You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Yos Sudarso Desa Wonsari Jaya Timika Papua
Telp. (0901)
Kode Pos 99910

SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE)


Nama Pasien :

No. RM

Umur

Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin:
Fakor Risiko
Riwayat Jatuh
Diagnosis Sekunder
(2 diagnosis medis)
Alat bantu
Terpasang Infuse
Gaya Berjalan
Status mental

Skala

Poin

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot
Tongkat atau alat penopang
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri
Total

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0

Kategori:
Risiko tinggi

: 45

Risiko Rendah

: 25-44

Tidak ada risiko

: 0-24
Timika,
Perawat yang mengkaji

)
Nama jelas perawat

Skor
Pasien