

secara komprehensif

r 2015

gannguan

termasuk lokasi,

masih merasakan

sistem

karakteristik, durasi,

nyeri pada semua

musculoskeleta

frekuensi, kualitas dan

daerah sendi -sendi

Klien mengatakan

1. Melakukan pengkajian nyeri S :

faktor presipitasi
R/ :
P:klien mengatakan nyeri terasa

di semua daerah sendi

Q:nyeri yang dirasakan seperti

tertusuk-tusuk
R:nyeri dirasakan di daerah

dada dan menetap

S:skala nyeri 7
T:nyeri dirasakan tidak menentu

nyeri dirasakan
seperti tertusuktusuk
O:
-

Kualitas nyeri

sedang
Skala :7
Klien tampak
lemah
TTV :
TD : 120/80 mmHg

2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari

ND : 108 x/menit

ketidaknyamanan
3. Mengurangi faktor

RR : 34 x/menit
S

presipitasi nyeri dengan

tidak banyak aktivitas
4. Mengajarkan tentang teknik

A:

non farmakologi: napas

dalam, relaksasi.
6. Meningkatkan istirahat
7. Memberikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa

Klien mengatakan

: 36,6oC

Masalah gangguan
rasa nyaman nyeri
belum teratasi

P:
-

Intervensi
dilanjutan

lama nyeri akan berkurang

1. Lakukan

dan antisipasi

pengkajian

ketidaknyamanan dari

nyeri secara

prosedur
8. Mengobserpasi vital sign

komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas dan
faktor
presipitasi
2. Observasi
reaksi
nonverbal dari
ketidaknyaman
an
3. Monitor vital
sign

Mahasiswa Profesi

(Apit Aditia P, S.Kep)

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

:Ny.S

Ruang rawat

:Ruangan kenaga

Diagnosa medik

: ITP

N0
1

Diagnosa keperawatan

implementasi

Gangguan pertukaran gas b/d

jam 09.00 wib

penurunan hemogoblin

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2. Monitor respirasi dan status O2 , Pertahankan jalan

jam
S:

nafas yang paten

3. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

5. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik

relaksasi untuk memperbaiki pola nafas

oksigenasi
4. Monitor vital sign

O:

A:m

P: i

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien

:Ny.S

Ruang rawat

:Ruangan kenaga

Diagnosa medik

: ITP

Hari,

Diagnosa

Tanggal

Keperawatan

Implementasi

kamis,

Gangguan rasa

17

nyaman nyeri

Septembe

b.d penurunan /

secara komprehensif termasuk

r 2015

gannguan

lokasi, karakteristik, durasi,

suadah tidak nyeri

sistem

frekuensi, kualitas dan faktor

lagi

musculoskeleta
l

Jam : 11.00 wib

Evaluasi

1. Melakukan pengkajian nyeri

presipitasi
R/ :
P:klien mengatakan nyeri terasa

di semua daerah sendi

Q:nyeri yang dirasakan seperti

tertusuk-tusuk
R:nyeri dirasakan di daerah

dada dan menetap

S:skala nyeri 7
T:nyeri dirasakan tidak menentu

Jam : 11.30wib
S:
-

Klien mengatakan

O:
-

klien tanpak
suadah tidak
merasakan nyeri

lagi
Klien tampak
masih sedikit
lemah lemah
TTV :
TD : 120/80 mmHg

2. Mengobservasi reaksi nonverbal

ND : 108 x/menit

dari ketidaknyamanan
3. Mengurangi faktor presipitasi

RR : 28 x/menit
S

nyeri dengan tidak banyak

aktivitas
4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,

: 36,6oC

A:
-

masalah gangguan
rasa nyaman nyeri

relaksasi.
5. Meningkatkan istirahat
6. Memberikan informasi tentang

teratasi

nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi

P:
Intervensi di

ketidaknyamanan dari prosedur

7. Mengobserpasi vital sign

hentikan klien
pulang
Mahasiswa Profesi

(Apit Aditia P, S.Kep)