MOMENTE N EVOLUIA

CONTRACEPIEI INTRAUTERINE
Buureanu S, Ciuhodaru-Nour M, Buureanu T.
UMF Grigore T. Popa Iai

INTRODUCERE
Contracepia intrauterin este cea mai eficient metod reversibil de
contracepie, din punct de vedere economic, accesibil astzi. Riscul de
deces, datorat numai metodei n sine, este de trei ori mai mic pentru
dispozitivele intrauterine (DIU) dect pentru contraceptivele orale.
Dei DIU sunt fcute din materiale ieftine, n Statele Unite un T-Cu cost
ntre 184 i 500 $ funcie de sectorul public sau privat plus taxa de inserie
iar un Mirena 450-900 $ dup aceleai criterii plus taxa de inserie. La noi un
sterilet cu cupru cost cam 5 $ plus taxa de inserie. Pentru 10 ani
contracepia cu pilul ar costa 2520 $.
DIU sunt pe cale de a rectiga n popularitate. La nivelul Statelor Unite
5,5% din femeile care folosesc contracepie aleg aceast metod fa de
1,3% n 1995. Veniturile obinute din vnzrile dispozitivului Mirena au
crescut de la 219 mil $ n 2006 la 714 mil $ n 2010 i n aceeai perioad
vnzrile pentru contraceptive orale au sczut cu 2%.

Probleme de ordin general

49-53% dintre sarcinile nedorite n Statele Unite se datoreaz folosirii
incorecte a metodelor contraceptive sau ratei lor de eec. Cifrele au rmas
cam aceleai din 1991 pn n prezent.
n cifre absolute nseamn aproape 3 milioane de sarcini neplanificate/an.
Steriletul fiind foarte greu a fi folosit incorect, rspndirea utilizrii lui
poate duce la scderea acestor cifre i la economii la nivel naional.
Firmele de medicamente au sczut investiiile pentru cercetri n
domeniul contracepiei considernd c problema creterii populaiei a
fost ntr-o oarecare msur rezolvat.
ntre 1965 i 1995 rata total de fertilitate n lume a sczut de la 4,9 la 2,8
copii pentru o femeie. n 1997 existau 51 de ri cu o rat sub cea de
nlocuire a populaiei, de 2,1. Pe tot continentul african aceast cifr este
nc 5,5.

ISTORIC
De-a lungul timpului, omenirea a ncercat s limiteze
numrul membrilor unei familii. Pn n secolul XX
metodele au fost preponderent comportamentale. Coitus
interruptus este pentru prima oar menionat n Cartea
Genezei.
Condomul a fost pentru prima oar menionat n Egipt cu
1350 ani H. Primul Voal pentru uter a fost creat n
America de ctre Edward Bliss Foote n 1863. Consta
dintr-un pesar din cauciuc prevzut cu o membran
ocluziv. Primul capuon cervical a aprut n Germania n
jurul anului 1830.

Primele sterilete
Manualele de contracepie menioneaz c precursori ale
DIU au fost pietre pe care nomazii le inserau n uterele
cmilelor lor pentru a mpiedica apariia unei sarcini.
Era modern ncepe n 1909 cnd Richard Richter din
Germania folosete un inel fabricat din aparatul sericigen al
viermelui de mtase (crin de Florena) ca dispozitiv
intrauterin.
Acesta a fost primul adevrat DIU.
Interesul fa de aceast invenie a fost foarte redus i
dispozitivul nu a avut nici un impact asupra controlului
feritilitii.

Ernst Grafenberg
Ernst Grafenberg, ginecolog specializat la Kiel i elev
al lui Hermann Pfannenstiel, descrie n 1929 un alt inel
din acelai material dar nconjurat de un aliaj de cupru,
nichel i zinc foarte eficient n prevenirea sarcinii.
Grafenberg a descris n 1950 i ceea ce se cunoate
acum ca punctul G.
Controversele privind posibilitatea apariiei BIP dup
inseria DIU au stopat rspndirea lui.
Din cauza persecuiei naziste, Grafenberg emigreaz n
Statele Unite n 1941.

Ernst Grafenberg 1881-1957

Primele dispozitive intrauterine

Ota
ring

Doi elevi ai lui Grafenberg, Dr. H. Hall i Dr. M. Stone au inventat inelul
din oel inoxidabil foarte rspndit n Republica Popular Chinez.
Tenrey Ota din Japonia, n 1934 prezint rezultatele obinute cu un inel
metalic care avea i un disc central. Ota Ring a fost prohibit de autoriti
tot pe motive de politic demografic, doctorul a trebuit s-i schimbe
numele i s se ascund, iar dispozitivul a devenit cunoscut lumii vestice
abia dup rzboi. Dr. Ota a fost primul care a ncercat folosirea plasticului,
dar la momentul acela calitatea materialelor nu era mulumitoare.
Dup 1950 opiniile fa de DIU n Europa s-au schimbat odat cu studiile
lui Oppenheimer din Israel dup trei decenii de experien cu inelul de
mtase i ale lui Ishihama din Japonia dup experiena cu Ota Ring.
Ultimul articol a fost acceptat i de ctre AJOG.

Prima generaie de DIU

Steriletele din plastic au fost la nceput reprezentate de
Spirala Margulies care a fost introdus n 1960. Dr.
Lazar Margulies s-a nscut n Polonia, a fcut
facultatea la Viena i a emigrat n 1941 n Statele
Unite fiind evreu. A ajuns confereniar la Mount Sinai
Hospital (unde a profesat i Grafenberg) timp de 15
ani. Spirala lui a fost fabricat de Ortho
Pharmaceutical Company i vndut sub numele de
Gynecoil. Modul de inserare prin mpingerea
dispozitivului cu un piston dintr-un tub subire a fost
preluat i de ctre Lippes.
Primul simpozion internaional pentru contracepia
intrauterin a avut loc n 1962 la New York.

Lazar C. Margulies (1895-1982)

Margulies coil

Bucla Lippes
Dup mai multe experiene Dr. Jack Lippes a inventat
bucla dublu-S (the Lippes Loop) n 1961. A fost eful
Departamentului de Obstetric i Ginecologie de la
State University of New York din Buffalo.
Bucla era construit din polietilen i avea un adaos
de sulfat de bariu pentru a fi vizualizat radiologic. Se
vindea n patru mrimi de la A la D. A fost primul
DIU care avea un fir de nailon ataat n partea de jos a
dispozitivului, uurnd astfel extragerea i verificarea
prezenei steriletului in situ.

Jack Lippes (1925)

Dalkon Shield

n anii care au urmat au fost create

numeroase modele de sterilete, unele chiar
ciudate.
La nceputul anilor 1970 existau 15
companii care se ocupau cu producerea de
DIU. AH Robins era cea care producea
Dalkon Shield inventat de Dr. Hugh Davis i
comercializat n 1971.
Firul de extragere nu era unic ci era format
dintr-un mnunchi de sute de filamente
mpletite i introduse ntr-o teac. Scopul era
de a uura extragerea unui sterilet cu
dimensiuni ceva mai mari i rigid. Probabil
c aceast coad a favorizat apariia unor
numeroase infecii ascendente.

Efecte secundare Dalkon Shield

La vremea aceea FDA nu trebuia s aprobe dispozitivele medicale
dect n cazul n care erau raportate plngeri.
Multe femei au raportat infecii, dureri n timpul actului sexual i
sngerri. n plus, Shield avea i o rat mai mare de eecuri. 18 femei
au murit, mai ales de avort septic. n 1974 firma l-a retras de pe pia.
Au fost peste 400 000 reclamaii mpotriva companiei. Toat piaa de
sterilete a czut. AH Robins a dat faliment n 1985. Dup nc un an
au aprut anunuri la televizor c toate femeile care au Dalkon Shield
trebuie s se prezinte la un medic pentru extragere. Compensaiile
cerute au fost de aproape de 3 miliarde $.
n 1986 n Statele Unite mai exista un singur tip de sterilet pe pia pe
care nu l cumpra nimeni. n alte ri steriletele continuau s fie
folosite.

A doua generaie de DIU - Steriletele cu cupru

Pe la sfritul anilor 1960 s-a descoperit c adugarea cuprului la scheletul de
plastic crete eficiena n prevenirea sarcinilor i scade frecvena sngerrilor.
Primul sterilet cu cupru a fost anunat n 1969 de ctre Dr. Jaime Zipper
Abragam i Dr. Howard Tatum. Tatum a inventat steriletul de plastic T-DIU iar
Zipper a investigat clinic dispozitivul. Zipper a fcut facultatea n Chile i,
pentru o perioad, a lucrat mpreun cu Gregory Pincus, tatl pilulei
contraceptive, la un spital din Massachusets. Tatum a dovedit efectul
antinidaie al ionilor de cupru. S-a ntlnit cu Zipper n 1964 n Chile. El a fost
cel care a considerat forma de T este cea mai bun pentru c DIU-ul devine
mai puin expus expulziei.
Iniial s-a considerat c o suprafa de 200 mm2 de cupru este optim pentru
efectul contraceptiv i steriletul a fost pus n vnzare.
G. D. Searle & Co. pune n aceeai perioad pe pia Cu-7 200 sub numele de
Gravigard

Jaime Zipper (1926)

Howard J Tatum (1915)

Alte DIU din generaia a doua

DIU-ul Multiload a fost inventat n 1974 de ctre danezul Dr. Willem van
Os. Este un hibrid ingenios ntre T-DIU i Dalkon Shield pentru a evita
expulzia spontan. Prima versiune a fost MLCu-250 prezentat n trei
mrimi pentru a permite inseria i la nulipare. A urmat modelul MLCu375. Modelul 250 era garantat pe 3 ani, iar ultimul pe 5 ani.
Dr. Tatum a mai inventat i alte modele din care mai rspndit a fost
TCu220C n care srma de cupru este nlocuit cu un manon metalic.
Ultimul model TCu-380A, a rmas pn n prezent modelul de referin
pentru studii comparative. Dup modelul original au urmat TCu-200Ag
din 1978, modelul TCu-380Ag i TCu380S (Slimline). Inima de argint a
srmei de cupru mrete durata de aciune pentru c micoreaz
fragmentarea.
Modelul TCu-380A este garantat pentru 8 ani.
ParaGard a fost aprobat n 1984 i a cptat garanie pentru 10 ani. Este
aprobat i pentru femeile cu copii i pentru nulipare. Este i astzi pe pia.

Cu 7

Medusa-Pessar MPL-Cu
Ag

ParaGard
Multiload 250 Cu

A treia generaie - Sterilete ncrcate cu steroizi

Pe la sfritul anilor 1960 Dr. Antonio Scommegna, a
demonstrat c atrofia endometrial indus de
progesteronul natural ar putea fi folosit pentru prevenirea
sarcinii i pentru a reduce cantitatea de snge menstrual.
El a construit un dispozitiv n form de T cu o membran
polimeric permeabil, care elibera 65 micrograme de
progesteron/zi pentru o perioad de 1 an.
Progestasert-ul introdus n 1976 nu s-a impus datorit
duratei mici de aciune fa de steriletele cu cupru.

Mirena
Dr. Jouni Valter Tapani Luukkainen inventeaz Nova-T DIU, un sterilet cu
cupru cu braele flexibile i apoi, la nceputul anilor 1970 ncepe s studieze
crearea unui sterilet care elibereaz progestativ pentru o perioad mai lung.
IUS cu levonorgestrel are un rezervor vertical din polietilen care conine un
amestec de silicon (polydimethylsiloxane) i 52 mg levonorgestrel, i care
elibereaz 20 micrograme/zi timp de 5 ani. Rezervorul este acoperit cu
silicon i conine n perete sulfat de bariu. Firul pentru extragere este
monofilament. Indicele Pearl este de 00.3.
A fost comercializat de Leiras Schering sub numele de Mirena. Dr.
Luukkainen a urmat facultatea la Helsinki, a lucrat la Rockefeller University
i Spitalul Bethesda.
Din 1981 a fost eful de catedr Obstetric Ginecologie al Universitii de
Medicin din Helsinki.

Tapani J.V. Luukkainen (1929)

Mirena

Mirena
Mirena construit de Schering, a fost introdus n Finlanda n 1990,
iar FDA a permis firmei Berlex n decembrie 2000 comercializarea n
Statele Unite. Prima aprobare a fost numai pentru femeile care aveau
deja copii, ndeprtnd grijile privind infertilitatea. Bayer cumpr
Schering n 2006 i continu s fabrice Mirena. n Anglia,
dispozitivul care elibereaz levonorgestrel acoper 11% in toat piaa
de contracepie hormonal.
Dr. Dirk Wildemeersch din Belgia a inventat steriletul fr schelet
(frame) n 1984. Pentru a elimina unele din inconvenientele
steriletelor uzuale, el a montat elementele de cupru pe un fir. Captul
proximal are un nod care se ngroap n miometru cu un insertor
ascuit. Prima dat a fost pus n vnzare n 1996 sub numele de
GyneFix.

Dirk Wildemeersch (1944)

Gynef
x

PREZENT
La nivel mondial sunt peste 160 milioane de femei
care utilizeaz DIU, cele mai multe (peste 100
milioane) fiind n China.
Atuurile DIU sunt eficiena lor i durata mare de
aciune. De asemenea necesit mai puine consulturi
medicale, ceea ce nseamn i o mai mare eficien
economic. Odat implantate nu pot fi "uitate" lucru
foarte apreciat de femei.
n nordul Europei rata de folosire a steriletului este
de 11%, n Belarus 26%, Asia 18%, America Latin
7%, China 41%.

Legislaie actual
ACOG recomand folosirea DIU i implanturile ca i "prim
linie" de opiuni la cele mai multe femei datorit eficienei i
siguranei.
n 2005 ACOG emite un buletin de practic n care se
recomand folosirea mai frecvent a steriletelor iar n 2007 se
sugereaz c DIU-ul trebuie s fie considerat ca o prim
linie pentru adolescente.
n 2010 apare US Medical Eligibility Criteria for
Contraceptive Use eliberat de Centers for Disease Control
and Prevention (CDC).
n 2012, ACOG emite o opinie de comitet care ncurajeaz
folosirea dispozitivelor intrauterine la populaia adolescent.

VIITOR
n ceea ce privete dispozitivele intrauterine,
exist mai multe modele care sunt n studiu
sau care au nceput deja s fie puse n vnzare.
Modificrile aduse caut s faciliteze inseria
i retragerea lor, s scad rata de expulzie
accidental, s reduc durerea sau sngerrile.
Se adreseaz mrimii, formei i flexibilitii.

Intra Uterine Ball sau

IUB - OCON Medical,
Israel
Este un fir realizat dintr-un
aliaj care pstreaz memoria
formei pe care sunt nirate
mici sfere din cupru.
Eliberat din insertor, se
transform ntr-o structur tridimensional oarecum sferic,
fr zone ascuite - potenial
penetrante n miometru.
Se poate adapta la modificrile aprute n cavitatea
uterin

Levosert - Uteron Pharma Belgia

DIU hormonal, valabil 5 ani. Elibereaz
ceva
mai
puin
de
20
mcg
levonorgestrel/zi asemntor cu Mirena.
Firma Uteron a fost cumprat pentru 305
mil $ de Watson Pharmaceuticals, Inc. n
ianuarie 2013.

Sykla - Bayer

Primul DIU aprobat de FDA dup 12 ani, la

nceputul lui ianuarie 2013. Conine 13,5
mg levonorgestrel, este valabil pentru 3 ani.

CuSafe 300
Structura de plastic este mai
mic i mai flexibil dect la
majoritatea altor dispozitive.
Amndou braele orizontale
sunt curbate ctre interior
pentru a reduce traumatismul tisular.
Inseria se face prin mpingere iar firul monofilament este ataat prin
lipire i nu nnodat. Este
garantat pentru 5 ani.

Fincoid-350
Are un schelet de plastic
proiectat pentru a mpiedica
expulzia acci-dental. Partea
vertical este acoperit cu
cupru iar braele orizontale
sunt curbe i articulate
pentru a se adapta la
contraciile uterine. Exist
ntr-o mrime standard i
una scurt.

GyneFix
Acest DIU fr schelet
const dintr-un fir de sutur
pe care sunt fixate 6 mici
tubulee de cupru de cte 5
mm, cu o suprafa total de
330 mm2. Captul superior
prezint un nod care se
implanteaz n miometru la o
adncime de aproximativ 10
mm. Pentru a fi inserat dup
natere, nodul este mai mare.

Intracervical fixing device (ICFD)

Difer prin construcie i mod
de inserare fa de celelalte
sterilete. Const dintr-o tij din
polietilen, acoperit de cupru,
de 4 cm lungime cu o proiecie
lateral de 5 mm la captul
distal. Aceast proiecie se
fixeaz n interiorul canalului
cervical cu o pens special.
Determin
mai
puine
sngerri, dureri i spotting.

Sof-T
Este un DIU cu cupru,
la
captul
braelor
transversale sunt nite
umflturi destinate s
astupe orificiile tubare.
Este de preferat ca
inseria s se execute
sub control ecografic.
Teoretic ar trebui s
reduc
incidena
infeciilor tubare i a
sarcinilor extrauterine.

Multiload Mark II
Este o variant mai mic a
cunoscutului
Multiload
375. Braele sunt mai
scurte i mai flexibile i
pot intra complet n
insertor. Este redus riscul
de perforaie, se poate
insera cu o singur mn.

FibroPlant
DIU fr brae laterale,
pentru trei ani, elibereaz
14 mcg levonorgestrel/zi.
Se fixeaz cu un nod
introdus n miometru ca i
GyneFix. Scade fluxul
menstrual, de obicei fr a
determina amenoreea. Are
mai puine efecte secundare.

Femilis i Femilis Slim

Femilis are unele modificri fa de Mirena, dar nu
spectaculoase. Elibereaz 20 mcg levonorgestrel pe zi i
este proiectat pentru 10 ani. Femilis Slim este o
versiune mai mic pentru nuliplare. Inseria este ceva
mai uoar, necesitnd numai o mpingere, fr piston.

Alte linii de cercetare

- pilula hormonal pentru brbai pe baz de progestative pentru
supresia spermatogenezei i tratament de substituie cu derivai de
testosteron
- imunocontracepia, vaccinare mpotriva zonei pellucida, sperm sau
embrion
- folosirea antiprogesteronului oral o dat pe zi sau o dat pe lun
- contraceptiv oral cu etinilestradiol i nomegestrol acetat fr efecte
androgenice sau glucocorticoide
- plasture care elibereaz 9 mcg/zi etinilestradiol plus gestodene, risc
mai mic tromboembolic
- butanoat de levonorgestrel injectabil pentru patru luni
- inel vaginal 10 mg/zi progesteron natural pentru trei luni - pentru
perioada de alptare

CONCLUZII
Noi DIU sunt create pentru a mri acceptana din parta
pacientelor i a medicilor. Modificrile caut s scad rata de
extragere pentru dureri sau sngerri, s fac inseria i
extragerea mai uoare s limiteze riscul de expulzie spontan.
CuT380A rmne gold standard pentru dispozitivele cu cupru,
poate doar uor concurat de sistemele intrauterine fr "schelet".
Vnzarea unor mijloace contraceptive este o mare afacere. Piaa
mondial pentru contraceptive (metode temporare de control a
sarcinii) poate fi estimat la 7,5 miliarde Euro mprit ntre
diferitele metode. Se preconizeaz o pia de 17 miliarde $
pentru 2015.

CONCLUZII
Prevalena, n lume, a contracepiei a crescut de la 54,8% n 1990
la 63,3% n 2010 i dorina nendeplinit de family planning a
sczut ca frecven de la 15,4% la 12,3% n aceeai perioad.
Aproape toate subregiunile, cu excepia celor n care prevalena
contracepiei era deja nalt n 1990, au avut o cretere a cifrelor
menionate.
n 2010 aproximativ 146 milioane de femei din toat lumea cu
vrsta ntre 15 i 49 de ani mritate sau fcnd parte dintr-un
cuplu nu au putut s foloseasc metode pentru planificare
familial.
Numrul de femei care vor avea nevoie de contracepie n 2015
va ajunge la 962 milioane n 2015.

CONCLUZII
Multiplele opiuni pentru contracepie difer ca pondere
de la o regiune la alta funcie de factori economici,
sociali, culturali i medicali.
n Japonia sunt comune folosirea condoamelor i avortul,
n China este rspndit bucla iar pilula contraceptiv nu
joac aproape nici un rol, n India sterilizarea este metoda
preferat iar n Africa domin injectabilele.
Acum 30 de ani Tatum spunea: Dei s-au fcut pai mari
n domeniul contracepiei intrauterine, se ateapt n
viitor mai multe descoperiri i mbuntiri.