Atencin!. Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente.

Para rellenar un campo site el puntero del ratn en el espacio

correspondiente. Una vez cumplimentado puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro.
1 EMISIN

SOLICITUD DE TARJETA DE TACGRAFO DIGITAL

RENOVACIN
SUSTITUCIN

CONDUCTOR

CANJE

DATOS DEL SOLICITANTE

Fotografa:

Cdigo de Barras PDF417:

OSCAR ....... ......... ...................

NOMBRE: .......................
APELLIDO 2

Firma del titular:

................... ...............
APELLIDO
1APELLIDO 1:
...................................................................................

.........

RAMIREZ

M
SEXO: H
FECHADE NACIMIENTO: _ _ /_
_/_ _ _ _

APELLIDO 2: .........................................................................................

52114670M

N DNI/NIE/Pasaporte: .............. ...................

..........

28850

DNI
TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD: .....................

TORREJON
..... .......
......... ............................. POBLACIN: ............

C/APOLO 1
4 ...................
E
DOMICILIO: .......................
.........

MADRID
..................... .................

PROVINCIA: .............

C.P.: .................... .....

VELAYOS

ESPAA

PAIS DE NACIONALIDAD: ............ .....................

DE.........
ARDOZ
............................ ..............................

660688898

o.velayos@gmail.com.....
........ E-MAIL: .........................................

TELEFONO: .......... .................

PERMISO DE CONDUCIR:

CE
TIPO: ...............

52114670m
NMERO: ..............................................
AUTORIDAD EMISORA:

ESPAA
PAIS EMISOR: ...........................................

FECHA DE VALIDEZ: _ _/_ _/_ _ _ _

......................................................................................................

GESTORIA

REPRESENTANTE

ASOCIACION PROFESIONAL

DOMICILIO: ............................................................................................................................. ........................................................................................

NOMBRE Y APELLIDOS / RAZN SOCIAL: ....... ...... ............................ ....... ..................... ....... ............ .....

.... NIF/CIF: ........................................ ..............

C.P.: ........................

POBLACIN

POBLACIN: ............................................................................................................................................

....................................................TELEFONO:

PROVINCIA: ...................................................

E-MAIL: ..................................................

RELLENAR CUANDO PROCEDA

RENOVACIN

NMERO DE LA TARJETA:

CAUSA DE LA SOLICITUD:

SUSTITUCIN

E52114670M000000

CADUCIDAD

MODIFICACIN DATOS

NMERO DE LA TARJETA:
(Si se conoce)

CAUSA DE LA SOLICITUD:
PERDIDA

ROBO:

DETERIORO

MAL
FUNCIONAMIENTO

RETIRADA
EN CONTROL

Fecha de prdida: _ _/_ _/_ _ _ _ Fecha de robo: _ _/_ _/_ _ _ _

CANJE

(Cambio de pas)
N DE TARJETA CANJEADA:

PAS
DE ORIGEN
PAIS DE ORIGEN: .........................................................

ENTREGA DE LA TARJETA SOLICITADA

ENVIO POR CORREO ?

SI

NO

C/ Apolo 1 4 E
................... ......... ............................ ............................................... ......... ............
DOMICILIO PARA ENVIO POR CORREO: ..........................................
(Si es distinto al indicado en DATOS DEL SOLICITANTE)
Torrejon de Ardoz

28850
C.P.: ...................

POBLACIN
POBLACIN: ...................................................................................................

Torrejon
En .....................................
Firma conductor o representante:

4
a ............

Madrid
PROVINCIA: .................................................

MAyo
2015
de.................
de .................................

SOLICITUD DE TARJETA DE TACGRAFO DIGITAL

CONDUCTOR
DOCUMENTACION NECESARIA
Renovacin
1 Emisin

Foto con caractersticas correctas y firma

DNI/ TIE/ Pasaporte y formulario

Justificante tasas abonadas

Permiso de conducir en vigor de categora

correcta (cuando el permiso no se
encuentre inscrito en la DGT)
Acreditacin residencia/ Tarjeta residencia/

Visado de trabajo /autorizacin para trabajar

de autoridad laboral (si extranjero)
Mandato de representacin acreditado (si

Sustitucin
(robo/prdida/deterioro/ mal
Modificacin datos funcionamiento/ retirada en
control)

Caducidad

Igual que 1

Igual que 1 emisin

emisin

Tarjeta antigua
Justificante de
modificacin de datos

Formulario sin foto

Denuncia robo/perdida y
declaracin
jurada con firma reconocida

Mandato de representacin
acreditado (si representacin,
gestora o para recoger)
Justificante tasas abonadas

Canje
(Cambio de
pas)
Igual que 1

emisin
Tarjeta antigua

Tarjeta antigua (si deterioro o

mal funcionamiento)
Documentacin que acredite la

representacin, gestora o para recoger)

retirada en control (si retirada)

GLOSARIO
ACREDITACION RESIDENCIA: Para los ciudadanos de pases pertenecientes a la Unin Europea, se acreditar la residencia a travs de cualquier
documentacin (justificante de pago de impuestos, certificado bancario, contrato laboral, de luz, etc.) que acredite que se reside en Espaa.
Para los ciudadanos de pases no pertenecientes a la Unin Europea, se acreditar la residencia a travs de la tarjeta de identidad de extranjero
(TIE) o visado de trabajo y residencia o autorizacin administrativa para trabajar u otra documentacin equivalente expedida conforme a la
legislacin de derechos y libertades de los extranjeros en Espaa.
PERMISO DE CONDUCIR: Los ciudadanos de la Unin Europea podrn continuar con su permiso de conducir, o podrn canjearlo por uno espaol.
Los ciudadanos de pases no pertenecientes a la Unin Europea podrn presentar su permiso de conducir, si bien una vez transcurridos 6 meses
de residencia normal, dicho permiso deber ser canjeado por uno espaol (si existe convenio al respecto) o bien su titular deber obtener el
correspondiente permiso espaol. En ambos casos deber solicitarse una nueva tarjeta por cambio de datos administrativos.
RETIRADA EN CONTROL: Ocurre cuando la tarjeta anterior ha sido retirada en un control o inspeccin, por alguna de las causas explicitadas en el
Reglamento (CEE) 2135/98: falsedad en datos o uso fraudulento.
INSTRUCCIONES
FOTOGRAFIA: Deber presentarse una fotografa con las siguientes caractersticas:
a)
b)
c)

Un tamao de 25 x 32 mm., en color, con un fondo uniforme y de tono blanco o claro. La distancia entre la barbilla y el nacimiento del
pelo o la frente ser de entre 20 y 25 mm. Deber ser una fotografa actual del solicitante, de tipo carnet.
No deber aparecer el solicitante con gafas oscuras, sombrero o cualquier otro elemento que oculte parte del rostro.
Si se enva por Internet, la fotografa deber tener una resolucin mnima de 600 Puntos por pulgada, recortada si es posible a un
tamao de 25 x 32 mm y el fichero estar en formato JPEG, con una compresin que no comprometa su calidad.

FIRMA: El solicitante firmar en el recuadro situado a tal efecto, sin sobrepasarlo. Si se enva por Internet, la firma deber tener una resolucin
mnima de 600 puntos por pulgada, recortada si es posible a un tamao de 50 x 11 mm, con fondo blanco. El fichero ser en formato
GIF o JPEG, con la mxima compresin que no comprometa su calidad.
CODIGO DE BARRAS: Se usar cuando el solicitante se conecte por Internet, pero no posea un certificado electrnico de clase 2A con firma
digital emitido por las autoridades certificadoras reconocidas. El solicitante podr rellenar el formulario en pantalla e imprimirlo con
todos sus datos; para facilitar su captura en las estaciones de las Oficinas provinciales de Registro, dichos datos se codificarn
mediante el cdigo de barras bidimensional ubicado a tales efectos.
ENTREGA DE TARJETA: La entrega material de la tarjeta solo se har al titular de la misma o a un representante que aporte una autorizacin con
firma reconocida y fotocopia de su DNI (a no ser que el titular haya sido identificado anteriormente y elija recibir la tarjeta en su
domicilio). En el caso de persona jurdica, adems, deber presentar las escrituras en las que consten los poderes del administrador o
representante que ser quien haya firmado la autorizacin. Si el representante es una gestora o asociacin de transportistas, deber
haber aportado previamente el mandato.

Obligaciones del titular:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

h)

Proporcionar informacin completa a la autoridad espaola emisora de tarjetas, particularmente con respecto a datos de registro.
Usar las claves y certificados de la tarjeta solamente en el sistema de Tacgrafo.
Usar la tarjeta solamente en el sistema de Tacgrafo.
Evitar usos no autorizados del equipo, la clave privada y la tarjeta.
Usar solamente las claves, la tarjeta y los certificados propios.
Tener nicamente una tarjeta de conductor vlida.
Notificar a la autoridad espaola emisora de tarjetas, tan pronto como sea posible, si antes del fin de perodo de validez ha ocurrido
alguna de las siguientes circunstancias:
1.
Robo de la tarjeta de conductor. Deber ser denunciado ante la autoridad competente del lugar donde se haya producido.
2.
Prdida o deterioro de la tarjeta de conductor.
El conductor, en estos casos, deber solicitar la sustitucin de la tarjeta en un plazo de 7 das ante la autoridad del estado de residencia.
Devolver a la autoridad emisora de tarjetas la tarjeta robada o perdida, si sta es recuperada.

Los datos personales recogidos sern tratados con su consentimiento, informado en los trminos del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos
en la misma, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el responsable del fichero. Para cualquier cuestin relacionada con esta materia, o si tiene
usted alguna sugerencia que permita mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012.

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"Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en un fichero, cuyo responsable es el rgano que figura en este documento; ante l podr ejercer los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal."